Fundamentación: La estratificación del riesgo en un paciente con neumonía que requiere hospitalización es indispensable para su adecuada ubicación en el hospital y su seguimiento.
Objetivo: Determinar si existen diferencias clínico-epidemiológicas en los niños con infecciones respiratorias agudas (IRA) de la comunidad que evolucionan o no a una neumonía grave.
Hipótesis: Existen diferencias clínico-epidemiológicas entre los pacientes que progresan a una neumonía grave de aquellos que no hacen la neumonía grave.
Factores asociados a neumonía grave adquirida en la comunidad.
MSc Dr. Juan Carlos Yanes Macías. *
Dr. Luis Hernández Sosa **
Dra. Elida Cardoso Hernández. ***
Dr. Andrés Osquel Benítez Goitizolo****
Lic: Yureika Milian Cruz. *****
Dra Teresa Urra Cobas******.
*Master en Enfermedades infecciosas. Especialista en 1er grado de Pediatría. Profesor instructor
**Especialista en 2º grado en Pediatría. Especialista de Segundo Grado en Epidemiología. Profesor auxiliar de pediatría. Investigador Agregado, FCM
***Especialista en 2º grado en Pediatría. Diplomado en Infectología pediátrica .Profesor auxiliar de Pediatría.
****Especialista en 1er grado en Alergia. Profesor instructor.
*****Licenciada en Enfermería
******Especialista en 1er grado de Pediatría.
Hospital Pediátrico Universitario ¨Paquito Glez Cueto¨ Cienfuegos.
RESUMEN
Fundamentación: La estratificación del riesgo en un paciente con neumonía que requiere hospitalización es indispensable para su adecuada ubicación en el hospital y su seguimiento.
Objetivo: Determinar si existen diferencias clínico-epidemiológicas en los niños con infecciones respiratorias agudas (IRA) de la comunidad que evolucionan o no a una neumonía grave.
Hipótesis: Existen diferencias clínico-epidemiológicas entre los pacientes que progresan a una neumonía grave de aquellos que no hacen la neumonía grave.
Material y método: Se realizó un estudio de seguimiento, observacional y analítico tipo caso control en el Hospital Pediátrico Universitario” Paquito González Cueto” de Cienfuegos, en el período comprendido de Enero 2004 a Diciembre 2005, donde se analizaron diferentes variables como factores de riesgo o predictoras; realizándose un análisis estadístico bivariado.
Resultados: Se encontraron como variables asociadas el sexo, la edad, factores socio-ambientales (procedencia, mes de ingreso, temperatura, asistencia médica previa, tiempo de inicio de los síntomas, antibióticoterapia previa, lactancia materna, hábito de fumar en convivientes, evaluación nutricional, comorbilidades y aislamiento de gérmenes).
Conclusiones: Se aceptó la hipótesis planteada en la investigación de que en el grupo de estudio, la variable dependiente fuera la condición clínica, de las variables asociadas, la procedencia, mes de ingreso, temperatura y aislamiento de germen actuaron como predictivas de neumonía grave.
Palabras clave: Gravedad al ingreso, Factor de predicción y de riesgo.
INTRODUCCIÓN
Factor de riesgo es algo muy escuchado en nuestros días, muchos los mencionan ostentando un lenguaje profesional, otros lo utilizan para procurar una meditación con vistas a impedir ciertos estados patológicos preocupantes, comúnmente mencionados. La ciencia médica se esfuerza por detener o contrarrestar a los factores de riesgo y evitar que su influencia negativa aparezca, se acumule, supere el oficio de los factores benefactores y originen nuevas cualidades negativas (enfermedad o muerte)
Las buenas condiciones económicas y sociales mejoran el estado de salud, y el buen estado de salud mejora la productividad en todos los sentidos. Los cambios ocurridos en el estado de salud de la población cubana en las últimas tres décadas, son expresión de la alta prioridad y los esfuerzos realizados por el gobierno en la esfera social y en la transformación cualitativa del nivel de vida de sus ciudadanos y en especial de la infancia. Consideramos que este es un aspecto muy importante del programa, que al no cumplirse adecuadamente da al traste con todos los esfuerzos realizados. Después es esencial, seguir rápidamente este escalonamiento desde el servicio de urgencia.
Las infecciones respiratorias agudas (IRA) son un complejo y heterogéneo grupo de enfermedades causadas por distintos gérmenes que afectan cualquier punto del aparato respiratorio constituyen la primera causa de morbi-mortalidad y atención en los servicios de salud en niños menores de 5 años fundamentalmente en países subdesarrollados.
Las infecciones respiratorias agudas (IRA) constituyen la primera causa de consultas médicas y de morbilidad tanto en los países desarrollados como en los países en vías de desarrollo. En la mayoría de los países se estima que los niños menores de 5 años presentan de 4 a 8 episodios de infección respiratoria aguda (IRA) por año. La diferencia entre los niños de países desarrollados y los de países en vías de desarrollo no radica en el número de episodios sino en la gravedad de los mismos, en el mayor riesgo de adquirir neumonía y morir en el curso de una infección respiratoria aguda (IRA).
La mortalidad por infección respiratoria aguda (IRA) es un índice de las manifestaciones más graves de las infecciones respiratorias agudas (IRA) y las muertes por infección respiratoria aguda (IRA) también proporcionan un indicador del estándar general de la atención en salud. Se calcula que en el mundo se utilizan 8 billones de dólares anuales en el tratamiento de los síntomas de las infecciones respiratorias agudas (IRA).
La mayor parte de las infecciones respiratorias agudas (IRA) tienen lugar de forma epidémica, en los meses de otoño e invierno, y en su etiología se invocan especialmente, los virus respiratorios: rinovirus, adenovirus, influenza, parainfluenza, Sincitial respiratorio etc., aunque también juegan un papel fundamental algunas bacterias como Neumococo, Haemofilus influenzae, micoplasma pneumoniae, clamidias, rickettsias y hongos.
La neumonía bacteriana es la principal causa de muerte por infección respiratoria aguda (IRA) (90%) en el menor de 15 años en los diferentes grupos etáreos y las bacterias más comunes que las producen son el Neumococo y el H. Influenzae. La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es la principal causa de muerte por infección respiratoria aguda (IRA) (90%) en el menor de 15 años en los diferentes grupos etáreos siendo el estreptococo pneumoniae el más frecuente (40% de las neumonías extrahospitalarias en países desarrollados) y en los subdesarrollados son responsables de alrededor de 80% de todos los casos de neumonía admitidos en hospitales, seguido por el Haemophilus influenzae pudiendo ser muy graves e incluso mortales.
Se estima que alrededor de 4,5 millones de niños entre 1 y 4 años de edad mueren cada año por esas causas; de ellos casi la tercera parte son por las infecciones respiratorias agudas (IRA), fundamentalmente neumonía. La neumonía y la bronconeumonía son los principales motivos de ingreso hospitalario. No obstante la mayoría de los casos son manejados al nivel de la APS. Especial atención debe prestarse en el caso de los niños con bajo peso, mal nutridos o con otros factores de riesgo asociados. Aproximadamente 2 de cada 100 episodios de infección respiratoria desarrollan neumonía, por lo que requieren el uso de antibióticos, de lo contrario entre 15 y 25% de los niños pueden morir. Los factores que influyen en las prácticas de utilización de antibióticos son múltiples y dependen del médico, la especialidad, la afección específica, el paciente e incluso los familiares, especialmente cuando se trata de niños.
En Cuba al igual que en el resto el mundo, las infecciones respiratorias agudas (IRA) constituyen uno de los principales problemas de salud en nuestro país, constituyen la primera causa de morbilidad y consultas y una de las cinco primeras causas de muerte en todas las edades y en el menor de 15 años, existe un gran esfuerzo para disminuir los factores de riesgo en el área de salud, así como en los hospitales, y así reducir el ingreso hospitalario mejorando su diagnóstico y tratamiento.
En nuestro país se realizan más de 2,5 millones de consultas por infección respiratoria aguda (IRA) cada año con los consiguientes gastos de recursos humanos y materiales y las pérdidas económicas en la producción y los servicios. Constituye la primera causa de consulta e ingreso dentro de las infecciones agudas que afectan a la infancia (33- 36)
Debido a todo esto es importantísimo el conocimiento de los factores de riesgo y la influencia de ellos en la aparición y exacerbación de las infecciones respiratorias agudas (IRA), constituyendo una de las causas principales de hospitalización en menores de 5 años sobre todo en niños lactantes y en menores.
Problema de investigación:
¿Existen características (factores de riesgo) que están presentes en los pacientes con infección respiratoria aguda (IRA) que desde la atención Primaria de Salud (APS) pueda diferenciar quienes van a desarrollar una neumonía grave o no grave?
Hipótesis de la investigación:
Existen diferencias clínico-epidemiológicas entre los pacientes que progresan a una neumonía grave de aquellos que no hacen.
Justificación:
En el informe sobre comportamiento de las infecciones respiratorias agudas (IRA) en la provincia de Cienfuegos en el año 2007 se reportó que las atenciones médicas fueron superiores (+17371) a igual período del año anterior, y superior a lo esperado en la curva de expectativa (175679). Los municipios de Abreus, Aguada, Cienfuegos, Cruces y Cumanayagua son los de mayor morbilidad. En Cienfuegos, aproximadamente el 30 – 40% de los pacientes que se atienden en cuerpo de guardia del Hospital Pediátrico son por infección respiratoria aguda (IRA), lo que representa la primera causa de morbilidad y de ellos 33.9% son menores de 5 años. (37-38)
Al considerar estos elementos, así como la alta presentación de la enfermedad en la población infantil y el elevado número que por ésta patología asisten a nuestro hospital, decidimos realizar un estudio sobre algunos de los factores de riesgo en menores de 5 años asociados a la neumonía grave y así modificar de forma positiva el estado de salud de éstos, con la satisfacción de sentirnos más útiles y humanos.
OBJETIVOS
Objetivo general:
Determinar si existen diferencias clínico-epidemiológicas entre los niños con infección respiratoria aguda (IRA) adquirida en la comunidad que evolucionan o no a una neumonía grave.
Específicos:
· Precisar las diferencias entre los pacientes con infección respiratoria aguda (IRA) que evolucionan a una neumonía grave o no, según variables clínico-epidemiológicas.
· Establecer si existe asociación entre los resultados microbiológicos con la gravedad de la neumonía.
MATERIAL Y MÉTODO
El estudio se realizó en el Hospital Pediátrico Universitario “Paquito González Cueto” de Cienfuegos, en el período comprendido del 1º Enero del 2004 al 31 de Diciembre del 2005.
El diseño de estudio que se realizó fue de seguimiento, observacional y analítico tipo caso control.
El universo y objeto de estudio fueron todos los pacientes menores de 5 años con neumonía que ingresaron en el hospital en los 2 años de investigación con diagnóstico clínico-radiológico de neumonía consolidada, se excluyeron los pacientes que la causa de la neumonía fue nosocomial, cuerpo extraño o aspirativa, e historias clínicas que no recogían los datos necesarios para la investigación.
En el período de tiempo del estudio se revisaron 172 historias clínicas de pacientes con diagnóstico de neumonía, se tomaron en consideración algunas variables demográficas y clínicas, seleccionadas por el autor y tutor del trabajo, previa revisión bibliográfica y consultas con expertos, que pudieran estar asociadas en el desarrollo de una neumonía grave adquirida en la comunidad. (Ver anexo 1)
La variable dependiente del estudio fue el estado clínico de la neumonía adquirida en la comunidad al ingreso, considerando las neumonías grave como casos y la no grave como el control. La clasificación del estado clínico de las neumonías se realizó según las guías de buenas prácticas establecidas en el hospital:
Neumonía grave:- Insuficiencia Respiratoria Aguda, SIRS, Multilobar o bilateral, Componente pleural
Neumonía no grave: No reúne los criterios anteriores.
Las variables independientes fueron numéricas, nominales, dicotómicas o más que dicotómicas y fueron: edad, sexo, procedencia, mes de ingreso, temperatura, antibiótico terapia previa, lactancia materna recibida, evaluación nutricional, comorbilidades y aislamiento microbiológico.
Las variables estudiadas fueron:
· Edad: la agrupamos en menores de 1 año y de 1 año a 5 años.
· Sexo
· Municipios o área de salud de procedencia
· Mes de ingreso
· Temperatura al ingreso: Más o igual a 38.5 °C y menos de 38.5 °C
· Antibióticoterapia recibida.
· Convivencia con fumadores.
· Lactancia materna.
Evaluación nutricional según tablas cubanas de crecimiento y desarrollo expresadas en percentiles:
· Desnutrido: Menos del 3er percentil.
· Delgado: 3-10 percentil.
· Normopeso: 10-90 percentil.
· Sobrepeso: 90-97 percentil.
· Obeso: Más 97 percentil.
Comorbilidades: Enfermedad respiratoria aguda a repetición (ERA), asma bronquial (AB), Inmunodeficiencias, cardiopatías, desnutrición, enfermedades neurológicas, reflujo gastroesofágico, Otras.
Aislamiento microbiológico.
TRATAMIENTO ESTADÍSTICO:
Se realizó un análisis bivariado de cada una de las variables independientes dicotómicas en función de la variable dependiente.
La variable temperatura al ingreso se clasificó en menor de 38,50 Celsius y mayor o igual a esta cifra. Se obtienen los estadígrafos Chi cuadrado con una precisión del 95% donde p ≤ 0,05, la razón de productos cruzados -odds ratio- (OR) y el intervalo de confianza (IC) para un 95%.
Para el tratamiento computacional se creó una base de datos en el programa SPSS 11.0 para Windows, los resultados se muestran en tablas con números absolutos, porcentajes y estadígrafos.
RESULTADOS
Durante el periodo de estudio obtuvimos los siguientes resultados.
Del total de los 172 pacientes que ingresaron en los dos años del estudio con diagnóstico de neumonía el mayor porcentaje fueron las no graves para el 75,6% y 42 pacientes fueron considerados desde el ingreso como una neumonía grave (tabla 1).
Tabla 1: Clasificación de los ingresos según condición clínica
Del total de pacientes diagnosticados con neumonía observamos que existió un ligero predominio del sexo masculino con el 54,7%, pero al distribuirlas según el estado clínico, del total de pacientes graves el 59,5% fueron masculinos.
Referente a la edad predominaron los mayores de 1 año con 139 pacientes que representó el 80.8%. La distribución de la condición clínica al ingreso se comportó en cada grupo de edad de forma similar, pues en los menores de 1 año el 21,4% presentaba una neumonía grave, mientas que al 18,5% se clasificó como no grave, diferencia esta no significativa.
La tasa media provincial por 10 000 habitantes de diagnóstico de neumonía fue de 71,3. Analizando la procedencia del total de pacientes que presentaron neumonía (tabla 4) observamos que Cienfuegos y Cruces fueron los municipios que sobrepasaron la tasa media de la provincia con 97,9 y 77,1 por 10 000 habitantes respectivamente y Lajas fue el municipio que menor tasa tuvo en la provincia. Al analizar la procedencia de las neumonías graves (tabla 5) los municipios de Cruces, Abreus y Cienfuegos son también los de mayor tasa.
Tabla 2: Procedencia del total de pacientes según gravedad de la neumonía
* Tasa por 10 000 menores de 5 años
En cuanto a la distribución de las neumonías según condición clínica al ingreso (tabla 6) observamos que las neumonías graves coinciden con los meses del año en que más neumonías se diagnostican con excepción del mes de febrero que proporcionalmente fueron más las neumonías graves.
Tabla 3. Gravedad de la neumonía según meses.
La tabla 7 muestra la distribución de la intensidad de la fiebre y la condición clínica al ingreso. Del total de pacientes, 123 (71,5%) tuvieron fiebre igual o mayor de 38.5 grados y esta condición fue mucho más frecuentes en los pacientes que presentaban neumonías graves (88,1%) que en las no graves (66,2%).
La tabla 4 muestra la distribución de la intensidad de la fiebre y la condición clínica al ingreso. Del total de pacientes, 123 (71,5%) tuvieron fiebre igual o mayor de 38.5 grados y esta condición fue mucho más frecuentes en los pacientes que presentaban neumonías graves (88,1%) que en las no graves (66,2%).
Tabla 4. Distribución según condición clínica y fiebre.
X2: 7.502 gl: 1 P: 0.006 OR: 3.786 IC 95%: 1.390-10.313
De los pacientes con neumonías graves el 81,0% no usó antibióticos previamente y en los no graves el 77,7% (tabla 8). Del total de pacientes con neumonías en el periodo analizado solo el 21,5% habían utilizado antibióticos.
Tabla 5. Distribución según condición clínica y uso previo de antibiótico.
X2: 0. 200 gl: 1 P: 0. 655 OR: 1.220 IC 95%: 0509-2.924
El 86,0% de los pacientes con neumonía recibieron en algún momento lactancia materna, de ellos el 88,1% desarrollaron neumonía graves mientras que el 85,4% su condición clínica fue de no gravedad. (Tabla 6)
Tabla 6. Distribución según condición clínica y lactancia materna.
X2: 0. 194 gl: 1 P: 0. 659 OR: 0. 789 IC 95%: 0.275-2.263
La evaluación nutricional de los pacientes del estudio mostró que el mayor porcentaje son eutróficos y solo el 23, 9% presentaban desnutrición o riesgo de desnutrición, la distribución porcentual entre los graves y no graves muestra que el 26, 1% de los pacientes que presentaron neumonía no grave tenían esta condición mientras que en los graves la presentaron el 16,6%.
La tabla 7 muestra que solo existió aislamiento en el 5,2% de los casos, de ellos el 9,5% fueron en pacientes con neumonía grave.
Tabla 7. Distribución según condición clínica y Aislamiento de gérmenes.
X2: 2.064 gl: 1 P: 0.151 OR: 2.632 IC 95%: 0.673-10.294
DISCUSIÓN
En nuestro estudio observamos que el 24,4% de los pacientes, al momento del ingreso, presentaba una condición clínica de gravedad. En países no desarrollados como el nuestro, la proporción de neumonías dentro de todas las infecciones respiratorias agudas (IRA) es mayor que en los países desarrollados. Las condiciones de pobreza, desnutrición, hacinamiento, así como la presencia de los gérmenes causales de neumonía en orofaringe en edades tempranas de la vida, condiciona que las neumonías se presenten en mayor proporción y con mayor severidad.
Referente a la edad predominaron los mayores de 1 año con 139 pacientes que representó el 80.8%. La distribución de la condición clínica al ingreso se comportó en cada grupo de edad de forma similar, pues en los menores de 1 año el 21,4% presentaba una neumonía grave, mientas que al 18,5% se clasificó como no grave, diferencia esta no significativa. En la actualidad es un proceso frecuente y grave, y se estima una frecuencia de 2 casos por cada 100 niños y año en los menores de un año de edad, y de 3 a 4 casos por 100 niños y año en los de 1 a 5 años de edad y sigue siendo una causa frecuente de muerte en niños menores de 5 años en los países en vías de desarrollo.
Otros autores plantean que la mayoría de los casos de enfermedad neumocócica invasora (ENI) se concentra en niños por debajo de los dos años de edad y se asocia a importantes tasas de mortalidad y secuelas, las cifras de letalidad varían entre 1,5 y 11,8%, siendo mayores en las edades extremas de la vida.
En nuestra investigación la tasa de incidencia de neumonía en menores de 5 años en el periodo de estudio fue de 71,3 por 10.000 niños menores de 5 años de edad, al analizar la procedencia de las neumonías graves (tabla 2) los municipios de Cruces, Abreus y Cienfuegos son también los de mayor tasa., inferior a lo que reporta la literatura previamente citada, pero consideramos que esta tasa de incidencia mayor a la nuestra está determinada por que nuestro estudio se limitó a los pacientes hospitalizados con neumonía consolidadas y demostradas por radiología, no obstante consideramos que, en nuestra provincia, se acerca a la morbilidad poblacional pues es norma hospitalizar a todos los niños menores de 5 años con neumonía independientemente de la severidad del proceso.
El sexo no se mostró como una condición que influyera en la gravedad pues solamente existió un ligero predominio del masculino, con un 19,0% mayor en los pacientes con neumonía grave y el riesgo fue solamente de 1.3 sin significación estadística .Algunos autores han planteado que el varón es más sensible a la acción de los cambios y/o alteraciones del medio ambiente, lo que lo coloca en una posición desventajosa ante las infecciones. En investigaciones realizadas, donde se analiza el sexo como una condición en cuanto a gravedad, se han encontrado cifras superiores de gravedad en los varones y mayor número de este en diferentes afecciones. Un riesgo atribuible mayor para el sexo masculino lo encontraron dos estudios de casos y controles de neumonía en Brasil. En uno de ellos, el predominio masculino se observó inversamente relacionado con la edad, el 74,0% de los casos menores de 6 meses fueron varones; y sólo 51% entre niños mayores de un año.
Son múltiples los factores considerados como predisponentes o de riesgo en la aparición, transmisibilidad, duración y evolución de las infecciones respiratorias agudas (IRA) en niños. Dentro de ellos se le confiere a la edad un lugar preponderante por cuanto la mayoría de los autores reporta al menor de 5 años y fundamentalmente al menor de un año como el grupo más vulnerable, lo que está relacionado con diversos factores: las características anátomo-fisiológicas del aparato respiratorio de los niños, susceptibilidad al contagio, inmadurez del sistema inmunológico, la existencia de enfermedades previas, condicionando una pobre respuesta ante determinados insultos lo que le confiere una mayor susceptibilidad a este grupo de edad para presentar formas más graves ante determinada enfermedad como las neumonías.
En nuestro estudio la tasa general de neumonías fue de 71,3 por 10 000 menores de 5 años, Cienfuegos fue el municipio de mayor tasa, es conocido que el medio urbano genera mayor cantidad de contaminantes debido al desarrollo industrial característico de esta zona, lo que contribuye a la agresión de las vías respiratorias; pensamos que dado el desarrollo urbanístico de nuestra provincia la mayoría de los municipios se comportan como zona urbana aunque Cienfuegos en particular, con sus industrias, genera mayor polución al medio, eso pudiera contribuir al desarrollo de las neumonías tanto como provincia y municipio, no obstante consideramos que se deben realizar estudios más específicos que nos puedan explicar que el municipio de Cienfuegos, Cruces y Abreus sean los de mayor riesgo para que los menores de 5 años padezcan de neumonías, pero además de neumonías graves.
La mayor parte de las infecciones respiratorias agudas (IRA) tienen lugar de forma epidémica, en los meses de primavera e invierno, y en su etiología se invocan especialmente, los virus respiratorios: rinovirus, adenovirus, influenza, parainfluenza, sincitial respiratorio etc., aunque también juegan un papel fundamental algunas bacterias como Neumococo, Haemofilus Influenzae, Micoplasma Pneumoniae, Clamidias, Rickettsias y hongos. Las neumonías bacterianas también predominan en los meses fríos del año pero no se producen en brotes tan claros, como cuando la etiología es viral.
En cuanto a la distribución de las neumonías según condición clínica al ingreso (tabla 3), observamos que las neumonías graves coinciden con los meses del año en que más neumonías se diagnostican con excepción del mes de febrero que proporcionalmente fueron más las neumonías graves, encontramos similitud con la literatura coincidiendo en los meses de octubre y noviembre, no obstante observamos que hubo un incremento en los meses de abril y mayo, periodo este del año que habitualmente no se reportan alza de infecciones respiratorias, pero nuestro país, por sus condiciones tropicales y climatológicas, no presenta estaciones bien definidas y con incremento de enfermedades virales en cualquier época del año, sabemos que las neumonías, en la mayoría de los casos, son complicaciones de procesos inicialmente de etiología viral. La frecuencia de neumonías graves aumenta proporcionalmente al total de neumonías y es por ello que existió mayor número de casos precisamente en los meses de abril-mayo y octubre-noviembre con excepción del mes de febrero, consideramos que esta distribución es normal pues mientras más pacientes padezcan de neumonía más probabilidad existe de una complicación.
El tener una temperatura mayor o igual a 38,5 ºC al momento del ingreso, fue una condición que mostró que la probabilidad de gravedad fuera 3,7 veces mayor que aquellos que no mostraron esta condición. Autores coinciden en que cuando existen alteraciones de la temperatura se están produciendo cambios en el organismo en respuesta a una determinada agresión y según la intensidad de estos cambios existe un riesgo más elevado para que el paciente presente complicaciones o necesite ser atendido en las UCI. Bone, para el diagnóstico del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica o de la sepsis toma en consideración varios factores y dentro de ellos la temperatura, elementos este a valorar en la evaluación de cada paciente y que se corrobora en nuestro estudio. En este resultado se pone de manifiesto que mientras mayor gravedad de proceso por gérmenes más virulentos mayor es la respuesta del paciente incluyendo la elevación de la temperatura.
El neumococo, a pesar de su elevada resistencia a penicilina, sigue mostrando gran sensibilidad a la amoxicilina, que se considera el tratamiento oral de elección. Además, su resistencia a los betalactámicos puede subsanarse incrementando las dosis. En otros estudios, las altas tasas de resistencia del neumococo (30-60%) a los macrólidos (eritromicina, claritromicina o azitromicina, entre otros) desaconsejan su uso para el tratamiento de las infecciones causadas por este microorganismo.
La dificultad que existe en la edad pediátrica para llegar al diagnóstico etiológico de la NAC y la ausencia de estudios bien diseñados que permitan determinar con seguridad qué grupo de niños no precisa tratamiento antibiótico, obligan a utilizarlo en muchos casos, a pesar de que, como propone McCracken y la Guía de la Sociedad Torácica Británica (BTS), la administración de antibióticos podría evitarse en pacientes ambulatorios, con infección leve del tracto respiratorio inferior, en los que la infección vírica es lo más probable. En nuestro trabajo solamente el 21,5% utilizó antibiótico previo, pensamos que su administración está determinado por el criterio médico tomando en consideración aspectos clínicos y epidemiológicos donde las infecciones de las vías respiratorios son fundamentalmente de etiología viral por lo que la prescripción de antimicrobianos es limitada..
Son muchos los estudios que favorecen la opinión de que la lactancia materna mixta o simplemente la ausencia de ésta, tiene una relación directamente proporcional con la incidencia, incluso con la recurrencia de infecciones respiratorias agudas en la infancia.
La lactancia materna confiere protección inmunológica frente a las infecciones y los procesos alérgicos, y puede reducir la incidencia de enfermedades infecciosas en la infancia. El amamantamiento promueve los factores bioactivos, hormonas, factores de crecimiento, nutrientes específicos y factores estimulantes de la flora microbiana, y produce la maduración de la mucosa gastrointestinal, protección inmunológica y se asocia con tasas más bajas de hospitalización. La lactancia materna exclusiva asegura el crecimiento normal del niño pequeño y lo protege de infecciones respiratorias y diarreicas. Se conoce que la no administración de leche materna impide que anticuerpos contra gérmenes como el virus sincitial respiratorio, la influenza y el rinovirus, se transmitan al niño. La lactancia exclusiva durante los primeros seis meses de vida tiene el potencial de prevenir el 13% de las muertes de menores de 5 años en los países en vías de desarrollo.
Según los resultados de nuestro trabajo solo el 14,0% de los pacientes no recibieron la lactancia materna, no comportándose como una determinante en la condición clínica estudiada pues el 88,1% de los pacientes graves recibieron lactancia materna y de los no graves el 85,4% sin que exista diferencias estadísticamente significativas. En nuestra provincia, como en el resto del país la prevalencia de la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses es baja y no concuerda con nuestros resultados, consideramos que está determinado en la dificultad de ser más precisos en la recogida del dato primario que aparecen en los expedientes clínicos que no se precisa tiempo de lactancia materna.
La desnutrición proteico energética puede traer consigo consecuencias potencialmente fatales, pues esta afecta el funcionamiento de los principales mecanismos de reacción inmunológica.
Algunos autores plantean que la mayor vulnerabilidad a la neumonía en los niños desnutridos se explica por varias razones: la desnutrición adelgaza la membrana pulmonar con lo que se puede facilitar la entrada de bacterias, además puede debilitar el sistema inmunitario del niño. Las células fagocíticas tienen un papel protagónico en la defensa del huésped. Se ha logrado demostrar, mediante ensayos experimentales funcionales, alteración en la adherencia, quimiotaxis, fagocitosis, y capacidad microbicida de estas células en pacientes desnutridos, tanto en presencia como en ausencia de infección aguda. Sobre la base de lo anterior se podemos asegurar que los pacientes desnutridos son muy susceptibles de sufrir infecciones por gérmenes oportunistas intracelulares (en especial hongos y mico bacterias), infecciones virales de tipo herpéticas diseminadas y sepsis por gérmenes gramnegativos.
La malnutrición es una causa subyacente de la mitad de todas las muertes de niños menores de 5 años. Los niños desnutridos tienen menos resistencia frente a las infecciones y una mayor probabilidad de morir por enfermedades infantiles comunes como la diarrea y la neumonía. En los niños que estudiamos con neumonía, sólo el 4.7% de los pacientes tenían malnutrición por defecto, no comportándose como una determinante en ninguna de las condiciones clínicas estudiadas; el 7,1% de los pacientes fueron graves y de los no graves el 3,8%, no representando un problema de primer orden en nuestro territorio, con riesgo de desnutrición sólo el 19,2% de los pacientes, y de ellos solamente el 9,5% fueron graves. El mayor número correspondió a los eutróficos en ambas condiciones clínicas, sin que existan diferencias estadísticamente significativas con relación al estado nutricional.
Hay que señalar en este sentido las estrategias que han sido implementadas a partir de la identificación de este grupo de niños afectados como "vulnerables”. Es importante el seguimiento periódico por parte del médico y enfermera de la familia, el pediatra del Grupo Básico de Trabajo, los trabajadores sociales y demás factores de la comunidad, tratando siempre de solventar tanto los problemas de salud como de otra índole; las dietas especiales y los módulos de complementos alimentarios son otra parte importante de estas acciones.
Es importante destacar, que en el ámbito mundial, uno de cada 6 niños tiene al menos uno de estos antecedentes asociados y se considera que la morbi-mortalidad es 40 veces mayor en estos niños que en aquellos sin antecedentes patológicos. Las patologías asociadas se consideran un factor de riesgo importante para que un paciente pueda tener una condición potencialmente crítica, otros coinciden en que el riesgo es mayor de empeoramiento clínico cuando hay patologías asociadas. Por otra parte, las cardiopatías congénitas y otras enfermedades crónicas son condiciones de gran importancia a considerar como causa de morbi-mortalidad.
Varios factores de riesgo aumentan la incidencia y severidad del la neumonía en los niños, tales como la prematuridad, desnutrición, bajo nivel socioeconómico, exposición pasiva al humo de cigarrillo y enfermedades que afectan el sistema cardiopulmonar, nervioso o inmunológico.
El mayor por ciento de los pacientes no presentaba comorbilidades, no coincidiendo con la literatura, pensamos esté relacionado con el desarrollo del PAMI donde el diagnostico prenatal y el seguimiento que se le da a estos niños en la provincia favorece a que el diagnóstico y tratamiento precoz de las afecciones respiratorias.
Por otro lado la mayoría de neumonías en los niños hospitalizados en países desarrollados no son bacteriemias, y aunque el valor diagnóstico positivo del hemocultivo es alto, su sensibilidad es baja (1-3%). Se calcula que un 70% de las neumonías graves de los países en desarrollo son causadas por neumococo. Un 20% por Haemophilus influenzae y el 10% restante por virus, en especial virus respiratorio sincitial (VRS). En el niño el resultado del cultivo de esputo no se relaciona con la infección del tracto respiratorio inferior; el hemocultivo es raramente positivo (el 5% de los casos en la neumonía neumocócica).
Otros plantean que las pruebas microbiológicas son útiles para confirmar la presencia de infección e identificar el agente causal de las neumonías. Sin embargo, la identificación del agente etiológico es excepcional y muy difícil en el medio hospitalario, donde la tasa de detección al comienzo del proceso, precisamente es menor del 10%.
El aislamiento microbiológico del total de nuestros pacientes fue del 5,2% pero de los pacientes con neumonías graves fue del 9,5% con una probabilidad 2,6 veces mayor de aislar un microorganismo en pacientes graves que en los no graves, coincidimos con la literatura, siendo la positividad baja en nuestro medio y en la forma grave es mayor como se describe.
RESULTADOS FUNDAMENTALES
Del total de los 172 pacientes del estudio con diagnóstico de neumonía, 42 niños tuvieron condición grave.
Existió un ligero predominio del sexo masculino con 94 pacientes (54.7%), de éstos el 59.5% fueron pacientes graves.
Predominaron los mayores de 1 año con 139 pacientes representando el 80.8%.
En la procedencia observamos que Cienfuegos y Cruces fueron los municipios que sobrepasaron la tasa media de la provincia (71.3) y de las neumonías graves Cruces, Abreus y Cienfuegos son los de mayor tasa.
La frecuencia de las neumonías graves coincide con los meses del año en que aparece en alza.
El 71.5% tuvieron fiebre igual o mayor de 38.5 ºC y el mayor porcentaje se presentó en la condición clínica de grave.
Del total de pacientes con neumonías en el periodo analizado solo al 21.5% habían utilizado antibióticos previos.
El 86.0% de los pacientes recibieron lactancia materna, de ellos el 88.1% desarrollaron neumonía grave.
Sólo el 23.9% presentaban desnutrición o riesgo de desnutrición, y en los graves la presentaron el 16.6%.
El 75.0% de los pacientes no presentaban comorbilidad.
Solo existió aislamiento en el 5,2% de los casos, de ellos el 9,5% fueron en pacientes con neumonía grave.
CONCLUSIONES
Consideramos que la aparición de las neumonías y en especial las graves es multifactorial, predominando dentro de ellos la procedencia, mes de ingreso, temperatura y aislamiento microbiológico, actuando como predictivos.
RECOMENDACIONES
Promover el conocimiento y la capacitación de todo el personal de salud en la atención primaria y secundaria en la importancia de los factores de riesgos en la predicción de neumonías graves.
Diseñar nuevas investigaciones que puedan acortar la brecha entre lo empírico y lo evidente en las neumonías y bronconeumonías de la comunidad.
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