La colitis por radiación o actínica, se puede definir como las lesiones sintomáticas del colon, que se producen durante o después del tratamiento con radioterapia, los segmentos del intestino grueso que mas se afectan son el recto y el sigma. La colitis por radiación, es una complicación infrecuente de la radioterapia.Esta patología puede aparecer cuando se emplea la radioterapia en el tratamiento de tumores malignos localizados en la pelvis, se observa en aquellos pacientes que hayan recibido 3000 rad. o dosis superiores. La extensión del daño intestinal depende del campo de exposición, de la dosis, y del tipo de radiación (rayos X, gamma, neutrones o protones).
Proctocolitis Crónica por Radiación. Presentación de un Caso Clínico – Endoscópico.
Dr. Jorge Serra Colina. Especialista de 1er grado en Medicina General Integral. Residente de 2º Año de Gastroenterología.
Dr. Carlos Miguel Pino Torrens. Especialista de 1er grado en Gastroenterología. Profesor Instructor.
República Bolivariana de Venezuela. Misión Medica Cubana. Puerto Ordaz. Estado Bolívar. Centro Médico Diagnóstico de Alta Tecnología: Cubo Rojo.
Introducción
La colitis por radiación o actínica, se puede definir como las lesiones sintomáticas del colon, que se producen durante o después del tratamiento con radioterapia, los segmentos del intestino grueso que mas se afectan son el recto y el sigma. 1
La colitis por radiación, es una complicación infrecuente de la radioterapia.1 Esta patología puede aparecer cuando se emplea la radioterapia en el tratamiento de tumores malignos localizados en la pelvis, se observa en aquellos pacientes que hayan recibido 3000 rad. o dosis superiores. 1
La extensión del daño intestinal depende del campo de exposición, de la dosis, y del tipo de radiación (rayos X, gamma, neutrones o protones). 4
Su incidencia es difícil de precisar debido a las diferentes definiciones, tiempos de seguimiento variables, dosis de radiación administrada, equipo utilizado y uso de agentes citoprotectores, esta no supera el 5 – 10% de los pacientes sometidos a radioterapia. 1 Otros autores estiman que es entre el 2 – 16%. (3, 14). Mientras que con braquiterapia oscila entre el 8% a 13% (3,14).
Respecto a la fisiopatología, se sabe que el daño por radiación se inicia con disrupciones en el ácido desoxirribonucleico (ADN) y en las membranas intracelulares. Subsecuentemente los cambios en las células, tejidos y órganos dependen de la extensión de estas lesiones moleculares y de los mecanismos para repararlos. Algunas de estas roturas son suficientemente importantes para inducir genes mutantes. Si estos genes mutantes pertenecen a los genes de regulación del ciclo celular pueden llevar a una transformación maligna. El daño grave de la molécula de ADN se traduce en incapacidad de división con la consecuente muerte celular. 3, 5
Las células son más sensibles a la radiación en la fase de mitosis, mientras que la mayor resistencia se alcanza en la fase de síntesis de DNA. De esta forma, y debido a que las distintas células se encuentran en distintas fases del ciclo, sólo algunas de ellas mueren tras una dosis de radiación; de ahí la importancia de un período de descanso entre dos radiaciones para facilitar la regeneración de la mucosa intestinal. La sensibilidad a la radiación es mayor cuanto mayor es el índice mitótico de un tejido. Esto explica por qué los síntomas tras radiación dependen inicialmente de la lesión del epitelio, que son de división rápida, mientras que el efecto a largo plazo es secundario al daño sobre células de división lenta, como el endotelio vascular o el tejido conectivo. 4
En relación al cuadro clínico, la lesión rádica aguda se manifiesta en forma de diarrea, tenesmo, urgencia defecatoria y, poco frecuentemente, hemorragia. Estos síntomas suelen resolverse sin tratamiento específico en un plazo de dos a seis meses.
La clínica de la lesión rádica crónica aparece mayoritariamente entre los 9 y 14 meses tras acabar el tratamiento, aunque hay casos descritos de inicio más tardío. Se presenta en forma de diarrea, dolor rectal, tenesmo, oclusión intestinal, perforación, absceso y, menos frecuentemente, incontinencia. Aunque la clínica más grave es la rectorragia.
Ante un paciente con proctitis rádica crónica es fundamental descartar la recidiva del tumor primario y la aparición de tumores de novo inducidos por la radiación. El TAC y la RMN son útiles en el diagnóstico de la recidiva tumoral o aparición de neoplasias de novo. 14
La radioterapia pélvica produce en el colon dos tipos de lesiones, una aguda y una crónica. 1
- Proctocolitis aguda: Los síntomas aparecen hacia la mitad de la segunda semana de tratamiento, con diarrea y tenesmo rectal. En esta fase los hallazgos Endoscópicos son inespecíficos con una mucosa directamente inflamada, menos brillante con perdida de vasos. Esta forma de colitis es autolimitada. Lo que hace que en la mayoría de los casos, al ser algo esperado, no se demande la realización de colonoscopía para establecer el diagnostico. 1
- Proctocolitis crónica: Es la forma que con mayor frecuencia llega al gastroenterólogo para establecer el diagnostico de un cuadro de diarrea crónica. Debido a que el periodo de latencia entre la administración de la radioterapia y la aparición de los síntomas puede ser desde 6 meses hasta varios años obliga a descartar la existencia de otras patologías que produzcan los mismos síntomas.
Este tipo de colitis es consecuencia de la endarteritis que llega a originar trombosis y posteriores infartos de la mucosa La isquemia localizada origina ulceraciones superficiales que rara vez se hacen profundas, mostrándose la mucosa circundante edematosa.1, 4 En la proctitis, la colonoscopía muestra una mucosa pálida con friabilidad y lesiones telangiectásicas características, por lo general múltiples. 12; si las ulceras se hacen muy profundas pueden llegar a perforarse, aunque no es usual. Cuando el proceso evoluciona hacia la curación no es extraño el desarrollo de estenosis. 1
La confirmación diagnóstica de la lesión rádica crónica, se realiza por endoscopia en la que encontramos como dijimos anteriormente una mucosa friable con telangiectasias y úlceras que pueden ser múltiples, grandes y serpiginosas. La afectación suele ser continua. La anatomía patológica no es diagnóstica, pero ayuda a excluir otras causas de proctitis como las infecciosas o la enfermedad inflamatoria intestinal. 14
Caso Clínico
MC: Diarreas y trastornos dispépticos.
HEA: Paciente LA, femenina, de 58 años de edad, que viene remitida de un consultorio medico de barrio adentro, con antecedentes patológicos personales de haber presentado un cáncer cervicouterino, razón por la cual recibió tratamiento con radioterapia hace años, según refiere hace mas menos 4 años, además presenta una histerectomía anterior. Ahora acude a la consulta refiriendo sintomatología digestiva baja, dice que presenta diarreas con moco, que a veces se acompaña de dolor rectal. También refiere sintomatología digestiva alta, en forma de trastornos dispépticos, unido a una anemia y ligera pérdida de peso. Por lo que se le realiza estudio endoscópico del tracto digestivo superior e inferior.
Raza: Mestiza.
Antecedentes patológicos personales:
1. Cáncer cervicouterino.
2. Anemia.
Operaciones anteriores: Histerectomía anterior.
Hábitos tóxicos: No refiere.
Profesión: Ama de casa.
Informe de la Rectosigmoidoscopia:
Fecha del estudio: 5 /06 /2008 No. 105
Inspección del Ano: Negativa.
Tacto Rectal: Esfínter normo tónico. Ampolla rectal ocupada por zona indurada, hacia semicircunferencia derecha.
Endoscopia
Se introduce equipo de Video colonoscopía Evis Lucera 260 hasta alcanzar los 20 cm de las márgenes del ano.
A la salida, observamos que la mucosa es de color rosada, de caracteres normales
Figura nº 1. A los 20 cm de las márgenes del ano, la mucosa es rosada de caracteres normales.
Figura nº 2. Mucosa de color rosada, adyacente a la zona lesionada. (Proximal)
Seguimos el proceder endoscópico, y en inspección retrógrada se observa a los 5 cm de las márgenes del ano, extensa zona deprimida, con ulceras grandes y múltiples, rígida, friable, y con lesiones enrojecidas alrededor de las lesiones ulcerosas.
Figura nº 3. Se observa la mucosa rectal ulcerada y rígida
Figura nº 4. Se observa zona deprimida y ulcerada a 5 cm de las márgenes del ano.
Figura nº 5. Se observa la mucosa del recto ulcerada y friable.
Informe Endoscópico: Conclusiones.
Proctocolitis crónica por radiación. (Se plantea por los antecedentes de radioterapia anterior y la lesiones endoscópicas observadas)
Tomamos muestra de la mucosa rectal, para su estudio histológico.
Figura nº 6. A la salida se toma biopsia de las lesiones de la mucosa rectal.
Discusión
El diagnostico diferencial de la colitis por radiación hay que realizarlo con la colitis infecciosa, la diverticulitis y principalmente con la enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn, Colitis Ulcerativa Idiopática y Colitis indeterminada). 3, 4,11
La enfermedad de Crohn afecta el tubo intestinal por segmentos o regiones, también se le conoce como enteritis regional, cursa con periodos de actividad clínica, que alternan con periodos asintomáticos, presenta diarreas, dolor abdominal, cólico en fosa iliaca derecha y a veces con masa palpable en fosa iliaca derecha, si hay plastrón inflamatorio, fiebre, fístulas enterales y ulceras gastroduodenales.
En este caso se descarta la enfermedad de Crohn (EC), por que en esta patología generalmente se preserva el recto, generalmente afecta la válvula ileocecal, como se sabe esta enfermedad puede afectar a cualquier parte de tracto gastrointestinal, desde la boca hasta el ano.7 Existen antecedentes familiares negativos.
Además otro factor, aunque de menos peso, seria la ausencia de lesiones sugerentes de enfermedad de Crohn en el tracto gastrointestinal superior (ulceras gastroduodenales), para esto nos auxiliamos de una Endoscopia digestiva superior (ver figura 7 y 8), realizada a esta misma paciente, el día 5 /06/ 2008, en la mañana y que dio como resultado:
Informe de Endoscopia Superior. Conclusiones.
1. Gastritis Eritematosa antral ligera.
2. Enfermedad por reflujo duodeno – gástrico.
3. Esofagitis del tercio distal del esófago, Grado – I, según la clasificación de Savary-Miller.10
Figura nº 7 Se observa mucosa distal del esófago enrojecida y a la derecha, la mucosa gástrica con punteado rojizo.
Figura nº 8. Se observa la mucosa gástrica, que es de color rosada con visus blanquecinos, se observa discreto reflujo de bilis a través del píloro, con punteado rojizo, disperso y la mucosa duodenal de color rosada. Píloro permeable en toda su extensión. Se tomo biopsia de las lesiones encontradas.
Por todo lo anterior descartamos la EC en este caso.
La colitis ulcerativa idiopática (CUI), cursa en forma de brotes, con repetidos ataques de diarreas, retortijones, rectorragias, fiebre, malnutrición y alteración del estado general, unido a manifestaciones extraintestinales. (Artritis, Uveítis, Conjuntivitis, Eritema nudoso, etc.).
En esta entidad el colon se afecta de forma continua 7; un factor que nos podría hacer pensar en una colitis ulcerativa idiopática es la predilección de esta enfermedad por el recto, en especifico en la Proctitis Ulcerosa, una forma de presentación de la colitis ulcerativa idiopática, que se observa cuando la inflamación queda limitada a la mucosa rectal. 7
Sin embargo en este caso descartamos la colitis ulcerativa idiopática por que la paciente no presenta diarreas con sangre, no fiebre, ni dolor abdominal, además no presenta manifestaciones extraintestinales tales como artralgias o artritis, que son las más frecuentes, y por ultimo tiene antecedentes patológicos familiares negativos de colitis ulcerativa idiopática. En cuanto a las lesiones endoscópicas, estas son más características de la proctocolitis rádica crónica, se observa la mucosa eritematosa de forma asimétrica, algo edematosa, rígida, y friable, incluso años después del tratamiento, unido a la presencia de ulceras superficiales múltiples.1 Las ulceras de gran tamaño aparecen en los casos graves de colitis ulcerativa idiopática 9; lo que no corresponde a este caso. Aunque el estudió histológico de la mucosa del colon es el que nos da el diagnostico definitivo de la colitis ulcerativa idiopática.
Conclusiones
Se cita la paciente a la consulta, para poner tratamiento medico al cuadro de la Proctitis rádica y la Gastritis eritematosa Antral con Esofagitis del tercio distal, mientras se espera el resultado de la biopsia.
Bibliografía
1. Gonzalo, M.A, Carbonero, P. García, T. Enfermedad de colon de origen vascular y otras patologias, en: Abreu. L. Gastroenterología. Endoscopia Diagnostica y Terapéutica. Ediciones Eurobook. 2004.
2. Hong JJ, Park W, Ehrenpreis ED. Review article: Current therapeutic options for radiation proctopathy. Aliment Pharmacol Ther 2001 Sep 15(9):1253-62.
3. O’Brien PC. Radiation injury of the rectum. Radiother Oncol 2001 Jul;60(1):1-14
4. Farreras-Rozman. Medicina Interna.Ediciones Harcourt. Decimocuarta edición. Cap : 30.2000.
5. Reis ED, Vine AJ, Heimann T. Radiation damage to the rectum and anus: pathophysiology, clinical features and surgical implications. Colorectal Dis 2002 Jan; 4(1):2-12.
6. Atlas de endoscopia de jaramillo 2003
7. Roca-Goderich, Reinaldo.Temas de Medicina Interna. Tomo II, Enfermedad Inflamatoria intestinal, Cap. 31. 4ta edicion, La Habana. Año;2002.
8. Manual de Tratamiento de las enfermedades gastroenterologicas, asociación española de gastroenterología, Colitis Ulcerosa, Cap. 28, 2005.
9. Hernández-Garcés. Héctor Rubén. Manual de endoscopia digestiva superior diagnostica. Editorial ciencias médicas. La Habana.2008.
10. Edgar Jaramillo, MD, PhD, Head of Endoscopy, Department of medicine, Karolinska Hospital, Stockolm, Sweden. Interactive Atlas of Gastrointestinal Endoscopy version 1.1, © 2003.
11. Maurel Santasusana. J, Jover Martínez. R. Tratamiento de las manifestaciones gastroenterológicas en el paciente oncológico. En: Manual de Tratamiento de las enfermedades gastroenterologicas, asociacion española de gastroenterologia, Cap. : 49, 2005.
12. Nguyen NP, Antoine JE. Radiation enteritis. En: Feldman M, Friedman LS, Sleisenger MH, editores. Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease. Pathophysiology, diagnosis and management. 7ª ed. Filadelfia:WB Saunders;2002.
13. Molero, Xavier, Borruel,Natalia. PROCTITIS RÁDICA Monder Abu-Suboh Abadía y Jaume Vilaseca Momplet en: Estrategias clínicas en el aparato digestivo, CD de la especialidad de Gastroenterología. Protocolos : 2004