Principales aspectos relacionados con el síndrome de fibromialgia

Autores: Fernández García, Rubén*; Gutiérrez Izquierdo, María Isabel**; Zurita Ortega, Félix***; Sánchez, Sánchez, Laura del Carmen****.

* Doctor en Psicología y Diplomado en Fisioterapia. Profesor Escuela de Enfermería y Fisioterapia. Universidad de Almería. (España).

** Doctora en Antropología y Diplomada en Enfermería. Profesora Escuela de Enfermería y Fisioterapia. Universidad de Almería. (España).

*** Doctor en Ciencias de la Actividad Física y el Deporte y Diplomado en Fisioterapia. Profesor Escuela de Enfermería y Fisioterapia. Universidad de Almería (España).

**** Licenciada en Psicología. Profesora Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamientos Psicológicos de la Universidad de Almería (España)

Resumen

El presente artículo tiene como principal objetivo realizar una descripción sobre la epidemiología y los problemas asociados con la fibromialgia. Asimismo también prestaremos atención a las posibles causas y formas para diagnosticar esta enfermedad. Finalmente, se abordan posibles tratamientos efectivos que pueden favorecer la reducción de la sintomatología asociada a este síndrome.

La metodología llevada a cabo en relación al presente artículo está relacionada con la revisión bibliográfica de las revistas electrónicas Blackwell Synergy, Doyma, Elsevier Science Direct, Lippincott, así como la lectura de numerosos libros relacionados con esta temática, referenciados en el apartado “Referencias Bibliográficas”

Como principales conclusiones a tener en cuenta en el presente artículo, se expone la necesidad de buscar las causas que originan la fibromialgia, así como el desarrollo y perfeccionamiento de nuevas terapias complementarias que ayuden a los pacientes con fibromialgia a reducir su medicación.

Palabras clave: Fibromialgia, Fisioterapia, Psicología, Psicosomática, Dolor.

1. Introducción

En relación al síndrome de fibromialgia, en ocasiones, desde el momento que se empiezan a padecer los primeros síntomas hasta que se recibe el diagnóstico, puede pasar bastante tiempo. En este sentido, aunque hace ya bastantes años que se definieron los criterios para el diagnóstico de esta enfermedad, todavía hoy en día, debido a las propias características del trastorno- no se detecta ni en análisis ni en radiografías, suele cursar con dolor generalizado en todo el cuerpo, etc.- se pueden producir confusiones y opiniones varias por parte de los distintos profesionales que “trabajan” con estas personas ¹.

La vivencia de este proceso, junto a las dudas e incertidumbre que genera en el propio paciente y en sus familiares, hace que el momento del diagnóstico y la etiqueta que de él se deriva, sea recibido en ocasiones, con sensaciones de alivio y liberación. En relación con lo dicho, se entiende que el paciente se sienta aliviado después de conocer el problema relacionado con sus “males”, ya que por lo menos se puede descartar el padecimiento de una enfermedad terminal. Por otro lado, la persona comienza a ser tratada y entendida como un paciente con una enfermedad concreta, evitando de esta manera ser tratado como un farsante, creador de cuentos irreales que se inventa síntomas.

Por otro lado, no cabe duda que recibir el diagnóstico de fibromialgia también implica vérselas con un proceso crónico del cual no se conoce demasiado. Las reacciones y sentimientos suelen ir cambiando, pasando inicialmente por momentos de rabia y negación, para posteriormente ir transformándose en sentimientos de tristeza e indefensión ante el dolor, con pensamientos negativos sobre el presente y el futuro. Esta forma de reaccionar ante la enfermedad, aunque es frecuente en muchas de las personas con fibromialgia, es perjudicial y contribuye en la agravación del padecimiento, por lo que debe ser frenada y controlada para dar paso lo más pronto posible a formas más saludables de afrontamiento ante la enfermedad ^{2, 3}.

2. Epidemiología

Actualmente, se calcula que en España existen unas 800.000 personas de población adulta que padecen este síndrome, lo que significa que afecta al 1-3% de la población mayor de 18 años. En este sentido, comentar que se presenta con mayor frecuencia en las mujeres -entre el 85% y el 94% de los casos-, hecho constatado a nivel hospitalario y en las consultas de atención primaria. La forma más común se describe en adultos jóvenes, entre los 25 y 50 años de edad, aunque el síndrome clínico también se ha diagnosticado en personas mayores de 60 años, con manifestaciones más leves y, generalmente asociado a la artrosis ⁴. En varios estudios poblacionales, se ha cifrado la prevalencia de esta enfermedad, en un 4,2% en mujeres y 0,2 % en varones Efectivamente, los resultados varían en función de los criterios diagnósticos empleados. No obstante, los últimos datos del American College of Rheumatology (ACR), permiten acotar esta prevalencia entre el 2-4% de la población general. ⁵

3. Problemas asociados con la fibromialgia

3.1. Síntomas relacionados con el aparato locomotor.

a)     Dolor. Es el síntoma más característico de la enfermedad. Es intenso y diseminado; afecta a la columna y a los miembros, siendo las localizaciones más comunes: región lumbar (94%), cuello (93%), hombros (90%), rodillas (75%) y pared torácica (71%). ⁶ Se han descrito la existencia de factores moduladores del dolor en pacientes fibromiálgicos: suele empeorar con el frío y climas desfavorables, con el estrés, y con la actividad física. Por el contrario, habitualmente mejora con el calor local, el reposo, masajes y ejercicios de estiramiento.

b)    Rigidez. Se observa en el 76% de los pacientes y es de duración prolongada -90 minutos o más- ⁷.

c)     La sensación subjetiva de hinchazón en las articulaciones se aprecia en el 40% de los pacientes y las parestesias u hormigueos -en miembros o difusas-, en el 36% ⁷.

3.2. Síntomas no relacionados con el aparato locomotor.

a)     Fatiga, principalmente por la mañana. Puede manifestarse a lo largo de todo el día, dificultando la realización de tareas propias de la vida diaria. El paciente con fibromialgia, por lo general suele sentirse bastante cansado, de forma que cualquier “carga”, aunque sea mínima, le puede suponer gran esfuerzo ^{8, 9}.

^b)         Manifestaciones psicológicas como ansiedad, depresión, estrés, que pueden intensificar la sintomatología asociada a este síndrome. Parece existir una relación directa entre depresión y fibromialgia. Síntomas como la astenia, trastornos del sueño y trastornos cognitivos se dan en ambos casos. Por otro lado, se ha constatado la presencia de antecedentes de depresión en el 50-70% de los pacientes con fibromialgia. ¹⁰

c)     Los trastornos del sueño son otro de los síntomas principales. Según algunos autores, suelen estar presentes entre un 56%-72% de los casos .Tienen dificultades para conciliar el sueño y, se suelen despertar a menudo a lo largo de la noche. Cabe señalar que los trastornos del sueño, también son una de las principales características en personas que presentan disfunciones fasciales. ¹¹

d)     El fenómeno de Raynaud y la sequedad bucal, dos síntomas habituales en las enfermedades del tejido conectivo, se dan aproximadamente en un 10% de los casos.

e)    Existe también una clara relación entre fibromialgia y otros síntomas funcionales como el síndrome de colon irritable, cefaleas tensionales, dismenorreas primarias, vejiga Irritable, trastornos digestivos y gastrointestinales. ^{12, 13}

4. Causas y diagnóstico de fibromialgia

Se desconoce la causa de este trastorno, pero el trauma físico y emocional puede jugar un papel importante en la aparición del síndrome. Otras causas que se han barajado y asociado son respuestas anormales en la transmisión del dolor, trastornos del sueño, cambios en el metabolismo musculoesquelético, agentes infecciosos, predisposición genética a la enfermedad, anomalías endocrinológicas y bioquímicas, alteraciones inmunológicas, hormonales y nerviosas, etc. ^{14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23}

De forma general, para el diagnóstico de fibromialgia se puede utilizar la reacción de la piel a estímulos mecánicos o químicos -dermografismo- sobre todo porque no influye la sugestionabilidad del paciente.

Se debe recordar que en relación a este síndrome, todos los estudios radiográficos y analíticos de rutina, es decir, hemogramas, bioquímica sérica, enzimas musculares, etc. son normales. ²⁴

Ampliamente aceptados para el diagnóstico de fibromialgia, son los criterios de clasificación de la American College of Rheumatology de 1990, los cuales se focalizan en la presencia de dolor difuso y, al menos 11 puntos dolorosos positivos de 18 recomendados en la exploración (Figura 1). En este sentido se debe tener en cuenta que la misma ACR reconoce que una persona puede padecer la enfermedad sin cumplir todos los criterios de forma estricta (Tabla 1). ²⁵

Tabla 1: Criterios de la American College of Rhematology, para el dignóstico de fibromialgia

Historia de dolor difuso

Además debe de existir dolor en el esqueleto axial (raquis cervical, torácico o lumbar, o cara anterior del tórax)

Se considera dolor difuso o diseminado cuando todo lo siguiente está presente: dolor en ambos lados del cuerpo, dolor por encima y por debajo de la cintura.

Dolor a la presión digital en al menos 11 de 18 “tender points”.

• Cervicales bajos. En la cara anterior de los espacios intertransversos C5 a C7
• Trapecios. Punto medio de sus bordes superiores
• Supraespinosos. En el nacimiento del músculo, por encima de la espina de la escápula, cerca del borde interno
• Segunda costilla. Lateral a la segunda articulación condrocostal
• Epicondíleos. 2 cm distal a los epicóndilos
• Glúteos. Cuadrante superior y externo de las nalgas
• Trocantéreos. Posterior a los trocánteres mayores
• Rodillas. En la bolsa grasa medial, proximalmente a la interlínea

Tomada de Wolfe et al ⁶

Notas sobre la exploración y el diagnóstico:

(1). Se debe apreciar dolor en el esqueleto axial- raquis, cervical, torácico o lumbar o cara anterior del tórax- coexistiendo con historia de dolor difuso

(2). La palpación digital debe hacerse con una fuerza aproximada de 4 kg. El punto ha de ser doloroso a la palpación, no simplemente "sensible"

Figura 1: Puntos dolorosos en fibromialgia

Tender points (9 en cada hemicuerpo) descritos por ACR. Debe presentar dolor en al menos 11 de los 18 puntos.

Tomada de Carrera, Valenzuela y García 6

5. Tratamiento

5.1. Tratamiento Médico.

El tratamiento farmacológico irá encaminado no sólo a tratar el dolor, sino las manifestaciones que acompañan a la fibromialgia.

Los medicamentos antiinflamatorios que se utilizan para tratar muchas afecciones reumáticas no suelen ser útiles para las personas con fibromialgia. Sin embargo, dosis moderadas de fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) como el rofecoxib o el celecoxib, así como el uso de analgésicos (paracetamol, tramadol, etc.) pueden aliviar parte del dolor. ^{26, 27}

Los medicamentos opioides se han utilizado en muchos cuadros dolorosos agudos y crónicos, si bien en la fibromialgia su uso está en discusión, entre otras cosas, por la posible adicción. Se carece de estudios clínicos serios que justifiquen su uso. También existen estudios utilizando el fentanilo (opiáceo puro) en el tratamiento de la fibromialgia, pero sus resultados no han sido positivos ²⁸. Igualmente se ha utilizado la morfina, también con malos resultados.

Los medicamentos que facilitan el sueño (antihistamínicos, benzodiazepinas, relajantes musculares e hipnóticos), así como los antidepresivos, suelen ser prescritos por los médicos para aliviar la sintomatología asociada a fibromialgia ²⁹. La utilización de antidepresivos a dosis pequeñas puede mejorar la sintomatología, pues no sólo incrementan el umbral del dolor, sino que mejorarán el cuadro depresivo que casi siempre tienen asociado los pacientes. ³⁰

Hay dos clases principales de antidepresivos: tricíclicos (amitriptilina, la doxepina y la ciclobenzaprina, etc.) e inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, o ISRS (fluoxetina, paroxetina, sertralina, etc.).

La amitriptilina es un antidepresivo tricíclico que teóricamente disminuye la intensidad del dolor, los “tender points” y la calidad del sueño por sus efectos sobre la recaptación de serotonina, sobre todo a partir de la última semana. Algunos estudios han demostrado que la amitriptilina sólo es efectiva para los trastornos del sueño a corto plazo y, además la reducción del cuadro álgico también es de corta duración. ^{31, 32}

La ciclobenzaprina es un antidepresivo con capacidad miorrelajante que actúa sobre la recaptación de noradrenalina y en un principio mejora la fatiga, la depresión y la disminución de los “tender points” pero, sólo a corto plazo y además combinado con analgésicos. ^{33, 34, 35}

5.2. Fisioterapia y otros medios físicos.

En el tratamiento de la fibromialgia también es muy recomendable la utilización de Fisioterapia y todos los medios físicos al uso, para ayudar en la disminución de la sintomatología asociada a distintos problemas relacionados con el sistema fascial, músculo-esquelético, articular, visceral y craneo-sacral. A este respecto cabría señalar la influencia beneficiosa del ejercicio físico y técnicas como la hidroterapia, la masoterapia, kinesiterapia, ultrasonidos, corrientes interferenciales, laserterapia, relajación, etc. ^{36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43}

5.3 Tratamiento Psicológico.

Indudablemente, la intervención psicológica en pacientes con esta enfermedad, puede resultar muy efectiva. Desde el enfoque de la psicología, son muchas las formas y maneras para poder abordar la intervención psicológica. A este respecto, desde un enfoque sistémico sería interesante dar cuenta de los posibles beneficios que influyen en el mantenimiento de la enfermedad: función del síntoma. También sería interesante observar las relaciones sistémicas que se establecen entre los miembros de la familia, intentando dilucidar si algún miembro de este sistema está más interesado que otro en que el paciente mejore. ^{44, 45} Desde un enfoque psicoanalítico sería importante atender a los posibles traumas que el paciente con fibromialgia haya podido tener a lo largo de su historia personal. Desde la perspectiva de las técnicas de liberación somato emocional se intentaría ayudar al paciente a liberar posibles “quistes” que guardan información reprimida no liberada ⁴⁶. La terapia de aceptación y compromiso intentaría facilitar los procesos de aceptación ante lo que no se quiere y se puede cambiar, orientando al paciente siempre en dirección a sus valores. ^{47, 48, 49, 50, 51, 52}

6. Referencias Bibliográficas

1.     Fibromialgia, Una guía para el paciente, Unidad de Reumatología, Hospital General de Castellón 2004, Castellón, España.

2.     Luciano M, Visdómine J, Gutiérrez O, Montesinos F. Terapia de aceptación y compromiso y dolor crónico. Análisis y Modificación de conducta 2000, 27: 473-501.

3.     Wolfe F. Fibromyalgia: the clinical syndrome. Rheum Dis Clin North Am 1989; 15: 1-18.

4.     Yunus MB, Masi AT, Calabro JJ, Miller KA, Feigenbaun SL. Clinical study of 50 patients and matched normal controls. Semin Arthritis Rheum 1981, 11:1511-171.

5.     Quijada J, Valenzuela A, García A. Características clínicas y criterios diagnósticos de la fibromialgia. Rev Esp Reumatol 2000; 27:10.

6.     Wolfe F, et al. “The American College of Rheumatology 1990 Criteria for the Classification of Fibromyalgia: Report of a Multicenter Criteria Committee”. Arthritis and Rheumatism 1990; 2: 160-172.

7.     Explicación sobre el síndrome de Fibromialgia, Fibromyalgia Association of Greater Washington, Inc., http://www.fmagw.org/fact-sp.htm 1995.

8.     Wolfe F, Ross K, Anderson J, Russell IJ. Aspects of fibromyalgia in the general population: sex, pain threshold, and fibromyalgia symptoms. J Rheumatol 1995; 22.

9.     Goldenberg DL. Fibromyalgia syndrome. An emerging but controversial condition. JAMA 1987; 257:2782-7

10.   Hudson JL, Pope HG. Fibromyalgia and psychopathology: is fibromyalgia a form of affective spectrum disorder? J Rheumatol 1989; 19: 5-22.

11.   Pilat A. Terapias miofasciales: Inducción Miofascial, aspectos teóricos y aplicaciones clínicas. Ed. McGraw-Hill-Interamericana 2003.

12.   Veale D, Kavanagh G, Fielding JF, Fitzgerald O. Primary fibromyalgia and the irritable bowel syndrome: different expressions of a common pathogenic process. Br J Rheumatol 1991; 30: 220-2.

13.   Wolfe F, Anderson J, Harkness D, Bennett RM, Caro XJ, Goldenberg DL et al A prospective, longitudional, multicenter study of service utilization and costs in fibromyalgia (see comments). Arthritis Rheum 1997; 40: 1560-1570.

14.   Wolfe F. When to diagnose fibromyalgia. Rheum Dis Clin North Am 1994; 20: 485-501.

15.   Buskila M D et al. “Increased Rates of Fibromyalgia Following Cervical Spine Injury: A Controlled Study of 161 Cases of Traumatic Injury”. Arthritis and Rheumatism 1997; 3: 446-52.

16.   Wood P, Patterson J, Sunderland J, Tainter K, Glabus M, Lilien, D. Reduced Presynaptic Dopamine Activity in Fibromyalgia. Syndrome Demonstrated With Positron Emission Tomography: A Pilot Study .The Journal of Pain, 2007; 8: 51-58.

17.   Bennett RM. Beyond fibromyalgia: ideas on etiology and treatment. J Rheumatol 1989; 19: 185-192.

18.   Neeck G, Riedel W. Neuromediator and hormonal perturbations in fibromyalgia syndrome: results of chronic stress?. Baillieres Clin Rheumatol 1994; 8: 763-773.

19.   Shaver JL. Fibromyalgia syndrome in women. Nurs Clin North Am 2004; 39: 195-204.

20.   Calis M, Gokce C, Ates F, et al. Investigation of the hypothalamopituitary- adrenal axis (HPA) by 1 microg ACTH test and metyrapone test in patients with primary fibromyalgia syndrome. J Endocrinol Invest 2004; 27: 42-46.

21.   Buskila D, Gladman DD, Langevitz P, UrowitzS, Smythe HA. Fibromyalgia in human inmunodeficiency virus infection. J Rheumatol 1990;17:1202-1206.

22.   Lineberger M, Means M, Edinger J. Sleep Disturbance in Fibromyalgia Sleep Medicine Clinics 2007; 2: 31-39.

23.   Moldofsky H, Scarisbrick P, England R, et al.: Musculoskeletal symptoms and non-REM sleep disturbance in patients with "fibrositis syndrome" and healthy subjects. Psychosom Med 1975, 37:341–351.

24.   Russell IJ. Fibromyalgia syndrome. En: Muscle pain. Understanding its nature, diagnosis and treatment. Capítulo 9. Mense S, David G, Simons I, Russell J. (eds.). Philadelphia: Lippincott, Williams and Wilkins; 2001: 289-337.

25.   Guitart J, Giménez J. Puntos dolorosos de la fibromialgia, tensión muscular subjetiva y tensión muscular valorada de forma semiobjetiva. Estudio de correlación de una población reumatológica. Rheuma 2001; 3:33-38.

26.   Yunus MB, Masi AT, Aldag JC Short term effects of ibuprofen in primary fibromyalgia syndrome: a double-blind, placebo controlled trial. J Rheumatol 1989; 16: 527-532.

27.   Biasi G, Manca S, Manganelli S. Tramadol in the fibromialgia syndrome: a controlled clinical trial versus placebo. Int J Clin Pharmacol Res 1998; 18:13-19.

28.   28 Callejas JL, Fernández A, Moyano A, Navarro D, Palmero C. Fentanilo transdérmico en el tratamiento de la fibromialgia. Med Clin 2003; 120:358-359.

29.   Goldenberg D. Pharmacological treatment of fibromyalgia and other chronic musculoskeletal pain. Best Practice and Research Clinical Rheumatology 2007; 21: 499-511.

30.   De Andrés J, Monsalve V. Diagnóstico y tratamiento de la fibromialgia. En: Calvo J y Herrera A. “Diagnóstico y tratamiento en patología reumática”. Valencia 2001; 159-178.

31.     Patkar A, Masand P, Krulewicz S, Mannelli P, Peindl K, Beebe K, Jiang W. Randomized, Controlled, Trial of Controlled Release Paroxetina in Fibromyalgia. The American Journal of Medicine 2007, 120: 448-454.

32.     Carette S, Bell MJ, Reynolds WJ, Haraoui B, McCain GA, Bykerk VP et al Comparison of amitriptyline, cyclobenzaprine, and placebo in the treatment of fibromyalgia: a randomized, doeble-blind clinical trial. Arthritis Rheum 1994; 37: 32-40.

33.     Goldenberg DL, Mavssky M, Mossey C The independent and combined efficacy of fluoxetine and amitrityline in the treatment of fibromyalgia syndrome.

34.     Fossaluza V, De Vita S Combined therapy with cyclobenzaprine and ibuprofen in primary fibromyalgia syndrome. Int J Clin Pharmacol Res 1992; 12: 99-102.

35.     Cantini F, BelllandiF, Niccoli L, Di Munno O Fluoxetin combined with cyclobenzaprine in the treatment of fibromyalgia (in Italian). Minerva Medica 1994; 85: 97-100.

36.     Gowans SE, de Hueck A. Effectiveness of exercise in management of fibromyalgia. Curr Opin Rheumatol 2004; 16: 138-142.

37.     Richards S, Scott D. Prescribed exercise in people with fibromyalgia: parallel group randomized controlled trial. BMJ 2002; 325: 185-188.

38.     Fernandes de Melo D, Bizari L, Fernandes G. Hydrotherapy and conventional physiotherapy improve total sleep time and quality of life of fibromyalgia patients: Randomized clinical trial. Sleep Medicine 2006, 7: 293-296.

39.     Gordon C, Emiliozzi C, Zartarian M. Use of a Mechanical Massage Technique in the treatment of fibromyalgia. A Preliminary Study. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2006; 87:145-147.

40.   González-Viejo MA, Avellanet M, Hernández-Morcuende MI. Étude comparative dans traitement de la fibromyalgie : ultrasons et kinésithérapie versus sertraline. Annales de Réadaptation et de Médecine Physique 2005; 48: 610-615.

41.   Ragnar A. Manual lymph drainage therapy using light massage for fibromyalgia sufferers: a pilot study. Journal of Orthopaedic Nursing 2003; 7:192-196.

42.   Almeida T, Roizenblatt S, Benedito-Silva A, Tufik S. The effect of combined therapy (ultrasound and interferential current) on pain and sleep in fibromyalgia 2003; 104: 665-672.

43.   Gur A, Karakoc M, Nas K, Cevik R, Sarac J, Demir E. Efficacy of low power laser therapy in fibromyalgia: A single-blind, placebo-controlled trial. Lasers Med Sci 2002; 17: 57-61.

44.   Nardone, G. y Watzlawick, P. (2001). El arte del cambio. Barcelona: Herder.

45.   Watzlawick P, Weakland J y Fisch R. Change, Principles of Problem Formation and Problem Resolution. New York: W.W. Norton. 1974.

46.   Upledger J. Terapia Craneosacra I. Barcelona: Paidotribo; 2004ª.

47.   Luciano, M.C. (1999). Sobre el Trastorno de Evitación Experiencial (TEE) y la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT). Análisis y modificación de conducta, 27, 317-332.

48.   Luciano, M.C. y Gutiérrez, O. (2001). Ansiedad y Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT). Análisis y Modificación de Conducta, 27, 113, 373-398.

49.   Luciano, M.C. y Cabello, F. (2001). Trastorno de Duelo y ACT. Análisis y Modificación de Conducta, 27, 113-424. /Luciano, M.C. y Wilson, K.G. (2002). Terapia de Aceptación y Compromiso. Un tratamiento conductual orientado a los valores. Madrid: Pirámide.

50.   Pérez M. Tratamientos psicológicos. Madrid: Biblioteca Nueva. 1996.

51.   García J M y Pérez M. ACT como tratamiento de síntomas psicóticos. El caso de las alucinaciones auditivas. Análisis y Modificación de Conducta 2001, 27: 455-472.

52.   Hayes SC, Stroshal KD y Wilson KG. Acceptance and Commitment Therapy. New York: The Guilford Press. 1999.