Discusión
Las malformaciones arteriovenosas son errores congénitos en la morfogénesis vascular originados por fallos o disfunción del proceso embrionario de maduración capilar. Aunque la lesión esté presente en el momento del nacimiento, los síntomas se pueden presentar en cualquier etapa de la vida. Las dos terceras partes de los casos presentan los síntomas entre los 15-30 años de edad. Los síntomas iniciales que pueden presentarse son cefalea vascular que puede semejar una Migraña, vómitos, alteraciones visuales, crisis epilépticas, defecto motor o sensitivo en un hemicuerpo, cambios en el estado mental, etc.7 No obstante en el 50% de los casos el síntoma inicial es una Hemorragia intraparenquimatosa como expresión de la ruptura de la malformación arteriovenosa y en menor proporción los pacientes pueden manifestar una Hemorragia subaracnoidea (HSA) o una Hemorragia intraventricular (HIV) 4,6.
El diagnóstico es clínico e imagenológico, siendo el estudio de elección la Panangiografía cerebral, ya que ofrece información sobre la localización exacta de la malformación arteriovenosa, si se halla en territorio superficial o profundo y si involucra áreas elocuentes o no; además permite conocer cuales son sus pedículos aferentes y su drenaje venoso, características que son de vital importancia para su abordaje terapéutico 3,9. En los casos en los que exista la sospecha de una malformación angiográficamente oculta se practicará la Resonancia Magnética Nuclear8. Una vez establecido el diagnóstico se clasificarán según grado de Spetzler-Martin, lo que permitirá establecer la conducta terapéutica apropiada para cada paciente en particular (Microcirugía, Radiocirugía, Embolización, Multimodal, Conservador). El objetivo final del tratamiento de una malformación arteriovenosa es su exclusión de la circulación cerebral sin lesionar directa o indirectamente las áreas vecinas. Con esta premisa en mente, paralelamente al tratamiento quirúrgico de las malformaciones arteriovenosas, se han visto desarrollar una serie de técnicas complementarias y alternativas que han modificado en forma sustancial la estrategia de tratamiento. Entre ellas debemos destacar fundamentalmente dos: la neurorradiología intervencionista y la Radiocirugía.9-13
Hoy día no es posible considerar un enfoque moderno del tratamiento de las malformaciones arteriovenosas teniendo en cuenta sólo una modalidad de tratamiento. El concurso combinado de estas tres opciones ha demostrado conducir a los mejores resultados finales.
Sobre todo las malformaciones arteriovenosas grandes precisan de un periodo largo de tiempo para la obliteración y es en estos casos donde el trabajo multidisciplinario es más necesario.14-16
En nuestro caso la paciente debutó con una cefalea vascular refractaria a tratamiento, seguida de crisis epilépticas de tipo parcial somatosensitivas. Se procedió a realizar estudios imagenológicos por la sospecha de una malformación arteriovenosa, iniciándose por una TAC de Cráneo Simple que mostró una lesión de aspecto malformativo vascular hacia el hemisferio derecho. Posteriormente se realizó la TAC de Cráneo Contrastada que evidenció un reforzamiento de la lesión anteriormente descrita. La realización de la Panangiografía confirmó la presencia de una malformación arteriovenosa grado V según Spetzler-Martin.
Lo interesante de este caso es la evolución de 12 años con cefalea y crisis epilépticas sin manifestaciones hemorrágicas.
El tratamiento en esta paciente ha sido sintomático: específicamente para las crisis comiciales y la cefalea vascular. Está pendiente de Tratamiento Endovascular.
