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Caracterizacion de pacientes intervenidos quirurgicamente por abdomen agudo quirurgico
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Autor: Dr. Isidro Barrero Daz
Publicado: 27/11/2009
 

Se realizó un estudio observacional, descriptivo y retrospectivo, con el objetivo de caracterizar los pacientes intervenidos quirúrgicamente con el diagnóstico de Abdomen Agudo Quirúrgico en el servicio de Urgencias Médicas del Centro de Diagnóstico Integral quirúrgico “Ludovico Silva” en el período enero a diciembre del 2008. La información se recogió a través de una ficha de vaciamiento de datos creada al efecto, mediante la revisión de las historias clínicas. Las variables utilizadas en el estudio fueron, edad, sexo, diagnóstico clínico, evolución, tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas hasta el tratamiento quirúrgico y complicaciones postoperatorias.


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Caracterización de pacientes intervenidos quirúrgicamente por abdomen agudo quirúrgico. CMDI “Ludovico Silva”. Caracas. Enero a diciembre de 2008.

Dr. Isidro Barrero Díaz. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Máster en Urgencias Médicas. Profesor Instructor.

Dr. Benigno José Gallego Díaz. Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesor Auxiliar.

Dra. Nancy Morales León. Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación. Máster en Urgencias Médicas. Profesora Instructora.

Correspondencia: Dr. Benigno José Gallego Díaz

Servicio de Cirugía General. CMDI “Ludovico Silva”. Santa Rosalía. Caracas. Venezuela

RESUMEN

Se realizó un estudio observacional, descriptivo y retrospectivo, con el objetivo de caracterizar los pacientes intervenidos quirúrgicamente con el diagnóstico de Abdomen Agudo Quirúrgico en el servicio de Urgencias Médicas del Centro de Diagnóstico Integral quirúrgico “Ludovico Silva” en el período enero a diciembre del 2008. La información se recogió a través de una ficha de vaciamiento de datos creada al efecto, mediante la revisión de las historias clínicas. Las variables utilizadas en el estudio fueron, edad, sexo, diagnóstico clínico, evolución, tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas hasta el tratamiento quirúrgico y complicaciones postoperatorias.

Predominaron los pacientes del sexo masculino, la entidad nosológica que se presentó con mayor frecuencia fue la apendicitis aguda. El acto quirúrgico se realizó entre 13 y 24 horas después de instalarse los síntomas. El mayor por ciento de los casos evolucionó favorablemente, siendo el íleo paralítico mantenido por más de 48 horas y las colecciones intraabdominales las complicaciones que más se presentaron.

Palabras Claves: urgencia, abdomen agudo quirúrgico, complicaciones

INTRODUCCIÓN

Hablar sobre abdomen agudo representa para cualquier cirujano un auténtico desafío. Debe, en efecto, referirse a un tema que siempre representa una parte sustancial de su práctica profesional, sobre el cual ha desarrollado una visión altamente integrada, pero que es difícilmente susceptible de formulación explícita, por resultar un complejo producto de su experiencia, conocimiento, raciocinio e intuición.

En palabras de Francis Moore, un abdomen agudo es, sencillamente, un abdomen que requiere una decisión aguda. Esta decisión es, con elevada frecuencia, médica ó abstencionista pero, cuando es quirúrgica, debe ser temprana.

El abdomen agudo supone una situación dramática para el enfermo que la presenta y para el equipo médico que la afronta. Aquel porque se siente gravemente enfermo y éste porque sabe que, de la rapidez y certeza de sus acciones, depende el pronóstico del paciente.

De ahí que se entienda que el abdomen agudo constituye un auténtico reto tanto para cirujanos como para médicos. En consecuencia, el manejo correcto del mismo habrá de requerir, de manera imprescindible, de un buen trabajo de equipo. (1-2)

El término abdomen agudo es un síndrome que se caracteriza por dolor abdominal de comienzo brusco con una importante repercusión del estado general del paciente y que implica muchas veces un proceso intraabdominal grave, urgente que con frecuencia requiere de un tratamiento quirúrgico. (3)

Otros autores lo abordan como el proceso abdominal que requiere de una intervención quirúrgica inmediata. Sin embargo, consideramos que la definición más acertada y completa es aquella que lo define como una entidad de causa intraabdominal que necesita, generalmente, de tratamiento quirúrgico urgente.

Ahora bien, cualquiera que sea la causa del abdomen agudo, desencadena una serie de síntomas y signos variados, pero de ellos, el que siempre está presente es el dolor abdominal, aunque concomitantemente pueden encontrarse vómitos, diarrea, estreñimiento, distensión abdominal, shock, hipotensión arterial, hemorragia gastrointestinal, síntomas genitourinarios. Pero estos síntomas no siempre se presentan unidos, sino que dependen de la causa que los produce y del período evolutivo en que se encuentre. (4-5)

Hay documentos en la literatura médica donde se describen procesos abdominales agudos desde la época de Hipócrates, también lo podemos encontrar en artículos de finales de la época del feudalismo y otros de principios del capitalismo (6-8). Existen además en la primera mitad del siglo XVIII informes sobre enfermedades abdominales intervenidas de urgencia por cirujanos de la época, pero no es hasta finales del pasado siglo cuando John B Deaver (1855-1931) profesor de cirugía de la Universidad de Pensilvania y cirujano del Hospital Lankenau de Filadelphia introdujo en la literatura médica el término abdomen agudo. Dicha expresión aunque abstracta está completamente difundida en todo el mundo y los médicos la emplean para calificar, "….cualquier afección aguda de la cavidad abdominal que necesita tratamiento urgente”, en ocasiones médico pero la mayoría de las veces quirúrgico en cuyo caso se denomina abdomen agudo quirúrgico. (9)

Esta denominación la empleó Deaver para sintetizar, las manifestaciones clínicas graves de diferentes procesos abdominales quien además añadió:...en los casos de abdomen agudo debe pensarse en el apéndice, antes, ahora y siempre... (9)

En 1921 Zachary Cope publica su clásico manuscrito sobre abdomen agudo, que se inscribe en los anales de la historia como un trabajo clásico sobre las enfermedades que lo producen; desde entonces la introducción de los antibióticos durante y después de la Segunda Guerra Mundial, el conocimiento de la respuesta metabólica del operado a finales de la década del 40, el dominio del balance hídrico y electrolítico en la década del 50, el monitoreo del sistema cardiovascular a finales del 60 y el uso de la alimentación parenteral más recientemente, ha contribuido a salvar muchos enfermos operados de abdomen agudo.(9)

Se ha planteado, que el dolor abdominal agudo es uno de los problemas más frecuentes en la práctica diaria de cirujanos, internistas, pediatras y ginecólogos, admitiéndose, que su nivel de presencia constituye la vigésima parte de las consultas de estos médicos, es decir una de cada veinte pacientes, constituyendo al mismo tiempo un problema complejo, ya que su solución involucra una gran variedad de posibilidades diagnósticas que incluyen a diversos órganos y sistemas, (4,10-12) aclarándose por otros, que esta afección aparece en cerca del 10% de los casos urgentes atendidos en cuerpos de guardias (13-14). Podemos asegurar que el estudio del dolor abdominal es la base del diagnóstico del “Abdomen Agudo” (15).

El dolor abdominal agudo, ocupa entre el 15,5% y el 36% de las admisiones a los hospitales, considerando que en Inglaterra se informan 250,000 casos de apendicitis aguda por año (10)

En el 2004 fueron atendidos en los servicios de emergencia de Estados Unidos alrededor de 7 millones de pacientes por patologías de abdomen agudo, cifra altamente significativa, no diagnosticándose el 30 por ciento de los casos a pesar de contar con gran desarrollo tecnológico.(10)

Según datos oficiales divulgados por el Ministerio de Salud Pública de la República de Cuba, en el país se producen anualmente más de 100 000 intervenciones urgentes mayores de todo tipo, de las cuales algo más de la cuarta parte ocurren en Ciudad de la Habana, debiéndose aclarar, que el volumen total de egresos hospitalarios en Cuba supera el millón de pacientes (1 145 000 egresos), de los cuales un 10,0% lo hace luego de haber sido objeto de una intervención quirúrgica mayor; de esta forma, casi un 2,0%, es decir cerca de 20 610 pacientes egresaron por apendicitis aguda ese año, mientras que cerca de 13 740 lo hicieron por haber presentado colecistitis y colelitiasis; 12 595 por hernia, habiéndole correspondido una cantidad algo menor al íleo paralítico y la obstrucción intestinal sin hernia, entidad que generó cerca de un 0,3% del total de egresados (3435 casos aproximadamente) (13)


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En la República Bolivariana de Venezuela se reportaron en el año 2004 más de 150 000 intervenciones quirúrgicas de urgencias, de las cuales más del 40% se reportan en Caracas. (14)

En estudios realizados en el hospital Domingo Luciani (El Llanito) de la ciudad capital se reportan efectuadas en un periodo de 5 años en los servicios de urgencias un total de 13 565 atenciones de todo tipo y se intervinieron quirúrgicamente 1 893 pacientes, de estos se les realizó laparotomía exploratoria 1 492, demostrando estas cifras que aproximadamente el 14% del total de pacientes atendidos deben ser intervenidos quirúrgicamente. (16)

Las infecciones intraabdominales representan otro grupo importante de atenciones de urgencias al ser la causa del 23% de las consultas por dolor abdominal. Está demostrado que estas aumentan su incidencia con la edad y el número de enfermedades concomitantes por lo que es de esperar un incremento de las mismas en las próximas décadas a medida que se prolongue la esperanza de vida de la población. (17)

Patologías comunes como la Colelitiasis ya afectan al 5-6% de la población, y el 3% de estos enfermos desarrolla Colecistitis Aguda; la prevalecía de Apendicitis Aguda es del 7% y la enfermedad diverticular afecta al 50% de la población con edad superior a 70 años, el 20% de estos pacientes presenta alguna complicación como Diverticulitis Aguda. (17)

El tratamiento de la infección intraabdominal incluye el control quirúrgico de la misma entre otros elementos. Sin embargo con el arsenal terapéutico que hoy disponemos la mortalidad global por fracaso del tratamiento sigue siendo elevada, desde 22% en la cirugía abdominal de urgencias hasta el 44% en pacientes con abdomen agudo en las Unidades de Cuidados Intensivos. La mortalidad atribuible a cada técnica quirúrgica, varía desde el 0,2% en la apendicitis aguda complicada en adultos jóvenes, al 3% en pacientes ancianos y el 52% en peritonitis difusa postoperatoria nosocomial. (17)

La necesidad de un diagnóstico temprano y un tratamiento oportuno en este tipo de patología pone a prueba la organización de los servicios médicos, en especial los de urgencia, en cuanto a competencia y desempeño para hacer diagnósticos y brindar toda la gama de atenciones clínico quirúrgicas, así como la cobertura y accesibilidad de los recursos materiales y humanos que se ponen al servicio del paciente.

A pesar de todos los avances científico-técnicos en el campo de la Cirugía en la mayoría de los países en desarrollo, sólo es posible encontrar servicios quirúrgicos adecuados en los centros hospitalarios de zonas urbanas. Además, la migración de profesionales sanitarios se traduce en problemas de escasez de personal en los centros de atención, donde los servicios han de ser dispensados por personas muchas veces pocos capacitados. (18)

Venezuela no está exenta de esta situación, en los años 60 con la instauración de la “democracia”, teóricamente toda la población tenía acceso a los servicios médicos, educación, seguridad y protección social de forma gratuita pero en la práctica los programas sociales dependían de la adscripción a ciertos organismos, como partidos políticos, la central sindical dominante o las fuerzas armadas y fundamentalmente de la condición urbana, de la situación laboral y de la cercanía del beneficiario a la red pública de servicios. (19,20)

La inversión pública se deterioro progresivamente durante varios años lo cual afectó los programas de prevención y control de los problemas de salud y limitó el desarrollo de programas nuevos que harían frente a las condiciones de vida de las poblaciones urbanas marginales. Se acumulo en la población más desposeída una creciente necesidad de servicios de salud que no excluyo a los servicios de Urgencia. (20)

En respuesta a esta demanda asistencial insatisfecha en el área de la salud, los servicios médicos privados fueron aumentando y al igual que en otros países de Latinoamérica, a partir de los años 80 el sistema de servicios de salud se caracterizó por el desfinanciamiento agudo de los servicios públicos de salud, la privatización directa e indirecta y la desinversión en el mantenimiento de la infraestructura. (20)

En la década de los 80 y 90 el sector público tuvo muy poco crecimiento pero se expandió el sector privado. Con ello se abandono cualquier aspiración de universalidad en la prestación de los servicios de salud y los programas sociales (20).

En medio de esta crisis del Sistema de Salud y con la carencia crónica de insumos en los hospitales públicos que afecta de manera significativa la atención al paciente que acude a la emergencia, trayendo esto como consecuencia retardo en la prestación de los servicios y aumento en la morbimortalidad recibe el gobierno en febrero de 1998 Hugo Rafael Chávez Frías e inmediatamente se inicia la construcción colectiva de un nuevo modelo económico social orientado, entre otros principios a la salud como un derecho fundamental de los ciudadanos (20)

Como resultado de este esfuerzo realizado por el Gobierno nacional y con la experiencia del paro nacional del gremio médico en el 2002 donde las instituciones públicas de salud, en su mayoría, cerraron sus puertas lo que afecto de forma seria el acceso a la atención de salud en el país surge con la llegada de los primeros 53 médicos en abril del 2003, Barrio Adentro, el cual durante el año 2004 se había extendido a todos los estados del país. (20)

La Misión Barrio Adentro se fue nutriendo en sus dos primeros años en un grupo de servicios para atender problemas específicos de salud de la población como fueron los de estomatología, óptica y optometría. Pero se hizo necesario dotar a los médicos de los consultorios populares de una institución capaz de dar apoyo diagnóstico y de fortalecer a través de la referencia y contrarreferencia la capacidad resolutiva de la red de consultas y consultorios populares. Nacen de esta forma los Centros Integrales Diagnósticos (CDI) que en número de 600 garantizarían estos servicios en todo el país, dotados de todos los recursos y de personal altamente especializado para garantizar la atención a los pacientes. (20)

En su diseño 1 de cada 4 de estos centros, 150 en total, entre otros servicios estarían dotados de un quirófano cuyo fin fundamental seria dar cobertura a las urgencias quirúrgicas de la población en los lugares que estuvieran enclavados. (20)

En el Distrito Metropolitano de Caracas, el primer centro médico con quirófano inaugurado fue el Celia Sánchez Manduley (UD1) el 30 de junio del 2006 siguiéndole un grupo de inauguraciones hasta que en septiembre del 2007 comenzó a prestar servicios el CDI quirúrgico “Ludovico Silva” ubicado en la parroquia Santa Rosalía. Con el inicio de este se garantizó la posibilidad a los pobladores de la misma tener al alcance de la mano los beneficios de la Misión insignia del Gobierno Nacional.

Las facilidades asistenciales mencionadas en cuanto accesibilidad, cobertura y calidad de los servicios médicos, así como un adecuado registro de las acciones de salud y la evolución o desenlace de los casos atendidos en estos centros nos ha permitido formularnos la siguiente interrogante: ¿Cuáles son las características de los pacientes intervenidos quirúrgicamente con el diagnóstico de Abdomen Agudo Quirúrgico (AAQ) en el CDI quirúrgico “Ludovico Silva” en el período enero a diciembre de 2008?

Esta investigación se justifica en la pertinencia del problema estudiado, al ser la salud pública un derecho constitucional, y la organización de los servicios de salud en un nuevo Sistema Público Nacional de Salud, una prioridad del gobierno revolucionario de la República Bolivariana de Venezuela. El autor considera que es una investigación novedosa al no haberse realizado otra semejante en el periodo de tiempo estudiado, así mismo factible, por contarse con todos los recursos humanos y materiales necesarios para su ejecución.

Definición del problema práctico:

La experiencia de trabajo acumulada por el autor durante 2 años como médico en el servicio de urgencias del CDI quirúrgico “Ludovico Silva” le han permitido observar que:

En los CDI quirúrgicos, como instituciones de salud de nuevo tipo, de reciente surgimiento, con total gratuidad de los servicios que presta, cuya cercanía a la comunidad les confieren características que los hacen diferentes a los centros hospitalarios en los cuales estamos acostumbrados a asistir a los pacientes portadores de abdomen agudo, se hace cada vez mayor la afluencia de pacientes en busca de solución a problemas de salud de carácter quirúrgico.


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Como consecuencia, se va produciendo un paulatino incremento de la actividad quirúrgica en estas instituciones, destacando la morbilidad por abdomen quirúrgico.

No hay antecedentes de estudios científicamente fundamentados sobre los aspectos que en el orden clínico caracterizan a los pacientes con diagnóstico de abdomen quirúrgico en estas y otras instituciones similares.

Teniendo en cuenta los elementos antes referidos, se decide realizar esta investigación con el objetivo de conocer las características demográficas así como las entidades nosológicas, aspectos de la evolución y complicaciones quirúrgicas de estos pacientes.

Esto nos permitirá trazar estrategias organizativas y de perfeccionamiento de los servicios en busca de la excelencia en la atención a los mismos y de la reducción de las complicaciones.

Definición del problema científico

Se desconocen las características de los pacientes intervenidos quirúrgicamente con el diagnóstico de Abdomen Agudo Quirúrgico en el servicio de Urgencias Médicas del CDI quirúrgico Ludovico.

MARCO TEÓRICO

Uno de los problemas médicos cuya correcta decisión entraña más cuidado, es el que se relaciona con el diagnóstico atinado y oportuno de un abdomen agudo quirúrgico, entidad cuya presencia aparece en cualquier momento de la vida, en cualquier tipo de cultura o sociedad y que pone a prueba la destreza clínico diagnóstica, así como la calidad, cobertura y accesibilidad de los servicios médico asistenciales. (21,22)

El abdomen agudo es un cuadro abdominal doloroso de inicio reciente, generalmente entre minutos y horas – aunque se pueden incluir afecciones de días de evolución – de intensidad grande e importancia vital, ya que si no se instaura el tratamiento precozmente puede poner en peligro la vida del paciente. (23)

Este síndrome clínico caracterizado por dolor abdominal asociado a otros síntomas y signos puede constituir el abdomen agudo quirúrgico que requiere una laparotomía de urgencia. Puede simularse por otras enfermedades fuera de la cavidad y por otros procesos agudos del abdomen que generalmente no requieren tratamiento quirúrgico de urgencia. La decisión que tomará el médico al examinar el paciente debe ser rápida pero no precipitada y se formulará las siguientes preguntas. ¿Es inmediata la operación? ¿Debe el enfermo observarse por un período mayor? o es ¿una afección de naturaleza médica? (9)

Para conocer en profundidad los elementos relacionados con el abdomen agudo es necesario plasmar algunos conceptos básicos.

Consideraciones generales de la cavidad abdominal y el peritoneo:

El abdomen es la cavidad mayor del organismo y en su interior hay órganos fijos y móviles, lo que complica más la valoración sobre el origen del dolor. (23)

Estos órganos se dividen en dos grupos los retroperitoneales que carecen de movilidad por encontrarse aplicados a la pared abdominal posterior por el peritoneo que los recubre en su cara anterior confiriéndole bastante fijeza (vasos para vertebrales, órganos intraabdominales del aparato urinario y las capsulas suprarrenales) y los intraperitoneales envueltos en la mayor parte de su extensión por la serosa peritoneal y de gran movilidad (porción abdominal del tubo digestivo y glándulas anexas) (24)

El peritoneo es una capa lisa formada por células mesoteliales, con una superficie similar a la superficie cutánea (1,7 m2). Reviste la cavidad abdominal y se refleja para cubrir las vísceras abdominales.

En condiciones normales contiene menos de 50 mililitros de líquido: estéril, amarillo claro, con las siguientes características:

Densidad < de 1016.

< 3 gr. de proteínas/dl. Principalmente albúmina.

Células < 3000 células/mm3, 50% macrófagos y 40% linfocitos, algunos eosinófilos y células mesoteliales.

Se comporta como una barrera pasiva, semipermeable a la difusión de agua y la mayoría de solutos, con una superficie de intercambio de 1 m2.

El aclaramiento de partículas y bacterias en el peritoneo se realiza a través de pequeños canales entre las células mesoteliales del peritoneo diafragmático, en dirección hacia los canales linfáticos. Proceso favorecido por los movimientos respiratorios del diafragma, así, durante la espiración se produce la entrada en los linfáticos y con la contracción del diafragma se produce el ascenso hacia canales linfáticos más altos, proceso garantizado por la presencia de válvulas unidireccionales que además son las encargadas de flujo retrogrado. (5, 26)

El tamaño de estos estomas es de 8 a 12 micras y determina el tamaño de las partículas que por ellos se absorben. Las bacterias con un diámetro entre 0.5 y 2 micras son rápidamente eliminadas de la cavidad abdominal. Experimentalmente se ha demostrado que luego de la inoculación intraperitoneal de bacterias, éstas son aisladas a los 6 minutos en el canal torácico, y en la sangre periférica a los 12 minutos. La salida del líquido peritoneal determina la creación de una presión negativa relativa dentro del abdomen superior lo que da lugar al flujo del líquido peritoneal en dirección cefálica. Esto fue comprobado por Autio en 1964 colocando medio de contraste en la región ileocecal durante apendicetomías o colecistectomías programadas; observó cómo el medio de contraste se localizaba en la pelvis, en las goteras parietocólicas y en los espacios subfrénicos derecho e izquierdo (26).

Si bien es cierto que en el hombre la vía exacta de drenaje de los linfáticos diafragmáticos no se conoce con exactitud, también lo es que durante la necropsia de pacientes fallecidos de peritonitis se han encontrado repletos de bacterias los linfáticos mediastinales anteriores, en tanto que el resto de la cavidad torácica se encontró completamente estéril. Estos estudios que determinaron la diseminación del material contaminado a partir de una perforación visceral, coinciden con la localización de los abscesos que se encuentran en los casos de cirugía de la peritonitis. (26)

Dolor Abdominal:

El dolor abdominal es uno de los síntomas por el que con más frecuencia acuden los pacientes a los servicios de urgencia, constituyendo casi el 85% de las asistencias, sobre todo si aparece bruscamente. Este es la experiencia sensitiva más importante que puede afectar una víscera. (27-28)

La valoración de un dolor abdominal agudo en urgencias debe ser precoz y sin demoras, sin administrar analgésicos ni sedantes hasta que no hayamos llegado a un diagnóstico concreto. Nuestra misión fundamental será establecer si un paciente tiene un abdomen agudo o quirúrgico o no y por lo tanto la necesidad de practicar una intervención quirúrgica urgente. (27-29)

La incidencia de los síntomas gastrointestinales en las salas de urgencias es significativamente importante y llama la atención que es más frecuente entre los jóvenes que en los adultos de la tercera edad. (29)

Desde el punto de vista fisiopatológico podemos decir que existen 3 tipos de dolor abdominal (visceral, parietal y referido)

Dolor visceral:

El primer tipo de dolor sentido por el paciente, con frecuencia tiene las características típicas de un dolor abdominal visceral, inicialmente se siente en el mismo sitio, cualquiera que sea la víscera afectada. Suele ser vago, difuso, mal localizado y por lo general cercano a la línea media. Puede variar de ligera a máxima intensidad y se acompaña de nauseas, vómitos, sudoración y malestar general. (28)


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En algunos casos esta variedad de dolor puede manifestarse exclusivamente a través de reacciones vegetativas y emocionales acompañada de una sensación intermedia entre dolor y molestia. (28)

En la siguiente fase aparece el dolor referido, la sensación dolorosa se percibe progresivamente en estructuras más superficiales y se hace más dolorosa y definida. Este dolor se localiza generalmente en las metámeras relacionadas a las vísceras afectadas. (28)

La superposición de naturaleza multisegmentaria de los nervios aferentes segméntales, explica el carácter vago o difuso de estas sensaciones dolorosas. (28)

El dolor visceral es mediado principalmente por el simpático. La activación de los sistemas simpáticos y parasimpáticos produce respuesta anatómicas secundarias como sudoración, inquietud, nauseas, vómitos, palidez y sudoración. (28,30)

El dolor visceral se presenta alrededor de la línea media, debido a que los órganos viscerales están inervados con aferentes lateralmente. Excepciones son el ciego, colon ascendente, colon descendente, sigmoides, riñones y uréteres cuya inervación es predominantemente unilateral. (28,30)

Dolor parietal (Dolor somático):

El peritoneo parietal abdominal esta inervado por superposición de nervios somáticos. Este tipo de dolor es originado en las estructuras de la pared abdominal y el peritoneo parietal; los estímulos se transmiten por los nervios periféricos correspondientes a los dermatomas, hasta el asta posterior medular y desde aquí a las fibras contra laterales del haz espinotalámico lateral. (28,30)

A nivel medular puede establecerse un reflejo autónomo a través de las vías eferentes simpáticas y también pueden transmitirse impulsos al asta anterior dando lugar a un componente motor (reflejo espinal, contractura muscular). (28,30)

Es un dolor agudo, intenso y bien localizado y se presentara cuando el proceso inflamatorio produzca una estimulación que sobrepase el umbral.

Este tipo de dolor se exacerba con los movimientos, la tos y la palpación (28)

Dolor referido:

Se usa para el dolor localizado no en el sitio de su origen sino en un área que pueda estar adyacente o a distancia de ese sitio. El dolor puede ser referido por una estructura profunda, somática o visceral; generalmente tiene una estructura metamérica. (28)

La estimulación visceral intensa, produce activación de los segmentos medulares correspondientes con sensaciones dolorosas en la distribución cutánea correspondiente. (28)

Este tipo de dolor se observa específicamente cuando el proceso algogénico que afecta una víscera es intenso, de larga duración o recurre con frecuencia. (28)

La interpretación del dolor referido con o sin hiperalgesia se basa en la idea de que se presenta una convergencia viscerosomática en las fibras aferentes primarias, múltiples ramificaciones periféricas que inervan tanto las vísceras como a las estructuras somáticas; piel o tejidos profundos. (28)

Los estímulos desencadenantes del dolor abdominal se pueden agrupar en tres grandes grupos: de tipo mecánico, de tipo inflamatorio y de tipo isquémico. (30)

Mecánicos: Son la tracción, la distensión y estiramiento sobre las capas musculares de las vísceras huecas, el peritoneo y la cápsula de la vísceras macizas; es importante que se produzca de modo brusco pues una instauración progresiva puede no ocasionar dolor.

Inflamatorias: La liberación de sustancias implicadas en el proceso inflamatorio tanto físico como infeccioso es un poderoso estímulo doloroso.

Isquémicos: El disminución de riego sanguíneo a una víscera, ya sea primario por embolia o trombosis o secundario por torsión de su pedículo vascular, provoca dolor debido a la irritación que provoca la concentración de determinados metabolitos tisulares.

Hay que tener en cuenta también la diferente sensibilidad de las estructuras intraabdominales, así por ejemplo la mucosa de casi todo el tubo digestivo no aprecia sensación dolorosa, las vísceras huecas son más sensibles al aumento de presión, el peritoneo visceral es prácticamente indoloro y que existen unas zonas denominadas "áreas silenciosas" (cámara gástrica y ciego) que no provocan dolor hasta que no se produce irritación peritoneal u obstrucción. (30)

Semiología del dolor abdominal:

Edad: Numerosas enfermedades se presentan en grupos de población de una determinada edad, lo cual ya es de por sí orientador. Por ejemplo, podemos esperar una invaginación intestinal como causa de un cuadro oclusivo en un niño de corta edad, siendo excepcional en el adulto. Sin embargo una obstrucción intestinal en un paciente añoso sin antecedentes, nos hará sospechar la existencia de un cáncer de colon. (3,31)

Otra consideración importante respecto a la edad es la dificultad diagnóstica en el paciente anciano, pues hay que valorar la diferente frecuencia de procesos abdominales que se pueden presentar en el anciano, aumentando los procesos neoplásicos respecto a la población general y con una mayor inclinación hacia los fenómenos necróticos en el organismo de las personas de edad muy avanzada.

Comienzo y evolución del dolor: El dolor puede iniciarse explosivamente, de manera rápida o gradualmente

Explosivo el dolor aparece en el curso de unos pocos segundos. Este tipo de dolor se presenta generalmente en patologías como úlcera perforada, ruptura de un vaso de calibre grueso (traumatismo, agresión con arma blanca o de fuego), infarto de órgano abdominal y ruptura de aneurisma disecante de la aorta abdominal.

De comienzo y evolución rápida, es el dolor que comienza en unos minutos y avanza en el curso de 1-2 horas. Este tipo de dolor puede presentarse en enfermedades como perforación de víscera hueca, oclusión intestinal alta, pancreatitis aguda, colecistitis aguda, cólico renal, Infarto mesentérico, diverticulitis, embarazo ectópico y Apendicitis (menos común).

Gradual, el dolor que se desarrolla en el curso de varias horas, pude presentarse en apendicitis aguda (común), hernia estrangulada, oclusión intestinal baja y perforación de tumor gástrico o colónico. (3, 22,31)

Localización y cronología del dolor: Debe establecerse con exactitud y valorarse sus irradiaciones.

Es importante considerar si se ha producido desplazamiento del dolor, el cambio en la localización del dolor tiene importancia diagnóstica. Muchos cuadros abdominales tienen una pauta de dolor característica como por ejemplo el de la perforación de un ulcus duodenal, que tiene un inicio brusco en epigastrio muy intenso y posteriormente se generaliza al resto del abdomen. (3, 22)

Otro ejemplo muy ilustrativo es el dolor que se presenta en la apendicitis aguda, usualmente este cuadro se inicia con dolor periumbilical para luego exhibir dolor sobre el cuadrante inferior derecho. (3, 22)

Intensidad del dolor: Es un parámetro de difícil valoración aunque se puede generalizar que la intensidad del dolor está en relación con la importancia de la enfermedad, es decir, un dolor de escasa intensidad rara vez es síntoma de un proceso grave. (3)

Factores que modifican el dolor: Hay que analizar si se produce variación del dolor con la respiración, con la ingesta, con el vómito, con la deposición, etc. Así el dolor por irritación peritoneal se agrava con el movimiento, el dolor ulceroso se calma con la ingesta, en la pancreatitis se experimenta un alivio del dolor al inclinarse el paciente hacia adelante. Un dolor cólico que se alivia con la deposición puede ser indicativo de patología en el colon, el vómito alivia el dolor en procesos obstructivos del tracto gastrointestinal superior, etc. (3,31)


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Síntomas acompañantes: El dolor abdominal no suele ser presentarse como único síntoma en un paciente sino acompañado por otra sintomatología que nos ayuda a disminuir su carácter inespecífico. Estos pueden ser síntomas digestivos o extra abdominales.

Digestivos:

Vómitos: Suelen ser síntoma muy frecuentes en las enfermedades abdominales por lo que cuando se presentan por si solos no tienen valor diagnostico pues existen personas que lo hacen por estímulos mentales. (3)

Podemos reconocer tres mecanismos principales en la producción del vomito:

a) Irritación intensa de los nervios del peritoneo o mesenterio (perforación de víscera hueca, apendicitis, etc.)

b) Obstrucción de conducto dotado de musculatura lisa (intestino, colédoco, etc.).

c) Acción de toxinas sobre centros bulbares. (3)

Es también importante valorar las materias vomitadas (vómito alimentario, bilioso, fecaloideo, etc.)

También hay que ver la relación del vómito con el dolor, aparece rápidamente en la estrangulación y es más tardío en la oclusión, alivia el dolor en las retenciones gástricas, puede producirse en forma refleja en el momento de la perforación de una ulcera. (3)

En las pancreatitis agudas son muy frecuentes y abundantes llevando a los enfermos a la deshidratación. En las apendicitis agudas el vómito constituye un elemento fundamental para plantear esta enfermedad, ya que si éste precedió al dolor, difícilmente se trate de una apendicitis aguda (secuencia de Murphy). En las oclusiones intestinales mecánicas el vómito es frecuente cuando se trata del intestino delgado; se producen después de las crisis dolorosas (por antiperistalsis) pero una vez establecido el compromiso vascular, los vómitos se hacen constantes y no guardan relación con el dolor. (3, 22)

Ritmo intestinal: Los cambios en el hábito intestinal nos ayudan a valorar los cuadros oclusivos, pudiendo aparecer falta de emisión de gases y heces antes de instaurarse el proceso doloroso. (3)

La ausencia de motilidad intestinal por más de 24 horas en un paciente que no es constipado, debe siempre tomarse en consideración si están presente otras manifestaciones clínicas. (3, 22)

Un cuadro de diarrea con dolor abdominal cólico, vómitos y febrícula nos encamina hacia un diagnóstico de gastroenteritis. (3, 22)

Características de las heces (indagar sobre datos que nos orienten a una hemorragia digestiva). (3)

Nauseas: al igual que los vómitos son síntomas frecuentes en el abdomen agudo, por lo general preceden a los vómitos. A veces los enfermos no distinguen las náuseas de la llenura y a veces la describen junto a la sensación de mareo. (3)

Anorexia (3)

Extraabdominales:

Fiebre: está en relación con el estado séptico del paciente. Generalmente se acepta que la presencia de fiebre mayor de 39 C ante un dolor abdominal agudo haría pensar en un origen extra abdominal del mismo, con sepsis urinaria, neumonía o meningitis. (3)

Sintomatología urinaria: Puede aparecer tanto en procesos urológicos como intestinales: apendicitis retrocecal, diverticulitis o neoplasias perforadas. (3)

Trastornos ginecológicos: Es importante conocer la historia ginecológica previa en las mujeres, fecha teórica de ovulación, anticonceptivos orales, dispositivos intrauterinos, etc. (3,31)

Mareo, síncope

Examen físico

Al examinar un paciente con un posible abdomen agudo, el médico no debe nunca concretarse a examinar solamente el abdomen. La palidez de la cara puede traducir un síndrome hemorrágico, la sequedad de la lengua, un síndrome obstructivo, el color amarillo en los ojos un síndrome peritoneal por colecistitis aguda. En el tórax, la polipnea puede orientarnos hacia la toxemia de una peritonitis o la hipovolemia de una hemorragia (3,22).

El pulso y la temperatura forman una parte importante del examen de un paciente en quien se sospecha un abdomen agudo.

Inspección:

Frente a cualquier paciente con manifestaciones abdominales, el médico debe exponer todo el abdomen, incluyendo las regiones inguinales donde en una hernia estrangulada puede radicar la causa de una oclusión intestinal (20,23).

Se precisará si éste acompaña o no los movimientos respiratorios y si el paciente expresa dolor al toser o pujar (31).

Se puede explorar el test de Chapman que se considera positivo de irritación peritoneal cuando el enfermo no es capaz de incorporarse solo con la ayuda de sus músculos abdominales.

La presencia de cicatrices quirúrgicas debe siempre tomarse como un signo de oclusión mecánica, si el paciente presenta además otros síntomas. La región del ombligo se observará para descartar hernias o equimosis como signo de pancreatitis (3,21).

El abdomen puede aparecer excavado en pacientes con perforaciones agudas de úlceras gastroduodenales (por la gran contracción de los músculos de la pared) sobre todo en pacientes jóvenes y musculosos.

La distensión simétrica se puede presentar en oclusiones del intestino grueso por tumor o distensiones asimétricas cuando hay vólvulos del sigmoides. (31)

Las ondas peristálticas visibles se pueden apreciar en las oclusiones intestinales aunque también pueden estar presentes en personas normales con paredes delgadas.

Palpación:

En síndromes peritoneales graves, la resistencia muscular y la rigidez pueden no evidenciarse en enfermos con paredes gruesas, en pacientes viejos o depauperados y también en aquéllos profundamente intoxicados donde los reflejos están disminuidos por la absorción de las toxinas.

El peritoneo de la pared abdominal anterior es el área más sensitiva al estímulo, y el peritoneo pelviano, el área menos sensitiva (3, 21, 31).

Dentro de la palpación se describe el dolor al rebote. Cuando después de palpar lo más profundamente el abdomen se retira la mano bruscamente, los músculos abdominales puestos en tensión regresan, arrastrando con ellos el peritoneo adherido que si está inflamado producirá dolor.

La palpación del abdomen incluye también el examen de la región umbilical, los orificios herniarios y los latidos femorales (3, 21).


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Percusión:

Se hará de rutina en todos los casos donde se presuma un abdomen agudo.

La distensión por los gases en las oclusiones intestinales se descubre al recoger resonancia mientras percutimos. La presencia de gas libre en las peritonitis perforativas, se sospecha al borrarse la matidez hepática (21,23).

Cuando hay líquido acumulado en la cavidad se puede obtener matidez percutiendo las zonas declives. Si hay sangre acumulada, habrá timpanismo en la superficie anterior (por íleo paralítico) y matidez en los flancos (por la sangre acumulada).

La percusión para provocar dolor siempre debe realizarse de rutina cuando se sospeche peritonitis (signo de Holman) (21,23).

Auscultación:

En los casos de abdomen agudo, Requarth lo considera uno de los métodos de mayor valor para el diagnóstico; su fundamento se basa en los sonidos producidos por los movimientos intestinales.

La ausencia de ruidos se interpretará como un signo de íleo paralítico y si previamente el paciente tenía los ruidos aumentados por una oclusión mecánica, ahora se sospechará compromiso vascular, gangrena o perforación. (21,23)

Tacto rectal:

Mediante el tacto rectal se pueden llegar a apreciar lesiones accesibles al dedo que expliquen un síndrome obstructivo o el abombamiento y dolor en el fondo de saco de Douglas que expliquen hemorragia o peritonitis. (21,23)

Tacto vaginal:

El tacto vaginal se efectuará en los casos en que sea posible y mediante el mismo se puede llegar a verificar peritonitis, sangramientos o torsiones de los órganos genitales internos (21,23).

Clasificación del Abdomen Agudo

Las enfermedades que producen el abdomen agudo son numerosas y los intentos de agruparlas suelen fracasar.

Los síntomas de este síndrome clínico caracterizado por dolor abdominal, náuseas, vómitos, taquicardia, polipnea, fiebre y reacción peritoneal, están prácticamente presentes en las peritonitis, las oclusiones y las hemorragias, aunque los mecanismos fisiopatológicos de los síntomas no siempre sean los mismos; además las hemorragias suelen acompañarse de oclusión (íleo paralítico) y acaban en peritonitis cuando las bacterias contaminan la sangre (21, 23, 30).

Las oclusiones mecánicas al ocurrir el compromiso vascular, devienen en peritonitis o por el contrario las peritonitis con íleo paralítico pueden transformarse en oclusiones mecánicas verdaderas. Por lo tanto a fin de poder interpretar este complejo síndrome, hemos considerado desde el punto de vista práctico dividirlo en:

Enfermedades y lesiones que producen un abdomen agudo quirúrgico que requieren siempre una laparotomía de urgencia.

· Síndrome peritoneal

· Apendicitis aguda

· Colecistitis aguda

· Úlcera gastroduodenal perforada

· Oclusión Intestinal

· Hemoperitoneo no traumático

· Trauma abdominal quirúrgico

El síndrome peritoneal lo produce la inflamación de la serosa que reviste la cavidad peritoneal, a menudo por bacterias que proceden de una perforación gastroduodenal; otras veces la fuente de infección tiene lugar en una herida penetrante o a la propagación de un proceso supurativo de un órgano intraabdominal (absceso hepático, piosálpinx). Puede tener un origen químico cuando en vez de afectarse por bacterias, lo inician otras sustancias (aunque las bacterias lo contaminen enseguida) como las producidas por el jugo gástrico, jugo pancreático, bilis, orina, meconio, quilo y bario.

Cuando la peritonitis química la produce el jugo gástrico, se origina una respuesta inflamatoria de gran intensidad tanto, por parte del peritoneo parietal como del visceral (21, 23, 30).

Cuando se trata de bilis puede deberse a la perforación de la vesícula biliar por una colecistitis aguda gangrenosa o a una lesión traumática de vías biliares. Si el peritoneo es irritado por sangre, la causa puede ser la ruptura de un aneurisma de algunos de los vasos del abdomen o a la lesión traumática principalmente del bazo o del hígado; en estos casos la reacción peritoneal resulta pequeña comparado con la catástrofe que representa el origen del hemoperitoneo. La contaminación por bario usado como contraste en radiología produce una gran respuesta peritoneal, agravando las manifestaciones de la perforación al combinarse el bario y las bacterias. Los gérmenes causales de las peritonitis secundarias, son los microorganismos que viven normalmente en el tubo digestivo y en presencia de una inflamación, estrangulación y/o perforación cambian su carácter y virulencia para producirla (21, 23, 30).

Características clínicas

Variarán según la enfermedad que la produzca, los gérmenes, las defensas del organismo, pero fundamentalmente el momento en que el enfermo es examinado por el médico.

Síntomas y signos precoces

El dolor es el síntoma más constante e importante en este síndrome, puede establecerse de forma progresiva como sucede en las apendicitis o de forma súbita como ocurre en las perforaciones agudas de las úlceras pépticas. Suele describirse en la porción del abdomen donde se originó; cuando afecta al peritoneo que tapiza el diafragma, los enfermos lo describen irradiado a los hombros (21, 23, 30).

Los vómitos en el síndrome peritoneal suelen ser ligeros al comienzo, pero cuando el proceso avanza, se hacen cada vez más persistentes (de origen tóxico) y al final se deben al íleo paralítico establecido.

El pulso suele ser rápido y la tensión arterial baja por la hipovolemia resultante de la peritonitis que produce grandes pérdidas de plasma del espacio intravascular al espacio extravascular. (21, 23, 30).

La temperatura al inicio suele ser normal, pero al avanzar la inflamación ascenderá también progresivamente.

La frecuencia respiratoria al comienzo es rápida y superficial por la inmovilidad del diafragma (debido a la inflamación), posteriormente el paciente adopta una respiración francamente torácica.

Uno de los signos más precoces de la peritonitis, puede ser la posición que adopta el enfermo en la cama con las piernas encogidas para disminuir la tensión de los músculos abdominales (21, 23, 30).

Hay dolor en el abdomen cuando invitamos al enfermo a toser o a pujar; y cuando se palpa sobre el área donde se inició el proceso.

Si el enfermo tiene estado de "shock" puede no haber rigidez de la pared aun en presencia de peritonitis.


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Síntomas y signos tardíos

Después de las 48 horas de iniciado el síndrome, las manifestaciones clínicas variarán a medida que progresa la enfermedad. El dolor se hará más intenso y continuo, los vómitos serán más bien regurgitaciones sin esfuerzo alguno y tendrán color oscuro. El pulso que al principio era lleno y rápido ahora se hace más frecuente pero débil, la temperatura puede permanecer elevada con tendencia a descender. La constipación será absoluta, el enfermo mostrará los ojos hundidos, brillantes e inquietos. Los labios serán cianóticos como traducción de insuficiencia circulatoria. (21, 23, 30)

Al examen del abdomen en los estadios finales aparecerá distendido sensible a la palpación y con cierta rigidez resultando timpánico a la percusión. Cuando se ausculta el silencio abdominal es completo, si acaso los latidos cardíacos trasmitidos. Los enfermos con peritonitis por lo general mantienen la conciencia lúcida hasta el final.

Dentro del síndrome peritoneal la apendicitis aguda, la úlcera gastroduodenal perforada y la colecistitis aguda, constituyen los procesos que con más frecuencia se operan de urgencia. (21, 22, 23)

Síndrome obstructivo

- Bridas y adherencias

- Hernias de la pared

- Tumores del intestino

- Vólvulos del intestino delgado

- Vólvulos del intestino grueso

- Invaginación intestinal

- Oclusión vascular mesentérica

- Íleo biliar

El síndrome obstructivo está constituido por los síntomas y signos producidos por la detención parcial o completa de los movimientos que impulsan el contenido intestinal hacia adelante por un período lo suficientemente grande para originar cambios patológicos locales y generales.

La localización topográfica de las obstrucciones mecánicas pueden radicar en el intestino delgado y en el intestino grueso y a su vez, las oclusiones del intestino delgado pueden ser altas y bajas según la localización del obstáculo. La obstrucción mecánica es cuatro veces más frecuente en el intestino delgado que en el intestino grueso (23,30).

Manifestaciones clínicas

Los síntomas y signos de una oclusión mecánica dependerán del sitio de la oclusión y de la existencia o no de compromiso vascular.

Los síntomas principales del síndrome son, dolor, vómitos y constipación. El dolor al igual que en el síndrome peritoneal constituye la primera manifestación y el síntoma más frecuente. Se debe al aumento del peristaltismo intestinal para luchar contra el obstáculo y a la distensión de las asas proximales. Se caracteriza por ser de tipo cólico en las obstrucciones simples (con duración de 1 a 3 minutos), hasta desaparecer para regresar de nuevo, cuando se establece el compromiso vascular el dolor cambia su carácter de tipo cólico para hacerse continuo (21,22,23).

Se localiza en el epigastrio y en el centro del abdomen cuando la obstrucción es del intestino delgado y en el hipogastrio cuando la obstrucción es del colon. A veces tanto en las obstrucciones del intestino delgado como en el grueso, el dolor puede aparecer generalizado por el abdomen. Si el obstáculo radica en el intestino delgado, el dolor puede irradiarse a la porción superior de la región de los hombros y si radica en el sigmoides o en el recto, puede irradiarse al perineo (21,22).

En las obstrucciones cuando el obstáculo radica en las porciones altas del intestino delgado, los vómitos suelen ser abundantes desde el principio, acuosos y teñidos de sangre. Si radica en los segmentos terminales el vómito es tardío, al comienzo se vomita el contenido gástrico teñido con bilis; más tarde, el contenido del yeyuno e íleon se vacían en el estómago y desde allí son expulsados. Por su contenido en bacilos coli tienen olor fétido (21, 22, 23).

Si la obstrucción es del colon en presencia de una válvula competente, no deben producirse vómitos. Se ha dicho "distensión abdominal sin vómitos es igual a obstrucción del colon".

Cuando en la obstrucción mecánica se ha establecido el compromiso vascular, los vómitos son más violentos, más seguidos, más copiosos.

Al examen físico los enfermos pueden mostrar signos de gravedad si los vómitos han sido abundantes pueden presentar signos de deshidratación.

Al examen del abdomen podemos encontrar una cicatriz de laparotomía o una hernia complicada de la región inguinal que justifiquen la obstrucción (9,30).

La distensión se aprecia mejor en pacientes delgados con abdomen fláccido como se ve en las multíparas, pero si el enfermo es obeso o se trata de un hombre con gran desarrollo muscular de la pared es difícil apreciar la distensión.

Esta distensión en el síndrome obstructivo se debe a la acumulación de líquidos y gases por detrás del obstáculo. Falta en las obstrucciones altas del intestino delgado (debido a los vómitos), es moderada cuando radica en el íleon terminal pues a pesar de los vómitos no se logra vaciar completamente el intestino es notable y simétrica cuando el obstáculo radica en el colon. Si se debe a un vólvulo del sigmoides será entonces asimétrica. A la inspección se puede evidenciar además ondas peristálticas (21, 22, 23).

La palpación suele ser negativa cuando la obstrucción es simple y habrá signos de peritonitis si se ha establecido el compromiso vascular, sobre todo si los gérmenes han pasado la cavidad abdominal. Hay dolor a la descompresión aunque es difícil detectar la defensa muscular; en los casos en que el síndrome obstructivo esté determinado por una invaginación, puede palparse un tumor.

A la percusión habrá timpanismo por encima de la oclusión y matidez al percutir el hígado (por obstrucción del colon distal con válvula competente) al interponerse el ángulo hepático y el segmento proximal del transverso entre la pared del abdomen y la superficie convexa del lóbulo derecho del hígado. (21, 22, 23).

A la auscultación al inicio de la oclusión mecánica, aparecerán los ruidos aumentados; cuando la hiperperistalsia desaparece, debe sospecharse el inicio del compromiso vascular.

En el tacto rectal puede en ocasiones alcanzar con el dedo la existencia de un tumor que explique la oclusión (21, 22, 23).

Las bridas y adherencias representan la primera causa del síndrome obstructivo. Son estructuras conjuntivas dispuestas entre los órganos abdominales y entre éstos y las paredes del abdomen. Las hernias de la pared abdominal (complicadas) representan un alto porcentaje de síndromes oclusivos aunque en número menor del que ofrecen los datos estadísticos porque al operarse, los cirujanos sólo informan en los registros operatorios los detalles de la hernia sin hacer mención a la oclusión que producen. (20). Constituyen la única causa de abdomen agudo quirúrgico cuyo origen está al alcance de la vista del médico y lamentablemente no siempre se diagnóstica por no examinar correctamente a estos pacientes. El síndrome obstructivo producido por tumores del intestino puede deberse bien a la compresión externa del asa o a la obturación. El intestino delgado a pesar de representar el 75% de la longitud del tracto digestivo, los síndromes obstructivos tanto por tumores benignos como malignos son excepcionales. En el intestino grueso por el contrario el síndrome obstructivo por lesiones malignas, es muy frecuente (22,23).

Los vólvulos del intestino delgado, los del intestino grueso y en los niños sobre todo la invaginación intestinal, constituyen procesos abdominales que con frecuencia relativa producen síndromes obstructivos (21, 30, 31).


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Síndrome hemorrágico

- Lesiones traumáticas del bazo

- Lesiones traumáticas del hígado

- Lesiones traumáticas del riñón

- Lesiones traumáticas del mesenterio

- Ruptura de un aneurisma de la aorta abdominal

- Ruptura de un aneurisma de la arteria hepática

- Ruptura de un aneurisma de la arteria esplénica

- Ruptura de un aneurisma de la arteria renal

El síndrome hemorrágico, dentro del abdomen agudo quirúrgico lo constituyen los síntomas y signos generales y locales que producen la sangre derramada en la cavidad abdominal y en el retroperitoneo. Es el menos frecuente y el más grave de estos tres síndromes (peritonitis, obstrucción y hemorragia) y cualquier demora por parte del médico en diagnosticarlo, puede conducir a la muerte. En un sangramiento abdominal donde se pierde el 10% de la sangre, no afecta significativamente ni la tensión arterial ni el gasto cardíaco; pero cuando las pérdidas son mayores del 10%, disminuirá primero el gasto cardíaco y después la tensión arterial. Cuando las pérdidas fluctúan del 35 al 45% del volumen total de sangre, el gasto cardíaco y la tensión descienden hasta 0. El sistema circulatorio puede recuperarse de cualquier hemorragia cuando esta no alcance ciertos valores, sin embargo una vez sobrepasada una cifra crítica, bastará sólo la pérdida de unos pocos milímetros para establecer la diferencia entre la vida y la muerte (9, 21-23, 30).

Manifestaciones clínicas

Los síntomas y signos del síndrome hemorrágico estarán en relación con la estructura sangrante, tiempo de sangramiento, sexo, edad y constitución de los pacientes. La mujer tolera mejor el sangramiento que el hombre y éste lo soporta mejor que los niños (30,31).

Cuando la hemorragia ocurre en un niño o en un paciente obeso el pronóstico es peor que un adulto normal porque estos enfermos tienen proporcionalmente menos sangre por kilogramo de peso.

En ocasiones el hemoperitoneo ofrece pocas manifestaciones clínicas y no es excepcional que el médico pueda examinar a alguno de estos pacientes y los remita a sus casas después de un examen inicial poco después de ocurrir el accidente regresando al incrementarse la hemorragia a ser atendidos de nuevo pero en estado de "shock".

Estos pacientes suelen referir náuseas y vómitos que pueden tener un origen reflejo por irritación del peritoneo o de tipo central por anemia cerebral (30).

Al examen físico la piel y las mucosas pueden estar pálidas, hay sudores profusos, el paciente puede experimentar vértigos al ponerse de pie y en ocasiones bostezan repetidamente.

El pulso es débil y taquicárdico y la tensión arterial baja, no obstante estos signos pueden ser normales cuando el enfermo es examinado inmediatamente después de iniciado el sangramiento. En hematomas retroperitoneales, se pueden llegar a acumular hasta 3 000 mL de sangre sin que el médico se explique dónde radica el sangramiento (21-23, 30, 31).

El examen del abdomen puede mostrar huellas del traumatismo. A la palpación suele haber cierta reacción peritoneal sobre todo cuando los sangramientos se originan en el abdomen superior. La descompresión brusca resulta a veces la única manifestación de reacción peritoneal de los enfermos. A la percusión puede haber matidez declive pero el hecho que más se recoge es el dolor (por irritación peritoneal) y el timpanismo (por el íleo paralítico que acompaña las hemorragias) (31).

A la auscultación los ruidos intestinales pueden ser normales o disminuidos y en el tacto rectal puede haber dolor o abombamiento del Douglas (21,30).

La punción abdominal con fines diagnósticos debe incluirse siempre como parte del examen físico dándose como positiva cuando aspira sangre que no coagula.

Dentro de las hemorragias las rupturas del bazo, hígado y riñón son las que con más frecuencia se operan de urgencia (30, 39).

Exámenes de laboratorio:

Los exámenes de laboratorio de mayor utilidad en el paciente con el cuadro de abdomen agudo son: (21-22, 32-39)

Cuadro hemático.

Electrolitos séricos.

Creatinina sérica y nitrógeno ureico sanguíneo (conocido con la sigla inglesa BUN, blood urea nitrogen)

Amilasa Pancreática

Gases arteriales

Pruebas de función hepática

Prueba de embarazo en mujeres en edad fértil

Uroanálisis.

Tradicionalmente la leucocitosis ha sido considerada de valor casi específico en el diagnóstico de la apendicitis aguda, así como de la colecistitis aguda y de la obstrucción intestinal. Pero debe tenerse en cuenta que el recuento leucocitario se halla elevado en aproximadamente una cuarta parte de los casos en que no se logra establecer diagnóstico y en más de la mitad de los pacientes con gastroenteritis. (21)

Imágenes diagnósticas.

Las radiografías simples del tórax y del abdomen son exámenes esenciales en la valoración del paciente con el cuadro de abdomen agudo. Su principal valor es la demostración de neumoperitoneo, signo radiológico indicativo de perforación de una víscera intestinal, y de niveles hidroaéreos, signo de obstrucción. (20, 21)

La radiografía del tórax es altamente confiable en cuanto a la demostración de anormalidades como neumonitis, falla cardíaca congestiva, neoplasias del pulmón y derrames pleurales; la ausencia de tales hallazgos generalmente excluye su presencia clínica. En cuanto al abdomen, señala la presencia de aire libre bajo el diafragma (20, 21)

En contraste, la radiografía simple del abdomen es de reconocida poca utilidad en cuanto a hallazgos específicos en los pacientes con dolor abdominal agudo. Aunque se encuentran hallazgos anormales en alrededor del 40% de los casos, tales son diagnósticos en apenas el 20%. Su valor es notoriamente limitado en los casos de apendicitis, infección del tracto urinario y dolor abdominal no específico. (20, 21)

La ultrasonografía (ecografía) y la tomografía axial computadorizada (TAC) se han convertido en exámenes de amplio uso en el diagnóstico del abdomen agudo. La ultrasonografía es el estudio de preferencia en los pacientes con dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen, y permite excelente visualización de la vesícula biliar y de la vía biliar intrahepática, pero no del colédoco. Posee una sensibilidad de alrededor de 80% en la apendicitis aguda y es de singular utilidad en pacientes embarazadas y en las que se presentan con cuadros atípicos de apendicitis o de enfermedad pélvica inflamatoria. (21-22, 32 - 34)

La TAC es de gran valor en la valoración de los órganos sólidos y el retroperitoneo, en el diagnóstico y evaluación de las pancreatitis agudas, la diverticulitis y la isquemia con infarto mesentérico. (21, 35)

Otras imágenes como la angiografía y los estudios de contraste con bario han sido desplazados por los anteriores y tienen indicaciones muy limitadas y específicas. La escintigrafía con radionúclidos se orienta a la visualización del hígado y el bazo. La HIDA (radionúclidos) permite visualizar la vía biliar y estudiar su tránsito, así como la función de la vesícula biliar. Los estudios con galio permiten identificar abscesos intraabdominales.


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Laparoscopia

Es creciente el uso de la laparoscopia como método diagnóstico en pacientes con dolor abdominal agudo, especialmente en las mujeres en edad fértil. También es de valor en los pacientes con alteraciones de la conciencia, en los de edad avanzada y en los que se hallan en estado crítico, en quienes se atenúan las manifestaciones de un abdomen agudo. (39-40)

Intervención quirúrgica

Un porcentaje significativo, pero no mayoritario de los pacientes con dolor abdominal es llevado a operación. Los factores de importancia en cuanto a alto riesgo de abdomen agudo quirúrgico son: (41-42)

- Dolor por menos de 48 horas

- Dolor seguido de vómito

- Defensa muscular y dolor de rebote en el examen físico

- Edad avanzada

- Antecedente de una operación anterior

OBJETIVOS

Objetivo General:

Caracterizar los pacientes intervenidos quirúrgicamente con el diagnóstico de Abdomen Agudo Quirúrgico en el servicio de Urgencias Médicas del CDI quirúrgico “Ludovico Silva” en el período enero a diciembre del 2008.

Objetivos Específicos:

· Identificar características demográficas de interés en los pacientes estudiados y la entidad nosológica.

· Determinar la evolución de los pacientes según diagnóstico y el tiempo trascurrido desde el inicio de los síntomas hasta el acto quirúrgico.

· Precisar las complicaciones quirúrgicas según entidad nosológica en los pacientes estudiados.

DISEÑO METODOLÓGICO

Caracterización de la investigación

Se realizó un estudio observacional, descriptivo y retrospectivo, en el Centro Médico de Diagnóstico Integral con quirófano “Ludovico Silva” de la parroquia Santa Rosalía, del municipio Libertador en el Distrito Metropolitano de Caracas, en el periodo de enero a diciembre de 2008 para caracterizar los pacientes intervenidos quirúrgicamente con el diagnóstico de Abdomen Agudo Quirúrgico en el servicio de Urgencias Médicas del CDI quirúrgico Ludovico Silva

Universo:

Estuvo constituido por los 43 pacientes con diagnóstico de abdomen agudo quirúrgico que fueron atendidos en el servicio de Urgencias y requirieron tratamiento quirúrgico, en el periodo estudiado.

Criterios de inclusión:

Pacientes con abdomen agudo quirúrgico mayores de 18 años que fueron diagnosticados e intervenidos en el Centro Diagnóstico Integral Ludovico Silva

Pacientes remitidos de otras instituciones con el diagnóstico de abdomen agudo quirúrgico e intervenidos en el Centro Diagnóstico Integral Ludovico Silva

Criterios de exclusión:

Pacientes diagnosticados con abdomen agudo quirúrgico que se sospeche patología que para su tratamiento no contemos con los recursos necesarios en el centro

Muestra:

No se realizó técnica muestral, pues se trabajó con la totalidad de los casos incluidos en el universo.

Aspectos éticos.

Se tuvieron en cuenta durante la realización del estudio, los parámetros de la ética institucional para poder acceder a las Historias Clínicas en el Departamento de Archivo y Estadística.

La integridad de los datos que se obtuvieron en el estudio serán respetados en las publicaciones que se generen así como la confiabilidad de la información obtenida, respetando y conservando en todo momento la ética hacia los pacientes, conforme a los principios éticos para la investigación médica en humanos establecidos en la declaración de Helsinki enmendada por la 52 Asamblea General en Edimburgo, Escocia, Octubre del 2000 (43)

Metódica:

Selección y operacionalización de las variables:

Las variables utilizadas se seleccionaron en correspondencia al problema científico y al sistema de objetivos trazados en la presente investigación.

Para identificar características demográficas y la entidad nosológica, se tuvieron en cuenta las siguientes variables:

Sexo: variable cualitativa nominal dicotómica en la que se consideró el biológico según se describe:

· Masculino

· Femenino

Edad: variable cuantitativa continua, se consideraron los años cumplidos agrupados en series decenales excepto la primera y la última según se:

· 18 - 20 años

· 21 -30 años

· 31 - 40 años

· 41 -50 años

· 51 -60 años

· 61 años y más

Diagnóstico Clínico: variable cualitativa nominal politómica en la que se consideraron las afecciones que causaron el Abdomen Agudo Quirúrgico:

· Apendicitis Aguda.

· Oclusión Intestinal.

· Ulcera perforada.

· Trauma Abdominal.

· Hemoperitoneo no traumático.

Para determinar la evolución de los pacientes según diagnóstico y el tiempo trascurrido desde el inicio de los síntomas hasta el acto quirúrgico se seleccionaron las siguientes variables:

Evolución: variable cualitativa nominal dicotómica que se refiere a la aparición o no de complicaciones en el período postoperatorio según se describe:


Caracterizacion de pacientes intervenidos quirurgicamente por abdomen agudo quirurgico .10

· Evolución satisfactoria: cuando no presentaron complicaciones.

· Evolución no satisfactoria: cuando presentaron complicaciones.

Tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas hasta el acto quirúrgico: variable cuantitativa continua expresada en horas, desde el comienzo de los síntomas hasta el momento del acto quirúrgico según se describe:

· Menos de 12 horas

· De 13 a 24 horas

· De 25 a 48 horas

· De 49 a 72 horas

· Más de 72 horas

Para precisar las complicaciones quirúrgicas según entidad nosológica en los pacientes estudiados se consideraron las siguientes variables:

Complicaciones post operatorias: variable cualitativa nominal politómica que se refiere a cualquier fenómeno que se presentó en el post operatorio o los procesos que pudieran aparecer como resultado de la técnica quirúrgica, y que agravó el pronóstico del paciente. Se consignaron las siguientes categorías: (25)

· Íleo Paralítico mantenido.

· Colección intraabdominal.

· Dehiscencia parcial de la herida quirúrgica.

· Sepsis de la Herida quirúrgica.

· Uretrorragia.

· Hematoma de la herida quirúrgica.

Técnicas y procedimientos.

De recolección de la información:

Se realizó una amplia revisión bibliográfica para elaborar este trabajo utilizando el Internet, textos, revistas, artículos relacionados con el tema y estudios realizados en Venezuela y otros países.

La información fue recogida por el autor a través de una ficha de vaciamiento de datos confeccionada para tales efectos (anexo 1) la cual fue completada con los datos obtenidos a partir de la revisión exhaustiva de las Historias Clínicas de los pacientes operados en el servicio quirúrgico de urgencia incluidos en el estudio.

De procesamiento de la información:

Con la información obtenida a partir de las historias clínicas se confeccionó una base de datos en el Gestor de Bases de Datos Access (del Paquete Microsoft Office 2003), este proceso de informatización de la data se realizó en una PC Lenovo, Pentium IV, en ambiente gráfico Windows XP. El cálculo de las variables fue expresado en por ciento y media.

De análisis y síntesis:

Durante todo el proceso investigativo, de análisis de los resultados obtenidos y en la elaboración del informe final se utilizaron métodos teóricos como: análisis - síntesis, inducción - deducción, tránsito de lo abstracto a lo concreto, así como el enfoque de sistema.

Con las variables cualitativas y las cuantitativas agrupadas, se confeccionaron tablas de presentación utilizando el Microsoft Excel del paquete de programas Office donde se resumió la información con el fin de abordar el propósito planteado, realizándose posteriormente un análisis del fenómeno estudiado que permitió a través del proceso de síntesis y generalización arribar a conclusiones, realizar comparaciones con otras investigaciones y elaborar recomendaciones.

Posibles limitaciones del estudio:

Se excluye el error de muestreo al incluirse en el estudio la totalidad de los pacientes (no aplicando técnica muestral) con Abdomen Agudo Quirúrgico que requirieron tratamiento quirúrgico. Por tanto, la inexactitud por omisión o imprecisión de la información del Departamento de Archivo y Estadística es la única limitación planteable, corregido con el monitoreo periódico y el control de los datos.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

En los pacientes operados (43), de las entidades nosológicas relacionadas con el abdomen agudo quirúrgico, la apendicitis aguda fue la patología que más se presentó con 21 pacientes para el 48.84% del total de la muestra. (Tabla. n 1)

S. Silverman y colaboradores, de la University Health Sciences Center, Estados Unidos, hacen referencia a que la apendicitis aguda representa la primera causa de abdomen agudo quirúrgico en la actualidad, constituyendo el 40% de las causas de urgencias quirúrgicas. (44)

Autores españoles como Parrilla Parixio y Colaboradores (31) en los estudios realizados sobre abdomen agudo en el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión, enuncian como la etiología más frecuente en el abdomen agudo quirúrgico la apendicitis aguda (43,5%) y la apendicetomía, la cirugía de urgencia médica más frecuentemente realizada en un hospital general, alcanzando del 1 al 17% de todas las intervenciones quirúrgicas.

Investigaciones realizadas en el hospital de Valle en Cali Colombia (45), se plantea que cerca del 50% de los pacientes que presentaron abdomen agudo quirúrgico se les diagnosticó apendicitis aguda. En el Hospital Binelli de Santo Domingo (46) en el año 2005 se informa a la Apendicitis Aguda como la causa más frecuente del abdomen agudo quirúrgico. Este mismo estudio plantea, que como emergencia quirúrgica 1 de cada 15 personas tendrán una apendicitis aguda en algún momento de su vida (46).

Lo encontrado en este estudio referente a la apendicitis aguda como patología más frecuente coincide con lo planteado en la bibliografía mundial, de igual manera ocurre con la oclusión intestinal. En nuestro investigación se presentó en un 23.3% de los pacientes operados. (Tabla N 1)

Tabla n 1: Pacientes operados según entidad nosológica y sexo. CDI Ludovico Silva. Enero a diciembre del 2008.

abdomen_agudo_cirugia/pacientes_entidad_nosologica

En el hospital Universitario “Arnaldo Milián Castro” de Santa Clara, Villa Clara, Cuba (47), en el periodo comprendido entre los años 2003 al 2005 la oclusión intestinal representó la segunda causa en frecuencia de las intervenciones quirúrgicas de urgencia, su etiología estuvo relacionada con complicaciones de hernias de la pared abdominal y bridas postoperatorias. Estudios realizados en Ghana sobre la oclusión intestinal en adultos reportan iguales resultados. (48)

Con relación al abdomen agudo de naturaleza traumática, se disponen de los comentarios de Sánchez Viciosos y col (49), que plantean, que los mismos constituyen cerca del 10% de los casos que precisan ingreso para tratamiento quirúrgico, en la serie quedaron algo por debajo con un 9. 3%. Sobre esta temática, la propia organización mundial de la salud (OMS) ha publicado recientemente un documento dedicado a este tema (50), donde pormenorizadamente se brindan aspectos clínicos epidemiológicos, asistenciales y terapéuticos del abdomen agudo, congruente con los resultados del autor.


Caracterizacion de pacientes intervenidos quirurgicamente por abdomen agudo quirurgico .11

El autor esperaba que teniendo en cuenta el medio en que nos encontramos, una sociedad llena de violencia donde se reporta que en el año 2008 se produjeron 2 homicidios cada hora, 14 000 en total y lo accidentes del tránsito representaron la 5 causa de muerte en Venezuela durante el año 2005 (51), el trauma abdominal tendría mayor presencia en la muestra estudiada. En esta oportunidad sólo se presentó en 4 pacientes (9.3%).

Creemos que en la población general de la ciudad los traumas abdominales ya sean por actos violentos o accidentes del tránsito se presentan en una mayor frecuencia y lo ocurrido en nuestra casuística está condicionado por las características del centro donde fueron atendidos. A pesar de que el CDI se encuentra enclavado en una zona de población excluida los pacientes portadores de traumas abdominales muchas veces prefieren ir a otros centros lejanos a su lugar de residencia por temor a ser ultimados en el centro debido a ajustes de cuentas.

La Tabla n 1 muestra además la distribución de pacientes por entidad nosológica y sexo. En la muestra predomino el sexo masculino con 31 pacientes (72.0%).

Consideramos este resultado este condicionado por las patologías que se presentaron dentro del abdomen agudo quirúrgico, que en su mayoría son más frecuentes en los hombres coincidiendo esto con la literatura médica mundial, por ejemplo, Echevarria (45) en su estudio sobre apendicitis aguda plantea que del total de pacientes que la padecen más de la mitad son del sexo masculino, de igual manera lo hacen Baldera (46) y Carcomo (52) en sus publicaciones.

En el caso de la oclusión intestinal en el grupo estudiado la causa más frecuente fue la complicación de las hernias de la pared, apareciendo estas en mayor número en el sexo masculino, elemento que coincide con lo planteado en la Guía Clínica de Hernias de la pared abdominal elaborada por el Ministerio de Salud de Chile (53) donde la frecuencia es de 3:2 inclinándose al sexo masculino.

Referente a la ulcera gastroduodenal perforada, se ha demostrado que la frecuencia de aparición en hombres es mayor que en las pacientes del sexo femenino. En un estudio realizado en el Hospital Universitario Camilo Cienfuegos (54) se encontró que el 80% de la pacientes con ulcera perforada fueron masculinos, de igual manera se reporta en investigación similar realizada en Hospital Domingo Luciani de la ciudad de Caracas (55).

Cuando se aborda el trauma abdominal la bibliografía consultada reporta que los mismos son más frecuentes en los hombres por estar más expuestos a los mecanismos de producción de los traumas, estudios realizados por Uffre y colaboradores así lo confirma, otros como Rivero Molina, reportan similares resultados en estudio realizado durante los años 2000 al 2004 en el Hospital Universitario de los Andes en Venezuela (56).

Los gráficos del 1, 2, 3 y 4 muestran la distribución de los pacientes intervenidos quirúrgicamente según la edad por entidad nosológica.

Sobre la importancia de la edad y el diagnóstico, diversos investigadores (22), han planteado que contribuye muchas veces a decidirlo y a establecer un pronóstico, sobre todo en las edades extremas de la vida, aunque en la serie no hubo niños por no atenderse los mismos en nuestras instituciones, ni tampoco personas de edad muy avanzada; la edad por las razones antes expuestas se debe tener como un aspecto a considerar en la caracterización de los pacientes atendidos.

Los resultados para la apendicitis aguda en nuestro estudio con relación a la edad de los pacientes son similares a los expuestos en las publicaciones. El mayor número de casos se presentó en el grupo etéreo de 21 a 30 años de edad 9 pacientes (42.8%). (Grafico n 1)

Se enuncia para esta enfermedad que su incidencia en la población general es del 10% con un pico máximo en la segunda y tercera década de la vida (45-46, 52, 57, 58) como ocurre en nuestra casuística. Después de los 30 años su incidencia declina pero la apendicitis puede ocurrir a cualquier edad de la vida.

Grafico n 1: Pacientes operados de apendicitis aguda según edad y sexo. CDI Ludovico Silva. Enero a diciembre del 2008.

abdomen_agudo_cirugia/pacientes_operados_apendicitis

El autor considera que en la muestra estudiada, este declinar de la enfermedad también se ve presente, el total de casos en la segunda y tercera década de la vida donde la enfermedad se presenta con más frecuencia fue el 61.90% de los pacientes (13), sucediéndose de una disminución del número de pacientes en la cuarta, quinta y sexta década.

El Grafico n 2 nos permite hacer este análisis para los pacientes operados de oclusión intestinal. El mayor por ciento de los pacientes intervenidos por esta patología se registró en el grupo de edad de 51 a 60 años (40%).

En un estudio realizado en el Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela, Granada, se expone como la oclusión intestinal es la segunda patología en frecuencia contribuyendo por encima de los 50 años la primera causa de abdomen agudo quirúrgico (59).

Al analizar la muestra objeto de la investigación podemos observa similar comportamiento, el cual podemos ilustrar si tenemos en cuenta que se operaron 6 pacientes mayores de 50 años portadores de una oclusión intestinal lo que representó el 60% de los pacientes estudiados. Al hacer una comparación con las otras entidades nosológicas presentadas como causa de abdomen agudo quirúrgico solo en la ulcera perforada se operaron 3 casos mayores de 50 años que representó el 60% siendo el porcentaje de pacientes mayores de 50 años similar a los operados por oclusión intestinal. Por apendicitis aguda se operaron 2 pacientes (9.4%) y por trauma abdominal y hemoperitoneo no traumático no se presentaron pacientes mayores de 50 años.

Grafico n 2: Pacientes operados de oclusión intestinal según edad y sexo. CDI Ludovico Silva. Enero a diciembre del 2008.

abdomen_agudo_cirugia/pacientes_operados_oclusion

Otros estudios relacionados con el tema la presentan como una patología frecuente en las personas de la tercera edad, planteando que se encontró en sus casuísticas diferencias significativas la presentación de la enfermedad en los adultos mayores con otros grupos de edades (47,48).


Caracterizacion de pacientes intervenidos quirurgicamente por abdomen agudo quirurgico .12

La perforación de una úlcera péptica se presenta en 1 a 6% de los pacientes ulcerosos durante el curso de su enfermedad y a pesar de la tendencia hacia la disminución de la enfermedad ulcerosa en los últimos años, esta complicación se ha mantenido constante (60). En nuestra muestra se operaron por esta patología un total de 5 pacientes, todos fueron masculinos y se ubicaron entre los 41 y 60 años de edad, siendo ligeramente más frecuente en el grupo de 51 a 60 años. (Grafico n 3)

Grafico n 3: Pacientes operados de ulcera perforada según edad y sexo. CDI Ludovico Silva. Enero a diciembre del 2008.

abdomen_agudo_cirugia/pacientes_operados_ulcera

Butte (60) plantea en un trabajo realizado en el Hospital regional de Talca, Chile que el promedio de edad de los pacientes tratados por esta complicación de la enfermedad ulceropéptica fue de 50 años. Gómez Triana y colaboradores en su estudio relacionados con el tratamiento quirúrgico de la ulcera gastroduodenal perforada mostraron resultados similares.

El autor considera que este resultado puede estar condicionado por el curso de la enfermedad que la produce y el poco acceso de la población venezolana al diagnóstico endoscópico de esta patología que junto a un tratamiento muchas veces empírico permiten que la patología evolucione durante años, esto unido a una fuerte presencia de hábitos tóxicos que condicionan la perforación como son el habito de fumar, el alcoholismo y el stress hace que se presente más frecuente en los hombres con edad promedio de 50 años.

De igual manera que en la ulcera perforada el trauma abdominal se presentó en la casuística exclusivamente en hombres pero en esta oportunidad en los menores de 40 años predominando el grupo de 21 a 30 años. (Grafico n 4)

Grafico n 4: Pacientes operados de trauma abdominal según edad y sexo. CDI Ludovico Silva. Enero a diciembre del 2008.

abdomen_agudo_cirugia/pacientes_operados_trauma

El autor considera que son los hombres jóvenes los que están más expuestos a los factores externos que pudieran ser la causa del trauma abdominal y esta pudiera ser la razón de que la muestra se encuentre distribuida en los grupos etáreos correspondientes a la segunda, tercera y cuarta década de la vida.

En Venezuela se demostró que son las personas jóvenes las más afectadas por los traumas abdominales así lo exponen los resultados de investigaciones realizadas en el Hospital General del Oeste de Caracas "Dr. José Gregorio Hernández” donde el promedio de edad de los pacientes afectados fue de 27 años planteando como causa de este fenómeno la alta incidencia de hechos violentos y accidentes del tránsito en el adulto joven (61).

Otros países de América como México reportan que la primera causa de muerte en las personas jóvenes son los traumatismos y de éstos, el 22% corresponden a las heridas por proyectil de arma de fuego. Las heridas por arma punzo cortante ocupan el segundo lugar (62).

El hemoperitoneo no traumático se presentó en pacientes femeninas por estar condicionado en la muestra por dos enfermedades del aparato ginecológico, embarazo ectópico roto y quiste de ovario torcido.

Su distribución según edad no le permite al autor llegar a conclusiones relacionadas con la mayor frecuencia de presentación de casos en correspondencia con determinado grupo de edad sin embargo la muestra se distribuyo en los grupos de edades correspondientes con la edad fértil de la mujer y esto sí estuvo en concordancia con las enfermedades que la produjeron que solo se presentan en mujeres en edad fértil.

Grafico n 5: Pacientes operados de hemoperitoneo no traumático según edad y sexo. CDI Ludovico Silva. Enero a diciembre del 2008.

abdomen_agudo_cirugia/pacientes_operados_hemoperitoneo

Sobre la necesidad de un diagnóstico precoz y una terapéutica oportuna en los enfermos portadores de un abdomen agudo quirúrgico muchos investigadores coinciden en la necesidad de disminuir los tiempos empleados al máximo posible (21-23,25).

En los pacientes incluidos en el estudio el mayor grupo (39.53%) fue intervenido quirúrgicamente entre las 12 y 24 horas de iniciado los síntomas, este grupo fue seguido por aquellos enfermos a los cuales se le realizó tratamiento quirúrgico después del segundo día de iniciado los síntomas, entre 25 y 48 horas, representando este último el 18.6% de los casos. (Tabla n 2)

Tabla n 2: Pacientes operados según el tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas hasta la realización del acto quirúrgico. CDI Ludovico Silva. Enero a diciembre del 2008.

abdomen_agudo_cirugia/pacientes_operados_tiempo

Se ha invocado por varios autores que existe una relación directa entre el tiempo de evolución de las enfermedades y el momento de realización del acto quirúrgico con las complicaciones que se puedan presentar como resultado del desarrollo natural de algunas patologías. (9, 22, 31)


Caracterizacion de pacientes intervenidos quirurgicamente por abdomen agudo quirurgico .13

Estudios realizados en pacientes operados de apendicitis aguda en el Hospital San Vicente de Paúl de la ciudad de Medellín en Colombia (63) se expone que el acto operatorio se realizó como promedio 56 horas después de haber comenzado los síntomas y el 27.5% de los pacientes recibieron tratamiento quirúrgico después de las 48 horas de haber comenzado el primer síntoma, este resultado se relaciona en el estudio a la alta complejidad del centro hospitalario y a las características de la enfermedad en cuestión.

En los pacientes estudiados solo el 9.5% de los operados por esta entidad recibió tratamiento quirúrgico después de las 48 horas. El autor considera que esto pueda estar relacionado con una menor complejidad del centro que garantiza acortar el tiempo entre el diagnóstico y el tratamiento definitivo del paciente, limitando de esta manera el curso natural de la enfermad. Otro elemento que se considera se relaciona con esto es la llegada demorada de los pacientes a los centros lo que puede estar condicionado por la idiosincrasia del venezolano, la poca educación para la salud y además que en ocasiones por la propia costumbre o por desconocimiento de los servicios que prestamos acuden a varios centros hospitalarios en busca de ser atendidos.

En algunas ocasiones el diagnóstico se puede retrasar, al no identificarse el cuadro en la primera consulta, esto sucede en un 15-60% de los pacientes, según algunos estudios. La demora en el diagnóstico supone un aumento de intervenciones quirúrgicas con el resultado de apéndice perforado y por tanto un incremento de la morbimortalidad y días de estancia hospitalaria. Este retraso se ha relacionado con una consulta cada vez más temprana y la presencia de una sintomatología más inespecífica. La aparición de síntomas sugestivos de otras patologías como diarrea o clínica urinaria, frecuente en los casos de localización retrocecal, pueden inducir a un error diagnóstico (64). Este elemento también pudo haber influido en los resultados del estudio pero el autor no lo considera como la causa fundamental del retardo en el diagnóstico y el tratamiento.

En el caso de los pacientes portadores de oclusión intestinal la mayoría de ellos 11.6% fueron intervenidos después de las 72 horas del inicio de los síntomas. Esto se corresponde en el estudio a que fue necesario realizar un grupo de medidas iníciales con el objetivo de lograr que los pacientes llegaran en mejores condiciones al quirófano y así disminuir el riesgo operatorio y complicaciones trans y postoperatorias.

Un grupo de estudios enuncian que la intervención precoz en los pacientes con oclusión intestinal mejora el pronóstico y la sobrevida de los mismos (65) mientras en otras publicaciones se plantea que se logra una preparación óptima en un tiempo que oscila entre 3 a 12 horas o más, de acuerdo a la gravedad del paciente (66)

A pesar de estas dos corrientes divergentes en el tratamiento de la oclusión intestinal el autor considera que cada paciente debe evaluarse teniendo en cuentas sus características clínicas y estado de la enfermedad inclinándose a que siempre que sea posible se deben iniciar las medidas de soporte establecidas para estos casos.

En el caso de las ulceras perforadas el 100% de las pacientes se operaron después de las 12 horas de haber iniciado los síntomas. Esto estuvo relacionado con la llegada tardía de los casos a nuestro centro. Para esto el autor no tiene explicación lógica pues generalmente por el cuadro clínico de la entidad que comienza con un dolor epigástrico intenso y los pacientes acuden con rapidez a los centros de salud. En la casuística un paciente fue operado después de 48 horas de haber iniciado los síntomas.

Estudios realizados en el chileno Hospital regional de Talca (60) muestran resultados similares a los encontrados en la casuística presentada.

A pesar de que los pacientes incluidos en la investigación recibieron su tratamiento quirúrgico en un tiempo variable la evolución de los mismos fue favorable en el 83.7% de los casos. (Tabla n 3)

La mayoría de las series consultadas manifiestan resultados satisfactorios para dichas patologías, las características invocadas para ensombrecer el pronóstico o un desenlace desfavorable han estado asociadas a enfermedades concomitantes, tiempo en iniciar la atención quirúrgica, pericia y condiciones de atención, empleo o no de antibióticos y edad de los pacientes intervenidos, aunque la letalidad no es la misma para las diferentes afecciones que se engloban dentro del denominado abdomen agudo (58)

Tabla n 3: Evolución de los pacientes operados según el tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas hasta la realización del acto quirúrgico y la entidad nosológica. CDI Ludovico Silva. Enero a diciembre del 2008.

abdomen_agudo_cirugia/evolucion_pacientes_operados

Es necesario significar que todos los pacientes que fueron intervenidos en las primeras 12 horas después de haber comenzado los síntomas evolucionaron satisfactoriamente. El autor considera que esto sugiere como la evolución de los pacientes en la casuística analizada se vio condicionada en parte por el tiempo que transcurrió entre el inicio de los síntomas y el acto quirúrgico.

Las complicaciones quirúrgicas postoperatorias representan uno de los fenómenos más frustrantes y difíciles experimentados por los cirujanos. Con independencia de la habilidad técnica, de la brillantez y de la capacidad de un cirujano, las complicaciones son inevitables. Los cirujanos pueden hacer mucho por disminuir al mínimo estas complicaciones desde el momento en punto que recibe al paciente para planificar o realizar la intervención hasta el seguimiento estricto postoperatorio del mismo (67).

En la Tabla n 4 se muestra las complicaciones ocurridas en la casuística, las cuales se presentaron en número de 8 para un 18.6%. Las complicaciones más frecuentes fueron el íleo mantenido por más de 48 horas y las colecciones intraabdominales con el 4.6% respectivamente. En el caso de las colecciones una de ellas se reabsorbió espontáneamente y la otra, un absceso subfrénico izquierda, fue drenado por vía percutánea. Se debe significar que existió un paciente que presentó dos complicaciones.

La entidad nosológica donde más se presentaron complicaciones fue la apendicitis aguda (9.30%) seguida del trauma abdominal (6.9%).

Las complicaciones han sido objeto de atención en múltiples investigaciones, tanto al aplicar métodos modernos de abordaje quirúrgico, como donde se emplea una solución clásica.

Tabla n 4: Pacientes operados según entidad nosológica y complicaciones ocurridas después del acto quirúrgico. CDI Ludovico Silva. Enero a diciembre del 2008.

abdomen_agudo_cirugia/pacientes_operados_complicaciones


Caracterizacion de pacientes intervenidos quirurgicamente por abdomen agudo quirurgico .14

Autores españoles como Parrilla Parixio y Colaboradores reportaron una tasa general de complicaciones post-quirúrgicas para 224 pacientes del 50,4%, cifra que se incluye dentro del rango reportado por la literatura mundial, que va entre el 21,3% y 81,0% (31).

Los resultados de la casuística se acercan bastante al límite inferior de estos estudios.

CONCLUSIONES

En la investigación predominaron los pacientes del sexo masculino lo cual guarda relación con las entidades nosológicas que causaron abdomen quirúrgico entre las que se presentó con mayor frecuencia la apendicitis aguda, siendo el grupo de edad más afectado el de 21 y 30 años para ambos sexos.

En mayor por ciento de los pacientes evoluciono favorablemente, coincidiendo que el mayor número de los enfermos se les practicó el acto quirúrgico entre 13 y 24 horas después de instalarse los síntomas.

El íleo paralítico mantenido por más de 48 horas y las colecciones intraabdominales fueron las complicaciones que con más frecuencia se presentaron.

RECOMENDACIONES

Recomendamos que estudios similares deben extenderse en el tiempo y en el número de centros para lograr de manera integral conocer el comportamiento y manejo de las afecciones del abdomen agudo quirúrgico en los centros de diagnóstico integral con quirófanos.

Anexo I. Planilla de recolección de datos

(Marcar con una x según corresponda)


Folio _____

Datos de identidad personal.

Nombres y apellidos _______________________________ HC: _____________

1. Sexo M __ F__

2. Edad____

3. Diagnóstico al ingreso: _________________________ ________

4. Diagnóstico al egreso: ___________________ ____ ___________

5 Tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas hasta la realización del tratamiento quirúrgico: _____________ horas


Complicaciones:

Íleo Paralítico mantenido.

Colección intraabdominal.

Dehiscencia parcial de la herida quirúrgica.

Sepsis de la Herida quirúrgica.

Uretrorragia.

Hematoma de la herida quirúrgica.

11. Evolución: satisfactoria ___ no satisfactoria ___

12. Estado al egreso: Curado __ mejorado __ empeorado __ fallecido __

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