Infecciones urinarias en el paciente internado. Resistencia al tratamiento antibiótico inicial.

Dr. Pedro G. Bustos. Jefe de Clínica Médica. Hospital Domingo Funes.

Dr. Carlos A. Arietti, Alumno Médico del posgrado del Programa Cuatrienal de Medicina Interna

Dr. Sergio A. Tissera. Alumno Médico del posgrado del Programa Cuatrienal de Medicina Interna

Introducción:

El siguiente trabajo se fundamenta en el estudio de la resistencia al tratamiento con antibióticos (ATB), en las infecciones del tracto urinario (ITU) en el medio hospitalario, considerando que aquellas que se presentan durante la internación suelen ser resistentes al tratamiento, no bastando con la terapia empírica inicial y obligando a rotar el antibiótico empleado en el término de las primeras 48 horas.

La infección del tracto urinario es la presencia de microorganismos (casi siempre bacterias) dentro del sistema urinario en más de 100.000 unidades formadoras de colonia (UFC).

La vía de infección más común es la ascendente, a través de la uretra. La mayoría ocurre con la flora microbiana que se encuentra en la uretra anterior, vagina o piel circundante (1,8). Dentro de las infecciones del tracto urinario, la infección bacteriana es la más frecuente del tracto urinario.

El riesgo de desarrollar infección del tracto urinario es similar en ambos sexos durante los primeros años de vida. Luego el riesgo comienza a aumentar en el sexo femenino y entre los 16 y 35 años de edad, alcanza a ser 40 veces más alto.

Dicha patología puede presentar una sintomatología típica de acuerdo a si afecta al tracto inferior (vejiga y uretra) o al superior (en relación con el riñón).

Se define desde el punto de vista clínico a la infección del tracto urinario como infección del tracto urinario BAJA o CISTITIS, cuando sus síntomas son disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, urgencia miccional y /o dolor suprapúbico (3, 5), y como infección del tracto urinario ALTA o PIELONEFRITIS a la que presenta dolor en flanco, hiperestesia lumbar, fiebre e incluso náuseas y vómitos.

Además, se considera BACTERIURIA ASINTOMÁTICA cuando los pacientes están sin síntomas de infección del tracto urinario pero con urocultivo positivo, infección del tracto urinario COMPLICADA a la asociada a litiasis urinaria, vejiga neurogénica, obstrucción prostática, manipulación urológica reciente, reflujo vésico-ureteral, gestación, diabetes, inmunosupresión y otros (5); e infección del tracto urinario NOSOCOMIAL a la que no estaba presente ni incubando antes de llegar al hospital; y de forma arbitraria se establece un plazo de 48 a 72 horas como mínimo necesario para considerarla como: “adquirida en el hospital “.

Desde la perspectiva del estudio citobacteriológico de orina, podemos citar que las enterobacterias son los gérmenes patógenos encontrados con mayor frecuencia en las infecciones del tracto urinario.

Por último, definimos la resistencia al tratamiento empírico como la no desaparición de síntomas típicos en las infecciones del tracto urinario Bajas o de la fiebre en el caso de las infecciones del tracto urinario Altas, tras 72 horas de Antibioticoterapia convencional e inicial.

Material y métodos:

Sobre un universo conformado por un total de 365 pacientes, internados por distintas causas en el periodo comprendido entre el 1/01/2006 y 31/12/2006, en el Servicio de Clínica Médica del Hospital Domingo Funes (Villa Caeiro - Córdoba); se seleccionaron 22 pacientes con diagnóstico de infección del tracto urinario, del primer semestre.

La recolección de datos estuvo basada en variables como sexo, edad, antecedentes previos de infección del tracto urinario, sonda vesical (anterior, en el momento de la internación o talla vesical ), Diabetes Mellitus, Litiasis Renal, Tratamiento con Corticoides (reciente: durante los 15 días previos a la internación o Crónico : mayor a 15 días previos), Inmunodeficiencias (Neoplasias: discriminadas según si afectaban al aparato génito – urinario o no; colagenopatías, HIV positivo, Inmunosupresión por otras causas u otras inmunodeficiencias), Comorbilidades (definidas como patologías concomitantes de tipo cardíacas, respiratorias, renales, hepáticas, metabólicas, neurológicas o de otro tipo), Alteraciones Estructurales o Funcionales de la Vía Urinaria y del parénquima Renal.

Además se incluyeron otros datos de suma importancia como: Tratamiento inicial, Respuesta del paciente durante las primeras 48 horas (definido como mejoría sintomática o disminución de la Temperatura < de 37,5 º) (9), Rotación del antibiótico administrado al ingreso (definido como un cambio en la medicación previa), Germen aislado por Urocultivo (considerado como un elemento común de todas las infecciones del tracto urinario) y, en los casos positivos, Coloración de Gram y tipificación.

Se aplicó el diseño experimental de Trabajo Retrospectivo Longitudinal –observacional y los datos obtenidos, previamente codificados, fueron sometidos al ordenador SPSS versión 9 (Statistical Product and Service Solutions), utilizando para el análisis de datos el porcentaje, el chi cuadrado para variables cualitativas y la correlación lineal para variables cuantitativas.

Resultados:

La mayoría de los pacientes internados por infección del tracto urinario eran del sexo femenino: 14 pacientes (63,6%) vs 8 pacientes del sexo masculino (36,4%).

Gráfico 1: Distribución por sexo.

De acuerdo a los grupos etarios se pudo determinar que la mayoría de los pacientes estudiados tenían más de 65 años.

Tabla 1: Distribución por edades.

Gráfico 2: Distribución etaria.

Del total de pacientes, presentaron antecedentes de infección del tracto urinario: 8 pacientes (36,36%); ningún antecedente previo: 14 pacientes (63,63%) y ninguno tuvo infección del tracto urinario en los 14 días previos a la internación (Recaída). En relación a edad y sexo, se presento con mayor frecuencia en mayores de 65 años y sexo femenino:

Gráfico 3: Antecedentes de infección del tracto urinario según edad.

Gráfico 4: Antecedentes de infección del tracto urinario según sexo.

Sólo 3 pacientes fueron sondados durante la internación (13,63%), sin sonda vesical el resto (86,36%) y ningún paciente presentó talla vesical.

En cuanto a los antecedentes patológicos de la muestra estudiada:

5 pacientes eran diabéticos (DM) (22,72%), de los cuales 1 paciente era insulinorequiriente (4,54%), 1 paciente DM tipo 1 (4,54%) y 3 pacientes DM tipo 2 (13,63%).

1 paciente recibía corticoterapia en forma crónica + Inmunosupresor (Prednisona + Metrotexate) (4,54%).

1 paciente presentaba antecedente de Litiasis Renal (4,54%).

4 pacientes presentaban Hiperplasia Benigna Prostática (HBP) (18,18%).

En cuanto a las morbilidades ocupo el primer lugar la ICC y en segundo lugar la patología pulmonar crónica:

Tabla 2: Comorbilidades                                                        

Gráfico 5: Distribución de las comorbilidades

Con respecto al Tratamiento inicial, se usaron los siguientes antibióticos:

Tabla 3: Tratamiento antibiótico ampírico.

a)     14 pacientes (63,63%) recibieron quinolonas (específicamente Ciprofloxacina 200 mg EV c/ 12horas) de los cuales:

12 pacientes (54,54%) tuvieron buena respuesta al Tratamiento inicial.

2 pacientes (9,09%) respondieron luego de 48 horas de evolución y, 1 paciente (4,54%) se le agregó Fluconazol (por la presencia de Cándida en el urocultivo).

b)    Fueron tratados sólo 2 pacientes (9,09%) con Ceftriaxona (1g EV c/12 horas); ambos casos tuvieron buena respuesta pese a que en uno de los pacientes (4,54%) desarrollo Pseudomona en el urocultivo y se agrego Gentamicina.

c)    En 2 casos (9,09%) se trataron con Ampicilina – Gentamicina, de los cuales sólo 1 respondió en 48 horas (en el otro paciente se tuvo que rotar a Ceftriaxona, con buena respuesta).

d)    1 caso (4,54%) fue tratado con Ampicilina, con buena respuesta inicial.

e) 1 caso (4,54%) con Ampi-Sulbactam,

e)     1 caso (4,54%) con Amoxicilina – Clavulánico.

g) 1 caso (4,54%) con Tetraciclina; todos con buena respuesta en 48 horas al tratamiento inicial.

Gráfico 6: antibióticos usados

Tabla 5: Respuesta inicial al antibiótico

Gráfico 7: Respuesta inicial al tratamiento empírico.

Tabla 6: Rotación de antibióticos

Gráfico 8: Rotación de antibióticos

Discusión

Actualmente se entiende que las infecciones del tracto urinario que requieren internación o se presentan en el paciente internado; son aquellas en donde el mismo se encuentra en mal estado general, está imposibilitado de tomar líquidos o medicamentos por vía oral; presenta deterioro mental, fiebre muy elevada o hipotensión arterial; en tal caso, la infección debe tratarse en el ámbito hospitalario mediante venoclisis y con un arsenal terapéutico dotado de antibióticos de amplio espectro.

Según la bibliografía consultada, se considera que Escherichia coli es responsable de la gran mayoría de los casos de infección aguda (> 80%), siendo este dato coincidente con nuestra observación.

Los pacientes con infecciones recidivantes, los que presentan anomalías estructurales de la vía urinaria, los sometidos a instrumentación uretral y los que padecen infecciones adquiridas en los hospitales tienen mayor frecuencia de infección del tracto urinario por Proteus, Klebsiella-enterobacter, Pseudomonas, enterococos y estafilococos.

Los microorganismos anteriormente mencionados corresponden al 5 – 20% del total de las infecciones del tracto urinario, mientras que las producidas por Estreptococos del grupo D, Chlamydia trachomatis y Staphylococcus saprophyticus suman < del 5% del total.

Dado que la resistencia para quinolonas en las infecciones del tracto urinario se ha incrementado de un 1 a 5% en todo el mundo (particularmente en EEUU se registran cifras menores al 5% y en España la resistencia es del 7% al 10%), por tal motivo es que sospechamos una mayor resistencia por parte de los gérmenes que causan infecciones urinarias que deben ser tratadas con el paciente hospitalizado.

Sin embargo, en la mayoría de las infecciones del tracto urinario de la muestra estudiada (86,36%) se pudo evidenciar que las quinolonas, y en especial la Ciprofloxacina, es el antibiótico de elección para tratar las infecciones del tracto urinario en pacientes internados.

Los tres pacientes que no tuvieron una respuesta óptima dentro de las primeras 48 horas (13,63%) presentaban una clara inmunodepresión por diferentes causas (un paciente padecía Ca.de Próstata; el segundo Ca. de Colon y el tercero EPOC y HIV), motivo por el cual en dos casos respondieron a las 72 horas con el mismo antibiótico y en el restante se rotó a Ceftriaxona con mejor evolución.

Pero aún así, no todos los pacientes inmunosuprimidos (nueve en total por diferentes causas) tuvieron dicho obstáculo en la respuesta al tratamiento ya que sólo tres de ellos no respondieron inicialmente.

En todos los pacientes diabéticos (cinco en total) hubo respuesta inicialmente a la ciprofloxacina; sólo en un caso se agregó Fluconazol por hallarse Cándida en el urocultivo.

En un sólo caso con antecedentes de Síndrome Mielodisplásico se optó por Tetraciclina, la que tuvo buena respuesta en las 48 horas iníciales al tratamiento antibiótico, al igual que un paciente medicado con Amoxicilina – Clavulánico con antecedentes de sepsis.

Para finalizar, también tuvieron muy buena respuesta los pacientes que se trataron con Ceftriaxona, Ampicilina y Ampicilina-Sulbactam; de dos casos tratados con Ampicilina-Gentamicina, un caso no respondió y tuvo que rotar a Ceftriaxona.

Para resumir, tanto las quinolonas como los betalactámicos han resultado útiles y muy eficaces en la terapia inicial de las infecciones urinarias en el paciente internado; pese a presentarse en distintos grupos etarios y con diferentes grados de comorbilidad.

Conclusión:

La hipótesis de la que parte este trabajo, que enuncia: La resistencia al tratamiento empírico e inicial con antibióticos para tratar infecciones del tracto urinario en el paciente hospitalizado, quedo nula, ya que los casos que confirman dicha hipótesis no son significativos en la muestra escogida en el estudio.

Pruebas de Chí-cuadrado

Tabla 7: Correlación entre respondedores/no respondedores al tratamiento antibiótico inicial.

a)     Calculado sólo para una tabla de 2x2.

b) 3 casillas (75,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es ,41.

Resumen:

Se estudiaron 22 pacientes con diferentes factores de comorbilidad crónicos y diagnóstico de infección del tracto urinario, internados en un Servicio de Clínica Medica; con el fin de demostrar si hay resistencia al tratamiento antibiótico empírico inicial.

 Los resultados demostraron que no existe resistencia al tratamiento empírico inicial, salvo en 3 casos con compromiso inmune grave en donde la respuesta se dé, y también destacaron el uso de la ciprofloxacina como antibiótico de primera elección y la ceftriaxona en el caso de necesitarse la rotación de antibiótico.

Abreviaturas:

ITU: Infección del Tracto Urinaria.

ATB: Antibiótico.

HBP: Hiperplasia Benigna Prostática.

DM: Diabetes Mellitus.

HIV: Virus de la inmunodeficiencia humana.

EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

EV: Endovenoso.

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