Cardiopatia isquemica. Sindrome coronario agudo sin elevacion del segmento ST .4
Fig. 6. a) ECG de un paciente con Síndrome coronario agudo por enfermedad del tronco común; b) coronariografía.
Marcadores de daño miocárdico.
Los marcadores biológicos de daño miocárdico juegan un papel muy importante en Síndrome coronario agudo), tanto para su diagnóstico y pronóstico, como para su indicación terapéutica. Entre los marcadores biológicos de daño miocárdico destacan las troponinas cardíacas (TnTc o TnIc), por su cardioespecificidad, y la mioglobina, por su combinación de sensibilidad, precocidad diagnóstica y su utilidad como criterio de reperfusión precoz. El análisis seriado y uso combinado de ambos marcadores (troponina y mioglobina) permite cubrir las necesidades diagnósticas, pronósticas y de indicación terapéutica del Síndrome coronario agudo.
En los pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST, la concentración plasmática de los marcadores -especialmente de TnTc o TnIc- tiene utilidad diagnóstica (diferencian al infarto no-Q de la angina inestable), pronóstica (permiten la estratificación del futuro riesgo de eventos cardiovasculares, tanto a corto como a largo plazo) (Figura 7) y terapéutica (ayudan a indicar inhibidores de la glicoproteína IIb-IIIa y coronariografía urgente) (Figura 8).
Fig. 7. Relación entre valores de troponina cardíaca y riesgo de muerte en pacientes con síndrome coronario agudo. Modificado de E. Antman.
Fig. 8. Relación entre los niveles de troponina y el beneficio del tratamiento con inhibidores de la glicoproteína IIb-IIIa.
Sin embargo, a pesar del gran avance que los nuevos marcadores biológicos han supuesto para el diagnóstico, estratificación de riesgo e indicación terapéutica del Síndrome coronario agudo, tal como indican las recientes recomendaciones internacionales, sus valores deben siempre interpretarse en el contexto del conjunto de signos y síntomas clínicos y electrocardiográficos propios del Síndrome coronario agudo.
Otras exploraciones
En los pacientes con Síndrome coronario agudo debe realizarse una radiografía de tórax que puede ser útil tanto para confirmar la existencia de signos de congestión pulmonar, como para poner de manifiesto algunas enfermedades extracardíacas que pueden causar dolor torácico (p. e. neumotórax). Al igual como sucede con el ECG, una radiografía normal no descarta una causa grave de dolor torácico.
La ecocardiografía-Doppler es de gran utilidad para identificar la presencia de alteraciones segmentarias de la contractilidad, calcular la fracción de eyección del VI y documentar la existencia de alteraciones valvulares asociadas (p. e. insuficiencia mitral, estenosis aórtica, etc).
5. ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO
El síndrome coronario agudo sin elevación persistente del segmento ST comprende un heterogéneo grupo de pacientes que clásicamente de catalogaban como pacientes con angina inestable o infarto no Q. Al tratarse de un grupo de pacientes tan heterogéneo, resulta imprescindible la realización de una estratificación de riesgo, que permita establecer un tratamiento médico adecuado a la situación clínica del enfermo. Es por ello que durante los últimos años han aparecido diversas clasificaciones de riesgo, entre las que destacan la clasificación de Braunwald (Tabla 3) y, más recientemente, la de los investigadores del estudio TIMI (Tabla 4). Aunque en líneas generales cualquiera de ellas puede ser válida para orientar la conducta a seguir de los enfermos con SCASEST, los protocolos deben adecuarse a las características y experiencia de cada centro, ya que no todos los hospitales disponen de los mismos medios y, además, los resultados de las técnicas invasivas pueden variar notablemente en función de la experiencia del operador.