Laparoscopia diagnóstica.

Dr. Santos Golvi Rodríguez Legra. Especialista de primer grado en cirugía general, diplomado en medicina intensiva y nutrición humana.

Resumen:

Introducción: La historia de la laparoscopia probablemente de alguna manera es desconocida para muchos cirujanos, pero la endoscopia fue descrita por primera vez por Hipócrates en Grecia (460-375 AD), El primer hombre que llevó a cabo un procedimiento similar a la laparoscopia fue Abul Qasim Khalaf ibn al-Abbas al-Zahravi, también conocido como Abulcasis (936-1013 D.C.), quien es considerado el padre de la cirugía moderna.

Objetivo: Destacar la importancia de la laparoscopia como medio diagnóstico alternativo.

Material y método:

Se realiza el estudio en aquellos casos que acuden al Hospital Fray Bartolomé de las Casas Alta Verapaz, con historia de dolor abdominal agudo de etiología no definida o trauma abdominal cerrado, en el periodo comprendido entre los meses de junio 2008 y septiembre 2009. Los mismos eran mayores de 14 años y de ambos sexos.

Resultados y discusión:

La ausencia de medios diagnósticos como el ultrasonido, la tomografía axial computadorizada y/o la resonancia magnética en nuestro centro y la no realización de este proceder con anterioridad en la institución, constituyó la principal motivación para realizar este proceder en un centro que se encuentra nada más y nada menos que a tres horas de distancia del centro más cercano donde se pueda brindar un servicio como éste.

La distribución etérea más frecuente fue entre los 19 y 35 años

La anestesia general sólo fue necesaria en cuatro enfermos dos de ellos, por ser menores de 18 años.

Se sabe que entre un 61% de los pacientes a quienes se les realiza laparoscopia diagnóstica y un 78% mostrarán alguna patología quirúrgica, por lo que en este sentido puede considerarse como representativo y significativo, el alto índice de hallazgos quirúrgicos en nuestro estudio que aunque no es una serie de gran magnitud, más del 80% de los casos tuvieron un diagnóstico quirúrgico.

Conclusiones:

La presente serie es el resultado del trabajo de un grupo motivado por los beneficios de la cirugía mínima invasiva, que aunque no es comparativa y no permite conclusiones con el nivel de evidencia que todos quisiéramos, sí muestra claramente dos hechos:

1. Es posible hacer el diagnóstico y realizar el manejo definitivo en la mayoría de los casos sin mayores costos que el conocimiento científico.
2. Que la precisión quirúrgica es mejor, que el manejo abierto. Teniendo en cuenta que se utilizan incisiones dirigidas y estéticas.

Introducción.

La historia de la laparoscopia probablemente de alguna manera es desconocida para muchos cirujanos, pero la endoscopia fue descrita por primera vez por Hipócrates en Grecia (460-375 AD), haciendo referencia a un espéculo rectal. El primer espéculo ginecológico simple también data de esta época. La palabra laparoscopía viene de la unión de dos vocablos griegos. El primero de ellos es láparo que quiere decir flanco, también utilizado en relación al abdomen, y skopein, que es examinar, por lo que el significado del término sería “examen del abdomen.

El primer hombre que llevó a cabo un procedimiento similar a la laparoscopía fue Abul Qasim Khalaf Abbas al-Zahravi, también conocido como Abulcasis (936-1013 D.C.), quien es considerado el padre de la cirugía moderna.

La medicina romana también produjo sus instrumentos con los cuales se inspeccionaban los órganos internos. En las ruinas de Pompeya (70 DC) fue hallado un espéculo vaginal de tres hojas, similar al espéculo vaginal actual.

Como podemos ver, el interés de los médicos para visualizar los "órganos internos" se desarrolló desde que fue descrita la ciencia médica.

El crédito de la endoscopia moderna se lo merece Philipp Bozzini (1773-1809), quien desarrolló un equipo conductor de luz al que llamó “Lichtleiter” con el fin de evitar los inconvenientes de la iluminación inadecuada. Este endoscopio primario dirigía la luz dentro de las cavidades internas del cuerpo y se redireccionaba hacia el ojo del observador. La comunidad médica de Viena contribuyó al fracaso de esta invención debido a rivalidades profesionales y a la política. Pero el invento de Bozzini estableció los principios que guiaron a otros en el desarrollo de la endoscopia, e inspiró a otros más a seguir adelante en este nuevo campo médico.

John D. Fisher (1798-1850) en Boston describió un endoscopio que inicialmente estaba diseñado para examinar la vagina pero posteriormente modificó el endoscopio inicial para examinar la vejiga y la uretra.

En 1853 - Antoine Jean Desormeaux, un cirujano francés introdujo por primera vez el 'Lichtleiter" de Bozzini a los pacientes. Para muchos Desormeaux es considerado el "Padre de la Endoscopia"

Este instrumento tenía un sistema de espejos y lentes, con una lámpara de llama como fuente de luz; el endoscopio hacia arder una mezcla de alcohol y tarentina. Las quemaduras, como se deben imaginar, fueron las mayores complicaciones de estos procedimientos. Desormeaux tuvo la idea inicial de usar electricidad como fuente de luz, pero abandonó esta idea. El Lichtleiter fue usado mayormente en casos urológicos.

Muchos inventos y desarrollos, los cuales ocurrieron independientes uno del otro, pero muchos de ellos simultáneamente, produjeron una brecha entre la endoscopia y la laparoscopia siendo la base para los instrumentos modernos.

En este período se produjo la invención del bulbo incandescente en Octubre de 1879 por Thomas A. Edison.

Maximilian Nitze (1848-1906) modificó el bulbo de luz de Edison y creó la primera óptica endoscópica con luz eléctrica incluida en la misma como fuente de luz. Así como el Lichtleiter de Bozzini, este instrumento fue usado únicamente para los procedimientos urológicos.

Durante 1881, Mikulicz y Leiter usaron el principio de Nitze, óptica rígida e inventaron el primer gastroendoscopio. Se dedicaron entre otras cosas a realizar las gastroendoscopias control a los pacientes de Billroth, en su clínica en Viena.

Durante los finales de 1910 y principios del 1911, H.C. Jacobaeus, de Estocolmo, usó por primera vez el término "laparothorakoskopie", (laparotoracoscopia). Publicó su reporte sobre laparoscopia y toracoscopia en humanos en la revista Münchener Medizinische Wochenschrift, usando estos procedimientos en el tórax y en el abdomen. Sugirió también emplear una técnica similar para examinar las cavidades del cuerpo endoscópicamente. La respuesta de Kelling apareció dos meses más tarde en la misma revista médica, disputándole a Jacobeus el haber sido el primero en haber realizado este procedimiento en humanos y estableciendo que él había usado exitosamente la celioscopía en dos humanos entre 1901-1910.

Desafortunadamente, Kelling había cometido un error, no había publicado su trabajo. De manera interesante, el trabajo de Jacobeus en 1911 visualizó a la toracoscopía como un procedimiento más prometedor que la laparoscopia.

Bertram M. Berheim, cirujano adjunto del Hospital Johns Hopkins realizó la primera laparoscopia en los Estados Unidos de Norteamérica en 1911, previamente había aprendido de los trabajos de Kelling y Jacobaeus. Llamó al procedimiento "organoscopy", (organoscopía). El instrumento era un proctoscopio de media pulgada de diámetro con una fuente de luz regular. Otto Goetze, desarrolló una aguja automática para realizar el pneumoperitoneo; caracterizada por su seguridad al ser introducida en la cavidad peritoneal, para ser usada en radiología diagnóstica, sugirió en su artículo que esta aguja podría ser usada en laparoscopia.

B.H. Orndoff, un internista de Chicago, reporto la primera serie grande de peritoneoscopias (42 casos) en los Estados Unidos de Norteamérica en 1920. Una de sus innovaciones fue el diseño de la forma cortante piramidal de los trócares.

En 1929, Heinz Kalk, Gastroenterólogo alemán, considerado el fundador de la Escuela Laparoscópica Alemana, desarrollo un sistema de lentes de 135 grados y el abordaje con dos trocares. Utilizó la laparoscopia como método diagnóstico para enfermedades del hígado y la vesícula biliar. En 1939 publicó su experiencia, 2.000 casos.

Un internista norteamericano en 1934, John C. Ruddock, describió que la laparoscopia era un buen método diagnóstico, muchas veces, mejor que la laparotomía. Su instrumento consistió en una pinza con capacidad de electrocoagulación integrada a la misma.

En 1938, Janos Veress, de Hungría, desarrollo una aguja con un muelle en su interior para drenar la ascitis y drenar neumotórax. Su propósito básico fue el de realizar neumotórax terapéutico para tratar a los pacientes que sufrían de tuberculosis. Usó esta aguja en más de 2.000 casos. El no sugirió que podría usarse para laparoscopia. Las modificaciones actuales han hecho de la "Aguja de Veress" la herramienta perfecta para producir el pneumoperitoneo para la cirugía laparoscópica.

Raoul Palmer, en París en 1944, realizó el examen ginecológico usando la laparoscopia y colocaba a las pacientes en posición de Trendelemburg, de esta manera el aire llenaba la pelvis. También hizo hincapié en la importancia de monitorizar continuamente la presión intraabdominal durante los procedimientos laparoscópicos.

Harold H. Hopkins, fue el responsable de dos de los más importantes inventos en la endoscopia después de la segunda guerra mundial: el sistema de rodlens (lentes rod) y la fibra óptica.

Durante la década de 1960, Kurt Semm, ginecólogo alemán, inventó el insuflador automático. Su experiencia con este nuevo aparato la publicó en 1966. Semm ha jugado un rol importante en el desarrollo de la laparoscopia, llamó al procedimiento pelviscopía. Realizó una apendectomía durante un procedimiento ginecológico, abriendo una puerta inmensa a la nueva cirugía, casi fue expulsado de la Sociedad Médica Alemana debido a esto. No solamente reconocido en su país, goza del reconocimiento a nivel mundial en la población médica y en los fabricantes de instrumentos por el valor práctico del insuflador Semm, gracias a su manejo sencillo, valor clínico y seguridad. También ha diseñado muchos nuevos instrumentos para la laparoscopia.

Un ginecólogo de Chicago, diseño un instrumento y método para laparoscopia. Desarrolló la laparoscopia a través de una mini-laparotomía.

En Inglaterra, Patrick Steptoe, en 1980, comenzó a realizar la laparoscopia en las salas operatorias bajo condiciones estériles.

En el año 1981 se implantaron las normas y requerimientos para realizar la laparoscopia. El American Board of Obstetrics and Gynecology hizo que el entrenamiento en laparoscopia fuese requerimiento para la formación de los residentes.

Desde ese período se han hecho cientos, miles de contribuciones por los cirujanos, a la nueva forma de abordaje a esta inimaginable técnica quirúrgica abocada al beneficio de nuestros pacientes.

En una aproximación mucho más cercana al procedimiento que se aplica en la actualidad, el primero en realizar una laparoscopía en humanos fue el cirujano alemán George Kelling en 1901, llamando al procedimiento celioscopía. Una década más tarde, el internista sueco Hans Christian Jacobaeus también llevó a cabo el procedimiento y fue el primero en utilizar el término laparoscopía.

Kelling había invertido mucho tiempo en desarrollar métodos de tratamiento no quirúrgicos o “de invasión mínima”, para lo cual experimentaba en cadáveres y animales. Se abocó entonces a medir la capacidad gástrica, practicó insuflaciones gastrointestinales de alta presión para examinar la eficacia de las gastroenteroanastomosis e intentó refinar los diagnósticos de hemorragias gastrointestinales. En este ámbito, para detener el sangrado intraabdominal, el especialista propuso la insuflación de gas intraperitoneal a alta presión, técnica que él llamó “lufttamponade” Desconociendo el trabajo previo de Kelling, Hans Christian Jacobaeus reportó sus experiencias con la técnica de laparotoracoscopía en humanos en 1910. En sus trabajos explica que evacuó líquido de ascitis y creó el neumoperitoneo usando un trócar con una válvula unidireccional. En los años siguientes publicó más escritos en los que describe la condición de pacientes a quienes se les había realizado una intervención laparoscópica, así como varias aplicaciones terapéuticas de esta técnica.

Mientras Georg Kelling vio poco futuro en la endoscopía de cavidad abdominal, Jacobaeus fue un enérgico defensor de la laparoscopía e hizo mucho para popularizar esta técnica.

Por diversos motivos la laparoscopia no se abrió camino en la práctica médica hasta después de la Primera Guerra Mundial. Desde entonces la técnica se utilizó con fines principalmente diagnósticos, hasta que en la década del ’30 la se comenzó a emplear para el tratamiento de ciertas patologías ginecológicas.

Con el paso de los años, las nuevas tecnologías permitieron darle otros usos, como mediciones de presión intraabdominal, sin embargo, uno de los principales problemas que limitaban los procedimientos era la fuente de luz, lo que comenzó a solucionarse con los nuevos desarrollos, como el uso de la fuente de luz fría y sistemas de lentes que amplían las imágenes.

Durante varias décadas la laparoscopía continuó siendo utilizada casi exclusivamente por ginecólogos, hasta 1986 cuando se introdujo la videolaparoscopía. Así con la llegada de la electrónica, el invento de la minicámara computarizada y los monitores de televisión de alta resolución, la técnica despertó el interés de los cirujanos (1,2).

Objetivo:

Destacar la importancia de la laparoscopia como medio diagnóstico alternativo.

Material y método:

Se realiza el estudio en aquellos casos que acuden al Hospital Fray Bartolomé de las Casas Alta Verapaz, con historia de dolor abdominal agudo de etiología no definida o trauma abdominal cerrado, en el periodo comprendido entre los meses de junio 2008 y septiembre 2009. Los mismos eran mayores de 14 años y de ambos sexos. La técnica se realizó de la siguiente forma:

Una vez realizados los exámenes correspondientes (hematología y radiografía) los enfermos fueron traslados a la unidad quirúrgica, donde son colocados en una mesa quirúrgica diseñada para diferentes posiciones con la seguridad requerida (soporte de hombros, pelvis y cinturones de miembros inferiores y superiores). Bajo anestesia local periumbilcal en los mayores de 18 años general para los menores, se prepara el abdomen en forma convencional con soluciones yodadas o hibitane acuoso y se colocan los campos quirúrgicos, dejando toda el área disponible para la ubicación del trocar.

Se realiza una incisión infraumbilical de 2 cms y con técnica abierta o de Hasson (3) se introduce el trocar de 22 mm, se crea el pneumoperitoneo y se evalúa toda la pared anterior de la cavidad abdominal; una vez identificado el sitio del problema, se procede a la realización de la laparotomía sin modificar la conducta quirúrgica. Los enfermos quedan hospitalizados según requiera cada caso hasta el alta hospitalaria dándole seguimiento en consulta externa de acuerdo con lo previsto para cada caso.

Resultados y discusión:

Con el desarrollo y evolución de herramientas diagnósticas precisas, confiables, económicas y no invasivas, o incluso "menos invasivas", la indicaciones de la laparoscopia diagnóstica sin posibilidad terapéutica no tienen razón de ser en la práctica médica moderna (4 - 9).

Los resultados son evidentes si analizamos la información presentada en el gráfico 1, salta a la vista que la indicación de la laparoscopia diagnóstica se justifica ante la ausencia de otros medios diagnósticos y con la necesidad de evitar una laparotomía blanca y al mismo tiempo la posibilidad de que se le realice, en el mismo acto quirúrgico, una laparotomía operatoria si fuera necesario (10,11).

La ausencia de medios diagnósticos como el ultrasonido, la tomografía axial computadorizada y/o la resonancia magnética en nuestro centro y la no realización de este proceder con anterioridad en la institución, constituyó la principal motivación para realizar este proceder en un centro que se encuentra nada más y nada menos que a tres horas de distancia del centro más cercano donde se pueda brindar un servicio como éste. Sin embargo con escasos recursos como un rectosigmoidoscopio de 22 mm fue posible brindar tal atención y evitar con ello complicaciones que pudieran dar al traste con vida de estos enfermos.

La distribución etérea más frecuente fue entre los 19 y 35 años según se representa en el gráfico 2. Mientras hubo predominio del sexo femenino en los casos con dolor abdominal por un lado, por el otro predominó el sexo masculino en los casos con trauma. Estos resultados coinciden con los reportes de algunos autores (12 - 14).

El uso de la laparoscopia como herramienta diagnóstica no es nuevo y, se ha generalizado, en forma electiva y cada vez más en el contexto de la urgencia.

Su papel terapéutico ha tenido que esperar el desarrollo de instrumental adecuado y el mejoramiento de la curva de aprendizaje, no sólo de los cirujanos, sino también de los anestesiólogos y del resto del equipo quirúrgico, algo que para nosotros está muy distante aún. El amplio espectro de patologías que pueden presentarse como un abdomen agudo, significa el mayor desafío para el cirujano general y en un importante número de casos, aun luego de un ejercicio diagnóstico juicioso, no se llega a determinar la causa subyacente; no siempre es fácil la decisión de una laparotomía e implica no sólo consideraciones médicas, sino otras de tipo ético, legal, financiero y estético que la hacen aún más difícil. El continuar realizando estudios diagnósticos sin una orientación clara es costoso y demora el manejo definitivo con la morbilidad inherente. También debemos considerar la necesidad de una anestesia general en mayoría de los casos con intubación endotraqueal y todas las complicaciones que trae consigo la ventilación, sin embargo en nuestros casos este tipo de anestesia sólo fue necesario en cuatro enfermos dos de ellos por ser menores de 18 años según se muestra en el gráfico 3.

La laparoscopia permite, con la ventaja de la invasión mínima, realizar un diagnóstico rápido y seguro y en algunos casos un manejo definitivo (15, 16).

Estos hechos son avalados cuando observamos los hallazgos laparoscópicos representados en el gráfico 4.

Se sabe que entre un 61% de los pacientes a quienes se les realiza laparoscopia diagnóstica (principalmente en dolor abdominal agudo), y un 78% mostrarán alguna patología quirúrgica (17), por lo que en este sentido puede considerarse como representativo y significativo, el alto índice de hallazgos quirúrgicos en nuestro estudio que aunque no es una serie de gran magnitud, más del 80% de los casos tuvieron un diagnóstico quirúrgico.

Conclusiones:

La presente serie es el resultado del trabajo de un grupo motivado por los beneficios de la cirugía mínima invasiva, que aunque no es comparativa y no permite conclusiones con el nivel de evidencia que todos quisiéramos, sí muestra claramente dos hechos:

1. Es posible hacer el diagnóstico y realizar el manejo definitivo en la mayoría de los casos sin mayores costos que el conocimiento científico.
2. Que la precisión quirúrgica es mejor, que el manejo abierto. Teniendo en cuenta que se utilizan incisiones dirigidas y estéticas.

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