Evaluación objetiva de la audición en niños mediante potenciales evocados de estado estable.

Armando M. Flórez Prieto *

Alina Morais Mestre **

Jorge Arche Pratz **

Guillermo Juan Guerra Ibáñez ***

Tutores:

Dra. María del Carmen Hernández &<o:p>

Dr. C. María Cecilia Pérez Ábalo &&

*Estudiante de 3^er año de Medicina

**Estudiantes de 2º año de Medicina

***Estudiante de 6º año de Medicina

& Especialista 1^er grado de Fisiología Normal y Patológica

&& Investigador Titular, Especialista 2º grado de Fisiología Normal y Patológica Centro de Neurociencias de Cuba

Instituto Superior de Ciencias Médicas de la Habana. Facultad de Ciencias Médicas: CMDTE. Dr. Manuel Fajardo. Policlínico Universitario Vedado. CIUDAD HABANA 2009.

RESUMEN

Introducción: Los potenciales evocados auditivos (PEA) se han utilizado para detectar pérdidas auditivas en recién nacidos y niños pequeños. Con el advenimiento reciente de la técnica de PEA de estado estable a múltiples frecuencias (PEAee MF) se hace posible estimar los umbrales de audibilidad en todo el rango de frecuencias audiométricas (audiograma tonal).

Objetivo: Determinar los umbrales del PEAee en las diferentes frecuencias audiométricas entre 0.5 y 4 Khz, así como aportar recomendaciones acerca de la conducta en cada caso según los resultados del audiograma electro-fisiológico.

Material y método: Se realizó un estudio observacional descriptivo transversal durante el período comprendido entre el 2do día de octubre del 2008 y 22do día de enero del 2009 en el Laboratorio de Neurofisiología Clínica del Hospital Marfán. Se estudió una muestra de 16 niños (31 oídos). A cada niño se le realizó un examen electro-audiométrico con PEA de estado estable a múltiples frecuencias (PEAee MF) utilizando el equipo AUDIX (Neuronic S.A).

Resultados: Del total de 31 oídos evaluados 7 tuvieron PEAee MF detectables hasta intensidades sonoras cerca del umbral de audibilidad normal (<=50 dB HL) en las frecuencias de 500,1000, 2000 y 4000 Hz. Otros 5 fueron diagnosticados como hipoacusia de tipo conductiva y 19 de tipo neurosensorial.

Conclusiones: La audiometría mediante los PEAee MF permitió estimar los umbrales de audibilidad en las diferentes frecuencias audiométricas entre 0.5 y 4 Khz, sirviendo para clasificar el tipo de hipoacusia e indicar el tratamiento adecuado en pacientes con edades pediátricas.

Palabras clave: Potenciales evocados auditivos de estado estable, evaluación objetiva de la audición, electro-audiometría, hipoacusia.

AGRADECIMIENTOS

Quisiéramos agradecerle inmensamente a la Dra. María del Carmen Hernández por la atención que nos ha brindado en los últimos meses, además, por la enorme paciencia que ha tenido con nosotros y por habernos enseñado tanto en tan corto tiempo.

A la Dr. María Cecilia Pérez Ábalo, gracias también por el tiempo que nos dedicó, por sus enormes exigencias y por todo lo que aprendimos.

ÍNDICE

·         Contenido

·         Introducción

·         Objetivos

·         Control Semántico

·         Diseño Metodológico

·         Resultados

·         Discusión

·         Conclusiones

·         Bibliografía

·         Anexos

INTRODUCCIÓN

Los trastornos auditivos constituyen un problema de salud que afecta una proporción importante de la población infantil (1-3 de cada 1000 nacidos) y tiene consecuencias negativas no sólo para el desarrollo normal del lenguaje sino en todas las esferas de la vida. Se ha demostrado que estos efectos negativos pueden evitarse si se diagnostican precozmente y se inicia el tratamiento y rehabilitación desde los primeros meses de vida^.(1-3) A estas edades los métodos clínicos de audiometría no son confiables y se utilizan entonces técnicas objetivas basadas en el registro de las respuestas cerebrales provocadas por estímulos sonoros (potenciales evocados auditivos). Este terreno de la neurofisiología se conoce como electro-audiometría. ^(4-6)

En la última década se comienza a utilizar con éxito una nueva metodología electro-audiométrica, basada en el registro de potenciales evocados auditivos de estado estable (PEAee) a 80 Hz. Los PEAee son respuestas periódicas cuasi-sinusoidales, que se generan a frecuencias de estimulación lo suficientemente rápidas, de manera que se superpone la respuesta o potencial evocado (PE) transiente provocada por un estímulo, con la del estímulo subsiguiente. A diferencia de las técnicas anteriores de PEA que utilizaban estímulos sonoros muy breves, los PEAee permiten la utilización de estímulos tonales continuos que resultan más adecuados desde el punto de vista audiométrico. Además esta técnica electro-audiométrica es doblemente objetiva:

1) La respuesta de PEA de estado estable a múltiples frecuencias (PEAee MF) al ser generada en el tallo cerebral no se afecta por sedación y sueño,

2) Por su naturaleza periódica el PEAee puede ser fácilmente analizado con procedimientos matemáticos (análisis espectral de Fourier) y la respuesta umbral se puede detectar estadísticamente en forma automática. Esto reduce el sesgo que introduce el evaluador al identificar visualmente el umbral. Por último la técnica de PEAee permite el empleo de múltiples tonos simultáneos con lo que se reduce el tiempo de la obtención de un audiograma tonal. Con las técnicas anteriores de PEA el umbral para cada estímulo tonal tenía que ser evaluado por separado, de manera que hacían falta muchos registros (y varias sesiones de trabajo) para determinar la curva de sensibilidad auditiva (audiograma) en un niño. Por todas estas ventajas, la técnica de PEA de estado estable a múltiples frecuencias (PEAee MF) resulta ideal para la evaluación del audiograma tonal en recién nacidos y niños pequeños que no cooperan al examen clínico tradicional. ^(7-9)

En nuestro país se introdujo esta metodología de forma pionera desde 1996 y se desarrolló el primer equipo disponible comercialmente (AUDIX, Neuronic S.A) para su registro, análisis e interpretación. En la última década se han realizado varias investigaciones para demostrar la utilidad de esta técnica en la estimación de audiograma tonal tanto en sujetos normo oyentes como en lactantes y niños hipoacúsicos. Si bien estos resultados demuestran la utilidad clínica de la metodología, es necesario realizar más estudios clínicos con diferentes equipos para enriquecer la base de conocimientos existente y acelerar su introducción a la práctica clínica. ^(10-12) Con este estudio nos proponemos aproximarnos a la utilidad de este examen electro-audiométrico en el diagnóstico de los diferentes tipos de alteraciones auditivas en niños pequeños que no cooperan durante los exámenes convencionales.

OBJETIVOS

Determinar los umbrales del PEA de estado estable a múltiples frecuencias (PEAee MF) en las diferentes frecuencias audiométricas entre 0.5 y 4 Khz. en un grupo de niños con sospecha de hipoacusia.

Realizar las recomendaciones acerca de la opción terapéutica y/o el manejo del caso según los resultados del audiograma electrofisiológico.

CONTROL SEMÁNTICO

Audiograma: El audiograma es un gráfico que ofrece una descripción detallada de la capacidad de oír. Se podría decir que es el retrato de la capacidad auditiva de una persona.

Impedanciometría: Son un conjunto de pruebas de gran eficacia utilizadas para detectar hipoacusias a través del registro de la impedancia acústica tímpano-osicular (timpanometría) y el análisis del reflejo estapedial.

Análisis espectral de Fourier: Procedimiento matemático mediante el cual se puede describir cualquier señal compleja como una suma de senos y cosenos. En este trabajo se utiliza la transformada rápida de Fourier para realizar un análisis espectral del potencial auditivo de estado estable que queda como variaciones de energía para las diferentes frecuencias.

Prótesis auditivas: Es un sistema de amplificación del sonido que se aplica a las personas que padecen algún tipo de pérdida auditiva. Consta de un micrófono, un amplificador electrónico, un altavoz en forma de auricular y una fuente de alimentación o pila; todo ello reducido a un tamaño mínimo para llevarlo colocado de modo cómodo y sin demasiada repercusión estética.

Implante coclear: Es un dispositivo electrónico implantable de tecnología avanzada que estimula el nervio auditivo en la cóclea. Permite discriminar sonidos a personas sordas a las que la mejor prótesis auditiva les ofrecería una discriminación limitada.

DISEÑO METODOLÓGICO

Contexto y clasificación de la investigación: Se realizó un estudio observacional descriptivo transversal en el Laboratorio de Neurofisiología Clínica del Hospital Marfán, Municipio Plaza de la Revolución de Ciudad de la Habana, en el período comprendido entre el 2do día de octubre del 2008 y 22do día de enero del 2009.

Universo y muestra: Del universo ⁽²⁶⁾ de niños de ambos sexos que acudieron a la Consulta de Neurofisiología Clínica del Hospital Marfán remitidos por varias causas, 16 cumplieron con nuestro criterio de inclusión (11 Varones y 5 niñas). La muestra de estudio entonces quedó compuesta por 31 registros (ya que hubo un niño al que sólo se le realizó la prueba a un oído).

Los criterios de inclusión fueron: Niños de ambos sexos remitidos al servicio de neurofisiología durante el período de estudio, por sospecha de pérdidas auditivas con indicación de una audiometría objetiva con potenciales auditivos.

Operacionalización de las variables:

Procedimiento: Para realizar dicho estudio a cada paciente se le realizó inicialmente la otoscopia. Posteriormente se obtuvieron los potenciales evocados auditivos de estado estable, utilizando para ello estimulación por la vía aérea, mediante audífonos. Se colocaron electrodos de cucharilla de plata clorurada en la derivación CZ y las regiones mastoides ipsi y contra-lateral al oído estimulado.

Registro: Los potenciales evocados auditivos de estado estable se registraron con el equipo AUDIX (modelo # NDOO1A USB, Neuronic S.A) (Ver anexo-1). Se utilizaron electrodos de disco (Ag/AgCl) fijados al cuero cabelludo mediante pasta conductora colocando el electrodo activo (positivo) en la posición Cz, el electrodo de referencia (negativo) en la mastoides ipsilateral al oído estimulado y el electrodo de tierra en la mastoides contralateral. Los valores de impedancia se fijaron por debajo de 5 kΩ.

Para realizar la electro-audiometría, en cada niño se obtenían registros a diferentes intensidades decrecientes (entre 110 y 20 dB HL) hasta alcanzar el umbral electrofisiológico (intensidad sin respuesta detectable).

Se utilizó como estímulo sonoro una combinación de 4 tonos portadores continuos de 0.5, 1 ,2 y 4 Khz., modulados en amplitud a las frecuencias de 104, 108, 111 y 115 Hz respectivamente. Los estímulos mezclados fueron presentados monoauralmente a través del audífono TDH 49.

Procesamiento de la información: Toda la información y los registros obtenidos a diferentes intensidades en cada paciente se almacenó en la computadora del equipo AUDIX (Toshiba Pentium IV, Sistema Operativo: Windows XP) en una base de datos del programa. Después de concluida la prueba se utilizó el programa de análisis ¨fuera de línea¨ del equipo para revisar los diferentes registros obtenidos en los niños (y oídos) a las distintas intensidades.

Con esta información se conforma el audiograma fisiológico (electro-audiometría) de cada oído y se imprime la gráfica. Los resultados de la electro-audiometría con PEA de estado estable a múltiples frecuencias (PEAee MF) eran informados por un neurofisiólogo y entregados a los padres. La base de datos del estudio está encriptada en el equipo, el cual a su vez cuenta con un código de seguridad para su acceso de manera que se garantiza la confidencialidad de los resultados.

Los resultados del audiograma y datos generales conjuntamente con la información clínica de los niños fueron después transferidos a una base de datos del programa Microsoft Excel. Se utilizó el paquete de programas Estadística (versión 7) para realizar el análisis estadístico de los resultados.

Aspectos éticos: La prueba se realizaba con el consentimiento verbal de los padres después de una explicación detallada del procedimiento a seguir y los objetivos del trabajo con la autorización de la institución.

RESULTADOS

La tabla 1 resume para los 16 niños estudiados los resultados de la electro audiometría con PEA de estado estable a múltiples frecuencias (PEAee MF). En cada fila se muestra la intensidad umbral detectada para cada una de las frecuencias audiométricas exploradas.

Tabla 1: Relación umbrales electrofisiológicos obtenidos en los 31 oídos estudiados en estos pacientes.

Fuente: Base de datos del equipo Audix del Hospital Marfán.

Leyenda: OD: oído derecho OI: oído izquierdo NR: no respuesta

En sombreado están los valores de umbral normales.

Nótese que del total de 16 niños (31 oídos) evaluados, sólo 2 resultaron normo oyentes (umbrales normales de 50 dB o menos en ambos oídos en todas las frecuencias audiométricas exploradas: 500, 1000, 2000 y 4000 Hz) (Ver anexo-2). Hubo además 3 niños con pérdidas unilaterales, es decir con un oído normal y el otro afectado con una elevación moderada (valores entre 50-70 dB) o severa (valores 70-100 dB) del umbral de la respuesta en las frecuencias exploradas. Finalmente hubo 10 niños (19 oídos) con umbrales severamente afectados en uno o ambos oídos (valores entre 70 y 100 dB o sin respuesta a la máxima intensidad) y 1 niño con ausencia de respuesta de PEA de estado estable a múltiples frecuencias (PEAee MF) en todas las frecuencias exploradas en los dos oídos.

En la tabla 2 se puede apreciar que de los 5 oídos con umbrales del PEAee MF elevados ligeramente o en forma moderada en uno u ambos oídos fueron diagnosticados como hipoacusias conductivas. En el anexo-3 se muestra el resultado de la audiometría con PEA de estado estable a múltiples frecuencias (PEAee MF) en uno de estos niños y las pruebas clínicas complementarias para su diagnóstico audiológico. El tratamiento médico fue mandado para 4 oídos pues tenían otitis media y quirúrgico a 1, pues tenía otitis media crónica y un síndrome vertiginoso. A todos estos niños se les realizará una segunda evaluación audiológica con impedanciometría y otoscopia para ver si ya resolvieron su condición patológica y en caso necesario se les repite también la electro-audiometría.

En los 19 oídos donde se encontró una elevación severa-profunda del umbral del PEA de estado estable a múltiples frecuencias (PEAee MF), se diagnosticó una hipoacusia sensorineural permanente. El audiograma electro-fisiológicos obtenido en uno de estos niños se muestra en el anexo-4. A todos estos niños se les indicó prótesis auditivas potentes en ambos oídos excepto 1 que se le indicó tratamiento médico. Todos se mantienen en seguimiento y (re) habilitación lingüística. En caso de que no progresen en su desarrollo del lenguaje con las prótesis auditivas convencionales (Ver anexo-5) se valoran por el grupo multidisciplinario para colocarles un implante coclear (Ver anexo-6).

Vale destacar que en los 7 oídos diagnosticados como normales se recomendó seguimiento médico.

Tabla 2: Relación de oídos de los pacientes con la clasificación de los resultados y el tratamiento a seguir.

Fuente: Base de datos del equipo Audix del Hospital Marfán.

Leyenda: OD: oído derecho OD: oído izquierdo

DISCUSIÓN

La metodología de potenciales evocados de estado estable que se utilizó en este trabajo para evaluar en forma objetiva la audición de los niños estudiados, se introduce al país de forma pionera desde 1996. Con el desarrollo posterior del equipo AUDIX (Neuronic S.A) se pudo emplear de forma difundida en los servicios de neurofisiología del país y en el hospital Marfán se utiliza desde la creación de este servicio en el año 2005. Esto ha permitido realizar diversas investigaciones para demostrar la utilidad de esta técnica en la estimación de audiograma tonal tanto en sujetos normo oyentes como en niños hipoacúsicos.

Los resultados obtenidos en este trabajo confirman y expanden estos hallazgos previos, acerca de la utilidad de la electro-audiometría con PEAee, explorando niños con diversos tipos de trastornos auditivos de diferente severidad e incluso en candidatos a implantación coclear. Esto unido a la confiabilidad de funcionamiento del equipo AUDIX y la facilidad de asimilación de su operación, por parte de los autores del trabajo, habla a favor de su uso en la práctica clínica. ^(13-14)

En este trabajo se evaluó también la correspondencia entre la electro-audiometría con PEA de estado estable (PEAee) y la evaluación clínica con otras pruebas, para poder realizar la clasificación diagnóstica e instaurar el tratamiento más adecuado en cada caso. Es importante señalar que los niños con pérdidas auditivas menos severas detectadas (trastornos conductivos uni o bilaterales) si no reciben tratamiento oportuno, pueden presentar retrasos del desarrollo del lenguaje e incluso si se hacen trastornos crónicos se puede afectar el órgano sensorial del oído de forma permanente. Estos efectos negativos han sido descritos anteriormente en la literatura. ⁽¹⁵⁾

También encontramos varios niños con pérdidas auditivas sensorineurales severas y moderadas bilaterales. Estos niños a partir de los resultados electro audiométricos y de su complementación con la evaluación clínica, pudieron recibir el tratamiento mediante audífonos o prótesis auditivas, lo cual unido a una (re) habilitación lingüística sostenida permitiría en la mayoría de los casos un desarrollo normal del lenguaje y en consecuencia de su inteligencia. Esto ha sido ya demostrado en muchos trabajos previos y es una aplicación importante de la electro-audiometría. En caso de que no se beneficien del tratamiento con prótesis se puede decir a posteriori la conveniencia de implantación coclear y serían valorados por el equipo multidisciplinario de especialistas que se responsabiliza con esto. Es importante también en estos casos monitorear de forma frecuente el desarrollo lingüístico del niño, su rendimiento escolar y su adaptación al medio, para que en caso de que no sea óptimo se pueda derivar al programa de implantes. Se conoce que los beneficios de tratamiento protésico o mediante implantación coclear son mayores mientras más temprano y oportuno se realicen, ya que los primeros 3 años de la vida constituyen un período crítico o sensitivo para la adquisición del lenguaje. Por eso es necesario detectar al niño con problemas auditivos en los primeros meses de vida mediante un programa de pesquisaje. En nuestro país funciona un programa de pesquisaje auditivo desde 1983 con buenos resultados. ^(16-17)

El valor de los PEAee para evaluar la audición residual en los casos con pérdidas profundas o totales es una ventaja más de la metodología, que se ha evidenciado ya en investigaciones previas realizadas como parte del programa nacional de implantes cocleares en Cuba. Si bien la información aportada por la electro-audiometría es importante para tomar la decisión de si un niño pequeño puede o no ser implantado y posteriormente para evaluar la ganancia funcional del mismo, debe ser interpretado con cautela y sólo como parte del proceso diagnóstico en conjunción con los resultados de otros muchos estudios clínicos e imagenológicos antes de decidir una conducta terapéutica de este tipo.

CONCLUSIONES

•       La audiometría mediante los potenciales evocados auditivos de estado estable a múltiples frecuencias constituye una herramienta válida para la exploración funcional de los umbrales de audibilidad a tonos de frecuencias audiométricas (0.5-4KHz) presentados por la vía aérea.

•       Los resultados de la electro-audiometría complementado con las pruebas audiológicas realizadas permiten clasificar el tipo de hipoacusia e indicar el tratamiento adecuado en pacientes con edades pediátricas.

ANEXOS

Anexo-1: Equipo AUDIX (modelo # NDOO1A USB, Neuronic S.A). Observe los electrodos de cucharilla de plata clorurada (Ag/AgCl).

Fuente: Folleto de propaganda del equipo Audix (Neuronic SA).

Anexo-2: Se muestra un caso típico con resultados normales. Nótese que las respuestas de PEA de estado estable a múltiples frecuencias (PEAee MF) fueron detectables hasta intensidades sonoras entre 10 y 15 dB por encima del umbral de audibilidad normal para cada tono. Esto las hace útiles para estimar a partir del umbral fisiológico del PEAee el umbral conductual de audibilidad.

Fuente: Software de análisis fuera de línea del equipo AUDIX.

Anexo-3: La figura 2 A ilustra los resultados de la electro-audiometría con PEA de estado estable a múltiples frecuencias (PEAee MF) en uno de estos niños con un diagnóstico de hipoacusia conductiva bilateral. La figura 2 B muestra una timpanometría realizada como prueba clínica complementaria en el diagnóstico audiológico de este paciente.

Fuente: Software de análisis del equipo Audix e imagen digitalizada del equipo de timpanometría (Madsen, SA).

Anexo-4: La Figura A muestra el audiograma electrofisiológico de uno de los niños donde se encontró una elevación severa-profunda del umbral del PEA de estado estable a múltiples frecuencias (PEAee MF) y fue diagnosticado como hipoacusia sensorineural permanente. La Figura B muestra un timpanograma normal.

Fuente: Software de análisis del equipo Audix e imagen digitalizada del equipo de timpanometría (Madsen, SA).

Anexo-5: Imagen que muestra prótesis auditivas potentes.

Fuente: Foto tomada por autores.

Anexo-6: A: Imagen que muestra implante coclear y dónde va implantado anatómicamente.

Fuente: Atlas de anatomía ADAM. B: Imagen que muestra niño con implante coclear realizado en Hospital Marfán.

Fuente: Foto tomada por autores.

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