Los métodos anticonceptivos son usados por mujeres sexualmente activas; entre estos se encuentran anticonceptivos orales (ACO), dispositivos intrauterinos (DIU) y ligadura quirúrgica de trompas uterinas (LQTU) que se han relacionados con sangrado uterino anormal (SUA). Se estudiaron 134 mujeres que usaban anticonceptivos orales, DIU o tenían ligadura quirúrgica de trompas uterinas, presentaron sangrado uterino anormal y acudieron a los Servicios de Ginecología y Obstetricia en la Ciudad Hospitalaria “Dr. Enrique Tejera” y el Hospital “Ángel Larralde”, de Valencia, Venezuela, entre Junio del 2005 y Mayo 2006, donde se les tomó muestra de endometrio con la cual se obtuvo diagnóstico histopatológico. Formaron parte del estudio, quienes tenían ecografía ginecológica informada, refirieron menstruación en el último año y dieron su consentimiento escrito. Se excluyeron las que tenían diagnóstico de alguna enfermedad sistémica o cáncer.
Anticoncepción e histopatología de endometrio en el sangrado uterino anormal.
Gamero de Ramos M. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Carabobo. Venezuela
Villasmil V. Facultad de Medicina. Universidad del Zulia. Venezuela
Silva R. Servicio de Ginecología y Obstetricia Ciudad Hospitalaria Enrique Tejera. Valencia, Venezuela
Resumen
Los métodos anticonceptivos son usados por mujeres sexualmente activas; entre estos se encuentran anticonceptivos orales (ACO), dispositivos intrauterinos (DIU) y ligadura quirúrgica de trompas uterinas (LQTU) que se han relacionados con sangrado uterino anormal (SUA). Se estudiaron 134 mujeres que usaban anticonceptivos orales, DIU o tenían ligadura quirúrgica de trompas uterinas, presentaron sangrado uterino anormal y acudieron a los Servicios de Ginecología y Obstetricia en la Ciudad Hospitalaria “Dr. Enrique Tejera” y el Hospital “Ángel Larralde”, de Valencia, Venezuela, entre Junio del 2005 y Mayo 2006, donde se les tomó muestra de endometrio con la cual se obtuvo diagnóstico histopatológico. Formaron parte del estudio, quienes tenían ecografía ginecológica informada, refirieron menstruación en el último año y dieron su consentimiento escrito. Se excluyeron las que tenían diagnóstico de alguna enfermedad sistémica o cáncer.
La edad promedio fue 41,92 ± 6,15 años, 56% consultaron por metrorragia; 49% tenían ligadura quirúrgica de trompas uterinas, 37% consumían anticonceptivos orales y 14% portaban dispositivo intrauterino (DIU).
El diagnóstico endometrio cíclico se hizo en 64% de las consumidoras de anticonceptivos orales; A 32% de las que tenían ligadura quirúrgica de trompas uterinas, mayores de 39 años, se les diagnosticó hiperplasia. Entre portadoras de dispositivo intrauterino (DIU) no se diagnosticó hiperplasia simple o compleja con atipia. Hay relación significativa entre ligadura quirúrgica de trompas uterinas, con elevado diagnóstico de hiperplasia simple o compleja con o sin atipias; además el uso de DIU se relaciona con baja frecuencia de estos mismos diagnósticos pero con alta incidencia de endometritis aguda o crónica inespecífica, y el consumo de anticonceptivos orales se relacionan con baja frecuencia de diagnósticos, tanto de hiperplasia simple o compleja con o sin atipias, como de endometritis aguda o crónica inespecífica.
Palabras claves: Anticoncepción, sangrado uterino anormal, hiperplasia de endometrio.
Abstract
Contraceptive methods are used by sexually active women; among those are oral contraceptives (OCs), intrauterine devices (IUD) and surgical bind of uterine horns (SUH) that have been related to uterine abnormal bleeding (AUB). We studied 134 women who were using OCs, IUD or with SUH, they have AUB and went to the Gynaecology and Obstetrics Services at "Dr. Enrique Tejera" Hospital or "Ángel Larralde" Hospital, of Valencia, Venezuela, between June 2005 and May 2006, where an endometrium sample was taken with which histopathology diagnosis was obtained. To be part of the study women need to have gynaecological ultrasound scan, menstruation in the last year and gave their writing consent. Were excluded those with diagnosis of any systemic disease or cancer. The average age was 41.92 ± 6.15 years, 56% had metrorrhagia; 49% SUH, 37% consumed OCs and 14% were carrying IUD. The diagnosis of proliferativo endometrium was done in 64% of the consumers of OCs; 32% of over 39 years women with SUH, had been diagnosed hyperplasia. Between carriers of IUD was not diagnosed atypical hyperplasia simple or complex. There are significant relationship between SUH, with high diagnosis of atypical and non-atypical hyperplasia simple or complex; IUD relates to low frequency of these same diagnoses but with a high incidence of non-specific acute or chronic endometritis; consumption of ACO relate to low frequency of diagnosis of hyperplasia simple or complex with or without atipías, and non-specific acute or chronic endometritis.
Key words: Contraception, abnormal bleeding, endometrial hyperplasia.
Introducción
Las mujeres sexualmente activas deben, antes de seleccionar un método anticonceptivo, informarse acerca de los riesgos y beneficios que pueda tener éste, ya que un buen anticonceptivo además de evitar el embarazo no debe tener efecto colateral sobre la salud. Así mismo la Organización Mundial de la Salud (OMS) señala como métodos anticonceptivos muy efectivos la ligadura quirúrgica de trompas uterinas (LQTU) y los dispositivos intrauterinos (DIU) ya que producen dos o menos embarazos por cada cien mujeres anualmente; mientras que los anticonceptivos orales (ACO) son clasificados como efectivos siendo su tasa de tres a nueve embarazos por cada cien mujeres al año 1.
Por otra parte, entre las mujeres portadoras de dispositivo intrauterino (DIU), diferentes estudios señalan alta incidencia de endometrio normal, con poca aparición de neoplasia de endometrio y más frecuentemente se observa un aumento en la cantidad de células inflamatorias; mientras que entre las consumidoras de anticonceptivos orales (ACO) se ha identificado en el endometrio reacción decidual, atrofia y baja incidencia de hiperplasia y neoplasia 2-4. También se refiere que en el tratamiento de la hiperplasia de endometrio los dispositivos intrauterinos (DIU) pueden ser eficaces 5-6.
Además se encuentra ampliamente documentado que el sangrado uterino anormal ocurre en más de la mitad de mujeres perimenopáusicas y se ha relacionado con disminución gradual de folículos funcionales, neoplasias de endometrio y sus precursores, también con consumo de anticonceptivos orales (ACO), uso de dispositivo intrauterino (DIU) y ligadura quirúrgica de trompas uterinas 7-10.
Objetivo
Correlacionar métodos anticonceptivos muy efectivos y efectivos con la histopatología de endometrio en mujeres con sangrado uterino anormal.
Pacientes y métodos
Se realizó un estudio, prospectivo secuencial con momentos cualitativos y cuantitativos, entre mujeres que planificaban su familia con algún método de anticoncepción considerado muy efectivo o efectivo y presenta-ron sangrado uterino anormal, que acudieron entre junio de 2005 y mayo de 2006, al Servicio de Ginecología y Obstetricia en la Ciudad Hospitalaria “Dr. Enrique Tejera” o al hospital del Seguro Social “Dr. Ángel Larralde” de Valencia, estado Carabobo, Venezuela, donde se les realizó legrado uterino o biopsia de endometrio, y se obtuvo un diagnóstico histopatológico. Previo conocimiento informado las mujeres formaron parte del estudio, además las comisiones de ética de ambos hospitales tuvieron conocimiento del mismo.
Se consideraron como criterio de inclusión, haber referido al menos una menstruación durante el último año, consumo continuo de anticonceptivos orales (ACO) en un período no menor de un año, previa ligadura quirúrgica de trompas uterinas o diagnóstico clínico de dispositivo intrauterino (DIU) in situ para el momento de la toma de la muestra; además de informe citológico cérvico-vaginal con diagnóstico negativo de malignidad, estudio ecográfico transabdominal pélvico-ginecológico con reporte de dimensiones uterinas no mayores de 5cm a 11cm en su eje longitudinal, 2,5cm a 3,5cm en el eje transverso y de 2cm en el antero-posterior, y tamaño de ovarios no menor de 3cm X 4cm en su menor medida y no mayor de 6cm X 6cm en su mayor medida 11-12.
En una encuesta, especialmente diseñada, se obtuvo información sobre hospital de procedencia, edad, tipo de sangrado uterino anormal, menarquia, antecedentes obstétricos, última menstruación, patrón menstrual, fecha de toma de muestra y método de anticoncepción utilizado.
La toma del tejido de endometrio fue realizada por médicos gineco-obstetras en consulta externa y ambiente hospitalario entre 24 horas y 30 días después de haber pre-sentado el episodio de sangrado uterino anormal, e inmediatamente fijadas en solución tamponada al 10% de formaldehído, procesadas y coloreadas con hematoxilina y eosina (H-E) en el Laboratorio de Anatomía Patológica del Departamento de Patología de la Escuela de Medicina Valencia de la Universidad de Carabobo. Los cortes histológicos fueron observados al microscopio de luz por dos observadores en dos oportunidades diferentes.
Para los diagnósticos histopatológicos se consideraron, únicamente, fragmentos de endometrio y se obtuvieron los diagnósticos siguientes:
1.- Endometrio cíclico: cuando la relación entre el cuadro histológico con hallazgos de secreción, fecha de la última menstruación y patrón menstrual dieron como resultado endometrio secretor.
Figura 1: Endometrio secretor. H-E. 10x
2.- Endometrio atrófico: independientemente de la fecha de la última menstruación, donde solamente se mostraba epitelio delgado de superficie de endometrio, glándulas pequeñas con luces borradas, fragmentadas y mínima cantidad de estroma compacto; también cuando se observaron bandas aisladas de glándulas tapizadas por epitelio cúbico simple ó arquitectura glándulas similar a un endometrio proliferativo con pocas glándulas orientadas paralelamente a la superficie y estroma fibrocelular.
Figura 2: Atrofia de endometrio. H-E. 5x
3.- Endometritis aguda o crónica inespecífica: tomando en cuenta la presencia de células inflamatorias agudas o crónicas, disociación glándulo-estromal con hemorragia y aspecto arremolinado de células estromales alrededor de vasos sanguíneos.
Figura 3: Endometritis aguda. H-E 5x
4.- Hiperplasia simple o compleja sin atipia: cuando era evidente cualitativamente la perdida de la relación glándula-estromal con epitelio de tipo proliferativo sin atipia.
Figura 4: Endometritis crónica. H-E 10x
5.- Hiperplasia simple o compleja con atipias: donde se calificó además de la alteración de la relación glándula-estromal, la presencia de pérdida de maduración y polaridad, aumento de la estratificación y mitosis atípica en el epitelio glandular o en el estroma.
Figura 5: Hiperplasia simple sin atipias H-E. 40x
Figura 6: Hiperplasia compleja con atipias. H-E. 40x
Se excluyeron del estudio mujeres con diagnóstico confirmado de diabetes tipo I o II, cifras de tensión arterial por encima de 90mm Hg para la diastólica y 140 mm Hg para la sistólica, enfermedades relacionadas con trastornos hemorrágicos, obesidad mórbida, infertilidad primaria, enfermedades infecciosas agudas o crónicas, retención de restos postparto y cáncer invasivo o metastásico de cualquier origen.
Resultados
De 635 mujeres a quienes se les realizó legrado uterino o biopsia de endometrio entre junio de 2005 y mayo de 2006, 134 cumplieron los requisitos para ser incluidas en el estudio con edades comprendidas entre 30 a 55 años con un promedio de 41,92 ± 6,15 años, 34% tenían entre 30 a 39 años y 66% entre 40 a 55 años; menarquia entre 8 a 17 años con promedio 12,43 ± 1,68 años. Estas mujeres tenían entre 1 a 18 gestas con promedio de 4,46 ± 2,37 gestas; entre 0 a 9 paras cuyo promedio es 3,17 ± 2,12 paras; entre 0 a 7 abortos con promedio de 0,69 ± 1,10 abortos y entre 0 a 3 cesáreas con una promedio de 0,64 ± 0,89 cesáreas. 49% tenían ligadura quirúrgica de trompas uterinas, 37% consumían anticonceptivos orales (ACO) y 14% eran usuarias de dispositivo intrauterino (DIU). 98% de las que consumían anticonceptivos orales lo hacían del tipo bifásico y 95% de las usuarias de dispositivo intrauterino (DIU) portaban el tipo T de cobre.
Fuente: Elaboración propia
Grafico 1: Motivo de consulta
El motivo de consulta fue sangrado uterino anormal con evolución de 1 a 6 meses y promedio 3 ± 1,6 meses, de tipo metrorragia en 56%, menometrorragia 31%, oligomenorrea 9% y polimenorrea 4%.
Fuente: Elaboración propia
Grafico 2: Diagnóstico histopatológico
41% de los diagnósticos histopatológicos correspondieron a endometrio cíclico, 20% a endometritis aguda o crónica inespecífica, 15% a atrofia de endometrio y 24% a algún tipo de hiperplasia.
Cuadro 1
Método anticonceptivo según edad
Fuente: Elaboración propia
58% de las mujeres entre 30 al 39 consumían anticonceptivos orales (ACO) y 61% de las que tenían entre 40 y 55 años utilizaron como anticoncepción ligadura quirúrgica de trompas uterinas.
Cuadro 2
Diagnóstico histopatológico según edad
Fuente: Elaboración propia
Entre las mujeres con diagnóstico de endometrio cíclico, 62% tenían entre 40 a 55 años de edad y todos los diagnósticos de hiperplasia simple o compleja con atipias se hicieron en estas edades. 15% de los diagnósticos de atrofia de endometrio tenían entre 30 a 39 años de edad.
Cuadro 3
Ligadura de trompas uterinas según diagnóstico histopatológico y edad
Fuente: Elaboración propia
Del grupo de 65 mujeres que tenían ligadura quirúrgica de trompas uterinas, 54 pertenecían al grupo etáreo 40 a 55 años y todos los diagnósticos de hiperplasia simple o compleja con atipias se realizaron en este grupo de edad. 37% de las mujeres tenían algún tipo de hiperplasia, destacándose que 64% de las mujeres entre 30 a 39 años tenían hiperplasia simple o compleja sin atipias.
Cuadro 4
Consume anticonceptivos orales (ACO) según diagnóstico histopatológico y edad
Fuente: Elaboración propia
52% de las consumidoras de anticonceptivos orales (ACO) tenían entre 30 a 39 años y 48% entre 40 a 55 años. El diagnóstico de endometrio atrófico y endometrio cíclico se realizó en igual proporción para ambos grupos etáreos, mientras que el diagnóstico de endometritis aguda o crónica inespecífica se observó en una relación 5:1 entre los grupos de edad 30 a 39 años y 40 a 55 años. A 12% de las mujeres se les diagnóstico algún tipo de hiperplasia.
Se determinó que la proporción de hiperplasias simple o compleja con o sin atipias entre las mujeres con ligadura quirúrgica de trompas uterinas es significativamente mayor que la correspondiente entre las consumidoras de anticonceptivos orales (ACO) (p<0,0013).
Cuadro 5
Portadora de dispositivo intrauterino (DIU) según diagnóstico histopatológico y edad
(% respecto al total de columna)
Fuente: Elaboración propia
De las 19 mujeres portadoras de dispositivo intrauterino (DIU), 8 tenían entre 30 a 39 años y 11 entre 40 a 55 años, A 63% del primer grupo se le realizó diagnóstico de endometritis aguda o crónica inespecífica; mientras que 36% del segundo grupo presentó atrofia de endometrio. No se diagnosticó hiperplasia simple o compleja con atipias en ninguno de ellos.
Se determinó que la proporción de hiperplasias simple o compleja con o sin atipias entre las mujeres con ligadura quirúrgica de trompas uterinas es significativamente mayor que la correspondiente entre las usuarias de dispositivo intrauterino (DIU) (p<0,015); sin embargo no hay diferencias significativas entre las consumidoras de anticonceptivos orales (ACO) y portadoras de dispositivo intrauterino (DIU) (p>0,25).
Se comprobó que la proporción de endometritis aguda o crónica inespecífica entre las portadoras de dispositivo intrauterino (DIU) es significativamente mayor que la correspondiente entre consumidoras de anticonceptivos orales (ACO) (p<0,00074).
Discusión
Los resultados de esta investigación indican que la selección de mujeres para establecer relación entre anticoncepción e histopatología de endometrio en mujeres con sangrado uterino anormal fue adecuada, ya que se obtuvieron diagnósticos variados relacionados, compaginados o contradictorios de autores conocidos consultados 4,13-17.
Al igual como lo han referido autores reconocidos, la principal indicación para determinar el origen de un sangrado uterino anormal es la obtención de una muestra de endometrio a través de la realización de una biopsia o de un legrado, razón por la cual se realizó alguno de estos dos procedimientos en el presente estudio 4,14-15.
Nuestros resultados difieren de los de Berek 16, quien señala que el legrado uterino debe realizarse solamente cuando se tiene diagnóstico de hiperplasia o neoplasia de endometrio.
Wildemer y colaboradores 18 refieren el uso de dispositivo intrauterino (DIU) como tratamiento efectivo en cualquier tipo de hiperplasia de endometrio, esto explicaría nuestros hallazgos de baja frecuencia de diagnóstico de hiperplasia simple o compleja con o sin atipias en mujeres usuarias de dispositivo intrauterino (DIU).
Por otra parte Rosai 13 informa que el uso generalizado de anticonceptivos orales (ACO) a nivel mundial, está presentando una nueva morfología de endometrio en biopsias y legrados, porque son múltiples los cambios que inducen los anticonceptivos orales, por lo tanto puede llegar a diagnosticarse endometrio normal en edades donde anteriormente eran pocos reporta-dos, así se explicaría el 32% de los diagnósticos de endometrio cíclico en mujeres entre 40 a 55 años de edad que eran consumidoras de anticonceptivos orales (ACO).
Coincidiendo con Kane y Kumar 19 sobre el posible efecto protector de los anticonceptivos orales (ACO) en el cáncer de endometrio, obtuvimos altas cifras de diagnóstico de endometrio cíclico 64% y baja (12%) de hiperplasia simple compleja sin o con atipias en consumidoras de anticonceptivos orales.
Sherman y colaboradores 17, refieren entre 25% y 40% de inflamación del endometrio en mujeres usuarias de dispositivo intrauterino (DIU), hallazgo ligeramente inferior al nuestro donde 47% tenía diagnóstico de endometritis aguda o crónica inespecífica.
Gamero de Ramos y colaboradores 20, en un estudio de 68 mujeres con diagnóstico de algún tipo de hiperplasia, tenían 33 con ligadura quirúrgica de trompas uterinas y 57% de ellas presentaron hiperplasia simple o compleja sin o con atipias, hallazgos reafirmados en esta investigación donde este diagnostico se hizo en 37% de las mujeres con la condición referida.
Conclusión
Se establece una relación estadísticamente significativa entre la anticoncepción por ligadura quirúrgica de trompas uterinas, con elevado diagnóstico histopatológico de hiperplasia simple o compleja con o sin atipias; además el uso de dispositivo intrauterino (DIU) se relaciona con baja frecuencia de estos mismos diagnósticos pero con alta incidencia de endometritis aguda o crónica inespecífica, y finalmente el consumo de anticonceptivos orales (ACO) se relacionan con baja frecuencia de diagnóstico histopatológico, tanto de hiperplasia simple o compleja con o sin atipias, como de endometritis aguda o crónica inespecífica.
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