A) Objetivo primario (reducción del 20% del riesgo de muerte cardiovascular, infarto de miocardio o ictus);

B) Resultados en función de la categoría de riesgo TIMI, que demuestra el beneficio del tratamiento con clopidogrel tanto en pacientes de alto riesgo, como en pacientes de riesgo intermedio o bajo.

En los pacientes con Síndrome coronario agudo de alto riesgo (p. e. troponina elevada, diabéticos, alteraciones importantes en el ECG, inestabilidad hemodinámica, etc) múltiples trabajos han demostrado el beneficio de los inhibidores de la glicoproteína IIb-IIIa (abciximab, tirofiban y eptifibatide), aunque su uso sistemático en todos los pacientes con Síndrome coronario agudo no está justificado (figura 9). En nuestro medio disponemos de tirofiban y abciximab. En los enfermos de muy alto riesgo, en los que se solicita coronariografía emergente y se prevé la realización de una ACTP-stent en pocas horas debería usarse preferentemente abciximab ya que es con el que existe una más amplia experiencia: 0'25 mg/kg en bolus vía intravenosa (generalmente iniciado durante la coronariografía) seguido de una infusión continua de 10 mcg/min (9 mg disueltos en 250 ml de suero glucosado al 5%, a 17 ml/h). En el resto de pacientes se administrará tirofiban o eptifibatide.

1.     Heparina. Diversos estudios han demostrado la eficacia del tratamiento con heparina en el Síndrome coronario agudo. Las heparinas de bajo peso molecular (enoxaparina, nadroparina y dalteparina) son más efectivas que la heparina sódica. Aunque no se han realizado estudios comparen directamente entre las distintas heparinas de bajo peso molecular, por el número de estudios realizados y por los resultados obtenidos la enoxaparina es la que ha demostrado mayor número de evidencias a favor (Figura 11). Se administra por vía subcutánea a una dosis de 1 mg/kg peso cada 12 horas, con una dosis máxima de 80 mg/12 horas. Debe reducirse la dosis en caso de insuficiencia renal.

2.     Hipolipemiantes. Múltiples estudios han demostrado el efecto pleiotrópico de las estatinas (efecto antiinflamatorio, antitrombótico y estabilizador de la placa) y el beneficio de su administración precoz en los pacientes con Síndrome coronario agudo, independientemente de los niveles de colesterol. Recientes estudios han demostrado que el tratamiento agresivo con dosis altas de estatinas reduce significativamente el riesgo de complicaciones cardiovasculares (muerte, infarto no fatal y isquemia recurrente). Por otra parte, no hay evidencias que presentes interacciones clínicamente relevantes con clopidogrel (clopidogrel ha demostrado ser más eficaz en los pacientes tratados con estatinas que en los que no las recibían). Por otra parte, en los pacientes que están bajo tratamiento con estatinas su supresión temporal durante la fase aguda del Síndrome coronario agudo puede aumentar el riesgo de complicaciones (posible efecto rebote). Por último, hay que recordar que se ha demostrado que el inicio del tratamiento en la fase hospitalaria mejora el cumplimiento del tratamiento y, por lo tanto, de sus beneficios.