Manual metodológico para el análisis de proceso del control de dengue por nebulización. Caso hipotético.

“Apertura de puertas y ventanas” proceso crítico en el control de vectores por Nebulización en la colonia Gabriel Tepepa del municipio de Tlaquiltenango, Morelos.

Presentado por:

Lic. Nutrición Arlette Olvera Badillo

Lic. Enfermería Emily Vargas Riaño

Lic. Nutrición Rosalía Figueroa Domínguez

Tema de mejora: Aumentar el número de viviendas en donde se cumple la indicación de abrir puertas y ventanas.

Julio, 2009

INTRODUCCIÓN

El presente manual es la recopilación de un proceso continuo de identificación, formulación y evaluación del proceso “Control de vectores por nebulización” en la Colonia de Gabriel Tepepa del municipio de Tlaquiltenango – Morelos, México.

En un primer momento, se describen los procesos a evaluar y mecanismos de priorización a través de la matriz de selección. Después de esta identificación, se realiza la carta de procesos y la carta de especificación de calidad, con las cuales se identifican las actividades críticas.

Con el fin de evaluar el proceso y a partir de las actividades criticas identificadas se prioriza la de mayor impacto para un buen resultado del proceso. El grupo de trabajo determina que la actividad crítica de mayor relevancia es la “apertura de puertas y ventanas” por parte de los pobladores en el momento de la nebulización. Esto debido a que se ha encontrado que solo el 30% de los habitantes de la Colonia Gabriel Tepepa abre las puertas y ventas en el momento de la nebulización.

Para identificar la causa raíz de este problema, se realizó un diagrama de afinidad (ver anexo 1) y posteriormente la espina de pescado (ver anexo 2), con lo cual se concluye que la principal causa es: “Los horarios de nebulización acordados no son cumplidos por la brigada de nebulización”. Una vez identificado esta causa raíz, se inicia la determinación de soluciones, estableciendo por medio de un nuevo diagrama de afinidad y un diagrama de árbol dirigido a soluciones (ver anexo 3), las actividades relevantes que finalmente impactarán en el resultado del proceso.

Finalmente, para dar seguimiento y monitoreo a las actividades claves, se describen los indicadores de evaluación, con los cuales se espera dar control a la realización de las actividades que asegurarán un resultado favorable en este proceso.

OBJETIVO

Aumentar la población de Gabriel Tepepa que aplica la indicación de abrir sus puertas y ventanas al momento de la nebulización.

META

Para diciembre del 2010, el 80% de las viviendas en la comunidad de Gabriel Tepepa aplicará correctamente la indicación de abrir puertas y ventanas al momento de la nebulización.

JUSTIFICACIÓN

El dengue, transmitido por el vector Aedes Aegypti es una enfermedad considerada como problema de salud pública en México. En especial en el estado de Morelos es endémica, debido al clima semicálido.

Según datos del Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica (CENAVE), en Morelos, los casos de dengue clásico se incrementaron en un 553.34% de 2007a 2008 (de 1061 casos a 5871) y los casos de dengue hemorrágico se incrementaron en un 718.9% (de 238 a 1711). Igualmente se registraron 14 muertes por dengue en el 2008, cuando en el 2007 se registraron 0 muertes.

Dentro de la Jurisdicción No 2 de Morelos, el municipio con un considerable número de casos registrados en este mismo periodo fue Tlaquiltenango, donde las autoridades sanitarias concentran los casos en la localidad Gabriel Tepepa, donde según cifras no oficiales del centro de salud, se presentaron alrededor de 175 casos confirmados en el 2008.

1 Fuente: http://www. cenave. gob.mx/ Dengue/ default.asp?id=88

Por ésta razón, se evaluaron mediante análisis de procesos las medidas de prevención y control del vector aedes aegypti llevadas a cabo en la localidad de Gabriel Tepepa, Tlaquiltenango, Morelos. En el presente trabajo, se procedió a realizar una matriz de selección, en la cual, salió priorizada la actividad de nebulización para control del vector.

Así, enfocándonos al proceso de nebulización, se procedió a analizar sus actividades, destacando como actividades críticas: “el aviso a la autoridad de la localidad”, “perifoneo a la población para que abra puertas y ventanas”, “descargar a dosis de 416 mililitros/minuto de preparación (para aplicar 100 mililitros de insecticida por hectárea)”, y “realizar un ciclo con dos aplicaciones por la mañana y noche, bajo condiciones climatológicas favorables, sin lluvia y vientos fuertes”.

Se aplicaron indicadores, para medir y evaluar todas y cada una de éstas actividades críticas, cuyos resultados, nos ayudaron a enfocarnos en el análisis de la actividad de “perifoneo a la población para que abra puertas y ventanas para la aplicación de la nebulización”.

Cabe señalar que la nebulización es llevada a cabo por las brigadas de la jurisdicción no. 2 “Jojutla” (jurisdicción correspondiente a la colonia Gabriel Tepepa, Tlaquiltenango, Morelos). Es una campaña permanente que tiene como propósito la disminución del vector del dengue.

Sin embargo, los resultados de los indicadores nos muestran que sólo el 30% de la población abre sus puertas y ventanas al momento de la nebulización. Es por esto que es necesario un análisis de proceso para ésta actividad, ya que de todas las actividades críticas evaluadas esta fue la de menor cumplimiento. Este análisis de procesos nos ayudará a encontrar las causas raíces de éste problema y así, encontrar posibles alternativas de solución.

ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN

DEFINICIÓN DE PROCESOS

Macro Proceso 1. Prevención del Dengue

Subprocesos

1.1  Identificación de casos

1.2  Tratamiento oportuno

1.3  Seguimiento de caso

1.4  Información y educación

1.5  Fomento de la adherencia a las indicaciones médicas

1.6  Prevención de picadura

·         Medios de barrera

·         Medios químico y orgánicos

Macro Proceso 2. Control del Dengue

2.1 Identificación de criaderos

2.2 Eliminación de criaderos

2.3 Información y educación a la comunidad

2.4 Capacitación del Recurso humano

2.5 Control del vector

·         Nebulización

·         Disposición de abate

Criterios de selección del proceso

1.     Número de personas vinculadas en el desarrollo del proceso por centro de salud

2.     Número de actividades criticas vinculadas en el proceso

3.     Costo del proceso

4.     Factibilidad política

5.     Factibilidad organizacional

6.     Satisfacción del cliente

7.     Porcentaje de población impactada por el proceso

Clasificación

Nota. A mayor puntaje más importancia

Tabla 1. Definición de criterios y escalas de medición

MATRIZ DE SELECCIÓN

Tabla 2. Clasificación por criterio de selección por Emily Vargas

Tabla 3. Clasificación por criterio de selección por Rosalía Figueroa

Tabla 4. Clasificación por criterio de selección por Arlette Olvera

Tabla 5. Clasificación por criterio de selección total

IDENTIFICACIÓN DEL PROCESO

Proceso: Control de Vectores por nebulización. Carta de control de calidad del proceso.

Nombre del proceso: Control de Vectores (Ae. Aegypt) por nebulización.

Propietario del proceso: Coordinador de programa municipal de dengue

CARTA DE ESPECIFICACIONES DE CALIDAD DE PROCESO

SALIDA: Comunidad nebulizada

Especificaciones de calidad

Aparato para descargarlo correctamente funcionando: En el caso de esta jurisdicción se utilizaran aparatos terrestre, pesados (es decir, equipos de tipo motorizado, cuya estructura de armado va de 25 a 250 kilogramos, por lo que se requiere de vehículos motorizados tipo pick up para su instalación, transporte y operación de nebulización espacial del insecticida dirigido a los vectores, con un alcance de penetración hasta de 100 metros con un rendimiento de 60 a 80 hectáreas por jornada, con potencia de 18 caballos de fuerza).

Se realizará la revisión del funcionamiento del equipo nebulizador para aplicar el insecticida piretroide y el calibrado de la Posi Drive con descarga de 416 ml/minuto y gotas de aerosoles óptimas de 20 a 35 micras. Se descansará la máquina cada 50 minutos para enfriar, revisar fallas y recarga de insecticida. Para garantizar el tamaño óptimo de las gotas de aerosoles que deben encontrarse en rango de 20 a 35 micras debe calibrarse correctamente la boquilla.

Producto bien preparado: El producto debe ser preparado de acuerdo al tipo de rociado o nebulización. Se utilizará el insecticida piretroide (Permetrina, Esbiol y Butóxido de Piperonilo) a dosis de descarga de 416 mililitros/minuto de preparación para aplicar 100 mililitros por hectárea. Se preparará la mezcla de 1 parte de insecticida por 9 de agua (100 ml de insecticida + 900 ml agua o 1 litro de insecticida + 9 litros de agua). Se utilizará equipo térmico portátil para nebulización con el insecticida, diluyendo 100 ml de insecticida en 4.9 litros de agua; para el uso de la termonebulizadora se recomienda el tubo adaptador para agua.

Aparato de descarga correctamente instalado en el vehículo de su transporte: Se instalará la máquina sobre madera sujeta con tornillos a la base de batea del vehículo y con la boquilla hacia la derecha del conductor, con graduación de 35 a 40° y control remoto conectado a máquina y a cabina para manejo del operador.

Velocidad correcta del vehículo de trasporte: Velocidad del vehículo debe mantenerse a 10 kilómetros por hora, para cubrir una hectárea en 2.5 minutos.

Tiempo adecuado de descarga de dosis: El horario promedio será de 3 a 4 horas diarias por la mañana y por la noche, según la región geográfica estatal y comportamiento alimentario de los mosquitos.

Aplicaciones y condiciones climáticas adecuadas: Se realiza un ciclo con dos aplicaciones por la mañana y noche, bajo condiciones climatológicas favorables, sin lluvia y vientos fuertes.

Cliente: Población de la comunidad de Tlaquiltenango, Morelos.

SALIDA: Registro de información al término de la jornada.

Especificaciones de calidad

Registrar la información correctamente: Reportar en la libreta de registro, al término de la jornada de trabajo el número de hectáreas trabajadas, el insecticida consumido en litros, las colonias o localidades trabajadas y realizar mapa o croquis.

Legible: Cualquier persona debe ser capaz de entender las notas del registro.

Cliente: Personal de la jurisdicción.

SALIDA: Ambiente libre de mosquitos.

Especificaciones de calidad

Verificar el ambiente: Una semana después de la aplicación de la nebulización, se deberá regresar al lugar e indagar sobre la presencia del mosquito en la zona. Esto a través de los registros epidemiológicos de los centros de salud.

Cliente: Población de la comunidad de Tlaquiltenango, Morelos

Fuente: www.cenavece.salud.gov.mx   

INDICADORES PARA MEDIR LAS ACTIVIDADES CRÍTICAS DEL FLUJOGRAMA DEL PROCESO DE “CONTROL DEL VECTOR POR NEBULIZACIÓN”:

Actividad Crítica

Nombre: Porcentaje de recolecciones con concentración de plaguicida correcto.

Objetivo: Verificar el porcentaje de recolecciones cuya mezcla tenga las proporciones correctas de agua y plaguicida.

Fórmula = Número de recolecciones con porcentaje de mezcla correcto en un mes / Número de recolecciones verificadas en un mes X 100

Tipo: Estructura

Característica: Preparación correcta.

Estándar: El 100% de los envases contienen una mezcla correcta de insecticida.

Área de aplicación: Laboratorio.

Actividad Crítica.

Nombre: Porcentaje de casas de Tlaquiltenango, Morelos que abren puertas y ventanas al momento de la nebulización.

Objetivo: Verificar el porcentaje de casas que abren puertas y ventanas en el momento de la nebulización.

Fórmula =Número de casas observadas en las que se abren puertas y ventanas en Tlaquiltenango, Morelos mientras se nebuliza, en el periodo de un mes / Número total de casas observadas de Tlaquiltenango, Morelos, en el periodo de un mes.

Tipo: Proceso.

Característica: Contabilizar.

Estándar: 70% de las casas de Tlaquiltenango, Morelos abren puertas y ventanas al momento de la nebulización.

Área de aplicación: Comunidad.

Origen: Experiencia.

Términos de la fórmula: Casas que mantienen abiertas sus puertas y ventanas durante el proceso de nebulización.

Fuentes de los datos: Observación del personal de la brigada.

Instrumentos de recolección: Hoja de registro.

Tipo de muestra: Aleatoria sistemática.

Plan para la medición: Se verificará por observación en cada jornada de nebulización, a partir de una fracción de muestreo X, 2 casas por cuadra, con el objetivo de determinar si cumplen la indicación de “abrir puertas y ventanas al momento de nebulización”. La información será registrada en un instrumento para tal fin.

Forma de presentación de los datos: Cuadros con porcentajes.

Criterios para validar las mediciones: El coordinador de la brigada revisará los registros realizados por el brigadista cada mes.

Actividad Crítica.

Nombre: Porcentaje de recolecciones en que se obtiene la cantidad correcta de descarga.

Objetivo: Verificar el porcentaje de recolecciones con la cantidad correcta de descarga del nebulizante.

Fórmula = Número de recolecciones en que se obtiene la cantidad correcta de descarga en un mes / Total de recolecciones hechas en un mes. X 100

Tipo: Proceso.

Característica: Contabilizar.

Estándar: El 100% de las recolecciones tienen la cantidad correcta de descarga. (Se deben descargar 416 ml de insecticida en un minuto)

Área de aplicación: Jurisdicción local.

Actividad Crítica.

Nombre: Porcentaje de aplicaciones por ciclo (matutinas y nocturnas).

Objetivo: Evaluar si el número de aplicaciones es el correcto en los horarios establecidos.

Fórmula 1: Número de aplicaciones matutinas en un mes / número de comunidades nebulizadas en un mes X 100

Fórmula 2: Número de aplicaciones nocturnas en un mes / número de comunidades nebulizadas en un mes X 100

Tipo: Proceso.

Característica: Contabilizar.

Estándar: 100% de aplicaciones en la mañana y en la noche.

Área de aplicaciones: La comunidad.

Actividad Crítica.

Nombre: Porcentaje de nebulizaciones realizadas bajo condiciones climatológicas adversas.

Objetivo: Verificar si las condiciones climatológicas son las adecuadas mientras se realiza la nebulización.

Fórmula

Número de nebulizaciones realizadas bajo condiciones climatológicas adversas en un mes / Total de nebulizaciones realizadas en un mes. X 100

Tipo: Estructura.

Característica: Verificar.

Estándar: 0%

Área de aplicación: Comunidad.

En cuanto a la identificación de la causa raíz, de que solo el 30% de las viviendas sigan la indicación de abrir puertas y ventanas por medio del diagrama de afinidad y el gráfico de pescado, se llego al consenso de que los horarios de nebulización acordados no son cumplidos por la brigada de nebulización.

En tanto que por medio del diagrama de árbol se llego al acuerdo de solo realizar algunos indicadores de todas las posibles estrategias de solución. Estas se diseñaron para alcanzar el objetivo “cumplimiento de los horarios acordados por parte de los brigadistas encargados de la nebulización”. Las estrategias elegidas para realizar sus indicadores fueron: “Tener una hoja de registro donde se anote la hora de inicio y finalización de la jornada de nebulización”; “revisar con un día de anticipación el equipo nebulizador”; con el fin de evitar retrasos prevenibles; “planear el recorrido con todo el equipo participante con el fin de establecer cualquier razón que pueda retrasar el proceso y contemplarlo en el cronograma”; “capacitar a conductores y brigadistas en el uso de los insumos para manejo óptimo de inconvenientes” y “verificar la disposición de vehículos y de personal de brigadas semanalmente”. Esto sin dejar de tomar en consideración que en un ejercicio de la vida real es necesario realizar todas las estrategias de solución para tener mayor probabilidad de éxito.

INDICADORES PARA EL MONITOREO Y EVALUACIÓN DE ESTRATEGIAS DE SOLUCIÓN PARA EL CUMPLIMIENTO DEL OBJETIVO: “CUMPLIMIENTO DE LOS HORARIOS ACORDADOS POR PARTE DE LOS BRIGADISTAS ENCARGADOS DE LA NEBULIZACIÓN”

Nombre indicador: Proporción de jornadas de nebulización en las que se cumple el estimado de hora de inicio y finalización.

Objetivo: Identificar el porcentaje de jornadas de nebulización con horario de inicio y finalización bajo los parámetros establecidos.

Fórmula:

Número de jornadas en los que se cumple el estimado de hora de inicio y finalización en un mes / Total de jornadas de nebulización en un mes. X 100

Tipo de indicador: Proceso.

Característica del indicador: de seguimiento.

Estándar: El 80% de las veces se cumple el estimado (más o menos 10 min a la hora programada de inicio y finalización).

Área de aplicación: Comunidad.

Nombre indicador: Porcentaje de equipos nebulizadores revisados oportunamente.

Objetivo: Verificar cuantos equipos nebulizadores fueron revisados un día previo a la nebulización.

Fórmula: Número de equipos nebulizadores revisados con un día de anticipación, en el periodo de un mes / Número total de equipos nebulizadores que se necesitan para el día siguiente, en el periodo de un mes X 100

Tipo de indicador: Estructura.

Característica del indicador: Funcionamiento.

Estándar: 100% de equipos nebulizadores revisados.

Área de aplicación: Coordinación de salud local.

Nombre indicador: Porcentaje de jornadas con un plan operativo por equipo de trabajo.

Objetivo: Determinar el porcentaje de jornadas de nebulización con plan operativo realizado por equipo de trabajo.

Fórmula: Número de jornadas con plan operativo organizadas por equipo de trabajo, en un año / Total de jornadas realizadas por el mismo equipo en un año X 100

Tipo de indicador: de resultado.

Característica del indicador: de seguimiento.

Estándar: El 90% de las jornadas de nebulización anuales deben ser realizadas con plan operativo por equipo de trabajo.

Área de aplicación: coordinación de salud local.

Nombre indicador: Porcentaje de trabajadores capacitados en el uso de insumos para la nebulización.

Objetivo: Determinar porcentaje de trabajadores capacitados en el uso de insumos para llevar a cabo la nebulización.

Fórmula: Número de trabajadores capacitados en el uso de insumos para la nebulización en un año / Total de trabajadores encargados de la nebulización, en un año X 100

Tipo de indicador: Proceso.

Característica del indicador: Capacitación.

Estándar: 100%

Área de aplicación: Presidencia municipal.

Nombre indicador: Proporción de vehículos revisados antes de cada nebulización.

Objetivo: Identificar la proporción de vehículos revisados antes de cada nebulización.

Fórmula: Vehículos que fueron revisados antes de la nebulización en el periodo de un mes / Total de vehículos utilizados para la nebulización en el periodo de un mes X 100

Tipo de indicador: Estructura.

Característica del indicador: Disposición.

Estándar: 4 veces.

Área de aplicación: Coordinación de salud local.

MONITORIZACIÓN

Para el seguimiento de los indicadores mencionados, se realizará una monitorización por cada jornada de nebulización, las cuales, en la colonia Gabriel Tepepa, se desarrollan una vez por mes.

Dado el número de veces que se monitoriza, las personas implicadas en el proceso y que se trata de una sola colonia, no es necesario realizar un muestreo. Solo en el caso de la evaluación del número de viviendas que aplican la indicación de abrir puertas y ventanas se realizará un muestreo aleatorio sistemático. Los instrumentos de registro serán formatos presentados en medios físicos, los cuales deben ser diligenciados según la actividad, por el responsable del área de aplicación (coordinador de salud local o brigadista). Al finalizar cada jornada de nebulización, los datos deben ser procesados en la base de datos ubicada en la coordinación de salud de la localidad. A partir de éste momento quedan a disposición los datos al coordinador de salud, el cual, debe presentarlos a la jurisdicción correspondiente. Al finalizar el primer semestre del año, se realizará una evaluación parcial con los datos obtenidos; y una evaluación final al término del año, para hacer reajustes de las actividades del proceso según lo identificado.

Para saber el conocimiento de la población en cuanto a la nebulización se le aplicará una breve encuesta en ambas etapas de la evaluación.