La profesión de enfermera está marcada por la vocación, por la necesidad de cuidar, se requiere conocer mejor el cuidado, en todas sus dimensiones y componentes, pero sobre todo en aquellos aspectos que hacen la diferencia entre un cuidado adecuado o una acción profesional rutinaria e intrascendente. Las enfermeras en el ejercicio del acto de cuidado, se ven frecuentemente en situaciones que implican dilemas éticos, porque hay conflicto entre un mandato legal y otro de los principios morales. Rehusarse a realizar una actividad relacionada con el proceso de cuidado, alegando motivos éticos, religiosos, científicos o técnicos se denomina objeción de conciencia.
Reflexiones sobre las Aspectos filosóficos y éticos de la Tecnología del cuidado de Enfermería en el final de la vida.
Benavente Y. Lozada A. Oviedo S. Parra F. Piña M. Romero I. Suárez S. Vargas E.
Consideraciones filosóficas sobre Enfermería
La profesión de enfermera está marcada por la vocación, por la necesidad de cuidar, se requiere conocer mejor el cuidado, en todas sus dimensiones y componentes, pero sobre todo en aquellos aspectos que hacen la diferencia entre un cuidado adecuado o una acción profesional rutinaria e intrascendente. Las enfermeras en el ejercicio del acto de cuidado, se ven frecuentemente en situaciones que implican dilemas éticos, porque hay conflicto entre un mandato legal y otro de los principios morales. Rehusarse a realizar una actividad relacionada con el proceso de cuidado, alegando motivos éticos, religiosos, científicos o técnicos se denomina objeción de conciencia. (1).
La bioética Poblete (2) señala que la bioética nace como una necesidad urgente de prescribir y norma criterios para problemas generados por el vertiginoso avance de ciencia y la técnica: la urgencia de los problemas bioéticos que nos atañen a todos los seres humanos en una sociedad posmodernistas, ha permitido que proliferen opciones insuficiente fundadas y con argumentos débiles que restringen su validez, anteponiendo en última estancia la relatividad moral o predominando la toma de decisiones con altas cuotas de incertidumbre.
Así mismo, todos los profesionales de la salud y especialmente las enfermeras estamos comprometidos con el proyecto de humanización de los servicios de salud, infundiendo en el servicio a los demás un dinamismo más humano como exigencia principal, y su medio de expresión en la declaración de los derechos de los pacientes pero a su vez, favoreciendo la calidad de vida del trabajador de la salud. En palabras de Poblete (2) afirma que “el personal de Enfermería, frecuentemente enfrenta dilemas de carácter moral, dada su participación en estudios de investigación como autores o colaboradores, por tanto, debe considerar los aspectos bioéticos inherentes, sobre todo en aquellas investigaciones que involucran a seres humanos, sin olvidar que sus intervenciones para mejorar la práctica de salud, deberán dirigirse en beneficio de los mismos.”
Por ello, dentro del proceso de actualización y de la formación permanente, las enfermeras debemos hacer un alto, mirarnos, reconocer nuestros conflictos, reflexionar sobre los elementos que han influido en esa evolución, superarnos, mirar alrededor las condiciones actuales, políticas, sociales, económicas y tecnológicas que influyen en el desarrollo de nuestra profesión, igualmente, estimular el trabajo interdisciplinario reconociendo en los otros profesionales, interlocutores muy válidos y profundizar en el estudio de la Bioética en sus principios, fundamentos y características de tal manera que desarrollemos la capacidad de razonamiento moral para la adecuada toma de decisiones éticas que promuevan el respeto por la vida, la dignidad y los derechos del ser humano.
Bajo esta premisa, hoy en día, surgen interrogantes morales sin precedentes, sobre cómo y cuándo utilizar la tecnología para mantener a las personas con vida; la tecnología permite alterar dramáticamente la vida y la muerte en unidades hospitalarias altamente tecnificadas en las cuales, el personal de Enfermería no dimensiona el alcance que tiene para las personas el uso de estas y en donde continuamente el personal de salud toma decisiones drásticas sobre la vida o la muerte de un ser humano, bajo el cuestionamiento de cuan ética ha sido su actuación.
De allí, que las enfermeras al recuperar nuestro liderazgo ante el equipo de salud, y respetando los derechos de los pacientes y de nuestros compañeros de trabajo lograremos que nuestros hospitales sigan siendo más humanos. Enfermería, como profesión científica, independiente y humanística debe apoyar y conseguir que el enfermo sea respetado, que se tenga en cuenta su dignidad y su libertad, que no se le coaccione ni manipule y mucho menos que se le denigre mediante investigación o terapias irracionales El bienestar, el confort del enfermo es una cualidad intrínseca de la asistencia sanitaria. Cualidad que debe estar relacionada con la consecución de sus necesidades, tanto específicas como generales (3).
Razón suficiente para considerar la concepción integral de la Enfermería tiene como intención primordial y única, buscar, indagar, y promover la atención al enfermo en su dimensión integral. Las acciones prioritarias de Enfermería se han encaminando al conocimiento y manejo de la alta tecnología, a los exámenes clínicos y paraclínicos, a la suministración de medicamentos, es decir nos hemos preocupado por las rutinas del servicio las que generalmente son normas que tienen más en cuenta el buen funcionamiento del servicio que las propias necesidades del paciente, como: el interesarnos por su angustia, sus temores, por explicarle el procedimiento que se le va a realizar, el contestar sus dudas, y ante todo por brindarle el apoyo psicológico que tanto necesita (4).
Todos los profesionales de la salud y especialmente las enfermeras estamos comprometidos con el proyecto de humanización de los servicios de salud, infundiendo en el servicio a los de más un dinamismo más humano como exigencia principal, y su medio de expresión en la declaración de los derechos de los pacientes pero a su vez, favoreciendo la calidad de vida del trabajador de la salud.
La humanización de las instituciones de salud puede definirse como una filosofía, una estrategia que conduce a que se crea y se favorezca el trabajo en equipo y la colaboración interdisciplinaria, se estimule la especialización y la formación permanente.
Enfermería y tecnología del cuidado
El conocimiento teórico del cuidar empezó en Enfermería en la década de los 50 con Madeleine Leininger, quien defendió la concepción de que el cuidado es una necesidad humana esencial, y el cuidar es la esencia de Enfermería y es un modo de lograr salud, bienestar y la conservación de las culturas y de la civilización (5).
Todos asumimos nuestro papel como enfermeros y con rasgos bien específicos y variables, nos escondemos detrás de máscaras que nos llevan a crear barreras que obstaculizan una auténtica relación e impiden encontrarnos con las personas que atendemos como pacientes. Paralelo al comportamiento de los profesionales de la salud, se requiere también examinar particularmente la condición del enfermo, de quien recibe la atención. El paciente se pone una máscara ante su rostro y no permite que nadie se le acerque. Y si el encargado de atenderlo reacciona de la misma manera ocultándose detrás de otra máscara bien sea por temor, inseguridad o incomodidad, comienza el juego de las máscaras, anulándose entonces cualquier posibilidad de comunicación.
A menudo los familiares, los amigos y conocidos, se esconden también detrás de una máscara, los vemos en las horas de visita, no pueden exteriorizar más que sentimientos de indiferencia e insensibilidad y en realidad necesitan que les ayudemos a expresar esos sentimientos de dolor que vienen disfrazados (6). Esta imagen del hombre es característica de una medicina convencional, tecnológica y superespecializada en órganos, aparatos y sistemas pero muy lejos de la esencia de dicho ser humano.
Históricamente en cuanto a los Aspectos espirituales del cuidado, los hospicios modernos tienen su raíz en la fe cristiana, aunque en la práctica debería decirse más ampliamente: en el teísmo. El compromiso de los judíos ha sido evidente desde los primeros momentos y ahora existe también una asociación de hospicios budista. El trabajo con los moribundos exige fe en la vida. Esto es verdad tanto si ella se expresa como si no. Se estima que la vida tiene un sentido y un propósito aun durante una enfermedad terminal. Esta convicción se manifiesta más en las actitudes y acciones que en las palabras; más en el modo de responder a los moribundos y cuidar de ellos, que en lo que decimos.
Una de las características de nuestra época es el gran desarrollo tecnológico en particular en las ciencias de la salud y de la vida. Este hecho, sumado a la hegemonía de ciertos valores de nuestra sociedad, ha propiciado la pérdida de la visión central del hombre en los procesos asistenciales, llegando en ocasiones a situaciones de deshumanización que vulneran la dignidad de las personas. En el ámbito asistencial, a menudo la tecnología y el humanismo se presentan como elementos contrapuestos o incluso excluyentes, cuando en realidad lo que sucede es que ambos son complementarios en la asistencia sanitaria en general y en particular en los cuidados de Enfermería (7).
El progreso tecnológico ha trastocado todos los aspectos de la vida humana, incluyendo la muerte. La concepción clínica de muerte ha ido cambiando en consonancia con los adelantos de la tecnología para valorar variables antes imperceptibles y para prolongar las funciones vegetativas. Al equipo médico le corresponde mantener el equilibrio entre la preservación de la vida humana, sustentada en la tecnología, por un lado; y por el otro, la dignidad inherente a las personas, que puede demandar dejarlas morir en paz Es esencial mantener una comunicación abierta con el paciente -de ser posible-y su familia, que facilita el cuidado, evita conflictos y permite al personal de salud que se tomen las decisiones más adecuadas por consenso (8).
Los procedimientos metodológicos de la biotecnología parecen sometidos cada vez más a la velocidad y a la acción de la máquina (informática), originando un sucederse de objetivos que nacen casi necesariamente de esa dinámica. Esto nos hace pensar en investigaciones que siguen su propia mecánica sin un fin establecido o en el experimento “para ver qué pasa” que parecen sujetas al azar. Se da así una doble paradoja:
1. la modernidad, que exalta la autonomía del hombre, termina sometiendo su libertad a un devenir cuyo fin no le pertenece;
2. la tecnología que nace de la necesidad de seguridad nos enfrenta al riesgo convertido en peligro.
La tecnología como una expresión del progreso de la ciencia acompaña la evolución histórica de la humanidad, mostrándose cada vez más extraordinaria y abierta en las diferentes áreas del conocimiento. A pesar de que su inserción es cada vez mayor en las diversas formas de las relaciones entre los seres y de ellos con el medio ambiente, este es un tema que todavía necesita de mucha reflexión (9).
Aceptar la tecnología es aceptar poner en peligro el futuro, rechazarla es rechazar la historia, el pasado. La exaltación de la responsabilidad del hombre respecto de su futuro que da origen a todo el planteo ético y político de la modernidad, que lo lleva a separarse e independizarse de la divinidad para hacerse dueño de su historia, parece hoy ser un sueño del pasado (10).
La utilización de la Tecnología blanda a través de saber escuchar a los enfermos se convierte en un requisito imprescindible si se desea que se produzca una verdadera comunicación. Se debe prestar atención a lo que desea trasmitir el enfermo, escuchando sus problemas y mostrando verdadero interés por sus dificultades, sus dolores y sus sufrimientos. Cada paciente tiene necesidades diferentes de información por lo que se deberá medir la cantidad, el ritmo, los límites y la forma de la información. La necesidad de conocer la verdad no es la misma en todos los individuos, ni para todos los temas en cualquier momento. El enfermo necesita integrar la información en su mundo. En todo este proceso no se deberá olvidar a la familia que arrastra sus propios miedos y que los profesionales sanitarios deben saber encauzarlos (11).
La tecnología tiene tres clases de significado, a saber: la de objetos físicos tales como, instrumentos, maquinaria, materia; la de una forma de conocimiento la cual significa que él es concebido para un objeto a través de nuestro conocimiento de cómo usarlo, repararlo, proyectarlo y producirlo, y en un tercer tipo, como formando parte de un complejo conjunto de actividades humanas.
Nos apoderamos del proceso de morir, adelantando o atrasando el momento de se muerte. Nos olvidamos de la ayuda espiritual según se credo religioso, las creencias y prácticas religiosas influyen mucho en la reacción del enfermo, las necesidades espirituales son el vigor natural y la virtud que alienta, fortifica, da fuerza y valor. Constituye el núcleo central de lo más íntimo del ser humano (4).
En la actualidad, debido a los avances de la tecnología médica y sus investigaciones, entre otras cosas, la esperanza de vida ha aumentado, con lo que esto conlleva, el aumento también de las enfermedades crónicas. Le hemos ganado la batalla a numerosas enfermedades que antiguamente se consideraban incurables y hoy por hoy se han erradicado o son totalmente curables.
Los dilemas éticos rodean a la tecnología, los límites en el tratamiento, el proceso de admisiones y de alta, retirar la atención y la relación médico-paciente. La incertidumbre y la ambigüedad por parte del personal médico, médico, del paciente y la familia pueden aislar al paciente dentro del dilema creado por las circunstancias de su cuidado. La resolución de estos dilemas éticos requiere escuchar, entender, tener destreza, y resolver conflictos, tolerancia para la ambigüedad y la aplicación de principios éticos y morales (12).
Enfermería, bioética y Cuidados Paliativos
En 1967, La enfermera británica Cecily Saunders, sentó las bases de lo que actualmente conocemos como Cuidados Paliativos/Medicina Paliativa. La Organización Mundial de la Salud (13) define los Cuidados Paliativos como “La asistencia integral, individual y continuada de la persona enferma en situación avanzada y terminal, teniendo en el enfermo y la familia la unidad a tratar desde un punto de vista activo, vivo y rehabilitador para brindar el mejor confort posible”. Su propósito es el apoyo y el cuidado de las personas en las últimas fases de su enfermedad, para que puedan vivirlas tan plena y confortablemente como sea posible.
Los Cuidados Paliativos/Medicina Paliativa no son un conjunto de omisiones terapéuticas que buscan poner término a un sufrimiento y por ningún motivo debe confundirse con la muerte asistida o la eutanasia. Es una filosofía que encierra el concepto de morir con dignidad, que debe ocurrir en su momento, sin acelerarla, pero tampoco alargarla inútilmente y de una forma cruel. Cuando las terapias ya no ofrecen los beneficios deseados o cuando los efectos adversos, debidos al tratamiento, superan los propios beneficios, nos encontramos ante una de las etapas más difíciles en el tratamiento y es cuando hay que pasar del tratamiento tradicional al tratamiento paliativo. En la práctica decimos que estamos ante un paciente terminal cuando existe un estado clínico que provoca una expectativa de muerte en breve plazo y se denomina fase terminal.
La filosofía de los cuidados paliativos no excluye los cuidados curativos porque siempre es posible proporcionar confort y calidad de vida al paciente cuando se aplica el tratamiento. Los cuidados paliativos intentan aportar conocimientos especializados en cuidados médicos, psicológicos, de Enfermería y un apoyo, tanto emocional como espiritual durante la fase terminal de la enfermedad, en un entorno hogareño, familiar y amigable, un aspecto importante y fundamental, es el apoyo a la familia después del fallecimiento del paciente. Además, tienen como fin que los pacientes se encuentren libres de dolor, conscientes y con los síntomas bajo control, de tal modo que puedan permanecer en su hogar o un lugar lo más parecido posible, rodeado de la gente querida. Hay que tener en cuenta que estos cuidados ni aceleran ni detienen el proceso de morir, no prolongan la vida, pero tampoco aceleran la muerte. Esta se puede decir, que a manera de resumen, es la filosofía de los cuidados paliativos que se originó en Londres, en la década de los años 60.
Los objetivos, según la Declaración de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (14), de los Cuidados Paliativos son, principalmente:
Las ciencias de la vida y la salud, la medicina y la Enfermería entre ellas, se están renovando continuamente debido al imparable avance en la investigación sobre patologías, nuevos tratamientos terapéuticos, nuevos métodos diagnósticos y quirúrgicos. Además, por su propia naturaleza, estas ciencias son un quehacer moral, ya que el ser humano es el sujeto y objeto de esta profesión.
La Bioética, esa disciplina que une a un grupo de especialistas de diferentes profesiones, que nos ayuda a mirar las situaciones conflictivas para resolver dilemas en casos particulares, nos obliga a plantearnos todos estos conflictos: ¿Cuáles deben ser mis deberes y obligaciones hacia el paciente cuya vida y bienestar puedan ser afectados por mis acciones? Es oportuno señalar los conflictos como inevitables en el interactuar humano, como característicos de la vida humana y de las relaciones sociales. Forman parte del constante dilema entre la estabilidad y el cambio. Son factores importantes en los procesos de transformación y crecimiento, tanto personal como social. Al contrario de una opinión generalizada pueden ser muy positivos. El asunto es cómo regular y conducir en forma constructiva y eficaz, los conflictos de modo que sus consecuencias sean fructíferas (15).
El término Bioética procede del griego “bios” (vida) y “ethos” (comportamiento, costumbre). La definición de esta, según la Encyclopedia for Bioethics, dice: la bioética es un área de investigación que, valiéndose de una metodología interdisciplinaria, tiene por objeto el examen sistemático de la conducta humana en el campo de las ciencias de la vida y de la salud, en cuento que esta conducta es examinada a la luz de los valores y principios morales.
Un área particular dentro de la Bioética es la Bioética Clínica. En el libro “Principios de Ética Biomédica”, de Beauchamp y Childress, se estable el sistema de cuatro principios, con el que la Bioética asumió toda una peculiar forma de definir y manejar los principios, ellos son algo así como núcleos de confluencia de todo el universo de valores. Estos principios son móviles de la voluntad: no seas maleficente, no seas injusto, respeta la autonomía de las personas, sé benefícienle con ellas (16).
La práctica competente de cada in dividuo que brinda atención en salud conlleva la aplicación de esos principios. Idealmente, la competencia debe estar basada en la compasión, como fuerza motivadora de la profesión de Enfermería En la práctica, el objetivo de la Bioética, en lo que respecta al profesional de la salud (tanto médico como personal de Enfermería), debe ser la búsqueda de soluciones concretas a casos clínicos concretos, siempre que se originen conflictos entre valores. Esta entrará en acción cuando exista la posibilidad de elegir entre dos o más opciones, que a veces pueden ser completamente contradictorias. Pero, cuando entran en juego los problemas esenciales de la vida y la muerte, esta responsabilidad aumenta y la búsqueda de una alternativa es más difícil y complicada, de aquí deriva la importancia de los Comités de Bioética en los centros sanitarios, ya que serán los encargados de orientar y ayudar a los profesionales de la sanidad en la solución de estos problemas éticos.
La medicina a lo largo de toda su historia, siempre consideró que el personal sanitario estaba obligado a conseguir el máximo beneficio para el paciente, sin preocuparse por otros motivos, pero en la últimas décadas el juicio moral del acto médico ha cambiado y entre sus objetivos, además de conseguir el máximo beneficio para el paciente, se deben tener en cuenta otros aspectos:
Muerte digna.
En la actualidad, un número considerable de enfermos termina su existencia entre extraños, en el hospital o en una residencia, donde diversas medidas de mantenimiento de la vida permiten retrasar la hora fatídica de la muerte. En ocasiones, este retraso paga un precio: la prolongación de los padecimientos físicos y morales. El reconocer que un enfermo se encuentra en la fase final de su vida no siempre es fácil Eduardo Clavé Arruabarrena.
En el caso final de la vida, dice Ibarzábal (17) las elecciones no son siempre posibles, o no existen. Tampoco parecen que las preferencias humanas o las decisiones anticipadas tengan una evidencia empírica que demuestren su implantación generalizada, sino mas bien se traten de construcciones forjada con los años.
Pessini y Bertachini (18) hace referencia al desafío ético, en el contexto de países en vías de desarrollo, debe considerar la cuestión de la dignidad en el adiós a la vida, trascendiendo la dimensión física y biológica ampliando el horizonte para integrar el espacio socio-relacional. Hay que hacer entender a la sociedad que morir con dignidad es el resultado de una vida digna, mas allá de la mera supervivencia sufrida. ¿Si no existen condiciones de vida digna, como garantizamos una muerte digna? Antes de existir un derecho a la muerte humana, hay que destacar el derecho de tener condiciones de conservar y preservar la vida existente y de hacerla desplegar plenamente. Llamaríamos a esto el “derecho a la salud”. Es chocante y aun irónico percibir que la misma sociedad que le negó al ser humano el pan para vivir le ofrezca la más avanzada tecnología para que “muera bien”.
Queramos o no, tenemos que enfrentarnos a la muerte día a día, tenemos que enfrentarnos al dolor, al sufrimiento de pacientes terminales y las dudas, miedos e inquietudes de sus familias. La muerte, algo ajeno a nosotros, porque siempre mueren los otros, es algo que no tenemos asumido, un concepto que ha cambiado con los tiempos y a la vez tan lejana. La muerte de otros, y tan ligada, sin embargo a los cuidados paliativos.
Actualmente se está utilizando mucho la frase muerte digna, lo que para mucha gente significa tener la posibilidad de elegir el momento de la muerte, sobre todo, para los partidarios de la eutanasia. Cecily Saunders, evita este término y utiliza otros como “good death”, la buena muerte u “on dying well”, el bien morir. Otros autores hablan de morir humanamente, pero quizá un concepto adecuado sería morir sintiéndose persona, como dice Carlos Centeno Cortés.
Es importante también el sentido espiritual que el paciente atribuye a su vida, por lo que no se le debe negar el derecho o la posibilidad de ser asistido por un consejero espiritual. Deben mantenerse, siempre que sea posible, ciertas actividades y relaciones familiares, sociales y profesionales, ya que esto supone sentirse persona. Si se deja de lado al paciente, evitando sus preguntas, por ejemplo, notará que su dignidad se pierde, que no se siente ya como persona.
Desde nuestra formación como estudiantes de Enfermería, sobresalen los conocimientos acerca del paciente recuperable y rehabilitable, la filosofía académica está basada en prepararnos esencialmente en el manejo de una medicina curable y triunfalista. No se tiene un criterio formado sobre el complejo tema del manejo de la agonía y finalmente de la muerte, no se puede actuar de acuerdo con los conocimientos científicos y sicológicos, con la seguridad y el profesionalismo indispensable para el cuidado del paciente en estado terminal (19).
El acercamiento a la muerte genera emociones y sentimientos de difícil manejo. La enfermera puede verse involucrada en un conflicto moral cuando se compromete con la voluntad del enfermo. Comprender la situación del paciente que atraviesa una agonía indigna, invadida de dolor tanto emocional como físico, puede despertar en la enfermera inquietudes, ansiedades e impotencia. El hecho de involucrarse con el moribundo, fuerza a la enfermera a considerar su propia mortalidad, aumentando sus temores personales sobre la muerte. Es necesario contar con un grupo de apoyo que le permita a ella ventilar esos sentimientos. Su serenidad, criterio ético y madurez ante la muerte son abono para el cuidado humanizado que le brinda al moribundo (20).
Consideraciones finales
Durante toda nuestra práctica profesional, sobre todo con enfermos terminales, nos vamos a encontrar, queramos o no, con dilemas éticos y morales, es decir, dilemas bioéticos, pero lo que tenemos que hacer es intentar resolverlos con todo el equipo interdisciplinario, no es una cuestión individual, es necesario tener el apoyo de todo el equipo para resolver estos problemas, trabajo en equipo, ya que es esencial para toda la práctica profesional, no exclusivamente de cuidados paliativos. Además se debe tener conocimientos sobre el manejo de las diversas tecnologías que nos ofrece los avances científicos y nuestra disciplina Enfermería. Tomar conciencia de nuestra finitud y asumir que tanto la vida como la muerte, son un todo único donde el momento de morir se convierte en un espejo donde queda reflejado todo el sentido de la vida.
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