Revista Electronica de PortalesMedicos.com - https://www.portalesmedicos.com/publicaciones
Donacion de sangre para cirugia programada. Un viejo problema con nueva solucion
https://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/1893/1/Donacion-de-sangre-para-cirugia-programada-Un-viejo-problema-con-nueva-solucion.html
Autor: Dr. Santos Golvi Rodríguez Legra
Publicado: 15/12/2009
 

Las reservas de sangre se mantienen en un delicado equilibrio en el que la demanda gana casi siempre a la oferta. Una de las posibles respuestas es establecer medidas que nos permitan manejar este preciado líquido de la manera más inteligente y ajustada posible, esto hace que todas las miradas se dirijan a la autodonación o transfusión autóloga en las intervenciones que puedan programarse, como una fórmula para ahorrar sangre.


Donacion de sangre para cirugia programada. Un viejo problema con nueva solucion .1

Donación de sangre para cirugía programada. Un viejo problema con nueva solución.

 

donacion_sangre_cirugia/donacion_sangre_titulo

 

Dr. Santos Golvi Rodríguez Legra.

 

Especialista de primer grado en Cirugía General, diplomado en Medicina Intensiva y Nutrición Humana

 

Colaboración Médica Cubana En Guatemala. Octubre 2009.

Hospital Rural Integral

Fray Bartolomé De Las Casas.

Alta Verapaz.

Abril 2008 – septiembre 2009.

 

RESUMEN:

 

INTRODUCCIÓN:

 

Las reservas de sangre se mantienen en un delicado equilibrio en el que la demanda gana casi siempre a la oferta. Una de las posibles respuestas es establecer medidas que nos permitan manejar este preciado líquido de la manera más inteligente y ajustada posible, esto hace que todas las miradas se dirijan a la autodonación o transfusión autóloga en las intervenciones que puedan programarse, como una fórmula para ahorrar sangre.

 

Además de la donación individual, existen varias modalidades. La más conocida es quizás la familiar, que se produce cuando parientes de un enfermo que espera una operación que requiera un gran número de unidades son invitados a donar, aunque su sangre puede utilizarse en transfusiones a otros enfermos. La fórmula de la autodonación, se realiza en pacientes con antelación suficiente a una intervención quirúrgica programada. Así, y en dos sesiones, se extrae la cantidad que se considere puede hacer falta para realizar una transfusión durante la operación.

 

OBJETIVO.

 

Destacar la importancia de la autodonación como alternativa a la problemática de la sangre en nuestro hospital.

 

MATERIAL Y MÉTODO.

 

Se realiza el estudio en aquellos casos que acuden al Hospital Fray Bartolomé de las Casas Alta Verapaz, para recibir tratamiento quirúrgico mayor programado. El autodonante tiene que cumplir algunos requisitos con respecto a su propia salud, similares a los de cualquier otro donante, en cuanto a su edad o el padecimiento de anemia u otras patologías, así como contar con niveles óptimos de hemoglobina.

 

Los mismos eran mayores de 18 años, menores de 40 años y de ambos sexos.

 

RESULTADOS Y DISCUSIÓN.

 

La ausencia de banco de sangre en el centro nuestro y la escasa cultura de la donación de sangre en la población que atendemos, nos ha obligado a buscar alternativas para dar solución a la alta demanda de cirugía mayor en la institución, por lo que se practicó como alternativa la autodonación, proceder sin antecedentes en dicho hospital. La distribución etérea oscila entre los 19 y 40 años. Se sabe que un 16% de los pacientes a quienes se les realiza una cirugía mayor programada necesita por lo menos una unidad de sangre, sin embargo en nuestro estudio solo fue necesario transfundir a 2 pacientes de los 78 que fueron incluidos en el estudio, por lo que en este sentido puede considerarse como representativo y significativo el valor de este estudio al dejar 153 unidades de sangre disponible para el tratamiento de diferentes urgencias médicas que necesitaron de este preciado tejido, contribuyendo con ello a salvar decenas de vidas humanas.

 

CONCLUSIONES:

 

1.     La autodonación es un método confiable y seguro en cualquier caso, sin mayores costos que el consentimiento del paciente.

 

2.     Teniendo en cuenta que se utilizan pocas unidades en el posoperatorio la sangre restante queda a disposición del hospital para el tratamiento de otros enfermos.

 

INTRODUCCIÓN:

 

Las reservas de sangre se mantienen en un delicado equilibrio en el que la demanda gana casi siempre a la oferta. Una de las posibles respuestas es establecer medidas que nos permitan manejar este preciado líquido de la manera más inteligente y ajustada posible, esto hace que todas las miradas se dirijan a la autodonación o transfusión autóloga en las intervenciones que puedan programarse, como una fórmula para ahorrar sangre. Además de la donación individual, existen varias modalidades. La más conocida es quizá la familiar, que se produce cuando parientes de un enfermo que espera una operación que requiera un gran número de unidades son invitados a donar, aunque su sangre puede utilizarse en transfusiones a otros enfermos. La fórmula de la autodonación, se realiza en pacientes con antelación suficiente a una intervención quirúrgica programada. Así, y en dos sesiones, se extrae la cantidad que se considere puede hacer falta para realizar una transfusión durante la operación.

 

Por otra parte, aunque es innecesario comentar que las transfusiones de sangre homóloga han salvado innumerables vidas, existe en la actualidad una creciente preocupación por los posibles efectos adversos de las mismas, entre los que cabría destacar los efectos adversos de tipo inmunológico, tales como reacciones hemolítica, febril o alérgica, anafilaxia, síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA), enfermedad de injerto contra huésped (EICH), aloinmunización, púrpura post-transfusional, etc.) Y especialmente, los derivados de la posibilidad de transmisión de enfermedades víricas, como SIDA, hepatitis o citomegalovirus (1,2). No obstante, a medida que la seguridad biológica de los componentes sanguíneos ha ido aumentando, el aspecto que ha centrado la atención de clínicos e investigadores es el de la inmunomodulación inducida y sus posibles consecuencias: aumento de infecciones postoperatorias, aumento de recidivas tumorales y disminución de la supervivencia (3,4).

 

La autotransfusión es una técnica originalmente desarrollada en el siglo XIX, cuando en 1818 el ginecólogo inglés Blundell inició su utilización en hemorragias postparto. Desde los comienzos se vio que la ginecología era un campo especialmente abonado para su uso, así más tarde en 1874, Highmore publica una nueva utilización en el proceso del parto. Otro campo de la Medicina en el que pronto iba a introducirse esta técnica, fue en la cirugía vascular. Así, en 1886, Duncan aplica este procedimiento en la cirugía de amputación de miembros. Ya en el siglo XX, en 1917 Elmendorf emplea por primera vez la autotransfusión en cirugía torácica, al reinfundir la sangre de la cavidad torácica durante el tratamiento de un hemotórax masivo, y, en 1921, Grant desarrolla y describe un programa de predonación y almacenamiento para cirugía electiva, en la intervención de un tumor cerebeloso; procedimiento adoptado también por otros cirujanos como Davis y Cushing (1925).


Donacion de sangre para cirugia programada. Un viejo problema con nueva solucion .2

Aunque la técnica es poco usada en las cinco décadas siguientes, en parte debido a la aparición de los primeros bancos de sangre, con la guerra del Vietnam se reactiva la utilización de la autotransfusión, de la mano de Klebanoff y Watkins (1968) quienes protocolizaron su uso. En 1969, Symbas estudia la sangre extravasada en el tórax, no encontrando grandes cambios lo que estimuló la utilización de la autotransfusión por otros autores, sobre todo en traumatismos torácicos. La década de los 70 conoce la necesidad creciente de sangre en parte derivada del gran incremento de la cirugía en general y de la cirugía cardiovascular y ortopédica en particular.

 

Por último, en la década de los 80-90 sufrimos el gran problema de la incidencia de hepatitis y sobre todo de SIDA, entre otras enfermedades virales transfusión-dependientes, y aparecen además numerosos artículos sobre la influencia de la transfusión en el estado inmunológico de los pacientes con aumento de infecciones postoperatorias y recidivas de cáncer, lo que hace que las técnicas de autotransfusión sean cada vez más utilizadas. Desde el punto de vista técnico, las distintas modalidades de autotransfusión debieron superar una serie de dificultades que, en su inicio, se asociaban sobre todo a la anticoagulación de la sangre recogida y a su almacenamiento aséptico.

 

Originalmente la sangre era simplemente filtrada con algún recurso elemental como gasas, compresas, etc. Ciento cincuenta años más tarde, Klebanoff y Watkins (1968), aportan la idea de añadir citrato a los reservorios de almacenamiento e introducen además la bomba aspirante-impelente como parte clave del circuito autotransfusor. Este mismo esquema fue parcialmente mejorado por Noon (1976), pero hasta la aparición de un nuevo aparataje, como los cell-saver, no se produce un cambio tecnológico significativo. IBM, Dideco y, fundamentalmente, Haemonetics introducen esta innovación técnica en 1978, lo que supone una clara mejora en la calidad del autotransfundido, fundamentalmente obtenido del campo quirúrgico. Por último, en 1978, Schaff describe originalmente el aprovechamiento de la sangre del drenado postquirúrgico, sobre todo en cirugía cardiovascular, lo que ha supuesto el último eslabón en las ideas que conducen al máximo ahorro de sangre (4)

 

OBJETIVO.

 

Destacar la importancia de la autodonación como alternativa a la problemática de la sangre en nuestro hospital.

 

MATERIAL Y MÉTODO.

 

Se realiza el estudio en aquellos casos que acuden al Hospital Fray Bartolomé de las Casas Alta Verapaz en el periodo de Abril 2008 a Septiembre 2009, para recibir tratamiento quirúrgico mayor programado, los que presuntamente necesitarían sangre durante o después del acto quirúrgico por tratarse de una cirugía mayor. Los mismos fueron estudiados previamente al acto quirúrgico y se les propuso la realización de la donación sanguínea por él mismo. El autodonante tiene que cumplir algunos requisitos con respecto a su propia salud, similares a los de cualquier otro donante, en cuanto a su edad o el padecimiento de anemia u otras patologías, así como contar con niveles óptimos de hemoglobina. Los mismos eran mayores de 18 años, menores de 40 años y de ambos sexos. Dice la Real Academia Española de la Lengua que transfusión es "una operación por medio de la cual se hace pasar directamente o indirectamente la sangre o plasma sanguíneo de la arteria o vena de un individuo, a las arterias o venas de otro, indicada especialmente para reemplazar la sangre perdida por hemorragia". Cuando esta operación se realiza con sangre del mismo individuo, es lo que se conoce como autotransfusión. Dependiendo del momento, en relación con el acto quirúrgico, en el que se realiza la obtención y la reinfusión de sangre se distinguen habitualmente cuatro modalidades:

 

Ø Autotransfusión preoperatoria, Hemodilución normovolémica, Autotransfusión intraoperatoria y Autotransfusión postoperatoria.

 

En nuestros casos, la sangre se extrae antes de la intervención 7-10 días (una unidad), y otra unidad en el mismo acto quirúrgico. Así pues, la técnica permite obtener, conservar y transfundir sangre del mismo paciente que va a ser intervenido, lo que conlleva innumerables ventajas, aunque también algunos inconvenientes. A este proceder se le añade la hemodilución normovolémica (HNV), un procedimiento relativamente sencillo, mediante el cual, inmediatamente antes de la intervención y bajo control hemodinámico, extraemos una unidad de sangre al paciente y se la sustituimos por un volumen igual de coloides (Dextrano 70 ó Poligelina ) 500 ml ó cristaloides 500 ml (Solución Salina Fisiológica o Solución Salina Equilibrada). El valor hematocrito nos indicará el grado de hemodilución, para lo cual se realiza un estudio previo a la extracción y otro postextracción. Así diremos que ésta es moderada (Hemodilución normovolémica moderada, HNM), cuando el valor hematocrito oscile entre el 30% y el 27% y aguda (Hemodilución normovolémica aguda, HNA), cuando dichas cifras sean mucho más bajas. Las unidades extraídas se mantienen en una cámara de refrigeración a temperatura adecuada y se reinfunden preferentemente cuando termina la intervención, si existe buena hemostasia y las pérdidas sanguíneas han cesado. En nuestros casos se realizó un hemograma completo postoperatorio inmediatamente después de terminada la operación y otro evolutivo 24 horas después de la intervención quirúrgica, transfundiendo la sangre extraída sólo si el hematocrito era inferior a 27% ó en aquellos casos en que manifestaron compromiso hemodinámico.

 

Fueron excluidos del estudio aquellos pacientes con hemoglobina menor de 13 g/dl independientemente del sexo.

 

RESULTADOS Y DISCUSIÓN.

 

La ausencia de banco de sangre en el centro nuestro y la escasa cultura de la donación de sangre en la población que atendemos, nos ha obligado a buscar alternativas para dar solución a la alta demanda de cirugía mayor en la institución, por lo que se practicó como alternativa la autodonación, proceder sin antecedentes en dicho hospital. La distribución etérea oscila entre los 19 y 40 años (Gráfico 1). Se sabe que un 16% de los pacientes a quienes se les realiza una cirugía mayor programada necesita por lo menos una unidad de sangre (3,4), sin embargo en nuestro estudio solo fue necesario transfundir a 2 pacientes de los 78 que fueron incluidos, por lo que en este sentido puede considerarse como representativo y significativo el valor de este estudio al dejar

153 unidades de sangre disponible para el tratamiento de diferentes urgencias médicas que necesitaron de este preciado tejido (Tabla 1), contribuyendo con ello a salvar decenas de vidas humanas.

 

donacion_sangre_cirugia/donacion_sexo_edad

 

Fuente: Base de datos del autor 2008-2009.

 

Los valores del hematocrito y la hemoglobina preoperatoria se muestran en el Gráfico 2 y como se puede observar todos los pacientes mostraban cifras hemoglobínicas superiores a 13 g/dl independientemente del sexo y la edad. Las variables preoperatorias y postoperatorias se muestran en los Gráficos 3, 4 y 5. Ninguna operación fue pospuesta debido a hematocrito inadecuado. La autodonación en quirófano antes de la operación fue de 450 ml; durante la extracción no hubo episodio de inestabilidad hemodinámica u otra complicación y reponiendo el volumen extraído con cristaloides y coloides se logró hemodiluir los pacientes según se muestra en el Gráfico 3. Esta práctica se asocia con un incremento en la dilución y contribuye a disminuir las pérdidas sanguíneas transoperatorias en estos pacientes (7-9). Evitando el uso inadecuado de los productos sanguíneos, las complicaciones de su uso y poder enfrentar la demanda creciente de pacientes que presentan urgencias sin respaldo de donadores. Este sistema incluye la aplicación de determinadas técnicas y conceptos de trabajos multidisciplinario entre anestesiólogos y cirujanos desde el periodo preoperatorio hasta la evolución postoperatoria.


Donacion de sangre para cirugia programada. Un viejo problema con nueva solucion .3

donacion_sangre_cirugia/variedad_hemoglobinica_sexo

 

En términos generales, consiste en disminuir las pérdidas hemáticas transoperatorias incrementando la hemostasia y a la misma vez evitar la hemodilución innecesaria para mantener estable el mecanismo de coagulación y transfundir sólo cuando sea fisiológicamente necesario (9,10).

 

donacion_sangre_cirugia/nivel_hemodilucion_sexo

 

donacion_sangre_cirugia/nivel_hemodilucion_postoperatorio

 

En el periodo preoperatorio es importante identificar los factores de riesgo que incrementan las pérdidas sanguíneas y el uso de antiagregantes plaquetarios y/o anticoagulantes los que se deben suspender (ácido acetil salicílico, warfarina, heparina u otros medicamentos que aumentan el riesgo de sangrado), por lo menos 5 a 7 días antes de la intervención quirúrgica (10,11).

 

donacion_sangre_cirugia/hemodilucion_48_horas

 

donacion_sangre_cirugia/distribucion_donacion_servicio

 

Durante la estancia hospitalaria, las muestras para laboratorio deben tener la cantidad mínima de sangre para determinar no solo las cifras de hemoglobina y el hematocrito, sino también para la realización del coagulograma; porque es bien conocido que la hemodilución ocasiona una importante disminución del hematocrito por lo que es necesario transfundir al 85% de los pacientes en los que se practica y también dilución de los factores de la coagulación y con ello sangrados, hematomas en la herida quirúrgica, como lo reportan varios autores (11-15). Se comprobó en el presente estudio (Gráfico 5) que no hubo complicaciones secundarias, que los hombres se hemoconcentran más que las mujeres y estas se hemodiluyen más fácilmente. También es importante destacar que todas las unidades de sangre extraídas quedaron disponibles para el uso en posibles causas de sangrado, pérdidas ó hemorragias en casos de que se determine el uso de ésta sea efectivo, sobre todo para el tratamiento de sangrados graves (Tabla 1) no controlables por otros medios, por lo que es una buena opción y de bajo costo. En este trabajo no fue necesario recurrir al uso de fármacos inductores de la eritropoyesis, otra razón, sería plantear que la autodonación es una buena opción para evitar la transmisión de enfermedades, también que constituye un ahorro para aquellos enfermos de escasos recursos económicos. Por estas razones este método debería ser de uso generalizado.


Donacion de sangre para cirugia programada. Un viejo problema con nueva solucion .4

CONCLUSIONES:

 

1.     La autodonación es un método confiable y seguro en cualquier caso, sin mayores costos que el consentimiento del paciente.

 

2.     Teniendo en cuenta que se utilizan pocas unidades en el posoperatorio la sangre restante queda a disposición del hospital para el tratamiento de otros enfermos.

 

BIBLIOGRAFÍA.

 

1.     Fernández Montoya A. Variaciones de la práctica de la transfusión en España. Sangre 1999; 44: 30-37.

2.     Muñoz M, Salas J, Ruiz MD, Fariñas F, García-Vallejo JJ, Morell M. Autotransfusión, una alternativa al uso de sangre homóloga. Concepto  tipos y aplicaciones. Málaga 1997; 57:27- 36.

3.     Fariñas F, Muñoz M, García-Vallejo JJ, Ruíz MD, Morell M. Inmunodepresión inducida por transfusión de sangre homóloga. Sangre 1998; 43:213-217.

4.     Muñoz M, Sánchez Y, García-Vallejo JJ, Mérida FJ, Ruiz MD, Maldonado J. Autotransfusión pre y postoperatoria. Estudio comparativo de la hematología, bioquímica y metabolismo eritrocitario en sangre predonada y sangre de drenaje postoperatorio. Sangre 1999; 44: 443- 450.

5.     Tawes RL Jr. Intraoperative autotransfusion: advantages, disadvantages, and contraindications. Semin Vasc Surg. 1994;7:95-77.

6.     Tawes RL Jr, DuVall TB. The basic concepts of an autotransfusor: the Cell-Saver. Semin Vasc Surg. 1994;7:93-94.

7.     Tawes RL Jr. The physiological and technological basis for autotransfusion. Semin Vasc Surg. 1994;7:91-92.

8.     Tawes RL Jr. Clinical applications of autotransfusion. Semin Vasc Surg. 1994;7:89-90.

9.     Muñoz M. Autotransfusión y otras alternativas al uso de sangre homóloga en cirugía. Málaga: SPICUM, 1999.

10.   Algora M, Fernández A, Gómez JL, Martín C, Prats I, Puig N. Guía sobre la indicación de la transfusión de glóbulos rojos, plaquetas y productos plasmáticos lábiles. Med Clin (Barc) 1999; 113:471-4.

11.   Stover EP, Siegel LC, Parks R, Levin J, et al. Variability in transfusión practice for coronary artery bypass surgery persists despite national consensus guidelines: a 24-institution study. Institutions of the Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research Group. Anesthesiology 1998;88:327- 33.

12.   Moskowitz DM, Klein JJ, Shander A, Cousineau KM. Predictors of transfusion requirements for cardiac surgical procedures at a blood conservation center. Ann Thorac Surg 2004;77:626-34.

13.   Surgenor DM, Wallace EL, Churchill WH, Hao SH. Red cell transfusion in coronary artery bypass graft surgery. (DRGs 106 an 107). Transfusion 1992;32:458-64.

14.   Wallace EL, Churchill WH, Surgenor DM, Cho GS. Collection and transfusion of blood and blood components in the United States, 1994. Transfusion 1998;38:625-36.

15.   Colleen GK, Liang L, Andra ID, Tomislav M. Morbidity and mortality risk associated with red blood cell and bloodcomponent transfusion in isolated coronary artery bypass grafting. Crit Care Med 2006;34:1608-16.