Las infecciones respiratorias agudas (IRA) constituyen una causa frecuente de consulta en la edad pediátrica siendo responsable de una elevada morbilidad en los infantes. Su etiología así como sintomatología es variada. El epitelio del tractus respiratorio constituye la mayor superficie anatómica del organismo expuesto a los agentes externos.
Las infecciones respiratorias agudas (IRA) constituyen la causa más frecuente de consulta en la edad pediátrica. Están presentes a lo largo de todo el año y aumentan de manera muy importante durante los meses de invierno.
Infecciones respiratorias agudas. Causa frecuente de consulta en la edad pediátrica. Revisión Bibliográfica.
Dra. Erdie Cristina Santana Fonseca. Especialista Primer Grado MGI. Máster Enfermedades Infecciosas. Instructor
Dr. Jorge Boris González Díaz. Especialista Primer Grado MGI. Máster Enfermedades Infecciosas. Instructor
Palabras clave: Infecciones respiratorias agudas
Resumen:
Las infecciones respiratorias agudas (IRA) constituyen una causa frecuente de consulta en la edad pediátrica siendo responsable de una elevada morbilidad en los infantes. Su etiología así como sintomatología es variada. El epitelio del tractus respiratorio constituye la mayor superficie anatómica del organismo expuesto a los agentes externos.
Las infecciones respiratorias agudas (IRA) constituyen la causa más frecuente de consulta en la edad pediátrica. Están presentes a lo largo de todo el año y aumentan de manera muy importante durante los meses de invierno. (1).
El epitelio del tractus respiratorio constituye la mayor superficie anatómica del organismo expuesto a los agentes externos, por lo tanto, las infecciones respiratorias son las más comunes que afectan al ser humano (2).
Para preservar la función respiratoria, dada por un eficiente intercambio de gases, existe un importante sistema de mecanismos locales de defensa pulmonar, considerándose el pulmón como un órgano inmune único. Este complejo sistema destinado a proveer las defensas fundamentales contra las infecciones del tractus respiratorio tiene varios componentes: mecánicos y humorales. Dentro de los mecánicos tenemos la tos, el estornudo y el aclaramiento mucociliar y en los humorales las inmunoglobulinas y el complemento (2).
Sí dividimos el aparato respiratorio en dos partes, las vías respiratorias superiores y las inferiores, separadas ambas por la epiglotis, vamos a encontrar algunos de estos mecanismos en ambas partes por igual, a veces con predominio en una de las dos. Sin embargo, en general, los mecanismos del tractus respiratorio superior van a diferir bastante de los del inferior. En las vías respiratorias superiores se realiza la filtración nasofaríngea, la adherencia en la mucosa, la interferencia bacteriana y
La nariz por sus características anatómicas ofrece una combinación de una pequeña sección para el cruce del aire y finas curvas y pelos en su interior que aumentan también la posibilidad de impacto de las partículas (2).
En condiciones normales la flora oral provee al tractus respiratorio de un tipo de protección por interferencia bacteriana en la cual posibles patógenos como el estafilococo aureus y los bacilos gramnegativos se ven imposibilitados de desarrollarse en las vías respiratorias superiores, cuando esta flora normal se altera como puede ocurrir en aquellos casos de tratamientos con antibióticos, se favorece la colonización por estos gérmenes virulentos , con la consiguiente infección del tractus respiratorio (2).
Los mecanismos de defensa que forman parte de las vías respiratorias inferiores son más numerosos y complejos, están dados por: el reflejo de la tos, ramificación de las vías aéreas, broncoconstricción, depuración mucociliar, factores humorales, Inmunoglobulinas, complemento, células y sus productos, Linfocitos, Macrófago Alveolar, Leucocitos Polimorfo Nucleares, Células Epiteliales, Lisozima, Lactoferrina, Surfactante, Defensinas, Glandulinas entre otros (2).
Cuando algunos de estos mecanismos fallan total o parcialmente, se pueden producir las Infecciones Respiratorias Agudas.
Según la última Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas relacionados con
Infecciones Agudas de las Vías Respiratorias Superiores.
Rinofaringitis aguda (Resfriado Común)
Sinusitis Aguda.
Faringitis Aguda.
Amigdalitis Aguda.
Laringitis y Traqueitis Aguda.
Laringitis Obstructiva Aguda (Crup) y Epiglotitis.
Infecciones Agudas de las vías Respiratorias Superiores de sitios múltiples o no especificados.
Influenza (gripe) y Neumonía.
Influenza debida a Virus de
Influenza debida a Virus no identificado.
Neumonía Viral no Clasificada.
Neumonía debida a Estreptococo Neumonías.
Neumonía debida a Haemophilus Influenzae.
Neumonía bacteriana no clasificada en otra parte.
Neumonía debida a Microorganismos Infecciosos no clasificados en otra parte.
Neumonías en enfermedades Clasificadas en otra parte.
Neumonía por organismos no especificados.
Otras Infecciones Agudas de las Vías Respiratorias Inferiores.
Bronquitis Aguda.
Bronquiolitis Aguda.
Infección Aguda no especificada de las vías Respiratorias Inferiores.
Resfrío Común:
El resfrío común, también conocido como rinofaringitis aguda, es la infección más frecuente en los niños y se caracteriza principalmente por rinorrea, obstrucción nasal y estornudos. Su etiología es predominantemente viral, encontrándose ocasionalmente agentes bacterianos, en forma secundaria, en casos de complicación. Los agentes más importantes son el rinovirus, con más de 100 serotipos distintos, el coronavirus y el virus sincitial respiratorio. Los niños presentan un promedio de
Cuadro Clínico
Dentro de las manifestaciones más constantes a lo largo de las distintas edades se encuentran las locales como la rinorrea y la obstrucción nasal. En los lactantes el cuadro comienza habitualmente con fiebre, irritabilidad, decaimiento, estornudos y ruidos nasales. Pronto aparece rinorrea, inicialmente serosa, que se va transformando en mucosa al pasar los días hasta adquirir aspecto mucopurulento y desaparecer dentro de la primera semana. Mientras más pequeño el niño, más depende de su respiración nasal, por lo que esta obstrucción puede incluso producir síntomas de dificultad respiratoria.
Cuando se asocia fiebre, habitualmente se presenta al inicio del cuadro extendiéndose no más allá de 72 horas. Puede ocurrir aumento transitorio de las evacuaciones intestinales. En el examen físico sólo se observa congestión faríngea y presencia de coriza. Los síntomas comienzan a disminuir hacia el cuarto día, pudiendo aparecer otros signos respiratorios por extensión o por contigüidad, como disfonía o tos productiva (3-4)
Los lactantes mayores y preescolares habitualmente presentan menos fiebre y menor compromiso del estado general. A mayor edad, el cuadro comienza con sensación de sequedad e irritación nasal, seguido de estornudos y coriza serosa. Otros síntomas como mialgias, cefalea, fiebre baja y tos pueden estar presentes. Esta fase aguda, también dura por lo general de
Las complicaciones se producen por sobreinfección bacteriana o por desencadenamiento de fenómenos alérgicos. La más frecuente es la otitis media aguda favorecida por una trompa de Eustaquio más corta y más ancha en el lactante lo que facilita la contaminación del oído medio. Otra complicación es la adenoiditis en el lactante, favorecida por un anillo de Waldeyer hiperplásico. En el escolar, la complicación más frecuente es la sinusitis. El mal uso de los antibióticos suprime la flora bacteriana normal lo que permite la sobreinfección con agentes patógenos (5).
Considerando la evolución normal del resfrío común, se debe poner atención a la persistencia o reaparición de fiebre más allá del cuarto día, prolongación más allá de 7 días de la etapa purulenta de la rinorrea y falta de tendencia a la mejoría a partir del quinto día de evolución, hechos que pueden indicar sobreinfección del cuadro (5).
El tratamiento es principalmente sintomático, con reposo relativo dependiendo de la edad, una adecuada hidratación y uso de antipiréticos en caso de fiebre, con una alimentación sin restricciones acorde a la edad del paciente. En los lactantes más pequeños es fundamental realizar un buen aseo nasal en forma frecuente con "suero fisiológico" (solución de NaCl al 9%). El uso de antihistamínicos y vasoconstrictores es discutido. Aunque pueden aliviar en forma transitoria los síntomas, pueden producir efectos adversos como rebote en el caso de los descongestionantes, lo que es especialmente peligroso en los lactantes menores. El uso profiláctico de antibióticos está completamente contraindicado (5).
Sinusitis
Se estima que un 5% a 10% de todos los niños con IRA alta tienen sinusitis contemporáneamente. Una buena aproximación clínica asociada a un alto grado de sospecha es generalmente suficiente para hacer el diagnóstico de sinusitis en la edad pediátrica, pudiendo prescindirse del uso excesivo de radiografías y otros exámenes de laboratorio. Dentro de los factores predisponentes para el desarrollo de esta patología se encuentran las IRA virales, la rinitis alérgica estacional o perenne y los cuerpos extraños intranasales (menos frecuente). La etiología bacteriana más frecuente corresponde a Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis y Haemophilus influenzae (6).
Se debiera sospechar sinusitis aguda frente a síntomas persistentes o severos en una IRA alta (6).
Persistentes: Síntomas de IRA alta con un período de más de 10 días sin mejoría, con congestión o descarga nasal, tos diurna y nocturna. Menos frecuente: halitosis, cefalea o dolor facial.
Severos: Fiebre (permanentemente >
Dentro del examen físico se pueden realizar hallazgos poco específicos como: mucosa nasal eritematosa (IRA viral), violácea (rinitis alérgica), descarga mucopurulenta en el meato medio, edema periorbitario, sensibilidad sinusal, descarga faríngea posterior, eritema faríngeo, olor fétido de la respiración.
Con respecto al estudio radiológico, en lactantes, especialmente en los menores de 1 año, éste carece de especificidad, y por ende, de valor clínico por encontrarse muchas veces alterado aún en ausencia de sinusitis. En los mayores de 1 año, los criterios que habitualmente se aceptan para apoyar el diagnóstico corresponden a opacificación completa, engrosamiento de la mucosa mayor de
Amigdalitis Aguda
La amigdalitis corresponde a una infección o inflamación de las amígdalas. Dentro de las causas infecciosas se distinguen las bacterianas y las virales. En los menores de tres años es mucho más frecuente la etiología viral, mientras que en los mayores aumenta significativamente la etiología bacteriana, hasta alcanzar ambas etiologías una frecuencia similar en el adulto. Las causas virales habitualmente se encuentran en el contexto de un cuadro clínico más generalizado: rinovirus (resfrío común), adenovirus (faringitis, fiebre faringoconjuntival), virus Epstein-Barr (mononucleosis infecciosa), virus herpes (gingivo-estomatitis), virus Influenza (gripe o influenza), coronavirus (resfrío común), citomegalovirus (síndrome mononucleósico), enterovirus (herpangina).
Dentro de las causas bacterianas se encuentran el estreptococo beta hemolítico grupo A (EBHA), estreptococo beta hemolítico grupo C, Mycoplasma y otros estreptococos. La más importante corresponde al EBHA por su mayor frecuencia y potenciales complicaciones graves (5).
Cuadro clínico
Inicio agudo de los síntomas.
Ausencia de síntomas catarrales.
Odinofagia intensa, dolor abdominal, ocasionalmente cefalea.
Presencia de exudado blanco, cremoso, no adherente y/o Exantema con petequias en el paladar blando.
Adenopatías regionales
El diagnóstico se apoya en la anamnesis, examen físico y certificación etiológica. El único método certero de laboratorio continúa siendo el cultivo faríngeo. Sin embargo, hoy se dispone de métodos de aglutinación de látex (test-pack) que permiten una rápida aproximación diagnóstica, con una sensibilidad alrededor del 90% y especificidad sobre el 95% (5).
Faringitis.
Inflamación o infección de la faringe que suele producir dolor local. Algunas causas son la difteria, las viriasis por herpes simple, la mononucleosis infecciosa y la infección estreptocócica (7).
Faringitis Estreptocócica: infecciones de la faringe oral y las amígdalas producidas por una especie de Streptococcus Beta Hemolítico casi siempre perteneciente al grupo “A” (EBHA) (7).
Sintomatología:
Dolor de garganta, escalofríos, fiebre, aumento de tamaño de los ganglios linfáticos del cuello y en ocasiones náuseas y vómitos. Estos síntomas suelen comenzar de forma brusca algunos días después de la exposición a la infección a través de gotitas de saliva contaminadas transmitidas por el aire, y el contacto directo con una persona que padece la enfermedad.
Complicaciones
Las complicaciones de
El Crup o Laringotraqueobronquitis
Es un síndrome caracterizado por el estridor inspiratorio, tos de características perruna y disfonía, como consecuencia de grados variables de obstrucción laríngea.
La etiología del síndrome es diversa y las consideraciones de posibilidades no infecciosas en el diagnóstico diferencial son de gran importancia. Sus causas son infecciones, epiglotitis aguda, laringitis, difteria laríngea, laringotraqueitis, edema angioneurótico alérgico, cuerpo extraño y secundario a trauma de intubación (8).
Fisiopatología: Los pacientes con crup pueden tener una infección previa de las vías aéreas superiores con compromisos primarios de las membranas mucosas de la nariz, lo que explica los síntomas iniciales de tos, coriza y dolor de garganta. Algunos virus pueden ocasionar inhibición del movimiento ciliar y destrucción marcada del epitelio. Al cabo de
Otitis Media Aguda.
Se define como la inflamación del oído medio y es una de las enfermedades más comunes de la infancia. Es más frecuente en los 5 primeros años de vida, sobre todo en el menor de 18 meses. Se calcula que durante el primer año de vida, del 40 al 50% de los episodios de infección respiratoria aguda se complican con una Otitis Media (9).
En su patogénesis se señala en primer lugar la disfunción de la trompa de Eustaquio. Este conducto comunica la nasofaringe con el oído medio y permite la ventilación y el drenaje de las secreciones. A semejanza del resto del aparato respiratorio está cubierto por un epitelio ciliado. El movimiento ciliar no sólo favorece el drenaje de las secreciones del oído medio sino además interfiere con la aspiración al mismo de aquellas que provienen de la nasofaringe. El músculo tensor del velo del paladar se contrae durante la deglución, el llanto y el estornudo, cerrando el orificio de la trompa. En el niño la trompa es más corta y con menos soporte cartilaginoso, lo que unido a la alta frecuencia de Infecciones Respiratorias Agudas virales en los primeros años de la vida, favorece la aparición de esta complicación (9).
Neumonía bacteriana:
Es generalmente esporádica, los portadores sanos suelen ser responsables de la infección de los demás pero no se conoce forma práctica de identificar y eliminar a estos portadores.
Neumonía neumocócica: Es causada por neumococos; dado que la infección puede afectar a uno o más lóbulos, se suele llamar “Lobar”.
Anatomopatológicamente. La primera fase de la neumonía (las primeras
Sintomatología: En muchos casos la neumonía va precedida de una infección de las vías respiratorias altas y el comienzo de la enfermedad suele ser repentino, con escalofríos que hacen temblar, dolor agudo en el hemitórax afectado, tos con producción precoz de esputos rosados que se transforman en un color herrumbroso, fiebre y dolor de cabeza. Comúnmente aparecen todos estos síntomas, aunque uno o más pueden faltar, el esputo herrumbroso, cuando aparece o se produce, tiene valor diagnóstico, la disnea es frecuente, con respiración rápida (de
El principio de la enfermedad en los niños puede ser anunciado por convulsiones, en la neumonía neumocócica el enfermo esta grave, suda profusamente hay cianosis y la temperatura sube rápidamente de
Bronquitis.
Es una inflamación aguda o crónica de las membranas mucosas del árbol traqueo bronquial.
Sintomatología: Esta enfermedad se caracteriza por tos húmeda, fiebre, hipertrofia de las estructuras secretoras de moco y dolor torácico. Se debe a la extensión de una infección vírica de las vías respiratorias superiores a los bronquios y se observa con frecuencia después de infecciones típicamente infantiles como el sarampión, rubéola, difteria (11).
Etiología: Es parte de una infección general aguda de vías altas y puede seguir a un resfriado común u otra infección viral de la nasofaringe, garganta o árbol traqueo bronquial, normalmente con una infección bacteriana secundaria. Existen factores que contribuyen o predisponen a ella como son: la exposición a la intemperie, el enfriamiento, la fatiga, la desnutrición y en pacientes debilitados y en aquellos que padecen enfermedad pulmonar o cardiaca crónica. La neumonía es una complicación crítica y los ataques recurrentes sugieren un foco de infección bronquiectásica o sinusitis crónica, alergias en los niños, hipertrofia de las amígdalas y de adenoides. La irritación o inflamación bronquial aguda puede ser causada por polvos minerales y vegetales de varias clases, gases de un ácido fuerte, amoníaco, ciertos disolventes orgánicos volátiles, cloro, ácido sulfúrico, anhídrido sulfuroso, bromo o humo de tabaco (11).
Las complicaciones de las Infecciones Respiratorias Agudas Bajas pueden ser Intratorácicas (pulmonares y no pulmonares) o extratorácicas (11).
INTRATORÁCICAS
NO PULMONARES
EXTRATORÁCICAS
Las Infecciones Respiratorias Agudas son causadas en más del 80% de los casos por virus. Los más frecuentes son el Virus Sincitial Respiratorio, Influenza A y B, Parainfluenza, Rinovirus, Adenovirus y Coronavirus. También el Virus del Sarampión es frecuente en pacientes no inmunizados. Algunas veces están asociados a un síndrome específico, como por ejemplo el Virus Sincitial con
Los factores de riesgo son determinantes para convertir a las Infecciones Respiratorias Agudas en un problema de salud complejo, pueden ser biológicos como.la prematuridad, el bajo peso al nacer, la desnutrición, la ausencia de lactancia materna exclusiva antes de los 4 meses de edad, y la vacunación; socioeconómicos como el hacinamiento, el hábito tabáquico en los padres, la falta de acceso de la población a los servicios de salud. La presencia de estos factores de riesgo puede entorpecer la evolución de una infección respiratoria aguda viral o relacionarse con la neumonía bacteriana cuadro clínico letal en los menores de 5 años de edad (13).
La mayoría de los fallecimientos por IRA ocurren en el primer año de vida y sobre todo en los primeros 6 meses, debido a la inmadurez de las vías respiratorias y sus mecanismos defensivos, lo que favorece la mayor gravedad y la predisposición a la insuficiencia respiratoria aguda (13).
En niños nacidos antes del término o con bajo peso para la edad gestacional hay mayor grado de inmadurez y menos capacidad defensiva del sistema respiratorio que sus congéneres que nacieron con un peso mayor de
Estos niños también tienen una función respiratoria más restringida, con tendencia a la apnea y los desequilibrios ácido-básicos. Son frecuentes además los problemas nutricionales, durante el primer año de vida, asociados a destete precoz e intolerancia digestiva (13).
La desnutrición acarrea una serie de alteraciones en el niño que propician la aparición de Infecciones respiratorias tales como (14).
I- Alteraciones generales. Debilidad muscular con pobre respuesta tusígena
II- Alteraciones de la inmunidad celular
- Atrofia tímica y disminución de la hormona tímica
- Disminución de los linfocitos T circulantes y de linfocitos NK
- Disminución de la transformación linfocitaria
- Disminución de la producción de interferones
- Niveles normales o aumentados de linfocitos T supresores circulante
III- Alteraciones de la inmunidad de tipo humoral
- IgA secretoria disminuida
- Bajos niveles de complemento
- Inmunoglobulinas normales o disminuidas
IV- Alteraciones de los mecanismos de defensa del sistema respiratorio
- Disminuye el aclaramiento de bacterias y virus
- Favorece la adherencia bacteriana
- Afecta la función del macrófago alveolar Antiviral
- Atracción de neutrófilos
- Inhibe la síntesis de surfactante
El tratamiento de las Infecciones Respiratorias agudas consta de tres pilares básicos. El tratamiento preventivo, las medidas generales, locales y específicas y el tratamiento de las complicaciones (15).
El tratamiento preventivo depende de cada país constituyendo un reto para el siglo XXI. En Cuba existe un programa nacional para el control de las infecciones respiratorias agudas donde el médico general integral juega un papel fundamental, educando a la población para contrarrestar todos los factores de riesgo. Existe el programa materno infantil encaminado entre otros aspectos a evitar el bajo peso al nacer y la prematuridad, el programa contra el tabaquismo y el programa de vacunación con un esquema que incluye vacunas como
Consideramos que la prevención es la mejor manera de detener en gran medida la aparición y transmisión de las enfermedades respiratorias agudas a través de una permanente labor educativa, en todos los escenarios en los que compartamos con pacientes.
Bibliografía
1- Alvis N, de
2- González Valdés. J. Mecanismos de defensa del sistema respiratorio.2005.
3- Sociedad latinoamericana de Infecciones Respiratorias Agudas. Disponible en: www. padron. conned. com.ar. Citado mayo/2007
4- Wachtor Phillips. Enfermedades Pediátricas Volúmen 1 Interamericana. McGraw-Hill. 2008; 3: 81-6.
5- Arnold JE. Infections of the upper respiratory tract. En: Nelson W. Textbook of Pediatrics. 15th edition, W.B. Saunders Company 1996; 1187-93.
6- Newton DA. Sinusitis Prim care 1999; 23(4): 701-17.
7- Middleton DB. Pharyngitis. Prim care 2000; 27(6): 719-39.
8- Rojo C. Crup Infeccioso Agudo. 2005; 32:318-33.
9- Rosenfeld JA, Clarity G. Acute otitis media in children. Prim care 2004; 29(8): 677-86.
10- Savy V, Baumeister E, Boir F, Shiroma M, Campos A. Evaluación etiológica y clínica de infecciones respiratorias agudas bajas en una población infantil. Medicina (Buenos Aires) 2000; 56 (3). 213- 217.
11- Bueno G, Teper A, Colom A. Acute viral bronchitis and its sequelae in developing countries. Pediatric Respiratory Reviews 2002; 3: 298-302.
12- OMS/OPS. Control de las Infecciones Respiratorias Agudas.2006
13- Barrios, J.H, A. Álvarez, M. Navarro, O. Ortiz, (2008) Estado de Salud de un Grupo de Niños al año de edad; hrtp://www. monografía. com.
14- Sfeir Byron.Desnutrición en niños menores de 5 años.2005.
15- Centro para el desarrollo de