El Síndrome Poliglandular Autoinmune (SPA) se define como la coexistencia de una o más alteraciones primarias de las glándulas endocrinas de naturaleza autoinmune, asociada a otras patologías inmunológicas, donde se demuestren la presencia de autoanticuerpos órganos específicos circulantes, dirigidos contra los órganos diana.
Síndrome poliglandular autoinmune tipo IIIa asociado a Enfermedad Celíaca. A propósito de un caso.
Clínica Central “Cira García”.
Autores
Dr. Adonis Arias Lambert. Especialista de Segundo Grado en Medicina Interna. Profesor Instructor de la especialidad. Msc Enfermedades infecciosas. Dirección particular: Calle 25 # 7009% 70 y 72. Playa. Ciudad de la Habana. Cuba.
Dr. Leónides Peña Pérez. Especialista de Segundo Grado en Medicina Interna. Profesor Instructor de la especialidad.
Dra. Ana Meibys Rodríguez Echevarría. Especialista de primer grado en Medicina General Integral. Residente de Endocrinología INEN, La Habana, Cuba.
Dra. Teresita Díaz de Villegas. Especialista de primer grado Laboratorio Clínico.
Alejandro Peña Leyva. Estudiante de Cuarto año de Medicina.
Resumen
El Síndrome Poliglandular Autoinmune (SPA) se define como la coexistencia de una o más alteraciones primarias de las glándulas endocrinas de naturaleza autoinmune, asociada a otras patologías inmunológicas, donde se demuestren la presencia de autoanticuerpos órganos específicos circulantes, dirigidos contra los órganos diana.
Se presenta el caso de una mujer de 27 años de edad, raza blanca y nacionalidad española, atendida en nuestra institución de salud y que es portadora de una Diabetes Mellitus tipo 1 con un Hipotiroidismo Primario (Síndrome Poliglandular Autoinmune tipo IIIa), con una asociación poco frecuente como lo es la Enfermedad Celíaca y portadora además de una Limitación a los Movimientos Articulares (LMA) con Nefropatía Diabética como complicación de su Diabetes Mellitus que como dato interesante citamos además el inicio de la Enfermedad Celíaca antes de la ocurrencia de las afectaciones glandulares.
Palabras clave: Síndrome Poliglandular Autoinmune, insuficiencia Poliglandular, Síndrome de insuficiencia poliendocrina autoinmune,
Summary
Autoimmune Polyglandular Syndrome (APS) comprises the coexistences of one or more than a group of primary autoimmune disorders of the endocrine glands that results in a failure of the glands to produce their hormones. Glandular abnormalities tend to occur together anothers autoimmune diseases and circulating organ-specific autoantibodies are detected in blood smear to target organ.
It is presented the case of 27 years-old woman, white race an Spanish nationality, who was admitted in our clinic suffering from type 1 Diabetes Mellitus and First Hypertiroidism (Type IIIa APS). She had an uncommon association with Celiac diseases and she is also the carrier of a joint movement limitation (JML) and a diabetic nephropathy as a complication of the Diabetes Mellitus which an interesting fact to take into consideration is that the Celiac disease debuted before the glandular disorder took place.
Keywords: Autoimmune Polyglandular Síndrome (APS), Poliglandular failure, Autoimmune polyendocrine failure syndrome.
El Síndrome Poliglandular Autoinmune (SPA) se define como la coexistencia de una o varias alteraciones primarias de las glándulas endocrinas, cuya naturaleza es autoinmune y está asociada con otras patologías inmunológicas, demostrándose la presencia de anticuerpos órgano específicos circulantes dirigidos contra los órganos blancos. 1-7
El concepto de fallo glandular evolucionó a lo largo de muchos años, desde que en 1853, Thomas Addison describe las características clínicas y anatomopatológicas de un paciente con insuficiencia suprarrenal primaria, asociado a anemia perniciosa. En 1908 Claude y Gougerot sugirieron una patogénesis común para estas condiciones y la denominaron “Insuficiencia poliglandular endocrina”. En 1926 Schmidt documentó la asociación entre insuficiencia adrenocortical y tiroiditis. Carpenter, en 1964, expande el síndrome descrito por Schmidt al incluir la Diabetes Mellitus tipo 1. En 1980 Neufeld y colaboradores desarrollaron la primera clasificación del Síndrome Poliglandular Autoinmune, distinguiendo inicialmente dos amplias categorías: Síndrome Poliglandular Autoinmune tipo I (SPA I) y el Síndrome Poliglandular Autoinmune tipo II (SPA II) y agregaron un tercer grupo posteriormente Síndrome Poliglandular Autoinmune tipo III (SPA III).8-9
Esta clasificación depende de los órganos afectados y es como sigue:
Un cuarto grupo ha sido descrito por otros investigadores donde incluyen asociación de distintas combinaciones que no correspondan a ninguno de los síndromes citados anteriormente. 11
Consideramos oportuno señalar que en el 2004 Eisenbarth y Gottlieb publicaron una revisión sobre la temática y reconocen el sistema de clasificación adoptado por estos investigadores y sus seguidores, a los que denominaron “divisores”, aunque recomiendan el sistema adaptado por los “condensadores”, (solo clasifican los SPA en Síndrome Poliglandular Autoinmune I, idéntico a lo ya descrito y el Síndrome Poliglandular Autoinmune II que incluye todos los demás). Finalmente consideraron el término poliendocrino o poliglandular como erróneo, dado que estos incluyen un número de desórdenes no endocrinos. 11
Muchas son las enfermedades autoinmune órgano-específica y no órgano-específicas descritas en relación a los SPA. Papadopoulos y Hallengren reportaron, en 1993, el primer caso de asociación de Síndrome Poliglandular Autoinmune tipo III con Enfermedad Celíaca (EC),12 cuya frecuencia se encuentra en menos del 1% en las distintas series en el mundo. 13-15
Considerando lo infrecuente de esta última asociación, decidimos exponer el siguiente caso clínico, adscribiéndonos a la clasificación divisora de Neufeld.
Presentación de Caso
Paciente femenina, de 27 años de edad, raza blanca y nacionalidad española. Nacida a término, de parto eutócico, peso al nacer 3500 g, talla 52 cm. A los 5 meses de edad, comienza a presentar diarreas y vómitos frecuentes, retardo pondoestatural, que ocasionan múltiples y prolongados ingresos hospitalarios. A los 18 meses se hace diagnóstico, por biopsia yeyunal, de Enfermedad Celíaca. Se impone tratamiento con dieta sin gluten y mejora su cuadro diarreico, no así su crecimiento y desarrollo. A los 25 meses de nacida se asocia Diabetes Mellitus tipo 1, cumpliendo hasta la fecha múltiples esquemas de tratamiento insulínico (actualmente con, Insulina Detemir: 18 U a las 8.00 a.m. y 10 U a las 8.00 p.m. e Insulina Aspart: 10 U a las 8.00 a.m., 6 U a las 12.00 p.m. y 8 U a las 8.00 p.m.) con muy mal control metabólico. Su desarrollo pondoestatural continuo retardado con ausencia de caracteres sexuales secundarios (a la edad de 14 años su peso era 28 Kg. y su Talla de 90 cm.), con determinaciones de hormona de crecimiento dentro de valores normales. A dicha edad se diagnostica Hipotiroidismo primario debido a tiroiditis autoinmune. Se inicia tratamiento hormonal sustitutivo con Levotiroxina (En estos momentos con 200 µg por día) y dos años después ha ganado peso y talla, presenta menarquia y aparecen sus caracteres sexuales secundarios. Actualmente sus menstruaciones son irregulares y dolorosas. FUM (fecha de última menstruación) 4 de febrero de 2008 (un mes antes de su ingreso actual). No ha tenido embarazo. Su desarrollo intelectual es normal, no trastorno en el aprendizaje escolar.
Acude a nuestra Clínica, en marzo de 2008, para cumplimentar un Programa Médico Evaluativo.
Como antecedentes familiares de importancia ambas abuelas maternas vivas y sufren de Diabetes Mellitus tipo 2. Padres vivos, sanos.
En el momento de su ingreso se encontró:
Al interrogatorio: Poliuria, polidipsia, deposiciones diarreicas en número de 3-4 por día, pastosas, abundantes en cantidad, sin sangre, flemas, cólicos, pujos ni tenesmo rectal. Artralgias ocasionales en manos y pies.
Al examen físico como datos positivos: Se encontró baja talla y peso para su edad y sexo, aunque con Índice de Masa Corporal (IMC) normal (Peso: 40 Kg, Talla: 1.37 cm. IMC: 21.39). Buena mecánica ventilatoria, adecuada hemodinámica (TA: 110/75 mmHg; FC: 68 /mto) no soplos, no rose pericárdico y rítmica.
Extremidades cortas y simétricas, con braquidactilia. Contractura y rigidez articular en muñecas, metacarpofalángicas e interfalángicas proximales de ambas manos, sin signos flogísticos, sin deformidad articular. Similar limitación en tobillos, metatarsofalángicas en interfalángicas proximales de ambos pies. Sin signos flogísticos pero con ligero engrosamiento de la piel que recubre dichas articulaciones. Genus valgus bilateral.
No melanodermia, no lesiones hipocrómicas de la piel, no alopecia, no esclerodermia, no esclerodactilia, no fenómeno de Raynaud, no edema, no mixedema, no bocio, no exoftalmos, no galactorrea, no disfagia, no aftas bucales, no glositis de Hunter. No otras alteraciones.
Exámenes complementarios:
Se realizó Ultrasonidos de Glándula Tiroides y Abdomen completo, normales. Mientras que en el survey óseo articular se corrobora deformidad articular, con signos de osteoporosis y reducción de los espacios articulares.
Hemograma completo
Resultados: hemoglobina (Hb): 123 g/L, hematocrito (Hto): 0,40; Leucocitos: 9.0 x 109/L; Neutrófilos: 60%; Linfocitos: 36%; Monocitos: 03%; Eosinófilos : 01%
Eritrosedimentación: Resultados: 41 mm. Valor de referencia: 1-20
Glicemia: Resultados: 16.6 mmol/L. Valor de referencia: 4.20- 6.1
Creatinina: Resultados: 105 µmol/L. Valor de referencia 44-132
Hb A1C: Resultados: 8,5%. Valor de referencia: Menos de 7%
Colesterol total: Resultados: 5.13 mmol/L. Valor de referencia: 3.6-5.7
Colesterol HDL: Resultados: 0.84 mmol/L. Valor de referencia: Mayor 0.9
Colesterol LDL: Resultados: 3.63 mmol/L. Valor de referencia: Menor 3.88
Triglicéridos: Resultados: 1,46 mmol/L. Valor de referencia: Hasta 2,28
VLDL: Resultados: 0,66g/L. Valor de referencia: 0.45-1.03
ALAT: Resultados: 22 U/L. Valor de referencia: 0-40
ASAT: Resultados: 11 U/L. Valor de referencia: 0-40
FAS: Resultados: 80 U/L. Valor de referencia: 75-275 U/L
Gamma GT: Resultados: 20 UL. Valor de referencia: 4-18 U/L
Albúmina Sérica: Resultados: 38,9 g/L. Valor de referencia: 35-55
Coagulograma mínimo: Resultados: Tiempo de Protrombina: C: 14 P: 16. Plaquetas: 250 x 109/L
Ácido úrico: Resultados: 219 mmol. Valor de referencia: 142-339
Electrocardiograma: Resultados: Ritmo sinusal normal
Amilasa sérica: Resultados: 111 U/L. Valor de referencia: Hasta 120
Amilasa pancreática: Resultados: Menor de 14 U. Valor de referencia: 13-60 U
Cortisol basal: Resultados: 655.8 mmol/L. Valor de referencia: 276-628
FSH: Resultados: 1.66 mmol/L. Valor de referencia: Fase L 1.8-3.7
LH: Resultados: 5.66 mmol/L. Valor de referencia: 5-12
Prolactina: Resultados: 97.5 mmol/L. Valor de referencia: 72-511
Insulinemia: Resultados: Menor de 0.2 umol. Valor de referencia: 3-17
TSH: Resultados: 9.1. Valor de referencia: 0.24-4.2
T3: Resultados: 0.58. Valor de referencia: 1.3-3.1
T4: Resultados: 43.5. Valor de referencia: 66-181.0
HIV: Resultados: No reactivo
VDRL: Resultados: No reactivo
Calcio sérico: Resultados: 2.05 mmol/L. Valor de referencia: 2.02-2.06
Fósforo sérico: Resultados: 0.96 mmol/L. Valor de referencia: 0.87-1.45
Filtrado glomerular: Resultados: 130 ml/mtos. Valor de referencia: 80-120
Proteinuria de 24 horas: Resultados: 0,7 g/l. Valor de referencia: Menos de 0,5 g/l
Anticuerpo antigliadina: Resultados: Positivo
Anticuerpos antinucleares: Resultados: Negativo
Factor reumatoideo: Resultados: Negativo
ICC: Resultados: Negativo
Proteína C reactiva: Resultados: Negativo
Discusión
La prevalencia exacta de los SPA tipo III en el mundo, se desconoce, y en nuestro país no existen casos reportados, en la literatura revisada. Ello tal vez tenga relación con lo costoso de las investigaciones inmunológicas relacionadas con su diagnóstico, no disponibles habitualmente en nuestros laboratorios y por consiguiente no se realizan con frecuencia. Su morbimortalidad depende de los componentes del síndrome, son más frecuentes en el sexo femenino y en la edad media de la vida, aunque se pueden presentar a cualquier edad. 16
En el presente caso coexisten Hipotiroidismo Autoinmune y Diabetes Mellitus tipo 1, lo que nos permite afirmar que se trata de un Síndrome Poliglandular Autoinmune IIIa. En concomitancia existe una Enfermedad Celíaca diagnosticada antes del debut de las afecciones endocrinas. La asociación de esta enfermedad al Síndrome Poliglandular Autoinmune es rara, como ya se expresó anteriormente (menos del 1% en distintas series en el mundo) y el primer caso se reportó en fecha tan reciente como el 1993.
Esta enferma lleva dieta sin gluten, que la mantiene libre de síntomas digestivos, dieta que al suspender o transgredir induce la aparición de síntomas digestivos. Los anticuerpos antigliadina fueron positivos, evidencia de indisciplina en el tratamiento. Los diabéticos con Enfermedad Celíaca no tratados necesitan mayor cantidad de insulina para su control metabólico; con disciplina en su dieta libre de gluten los requerimientos son menores. Nuestra paciente tenía Hemoglobina Glicosilada (HbA1C) por encima de lo recomendado por la OMS, muestra de mal control metabólico y usaba esquema intensivo de insulina.
La Limitación en los Movimientos Articulares (LMA) es una complicación crónica de la Diabetes Mellitus que se observa con relativa frecuencia específicamente en la DM tipo 1 y presente en nuestra enferma. Su diagnóstico es clínico y los parámetros más utilizados, practicados en este caso, son los recomendados por Brice. 17
Otra complicación presente en nuestra paciente es la nefropatía diabética grado III según estadios de Mogensen.
El tratamiento del Síndrome Poliglandular Autoinmune consiste en administración sustitutiva de la hormona en déficit y el control periódico que permita diagnosticar posibles nuevas asociaciones.
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