El parasitismo intestinal constituye un serio problema médico social que afecta no solamente a los países subdesarrollados sino también a los de más alto desarrollo y es responsable de una morbilidad considerable en el mundo entero. Repercute negativamente en el progreso socio-económico y es la principal culpable de efectos sobre el estado nutricional y el estado intelectual primordialmente en los infantes.
La parasitosis intestinal. Un serio problema médico-social. Revisión Bibliográfica
Autora: Dra Erdie Cristina Santana Fonseca. Especialista Primer Grado MGI. Máster Enfermedades Infecciosas. Instructor
Palabras Clave: parasitosis intestinal.
Resumen
El parasitismo intestinal constituye un serio problema médico social que afecta no solamente a los países subdesarrollados sino también a los de más alto desarrollo y es responsable de una morbilidad considerable en el mundo entero. Repercute negativamente en el progreso socio-económico y es la principal culpable de efectos sobre el estado nutricional y el estado intelectual primordialmente en los infantes.
Mirar la historia de la humanidad es mirar la historia del medio ambiente, las poblaciones, las migraciones y básicamente mirar la historia del hombre, es preguntarse cómo, por qué y de dónde venimos, y para esto hay explicaciones dictadas desde muchos ángulos (1).
Así mismo el estudio de las parasitosis es igualmente importante desde el punto de vista histórico y de la biología de las poblaciones humanas de nuestro continente (1).
Desde hace varios años la Organización Mundial de la Salud (OMS) se ocupa, con particular atención, de la lucha contra las infecciones intestinales de diferentes etiologías entre las que se incluyen las producidas por parásitos (2).
El parasitismo intestinal se conoce desde épocas tan remotas, que miles de años antes de nuestra era ya se tenían nociones reales de las tenias, filarias y lombrices intestinales, esa fue precisamente la razón por la que se escogió al gusano como símbolo de enfermedad; concepto que se extendió a los indostánicos, chinos, árabes y judíos (3).
Se llama parasitismo a la relación que se establece entre dos especies, ya sean vegetales o animales. En esta relación, se distinguen dos factores biológicos: el parásito y el huésped. El parásito vive a expensas de la otra especie, a la que se le denomina huésped. El parasitismo intestinal se presenta cuando una especie vive dentro del huésped, en el tracto intestinal (4).
Se considera parásito a todo ser vivo, animal o vegetal, que pasa una parte o toda su existencia en el interior de otro ser vivo a expensas del cual se nutre, y provoca daños aparentes o inaparentes (3, 4). Aunque el término "parásito" incluye conceptualmente a todos los seres vivos capaces de causar perjuicio a otros, tradicionalmente en medicina este nombre se aplica de forma exclusiva a los protozoos, helmintos y artrópodos que viven temporal o permanentemente en el ser humano, compitiendo por el consumo de las sustancias alimentarias que ingiere el huésped, o en otros casos se nutren de la sangre del mismo (4, 6). Actualmente los autores prefieren sustituir la terminología de parasitismo intestinal por el de enfermedades causadas por protozoarios y helmintos (3, 7).
El parasitismo intestinal constituye en la actualidad un serio problema médico social, que afecta no solamente a los países subdesarrollados sino también a los de más alto desarrollo (8, 9), en estos últimos, debido al rápido incremento de los viajes intercontinentales, la inmigración, la proliferación de casos de depresión inmunológica y de los medios de transporte (10, 11), siendo una de las enfermedades más difíciles de controlar, no sólo por su gran difusión sino por los diversos factores que intervienen en su cadena de propagación (12, 13). La frecuencia y el tipo de parásito pueden variar de una región a otra, pero puede ocurrir en todas las personas y en cualquier lugar sin importar raza, estado económico, o situación geográfica (14), aunque presenta mayor impacto en los países subdesarrollados, donde sus habitantes no cuentan con infraestructura sanitaria ni educación para la salud, suficientes para desbastar la cadena epidemiológica de esta enfermedad (15).
Las enfermedades parasitarias son responsables de una morbilidad considerable en el mundo entero, principalmente en las regiones tropicales y subtropicales; se presentan con altas tasas de prevalencia y síntomas no específicos. En general tienen baja mortalidad, pero igualmente ocasionan importantes problemas sanitarios y sociales debido a su sintomatología y complicaciones (3, 7).
Parásitos como la Entamoeba histolytica, el Necator americanus, el Áscaris lumbricoides, la Giardia lamblia, el Trichuris trichiura, se encuentran entre las diez infecciones más comunes observadas en el mundo; aproximadamente 3,5 mil millones de personas son afectadas por ellos y producen cada año entre 40 y 110 mil fallecidos. La Entamoeba histolytica, el agente causal de la amebiasis, provoca enfermedad severa en 48 millones de personas y mata todos los años alrededor de 70 mil individuos. A las infecciones por Ancylostomídeos se le atribuyen 65 000 muertes directamente y otras 60 000 por Áscaris lumbricoides ocurren todos los años (16). La población infantil no es ajena a todo lo anterior, valorándose que aporta el mayor número de infectados, según los cálculos de la Organización Mundial de la Salud. Para parásitos como Áscaris lumbricoides y Trichuris trichiura, la intensidad de la infección alcanza su máximo entre los cinco y quince años de edad, por lo que los escolares tienden a sufrir infecciones más severas (17, 18).
Estas enfermedades son más frecuentes durante la infancia por haber más oportunidades de contacto con dichos parásitos, menor nivel inmunológico y por tanto menor tolerancia a éstos. En la medida en que se va desarrollando el sistema inmunológico esto cambia, y el cuerpo tiende a acostumbrarse más al invasor; por ello es que la afección puede desencadenar síntomas más evidentes y serios en el transcurso de los primeros 5 años de vida. Además, los niños en edad escolar tienen un radio de acción más amplio y disminuye el control materno (19, 20).
La sintomatología producida por las parasitosis intestinales puede ser variable, ya que el sistema inmunológico juega un papel preponderante en la intensidad de las mismas. Las parasitosis intestinales pueden afectar el estado general del individuo favoreciendo no solo la anemia y la mal nutrición sino que también representan una puerta de entrada para otras enfermedades, por lo que se hace necesario, en todos los casos, un diagnóstico y tratamiento precoz. El cuadro clínico desarrollado depende del agente ofensor (21).
Las infecciones parasitarias casi siempre tienen un curso asintomático y probablemente sean provocadas por un número bajo de parásitos al inicio, sin embargo cuando estos son abundantes se desarrolla una sintomatología intestinal inespecífica caracterizada por dolores abdominales, náuseas, vómitos, anorexia, cuadros diarreicos y meteorismo. Puede observarse además daños al sistema nutricional, hemático e inmunológico, manifestaciones neurológicas como irritabilidad y alteraciones del sueño, parestesias, alteraciones del movimiento y coordinación, trastornos de la sensibilidad y del aprendizaje (19- 22). Algunos se han relacionado con complicaciones mayores como la obstrucción intestinal, apendicitis, meningoencefalitis y daño hepático (23, 24).
La parasitosis repercute negativamente en el progreso socio-económico y es principal culpable de efectos sobre el estado nutricional y el estado intelectual primordialmente en los infantes, por ser estos los que se encuentran expuestos a mayores riesgos de contraer la enfermedad (25, 26). Se ha observado que aquellos niños poliparasitados tienen un ritmo de crecimiento inferior y su estado nutricional es deficitario afectando principalmente su desarrollo físico y mental (27, 28).
Existe una serie de factores asociados al parasitismo intestinal que determinan una mejor o peor evolución de la enfermedad como son: edad, higiene personal, higiene de los alimentos, manifestaciones clínicas del parasitismo, tipo de parásito, asociaciones entre estos parásitos, tipo de lactancia recibida, nivel cultural, nivel económico, repercusión en sistema hematológico, repercusión en estado nutricional, acceso a los servicios médicos, entre otros (29, 30).
La higiene tanto personal, como la de los alimentos y la medioambiental, es el factor de riesgo más importante en el origen y evolución del parasitismo intestinal. Cuando la higiene en sus diferentes modalidades es deficiente ocurre la instalación y proliferación del parasitismo en el organismo humano, se hace persistente, crónico, con los consiguientes daños en el estado nutricional e inmunológico (29). La vía principal para la transmisión del parasitismo intestinal es la vía digestiva por el consumo de agua y comidas contaminadas aunque también puede ser por el contacto directo de persona a persona (31).
El comportamiento humano tiene gran importancia en la transmisión de las infecciones intestinales por parásitos, por lo tanto el éxito de las medidas de control que se implementen dependerá en gran medida de la modificación que se obtenga de los hábitos en el sentido de promover la salud y no contribuir a deteriorarla (32).
En la reunión de la 54 Asamblea de la Organización Mundial de la Salud celebrada en el año 2001, se urgió a los estados miembros para garantizar a través de todos los niveles de atención de salud, y en específico como parte integral de los sistemas de atención primaria de salud, el acceso a los fármacos esenciales contra las parasitosis, tanto para el tratamiento de casos clínicos como para el de los grupos de alto riesgo como los escolares; la administración regular de antiparasitarios para al menos el 75% de los escolares en riesgo de morbilidad antes del año 2010; y emprender esfuerzos comunitarios sostenibles para mejorar las condiciones sanitarias, el suministro de agua apta para el consumo humano, y la educación para la salud (33).
En esta misma asamblea se reconoció la significación para la salud pública de estas parasitosis, pues el retardo del crecimiento, la reducción de la actividad física y la afectación del desarrollo educacional son algunas de las manifestaciones serias, de estas infecciones, en los infantes. Por todo esto en el reporte del desarrollo mundial en 1993, las helmintiasis intestinales específicamente, alcanzaron el primer lugar como causa principal de carga de enfermedad, en niños entre 5 y 14 años; en este mismo reporte del Banco Mundial se observó que esta carga puede ser eficientemente controlada con intervenciones efectivas (33).
Actualmente las autoridades sanitarias de todos los países del mundo, están de acuerdo en que las únicas medidas preventivas que se pueden adoptar son aquellas encaminadas a cortar el ciclo epidemiológico de los parásitos, y como la mayoría de las especies parásitas intestinales utilizan la vía fecal como vehículo de dispersión por la naturaleza, su persistencia en la población humana, demuestra un fallo en la infraestructura sanitaria ambiental o en los hábitos de la población (34).
Sin embargo aunque el parasitismo intestinal representa un problema prioritario de salud para muchos países y estos cuentan con medicaciones seguras, eficaces y de costo bajo, y en general con recursos económicos para combatirlo, fundamentalmente a través del saneamiento ambiental y educando a las personas, la prevalencia del parasitismo, principalmente en la población infantil, no ha cambiado mucho en las últimas décadas en el mundo porque las autoridades gubernamentales de estos países, que determinan a la larga las políticas de salud, no muestran gran interés por darle un giro favorable a esta situación (35).
Desde los tiempos de Hipócrates, se estableció que es más fácil prevenir las enfermedades que curarlas, sin embargo tuvo que pasar mucho para que el médico moderno pusiera en práctica estos principios y optara por la prevención como aliada eficaz en el control de las enfermedades (35).
Hoy en día, el objetivo primordial de la Medicina debe ser la prevención; por ello la educación para la salud, el elevar el nivel de conocimientos, de instrucción de las personas es un elemento esencial en todas las acciones y debe ser dirigido esto a todos los pacientes con el fin de que adopten estilos de vida saludables (35).
Programas organizados en la Atención Primaria de Salud, los cuales cuentan con la aprobación de la Organización Mundial de la Salud, contribuyen a la mejoría del nivel de conocimientos de la población y de la higiene personal y medioambiental, necesarios para reducir la incidencia de los parásitos intestinales y las consecuencias nefastas de estos en el organismo humano y de hecho estos ya han demostrado su efectividad, en algunos países que los han llevado a cabo como Cuba (33).
La parasitología estudia los seres que viven momentánea ó permanentemente sobre otros organismos vivos, de los cuales obtienen sus nutrientes. El Parasitismo es una forma de asociación biológica, en la que una especie vive dentro o fuera de otro llamado Hospedero o Huésped. Las parasitosis intestinales constituyen un muy variado grupo de padecimientos causados por diversos protozoarios, nemátodes y céstodes (36).
El parasitismo intestinal es una de las enfermedades transmisibles más frecuentes y difíciles de controlar, no solo por su gran difusión, sino por los diversos factores que intervienen en su cadena de propagación. Tienen una distribución mundial, sin embargo, son más comunes en áreas tropicales y subtropicales, en países subdesarrollados, siendo la población infantil la más susceptible constituyendo un problema de salud pública para estas poblaciones. En general a estas infecciones se les considera un marcador de atraso socio-cultural (14, 16).
Las infecciones intestinales se producen en el hombre cuando sus hábitos y costumbres se interrelacionan con los ciclos de vida de los agentes causales de las mismas, que pueden tomar diversa ubicación en el organismo humano, causando trastornos clínicos aparentes o no. Entre las causas de morbilidad a nivel mundial, la producida por parásitos intestinales se sitúa en el tercer lugar, precedida por las infecciones respiratorias agudas y las diarreas (37, 38).
Las parasitosis intestinales afectan a individuos de todas las edades y sexos (37, 39) pero se presentan sobre todo en los primeros años de vida, ya que este grupo de población aún no ha adquirido los hábitos higiénicos necesarios para prevenirlas y no se ha desarrollado inmunidad frente a los diferentes tipos de parásitos (40, 41). Actualmente se está investigando la incidencia que pueden tener las infecciones parasitarias intestinales sobre el rendimiento escolar a través de la irritabilidad y el cansancio que provocan, con repercusión sobre la capacidad intelectual y la atención (42).
Resulta frecuente una gran diseminación y poliparasitismo en muchas personas favorecido por las condiciones socioeconómicas de muchas áreas del planeta; la falta de medidas sanitarias, el nivel de pobreza, el abandono en que se encuentran grandes masas de la población, las comunicaciones áreas y marítimas que a pesar de los avances tecnológicos facilitan la contaminación a países en los cuales existen desarrollo y medidas higiénico-sanitarias adecuadas, los que han visto aparecer el parasitismo en forma creciente en su población. Por otra parte la reinfectación frecuente en los pacientes tratados agrava todavía más la situación mundial, en relación con el parasitismo y no se cuenta aún con vacunas contra ellos, razón por la cual los antiparasitarios han sido el único tratamiento práctico para tratar individuos afectados o para disminuir la transmisión en poblaciones (27, 43).
Numerosos parásitos habitan en el tracto gastrointestinal humano. Un exhaustivo listado incluye representantes de todos los grupos de parásitos desde los más simples a los más complejos. Describir cada grupo de parásitos intestinales, su morfología, su ciclo de vida y su distribución así como sus peculiaridades sería tarea para rellenar casi infinitos capítulos de libros (44).
Los Parásitos pueden ser clasificados de la siguiente forma: (36)
- Protozoarios: Son seres Unicelulares, bastante primitivos, que atacan al aparato digestivo con relativa frecuencia y se dividen en:
No Flagelados:
Flagelados:
- Metazoos-helmintos: Seres Multicelulares complejos con SNC desarrollado y algunos órganos. Estos se reproducen sexualmente y dan origen a huevos (quistes) y larvas que son eliminadas por el huésped, lo que contribuye notablemente a su contagio entre grupos humanos. Dentro de los mismos se encuentran:
NEMÁTODES (gusanos redondos).
CÉSTODES (gusanos planos)
TREMÁTODES
Fasciola hepatica. (Fasciolosis).
Schistosoma mansoni. (Esquistosomiasis).
En la patogenia de la enfermedad parasitaria se pueden mencionar factores como: (36)
1. Cantidad de parásitos
2. Trofismo
3. Mecanismos específicos de daño tisular:
a) Efecto mecánico
b) Invasión y destrucción celular
c) Reacción inflamatoria al parásito
d) Competencia para los nutrientes.
Los protozoos son organismos unicelulares con un complejo ciclo de vida que pasa por diferentes estadios y en ocasiones por diferentes hospedadores y/o hábitat. Casi todos presentan una forma de resistencia (quiste) en algún momento de su ciclo con una envoltura muy impermeable. Los quistes resisten las condiciones adversas como el bajo PH. El vehículo de transmisión puede ser el agua, los insectos, las plantas, los alimentos contaminados con restos fecales y a través de las manos, la carne cruda o insuficientemente cocinada también puede ser una vía de transmisión (24, 45).
Los protozoarios intestinales que se observan con mayor frecuencia son: Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum y Blastocystis hominis.
La Entamoeba histolytica es la única ameba patógena para el hombre, y afecta al 5-10% de la población mundial. Se puede observar en cualquier parte del mundo, con una prevalencia entre el 0,5 y el 81%, presenta una distribución mayor en los trópicos y en zonas con condiciones socio-sanitarias deficientes. África, México, partes de Suramérica e India tienen problemas de salud significativos asociados a este parásito. La resistencia de la Entamoeba histolytica a los niveles de cloro de las aguas purificadas hace que estén presentes también en países industrializados. Éste parásito protozoo existe bajo dos formas, quiste y trofozoo ameboide (forma invasiva), que pueden invadir la pared intestinal y dar lugar a la amebiasis intestinal (24, 46).
La ameba se disemina a través de agua o alimentos contaminados con heces, lo cual es común en lugares donde los excrementos humanos se utilizan como fertilizantes. También puede diseminarse por el contacto con personas contaminadas, particularmente por contacto con el área bucal o rectal de una persona infectada. En los Estados Unidos, la amebiasis es común en personas que se involucran en relaciones sexuales anales y las que residen en instituciones. Existe un estimado de 50 millones de casos de amebiasis a nivel mundial, con 40.000 a 50.000 muertes al año (24, 46).
Las formas clínicas de presentación de la amebiasis son diferentes: (13, 46)
a) Absceso hepático amebiano, que cursa con fiebre, dolor, distensión abdominal y hepatomegalia dolorosa.
b) Amebiasis pulmonar, primaria o secundaria a la rotura de un absceso hepático.
c) Amebiasis cerebral. Muy raros, únicos y de pequeño tamaño.
d) Amebiasis cutáneas.
e) Otros: úlceras ano-rectales, abscesos amebianos esplénicos y síndrome hemolítico- urémico.
La amebiasis invasiva se inicia con la colonización de la luz intestinal y la adhesión de los trofozoos a la capa de moco del colon. Las amebas proliferan y pasan a tejidos profundos. La invasión del intestino grueso por los trofozoos móviles se produce a nivel del ciego y colon ascendente dando lugar a la existencia de úlceras y a la formación de amebomas. En invasiones más profundas los trofozoos pueden penetrar las paredes de las vénulas mesentéricas y ser transportados por la circulación hasta el sistema portal y, de ahí, al hígado. Estos abscesos hepáticos pueden drenar hacia la cavidad pleural, el pulmón o el pericardio o pueden dar lugar a abscesos subdiafragmáticos, siendo rara la aparición de abscesos metastásicos. La acción citolítica de las formas invasivas produce unas ulceraciones en la mucosa digestiva, y la flora digestiva microbiana puede sobreinfectar secundariamente estas localizaciones necróticas (13, 46, 47).
La invasión amebiana induce la formación inmediata de anticuerpos específicos por parte del huésped, pero sin que se desarrolle una protección inmunitaria eficaz (reinfecciones). La inmunidad celular ejerce un papel protector; existe una correlación clínica entre el descenso de linfocitos T y el desarrollo de abscesos hepáticos amebianos, exacerbaciones de la colitis y megacolon tóxico sobre todo en SIDA (13, 46, 47).
La Cryptosporidiosis se trata de una zoonosis producida por el mismo protozoo que causa la diarrea epidémica en los animales. Es la tercera causa de parasitosis intestinal tanto en países desarrollados como en desarrollo, con distribución mundial y transmisión a través del agua, alimentos o fecal-oral. Center Disease Control and Prevention (CDC) estimó en los años ochenta, una prevalencia en pacientes con SIDA superior al 4% (14, 24, 45).
Los Cryptosporidium son coccidios protozoarios que invaden y se replican en el interior de las vellosidades que recubren el tubo digestivo y respiratorio de los animales vertebrados. Como todos los organismos productores de esporas (Isosporas, Cyclosporas y Microsporas), han aumentado de forma significativa su presencia con la aparición del SIDA; hoy en día pueden verse también en diarreas de pacientes inmunocompetentes. Se desconoce el mecanismo concreto por lo que el Criptosporidium produce la diarrea; los hallazgos histológicos no se corresponden con los de una enteropatía invasiva grave, ni con los de una diarrea mediada por toxinas y daño epitelial. Los microorganismos se hallan en los bordes en cepillo de las células epiteliales. En el intestino delgado podemos encontrar desde una histología normal a una enteropatía activa con atrofia vellositaria e infiltrado inflamatorio.
En los pacientes inmunocompetentes el germen se limita al intestino delgado; en casos de SIDA se puede encontrar a lo largo de todo el tracto intestinal, biliar y aparato respiratorio. Cryptosporidium no penetran en las células intestinales, encontrándose las microvellosidades reducidas en altura, con las criptas alargadas, pudiendo encontrar acúmulos de plasmocitos, linfocitos y polimorfonucleares en la lámina propia. La mayoría de los casos registrados en humanos se producen en inmunodeficiencias congénitas o adquiridas tras procesos virales, medicamentosos o por causas idiopáticas. También se han diagnosticado casos de cryptosporidiosis leve y de evolución espontánea a la curación en pacientes inmunocompetentes. Son propicios los brotes epidémicos en guarderías; la transmisión puede ser de animal a persona, persona a persona o contaminación fecal de agua y alimentos (45).
La Criptosporidiosis puede presentar diferentes tipos de sintomatología:
La Giardia lamblia es uno de los parásitos patógenos intestinales más frecuentes causantes de diarrea y de mayor prevalencia en la mayoría de los países industrializados; su distribución es endémica a nivel mundial con una mayor incidencia en niños de menor edad (48, 49).
Dentro del género Giardia existen tres especies Giardia lamblia (duodenalis o intestinalis) que afectan a humanos y mamíferos, y Giardia muris y Giardia agilis, que no infectan al hombre. Giardia lamblia y Giardia intestinalis son protozoos intestinales, flagelados, que colonizan el intestino proximal, donde pueden ocasionar la infección aguda o crónica (48, 49).
La vía más frecuente de transmisión es la fecal-oral, sobre todo en guarderías, donde son frecuentes los brotes de giardiasis. Los pacientes entre 2 y 4 años tienen un riesgo especial, debido a que no tienen un control de esfínteres pleno, pero sí motilidad y una conducta exploradora. También la giardiasis se transmite por alimentos y a través del agua; los brotes transmitidos por el agua afectan a niños y adultos; sin embargo la transmisión fecal-oral solo afecta a niños (76, 77). La giardiasis puede ser también transmitida al hombre por animales (gatos, perros, ganado vacuno, ovejas, castores) y por vía venérea, a través de contacto oral-anal (48, 49).
La inmunorrespuesta del huésped juega un importante papel en la eliminación del parásito y en la protección contra la enfermedad, participando en la producción de la enfermedad tanto la inmunidad humoral, con niveles elevados de IgM e IgG antigiardia en el suero y anticuerpos IgA en la luz intestinal, como la inmunidad celular, con la eliminación del parásito (48, 50).
En el cuadro clínico la mayoría de los pacientes cursan de forma asintomática y actúan como portadores del parásito. Los casos sintomáticos presentan diarrea aguda o crónica, continua o intermitente, alternando con fases de estreñimiento. Las deposiciones son acuosas, con moco y en raras ocasiones con sangre, que pueden prolongarse durante semanas o años, con un período de incubación de 5 a 15 días. En la infancia puede acompañarse de esteatorrea y retraso estaturoponderal. También pueden cursar con cólicos abdominales, distensión abdominal, flatulencia, vómitos, náuseas, astenia, anorexia, pérdidas de peso y manifestaciones nerviosas inespecíficas. En inmunodeprimidos la enfermedad es siempre sintomática y más grave con diarreas prolongadas y síndromes de malabsorción. En los casos transmitidos por contactos sexuales aparecen calambres y flatulencias pero sin diarreas (11, 48).
El Blastocystis hominis es un protozoo de distribución global, habitante del tracto gastrointestinal humano, cuyo papel patogénico se debate ampliamente, pero es frecuente encontrarlo en heces sin localizar ninguna otra posible causa de la sintomatología del paciente (45, 51).
Es un protozoo sin pared celular que crece sólo en presencia de bacterias, en medios anaeróbicos y se reproduce por partición binaria o esporulación. Generalmente cursa con malestar abdominal, anorexia, distensión abdominal, cólicos, diarrea, flatulencia y estreñimiento que alterna con diarrea, y con menos frecuencia vómitos, náuseas, mareos, pérdida de peso, prurito y tenesmos, tanto más importantes cuanto más parásitos existan. Con frecuencia se asocia a la presencia de otros parásitos (51).
Los Helmintos, comúnmente llamados gusanos, son seres multicelulares o metazoarios, ampliamente distribuidos en la naturaleza. Muchos de ellos viven libremente y otros se han adaptado a llevar vida parasitaria en vegetales, animales o el hombre. Existe similitud aparente entre los gusanos de vida libre y los parásitos, pero hay grandes diferencias entre ellos, adquiridas a través de los siglos. El parasitismo se estableció de manera progresiva, cuando diferentes helmintos encontraban huéspedes apropiados en los que podían alimentarse y alojarse. Esta adaptación fue dando origen a los cambios en estos agentes invasores hasta llegar a constituir especies diferentes, morfológicas y fisiológicamente distintas de sus predecesores. Los helmintos parásitos tienen tal grado de especialización que algunos no pueden vivir sino en ciertos huéspedes y en ellos presenta localizaciones determinadas. Otros no son tan específicos en la selección de sus huéspedes y el hombre puede adquirirlos de los animales (45, 52).
En el amplio grupo de helmintos, los más frecuentes en la práctica médica son: Áscaris lumbricoides, Enterobius vermicularis, Trichuris trichura, Necator americanus, Taenia saginata y solium.
El Áscaris lumbricoides es el mayor nemátodo intestinal, en humanos produce la Ascaridiasis. Son patógenos a la vez por su tamaño, sus características migratorias, su papel de vector de gérmenes y su poder de perforación. La sintomatología puede estar causada por la emigración de las larvas, o por los gusanos adultos en el tubo digestivo. Es un helminto dioico (sexos separados) (44, 45, 53). El adulto es de color rosado o blanco nacarado. El macho mide de 15 a 31 cm de longitud por 2 a 4 mm de diámetro; su extremo posterior está incurvado hacia la parte ventral. La hembra tiene una longitud que varía de 20 a 35 cm; en ocasiones mide más de 49 cm con un diámetro de 3 a 6 mm. Su porción posterior termina en forma recta (54).
El hombre adquiere la ascariasis al ingerir los huevos larvados del parásito junto con alimentos contaminados, manos sucias, fómites entre otros. Los adultos de Áscaris lumbricoides se localizan en el intestino delgado, aunque algunas veces puede haber migraciones erráticas de parásitos adultos a lugares como el hígado, peritoneo, riñones y otros órganos (54).
En el ciclo de vida del parásito se observan dos fases:
Fase larvaria: la afección más frecuente es a nivel pulmonar. En las infecciones recientes por Áscaris lumbricoides, y antes de que los parásitos lleguen a adultos y se establezcan en el intestino delgado, las larvas tienen que pasar por los pulmones hacia los alvéolos, con la producción de pequeñas hemorragias, que causan hipersensibilidad a los componentes de las larvas o reacción inflamatoria, presentándose manifestaciones pulmonares como neumonitis y síndrome de Löeffler más grave en caso de reinfecciones, caracterizado por tos espasmódica, expectoración mucosa, fiebre elevada, ocasionalmente hemoptisis y eosinofilia sanguínea (45, 54).
Fase adulta: los Áscaris adultos se localizan normalmente en el intestino delgado, sobre todo en yeyuno e íleon, pudiendo causar lesiones traumáticas o tóxicas. La mayoría de personas infectadas por Áscaris no manifiestan sintomatología o esta es leve, pero en los casos de ascariasis masiva se puede presentar un cuadro clínico severo. De acuerdo con el ciclo biológico, las manifestaciones clínicas son de varios tipos. Las respiratorias consisten en tos, expectoración y fiebre. Cuando la infección es intensa, el enfermo presenta un cuadro agudo con fiebre, tos espasmódica, expectoración abundante ocasionalmente hemoptísica, estertores bronquiales y signos de condensación pulmonar.
A este cuadro se le conoce como síndrome de Löffler, en el que además existe eosinofilia. Los intestinales comprenden dolor abdominal difuso, diarrea, meteorismo, náusea, vómitos. Durante esta fase puede aparecer obstrucción abdominal por cúmulo de gusanos, principalmente en niños, ictericia obstructiva, colecistitis por obstrucción del colédoco, pancreatitis aguda por obstruir el conducto de Wirsung y absceso hepático, puede ocurrir un estrangulamiento herniario, una apendicitis o una invaginación intestinal.
Una lombriz puede, excepcionalmente, perforar la pared del tubo digestivo, sobre todo si el intestino está lesionado complicándose así con una peritonitis séptica. También pueden estar afectados el apéndice (apendicitis) y el páncreas (pancreatitis). Se ha podido ver invasión de corazón y aparato genito-urinario; una cantidad masiva de parásitos, sobre todo en niños, puede causar desnutrición por competición entre parásito y huésped (45, 54, 55).
Para su diagnóstico es necesario el estudio del material fecal y el exudado bronquial. El examen de laboratorio se basa en microscopio en fresco y centrifugación-flotación (Faust) para buscar huevos; estos son cualitativos. Si se requiere investigar la magnitud de la parasitosis entonces se practican otros exámenes cuantitativos. Cuando salen espontáneamente, se puede realizar estudio macroscópico de ejemplares adultos. También se puede hacer estudio microscópico de exudado bronquial para buscar larvas en tránsito (55).
El Enterobius vermicularis es el helminto de mayor distribución geográfica, afectando al 30% de los niños en edad escolar; produce una infestación denominada oxiuriasis o enterobiasis. La transmisión del enterobius es fecal-oral, por ingestión de alimentos o tierras contaminadas, o por autoinfestación. Al rascarse el niño, coge el parásito con las uñas, originándose una autoinfestación que hace el parasitismo interminable; la contaminación también puede producirse a través de las ropas interiores, camas y objetos, dando origen a contaminaciones indirectas, que contribuyen a la propagación masiva del gusano. La contagiosidad de los huevos durante la emisión explica las epidemias escolares o familiares. Los huevos permanecen durante semanas en ropas, suelo, y uñas; su presencia exige una serie de medidas higiénicas, además del tratamiento médico para combatir las recontaminaciones (44, 45, 52).
La Oxiuriasis cursa de forma asintomática, o sintomática con prurito anal o perianal, de gran intensidad de predominio vespertino, con frecuentes lesiones por rascado perianal, dolores abdominales de la fosa ilíaca derecha, alteraciones del tránsito intestinal (diarrea, vómitos, heces mucosas; en casi el 10% de las apendicitis pueden aparecer oxiuros). Durante la clínica pueden aparecer anorexia, alteraciones del sueño, irritabilidad y terrores nocturnos (relacionados con el prurito perianal), cambios del carácter tipo inestabilidad o agresividad, pérdida de peso, bruxismo y a veces crisis comiciales. Son frecuentes, en las niñas, alteraciones genitales, con prurito vulvar que puede llegar a causar auténticas vulvovaginitis y leucorreas, pudiendo contener huevos de oxiuros. Las alteraciones urinarias también pueden estar presentes; el examen de los bordes anales puede mostrar gusanos o las ulceraciones que producen (44, 45, 52).
Entre la ingesta de los huevos, la aparición de gusanos adultos y la excreción de huevos transcurren aproximadamente 2-3 semanas, lo que justifica la segunda cura con antihelmínticos realizada a las 2 semanas de la primera, ya que el tratamiento es activo frente a los gusanos y no los huevos (45).
La especie Trichuris trichiura (también conocido como tricocéfalo), es un parásito cosmopolita, pero abunda más en los países tropicales, sur de Norteamérica y Centroamérica, donde las altas temperaturas permiten una evolución más rápida del huevo. Es un helminto de la familia Nematelmintos, en forma de gusano alargado como un látigo, de 3 a 5 cm de largo, produce una enfermedad conocida como Trichuriasis o Tricocefaliasis. El humano se infecta con el tricocéfalo al ingerir huevecillos provenientes del suelo contaminado con heces humanas. Los huevecillos se incuban en el intestino donde las larvas dan origen a adultos inmaduros los cuales emigran al intestino grueso donde completan su maduración. En el colon el macho y la hembra de tricocéfalo se aparean produciendo, la hembra, miles de huevecillos fertilizados los cuales son excretados en las heces. Los huevecillos que se depositan en el suelo húmedo y tibio eclosionan en larvas, las cuales pueden ser ingeridas por el humano a través de algún objeto, alimentos y aguas contaminadas (44, 52, 56).
Los gusanos del tricocéfalo se caracterizan por enterrar sus extremos anteriores o cabezas, en forma de cabello, en la mucosa intestinal provocando una lesión en la misma. Este proceso invasivo puede ocasionar diarrea, pero la mayor parte de las infecciones son asintomáticas. La unión de algunos tricocéfalos a la mucosa no produce síntomas clínicos. Sin embargo cuando la carga de gusanos adultos aumenta, la mucosa se inflama y queda edematosa. Cada tricocéfalo adulto consume al día 0.005 ml de sangre y las cargas muy altas de este parásito producen una fuerte anemia por déficit de hierro. La hemorragia en los sitios en que los parásitos están unidos también contribuye a la anemia en casos grandes. Cuando el recto queda edematoso, el pujo durante la defecación causan prolapso rectal. Algunas veces algunos parásitos adultos invaden el apéndice y causan apendicitis, en ciertos casos se produce diarrea secundaria a invasión bacteriana cuando se obtienen muchos tricocéfalos. Quienes tienen infecciones graves sufren anemia, dolor, sensibilidad abdominal, nauseas, vómitos, pérdida de peso y expulsan materia fecal en pequeñas porciones, frecuentes y teñidas de sangre. Los niños pequeños suelen experimentar disentería crónica, anemia profunda, eosinofilia y retraso en su crecimiento (44, 56).
El Necator americanus, se encuentra diseminado en los trópicos y subtrópicos, es un nemátodo de menor tamaño, hembra de 9 a 11 mm y macho de 5 a 9 mm, extremo anterior curvo, cuerpo recto o con ligera curva en sentido inverso a la parte anterior, con tendencia a la forma de S, cápsula bucal pequeña con un par de placas cortantes, vulva cerca a la mitad del cuerpo, burza copulatriz con prolongaciones largas. Los huevos son indistinguibles entre sí, de forma ovalada y miden 60 por 40 micras, son de color blanco con una membrana única muy uniforme y un espacio entre ella y el contenido interior, éste consiste en un granulado fino en los huevos recién puestos por el parásito y en varios blastómeros al salir en las materias fecales.
Los parásitos adultos viven fijados en la mucosa del intestino delgado, principalmente en duodeno y yeyuno, mediante la cápsula bucal, succionan sangre y al desprenderse, para aparearse o cambiar de sitio, dejan pequeñas ulceraciones que continúan sangrando. Necesita de 0.1ml de sangre por día. La duración de vida de este parásito es larga en promedio de 5 años, y puede llegar a 18. El número de huéspedes no es tan grande como para Áscaris, alcanza aproximadamente a 10.000 por día. Estos huevos salen con las materias fecales con 2 a 4 blastómeros. Si caen a la tierra húmeda con una temperatura óptima de 20 a 30º C embrionan en 1-2 días. Los huevos mueren a temperatura muy alta o muy baja y cuando hay exceso de agua, sequedad o intensa luz solar. Si las condiciones son adecuadas y la temperatura es de 7 a 13ºC, el período necesario para embrionar va de 7 a 10 días (44,52).
Su acción patógena se produce en 4 niveles de acuerdo a las etapas de invasión y actividad de los parásitos. Inicialmente existen lesiones en la piel, casi siempre en los pies, por la penetración de las larvas filariformes, consistentes en eritema, edema, pápulas o vesículas, que habitualmente desaparece de manera espontánea, más o menos, en dos semanas. Cuando las larvas llegan a los pulmones producen pequeñas hemorragias por ruptura de los capilares y por reacción inflamatoria, pudiendo ocurrir esputos hemoptoicos y tos. Cuando existe invasión masiva el cuadro anatomopatológico corresponde a focos neumónicos. Según el número de parásitos, se presentan molestias abdominales, dolor ligero, flatulencia, diarreas y otros síntomas de irritación intestinal. Cuando la ingestión de hierro es insuficiente para enfrentar las demandas del parásito, aparece la anemia (44, 52).
Taenia saginata y Taenia solium. El único reservorio conocido es el hombre, y los huéspedes intermediarios son los bovinos (Taenia saginata) y los cerdos (Taenia solium) (44, 45).
Si hay un parásito que sin duda pone los pelos de punta tan solo con la idea de poder albergarlo en el interior es la tenia. No es que sea especialmente peligroso ni mortal, de hecho en algunos casos el paciente no sufre ningún tipo de molestia y puede llegar a “convivir” con su huésped durante largas temporadas. El problema radica cuando uno piensa que puede tener en su interior un “gusano” de varios metros de longitud (57).
Los céstodos o taenias son gusanos planos, hermafroditas (pueden reproducirse con ellos mismos y poner huevos sin necesidad de otro ejemplar), son animales que viven solos en el interior del intestino delgado y grueso del individuo, el nombre de solitaria procede del hecho que siempre son individuos aislados e incluso pueden completar su ciclo vital, incluida la reproducción sin haberse encontrado con otra solitaria. No poseen aparato digestivo y se alimentan por absorción a través de su piel. Están formados por una cabeza o escólex, con ventosas y a veces armada con ganchos con los que se fijan a las paredes del organismo (57).
Las tenias pueden crecer varios metros de longitud y se han reportado casos de más de 10 metros, la solitaria posee pequeños ganchos o ventosas con los que se aferra a las paredes intestinales. El animal se desplaza por el interior del organismo y aunque raramente se puede sentir sus movimientos se han reportado casos en los que la tenia ha salido del cuerpo total o parcialmente por el ano (57).
Su cuerpo está formado en algunos casos por más de 900 segmentos, anillos que son capaces de producir huevos independientemente, estos “proglótides” se separan y salen con las deposiciones. Esto conlleva un peligro de contagio, pues las personas tras rascarse o simplemente realizar labores de higiene después de defecar pueden portar estos huevos en sus manos, manipulando alimentos se puede contagiar a otras personas (57).
La “Teniasis” en si no sobrelleva gran peligro, la tenia como huésped no es especialmente molesto, pueden observarse síntomas gastrointestinales leves, como náusea, dolor abdominal o diarrea, nerviosismo, problemas para conciliar el sueño, falta de apetito, pérdida de peso. Muchos casos cursan sin síntomas y algunos expulsan segmentos de tenias en las evacuaciones. La Teniasis se suele contraer al ingerir carne cruda o poco cocinada con una larva enquistada (57).
Actualmente las medidas higiénicas y normas específicas para erradicar este parásito hace improbable “contaminarse” de este modo. El problema más grave se suele dar cuando la infección se da directamente por huevos de la taenia, de este modo una persona que padezca teniasis puede autoinfectarse o infectar a los demás con sus huevos. Estos huevos al ingerirse entran en el aparato digestivo donde se abren y las larvas migran a través del cuerpo buscando un lugar donde enquistarse provocando la llamada “Cisticercosis” esta afección puede llegar a ser especialmente peligrosa cuando la larva elige órganos vitales para desarrollar su ciclo, pudiendo causar en casos excepcionales la muerte (57).
La cisticercosis puede provocar grandes daños, por ejemplo si la larva se desplaza al cerebro puede causar convulsiones y trastornos equivalentes a un tumor cerebral, ocasionando el fallecimiento del paciente. Así mismo puede ocasionar ceguera si se asienta en los ojos, trastornos cardíacos en el corazón, si afectan la columna vertebral se pueden presentar trastornos de la marcha, dolor u otros síntomas neurológicos. Estos son casos normalmente poco frecuentes pues habitualmente eligen lugares menos “conflictivos” para su ubicación como los músculos, es por esto que habitualmente se contraía a teniasis al comer carne de cerdo o vacuno, la larva enquistada se encontraba en un músculo que se ingería con pocas medidas higiénicas y poco cocinado (57).
Actualmente es de obligado cumplimiento el realizar un examen al sacrificar un animal para el consumo humano, entre las pruebas que se realizan se comprueba que no estuviese infectado. Aún así se deben tomar medidas para ayudar a prevenir la infección dentro de las que se encuentran: evitar la ingestión de carne de res o de cerdo crudas o poco cocidas, lavarse las manos después de manipular carne de res o de cerdo, igualmente lavarse las manos después de defecar. Las evacuaciones de un paciente enfermo con tenias deberán ser eliminadas cuidadosamente, pues son contagiosas para humanos o animales y las personas que albergan el parásito deberán recibir tratamiento de inmediato (57).
En lo que respecta al diagnóstico del parasitismo intestinal se realiza por el cuadro clínico y por estudios coproparasitológicos. Las técnicas de diagnóstico coproparasitológico siguen siendo las de elección para el diagnóstico de las parasitosis intestinales. El diagnóstico se basa en la detección de los parásitos y huevos característicos en las heces mediante examen directo, técnicas de concentración y otras técnicas de diagnóstico parasicológico.
Obtención de la muestra (36).
• Método Directo
• Método de concentración:
Formol éter para quistes, huevos y larvas.
Sulfato de Zinc (Faust): para quistes y huevos, no operculados.
Técnica de Baerman - Lumbreras: para Balantidium Coli, Strongiloides.
Sedimentación en copa: para operculados (fasciola y Paragonimus).
Técnicas de diagnóstico parasitológico (36).
• Intradermoreacción - Montenegro: Leishmania.
• Inmunofluorescencia indirecta: para Trypanosoma Cruzi, Trypanosoma Gondi, Leishmania.
• Doble difusión en AGAR (Arco V): para hidatidosis.
• Inmunoelectroforesis: para hidatidosis (Arco V), fasciolasis (Arco II).
• Elisa en Mancha: para amebiasis, giardiasis, hidatidosis Enterotest.
Las muestras deben examinarse mediante una técnica de concentración. El montaje húmedo directo es muy útil para la detección de trofozoitos móviles de protozoos intestinales y larvas móviles. Es también útil para la detección de quistes de protozoos y huevos de helmintos. El tamaño es importante en la diferenciación de los parásitos y se determina en más exactitud con un micrómetro ocular calibrado. La cantidad y momento de recolección de muestras fecales depende un tanto del diagnóstico presuntivo. Es aconsejable examinar múltiples muestras antes de excluir parásitos. La recomendación general es recoger una muestra cada 2 o 3 días, con un total de 3 muestras (33, 58- 66).
En general no existe una técnica que sea completamente eficaz para el diagnóstico de todas las parasitosis intestinales y la técnica que se elija dependerá de cual sea el objetivo a diagnosticar. Por otra parte en ocasiones es tan o más importante la destreza del que realiza el diagnóstico que el tipo de técnica seleccionada. Los estudios han demostrado que los huevos de la mayoría de los parásitos están uniformemente distribuidos en la masa fecal debido a la acción mezcladora del colon. La distribución de formas protozoarias es más variable. Puede haber menos trofozoitos en la primera parte de una evacuación que en la última debido a que se han deteriorado durante su estadio en el colon inferior (33, 58- 66).
Las muestras deben examinarse macroscópicamente para determinar la consistencia (dura, formada, blanda o acuosa), el color y la presencia de anomalías tales como gusanos, mucus, sangre o pus. Si se buscan gusanos adultos o porciones de tenias, las heces deben ser cuidadosamente pasadas a través de un tamiz con agua. Los gusanos pequeños pueden ser difíciles de ver si se utiliza gasa (33).
Las parasitosis intestinales son un fenómeno dinámico, por lo que su frecuencia o prevalencia, así como los tipos de parásitos, son diferentes entre países, estados o comunidades. Un porcentaje elevado de la población es portador de parásitos en heces fecales aunque en la mayoría de los casos de forma asintomático (67).
En términos generales se considera que existen hoy en día en la población mundial 1110 millones de personas infectadas por cestodos, 240 millones por tremátodos y 3200 millones por nemátodos. De igual manera se acepta que del 20-50% de la población mundial se encuentran afectada por protozoos, incluidos los países desarrollados, por tal razón debemos comprender con exactitud la magnitud del problema (28, 68, 27).
Anualmente son infestadas en el mundo 1 000 millones de personas por Áscaris lumbricoides, 900 por Ancylostoma y 500 por Trichuris trichiura, que suelen ser los más comunes (26).
En América, donde predominan los países en vía de desarrollo, prevalecen los helmintos del tipo del Necator Americanus, Strongyloides stercolaris, Áscaris lumbricoides, Enterobius vermicularis y protozoarios como la Entamoeba histolytica y la Giardia son menos frecuentes (24- 26).
En los Estados Unidos de Norteamérica, la giardiasis es considerada la responsable de no menos de 4000 admisiones en hospitales cada año, mientras que otros la señalan como la infección intestinal por protozoos más frecuentes en la población mundial (17, 18).
En México y Colombia, la infestación por enteroparásitos como la Entamoeba histolytica alcanza el 50% de la población infantil, mientras que Chile del 18 al 20%. En este último, el 24% de los lactantes padecen giardiasis (47).
Otros trabajos realizados en Cartagena de Indias cita al parasitismo intestinal entre las 10 primeras causas de consulta entre los 5 y 14 años con un 14,5% entre el 2001 y el 2002 (69), así como en Costa Rica donde entre 10 y 14 años ocupa en los casos nuevos atendidos (53), o en El Salvador como la segunda causa general de consulta en San Miguelito durante el primer semestre del 2003 (70), y en Chile, planteándose que la morbilidad, acorde a la de los países subdesarrollados, está marcada en los primeros lugares por esta enfermedad (71).
En Guatemala el Parasitismo Intestinal ocupa uno de los primeros lugares como causa morbilidad a nivel nacional. En 1999 se registraron 154911 casos con una tasa de 15,1 por 1000 habitantes y 442 defunciones atribuidas a esta causa (72, 73). En el Departamento de Quiché, donde en el año 2002 la enfermedad representaba el 11,5% del total de consultas (74), actualmente se mantiene ocupando la cuarta posición de manera general, y dentro de los menores de 15 años, está entre las tres primeras enfermedades atendidas en consulta (75). Según los datos recogidos en las Memorias de Labores del territorio nacional, en el 2004 la enfermedad de forma general, ocupó el 5º lugar en el cuadro de morbilidad nacional (72).
Estudios realizados en Perú revelan que la parasitosis intestinal en el país tiene alta prevalencia, que en la selva peruana los helmintos y protozoarios están ampliamente distribuidos y son muy frecuentes, lo que constituye un problema de salud pública ya que dentro de las 10 primeras causas de muerte se encuentran las enfermedades infecciosas intestinales (7,7%). Se menciona que uno de cada tres peruanos porta uno o más parásitos en el intestino. La prevalencia e intensidad de la infección están asociados a mayor riesgo de morbilidad y tienden a ser más elevadas precisamente en la población escolar (26).
El poliparasitismo es frecuente y a partir del segundo año abundan las infecciones con tres y cuatro especies de protozoarios. La intensidad de la infección agrava esta situación. Los estudios realizados en regiones rurales de Centroamérica, mediante técnicas de conteo de huevos, demuestran porcentajes elevados de niños con infecciones severas por Áscaris, Tricocéfalos y Uncinarias, en términos de concentración de huevos por gramo de heces. En América del Sur la situación es igualmente seria, y como un ejemplo se menciona los hallazgos hechos en una zona agrícola de Colombia, donde el 29,2% de las enteritis del niño reconocía como agente etiológico algún parásito. En otra región del mismo país se demostró que, a partir de los seis meses de edad, las enteroparasitosis inician una curva ascendente que las coloca en un lugar destacado como productores de diarreas (76).
En Cuba antes del triunfo de la revolución existía una situación económica muy desfavorable, esto conllevaba a que los niveles de salud de la población más pobre y de la población en general, fueran muy deficientes por lo que el parasitismo intestinal tenía gran prevalencia en los diferentes sectores; sobre todo, en el rural; sin duda se convirtió en una causa importante de morbimortalidad en la edad pediátrica, así como la principal causa de enfermedad diarreica aguda en aquellos tiempos. Después del año 59 gracias a la entera preocupación de nuestro Estado se elevaron las condiciones higiénico-sanitarias y socio-económicas del país lo que dio al traste o disminuyó en gran medida la situación existente.
Con la instauración del Programa Nacional contra la Gastroenteritis y la apertura de salas de Gastroenterología en todos los hospitales que brindan servicios pediátricos, se inició el Programa Nacional de Control del Parasitismo; basado en la infraestructura favorable que ofrece el Médico de la Familia, lo que permite en el seno de la comunidad; estudiar de forma activa dicho programa (77). A pesar de esto, existen características propias de las comunidades montañosas que exigen la aplicación de estrategias más específicas y ajustadas al comportamiento y necesidades de estas zonas. Aunque con mejores indicadores de salud y sin ser este un problema de salud a nivel nacional, constituye una causa frecuente de consulta médica sobre todo en áreas rurales (78, 79). Poblaciones rurales como las de Manicaragua, municipio con abundantes asentamientos montañosos, como los de Jibacoa, ofrecen condiciones que justifican no solo su alta prevalencia, sino también que constituya el principal problema de salud en algunas de sus comunidades y que afecte fundamentalmente a la población infantil (80).
En Venezuela los organismos sanitarios oficiales para 1991 registraron 350.000 casos de enfermedades parasitarias, ocupando el noveno lugar entre las 25 causas de morbilidad; ya para 1995 esta tasa se incrementó en un 84%. Las infecciones más frecuentes en esta categoría correspondieron en primer lugar a los helmintos con un 15,69% seguido por la Amebiasis con un 4%. En encuestas nacionales de parasitología realizadas en 1996, se mostró que menos del 5% de la población sufría la infección por geohelmintos (82). El problema es de mayor envergadura si se toma en cuenta que estas cifras solo corresponden a consultas hospitalarias por síntomas representando un espejismo para los pobladores de los anillos de pobreza, que aleja cada vez más una posible solución, pues los datos globales restan importancia a las parasitosis intestinales como problema de salud pública y en esas comunidades no se experimentan los cambios que ocurren en el resto de la sociedad, como se aprecia en las comunidades más pobres atendidas por la Misión Barrio Adentro, donde el parasitismo intestinal está entre las enfermedades más atendidas en consultas y terrenos (83, 34).
La prevención es sobre todo, definida como la protección contra los riesgos, las amenazas del ambiente, lo que significa, inevitablemente la acción mancomunada de las Instituciones de Salud, de las comunidades, y de las personas que más que integrarlas las instituyen. En la Primera Conferencia Internacional de Promoción de Salud, realizada en Ottawa en 1986 con el patrocinio de la OMS se señala que es necesario facilitar el proceso según el cual se puede movilizar "a la gente para aumentar su control sobre la salud y mejorarla para alcanzar un estado adecuado de bienestar físico, mental y social y ser capaz de identificar y realizar sus aspiraciones, de satisfacer sus necesidades y de cambiar o adaptarse al medio ambiente". Para lograr verdaderamente esto es imprescindible comprender que el desarrollo de la Salud no se puede reducir a la lucha contra la enfermedad, a las prácticas clínicas tradicionales sino a prevenirlas (84).
La prevención es la forma más eficaz de controlar la aparición de un mayor número de casos de parasitismo intestinal, por lo que se impone la realización de una labor educativa sistemática que involucre a la población más afectada, teniendo en cuenta que el comportamiento humano tiene gran importancia en la transmisión de estas infecciones intestinales. El principal modo de prevención individual y colectiva es ejerciendo sobre todos los factores de riesgo que influyen en la aparición del parasitismo intestinal. Para esto se han establecido innumerables medidas tales como: ingestión de agua potable, hervida o clorada, lavado adecuado de los alimentos, verduras y frutas antes de su ingestión, consumo de carnes frescas y bien cocidas, así como leche pasteurizada o hervida, mantener a los animales alejados de los alimentos, lavado de las manos después de defecar y antes de manipular alimentos, higiene adecuada de las manos de los niños después de jugar en la tierra o en el suelo, evitar el fecalismo al aire libre. (18, 85- 90).
Considero que la prevención es la mejor manera de detener en gran medida la aparición y transmisión de las enfermedades parasitarias y a través de una permanente labor educativa, en todos los escenarios en los que compartamos con pacientes, seremos capaces de demostrar una vez más que es más fácil prevenir las enfermedades que curarlas.
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