La presencia de cuerpos extraños en el tracto digestivo superior es una entidad, que está íntimamente relacionada con el mecanismo de la deglución, cuando existe un cierto grado de incoordinación neuromuscular en este proceso fisiológico, unido a factores como la ingestión de bebidas alcohólicas, tienden a ocurrir accidentes involuntarios como la ingesta de cuerpos extraños en las vías digestivas superiores. El proceso de la deglución consta de las etapas, oral, faríngea y esofágica. A continuación presentamos dos casos clínicos caracterizados por la ingestión de la prótesis dental en las vías digestivas superiores y su desenlace final, los cuales fueron atendidos en dos centros de salud.
Prótesis dental como cuerpo extraño en el tracto digestivo superior. Presentación de dos casos clínico-endoscópicos.
Autores
Dr. Jorge Serra Colina. Especialista de 1er grado en Medicina General Integral. Residente de 2º año de Gastroenterología.
Dr. Carlos Miguel Pino Torrens. Especialista de 1er grado en Gastroenterología. Profesor Instructor.
Dra. Judith Serra Colina. Especialista de 1er grado en Medicina Interna.
Dra. Yaima Martínez González. Residente de primer año de Anestesiología y Reanimación.
Resumen
La presencia de cuerpos extraños en el tracto digestivo superior es una entidad, que está íntimamente relacionada con el mecanismo de la deglución, cuando existe un cierto grado de incoordinación neuromuscular en este proceso fisiológico, unido a factores como la ingestión de bebidas alcohólicas, tienden a ocurrir accidentes involuntarios como la ingesta de cuerpos extraños en las vías digestivas superiores. El proceso de la deglución consta de las etapas, oral, faríngea y esofágica. A continuación presentamos dos casos clínicos caracterizados por la ingestión de la prótesis dental en las vías digestivas superiores y su desenlace final, los cuales fueron atendidos en dos centros de salud, pertenecientes a la misión médica cubana, barrio adentro II, del estado bolívar, Venezuela.
Introducción
El esófago es un órgano a través del cual pasan normalmente todos los alimentos ingeridos, en dirección a otras regiones inferiores del tracto digestivo, es una cavidad virtual, un órgano hueco, su lumen se abre pasivamente por la presión dinámica del bolo alimentario y por la acción de su musculatura, la capa muscular está constituida por músculo estriado en el tercio proximal del órgano y liso en el resto, pero la transición es progresiva; la región muscular esta inervada por el nervio vago y los plexos, submucoso de Meissner y mientérico de Aüerbach, toda esta fase esofágica de la deglución es completamente automática e involuntaria, y su objetivo es llevar a los alimentos desde su apertura en la hipofaringe, en el esfínter esofágico superior, hasta el cardias, en la entrada del estómago. 6
Otra función primordial de este órgano además de facilitar el tránsito del material deglutido, es prevenir el reflujo del contenido gástrico al esófago y de este a la faringe y las vías aéreas. 6
La presencia de cuerpos extraños en el tracto digestivo superior es una entidad, que está íntimamente relacionada con el mecanismo de la deglución, cuando existe un cierto grado de incoordinación neuromuscular en este proceso fisiológico, unido a otros factores como la ingestión de bebidas alcohólicas, tienden a ocurrir accidentes involuntarios como la ingesta de cuerpos extraños en las vías digestivas superiores. 7
El proceso de la deglución consta de las siguientes etapas: 2, 6
a) Fase oral preparatoria: consiste en la salivación del bolo alimenticio previa a la ingesta.
b) Fase oral voluntaria: comprende la masticación, formación y propulsión del bolo alimentario hasta la faringe.
c) Fase faríngea: Es involuntaria, en esta el bolo alimenticio es impelido desde la faringe hasta atravesar el esfínter esofágico superior (EES). La estimulación de la hipofaringe por el bolo desencadena una serie de acciones coordinadas, que consisten en:
· Cierre del velo del paladar, que impide el paso del alimento a la rinofaringe.
· Apertura del Esfínter Esofágico Superior.
· Contracción de los músculos constrictores de la faringe.
· Anteriorización y elevación del hueso hioides y de las estructuras de la laringe, que amplía el espacio hipofaríngeo y horizontaliza la epiglotis.
· Cierre glótico (aducción de las cuerdas vocales).Durante la cual no ocurre la respiración.
· Pulsión lingual y aclaramiento faríngeo.
d) Fase esofágica: coincidiendo con la estimulación faríngea por el bolo alimentario se produce una relajación refleja sostenida del esfínter esofágico inferior (EEI) y una onda peristáltica descendente en el cuerpo esofágico que propulsará el bolo alimentario hacia el estómago.
Aunque algunos autores la dividen en tres etapas solamente, la etapa oral, la etapa faríngea y la etapa esofágica. 2
La presencia de cuerpos extraños en el tracto gastrointestinal es la segunda urgencia digestiva, detrás de la hemorragia digestiva. 3 Los casos de cuerpos extraños, que aparecen en adultos, afectan con mayor frecuencia a personas que usan prótesis dentales, enfermos psiquiátricos y presos. Se culpa a la falta de sensibilidad táctil del paladar - lo cual impide la evaluación voluntaria del bolo alimentario ingerido -, la relativa frecuencia con la que personas con prótesis dental ingieren huesos, espinas, que van mezclados con el bolo alimenticio. 3, 7
Los primeros juegos europeos de dentaduras datan del siglo XV, aunque existieron desde la época de los etruscos mucho antes, en el año 754 a.d.C.
En el caso de los presos, la ingesta de cuerpos extraños en vías digestivas generalmente tiene el objetivo de una ganancia secundaria, en este caso la ingesta casi siempre es múltiple. 7
En el adulto joven los cuerpos extraños esofágicos son consecuencia de un descuido en el acto de comer o por el uso de prótesis dentales parciales de construcción y diseño defectuosas, aunque no debemos olvidar que pueden verse en pacientes comatosos, víctimas de accidentes del tránsito, alcohólicos y epilépticos.
El esófago es la región del tubo digestivo donde los cuerpos extraños quedan retenidos con mayor frecuencia, debido a las tres estrecheces anatómicas (superior, media e inferior) que presenta este órgano en su luz. 3
Las principales manifestaciones clínicas que presentan los pacientes cuando el cuerpo extraño está alojado en el esófago o sus cercanías, son la sensación de cuerpo extraño, la disfagia y la sialorrea. Aunque existe controversia sobre el valor predictivo de los síntomas y el cuerpo extraño (C.E) encontrado. 5
El cuerpo extraño puede ser extraído sin ninguna complicación, pero en ocasiones aparecen algunas muy temidas por el gastroenterólogo como la perforación y las fístulas vasculares, la primera da signos de neumomediastino, enfisema subcutáneo o dolor torácico intenso. En el otro caso cuando el paciente refiere hematemesis luego de haber ingerido un cuerpo extraño, sobre todo si este era afilado o con puntas, se debe pensar en la existencia de una fístula esófago vascular. 3
Otra complicación posible es la aspiración de secreciones en pacientes con alto grado de obstrucción.
Ante un caso de cuerpo extraño en vías digestivas, raramente se tendrá una actitud expectante y como norma general no se permitirá que un cuerpo extraño permanezca en esófago por más de 12 horas. 3, 4
La videoendoscopia es una herramienta útil en estos casos, ya que mientras se realiza el proceder puede observarse la imagen del cuerpo extraño, no solo por el endoscopista sino también por quien le ayuda, lo que supondrá una referencia directa de quien lo está ayudando. 3
A la hora de la extracción endoscópica del cuerpo extraño, en algunos casos es suficiente la anestesia tópica de la faringe, para realizar un proceder satisfactorio, pero en los niños se necesita la sedación; en los casos en que se prevea la posibilidad de un compromiso de las vías respiratorio por cualquier motivo, ha de realizarse la intubación endotraqueal. 3
Existen algunas normas de actuación cuando existen cuerpos extraños retenidos, estas son:
1. Asegurarse que su extracción endoscópica es necesaria y posible y en tal caso, planificar minuciosamente la maniobra.
2. Ayudarse de radiología simple e incluso de una endoscopia diagnostica, para conocer con la mayor exactitud, las características, situación y condiciones del cuerpo extraño.
3. Recabar la colaboración de otros especialistas (anestesiólogos, cirujanos) siempre que ayude a la seguridad del método.
4. No efectuar maniobras intempestivas, ni actuar a ciegas, sin tener una visión lo más directa posible de lo que se está ejecutando. 3
El instrumental disponible para la extracción de los cuerpos extraños, está formado por disímiles pinzas, tales como la pinza diente de caimán, la pinza en trípode, la antideslizante, en tenedor, en V, en trípode y triple uña, entre lo más usados. También están los sobretubos que se usan para la extracción de los objetos punzantes o cortantes. 1, 3
Por último existen los dilatadores de balón para la extracción de los objetos romos localizados en esófago, este proceder se hace siempre teniendo en cuenta que la vía aérea debe estar protegida, ya que una vez que el cuerpo extraño, atraviese el esfínter esofágico superior, se perderá cualquier tipo de control sobre él. El balón se coloca por debajo del cuerpo extraño, se infla y con la retirada de este, se arrastra hacia arriba el objeto retenido.
En nuestro medio en muchas ocasiones resulta de gran utilidad, la pinza de biopsia y el asa de polipectomía.
Caso Clínico N° 1
Motivo de consulta: Sensación de cuerpo extraño.
Historia de la enfermedad actual:
Paciente femenina de 37 años de edad, con antecedentes de salud, que acude al servicio de endoscopia del CMDAT: Cubo Rojo, refiriendo sensación de cuerpo extraño en la faringe desde hace 8 días, dice que es una sensación ligera y no sabe de que es. No refiere disfagia.
Examen Físico:
Al examen físico encontramos:
Aparato Respiratorio: Murmullo vesicular conservado, no estertores. Frecuencia respiratoria: 18 por minuto.
Aparato cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos y de buen tono, no soplos. Frecuencia cardiaca: 84 por minuto. Tensión Arterial: 130/80 mmHg.
Abdomen: Blando, depresible, no doloroso a la palpación, que sigue los movimientos respiratorios, Ruidos hidroaéreos: presentes.
Por todo lo anterior se decide realizar una videoendoscopia superior a la paciente, dando como resultado la presencia de una prótesis dental parcial removible en hipofaringe.
Informe endoscópico: día de realización 18/10/2009
Esófago: Mucosa de color rosada, de caracteres normales, a la salida del esófago se observa una prótesis dental a nivel de hipofaringe.
A continuación presentamos imágenes endoscópicas, de la videoendoscopia realizada.
Figura nº 1: Primero se introduce la caña del endoscopio hasta la región distal del esófago, sin detectar ningún cuerpo extraño. Se observa la mucosa de la región media del esófago.
Figura nº 2: A la salida del esófago, se observa en la hipofaringe una Prótesis Dental.
Figura nº 3: Prótesis Dental en Hipofaringe.
Figura nº 4: Se observa la prótesis dental, situada a un lado de las cuerdas vocales de la paciente.
Figura nº 5: Prótesis Dental en Hipo Faringe y cuerdas vocales presentes.
Figura nº 6: Con la Prótesis Dental empotrada en hipofaringe, se hizo un intento de extraerla con un asa de polipectomía, pero no fue posible en ese momento, debido al tipo y tamaño del C.E.
Conclusión: Debido a la cercanía de la prótesis dental, a las vías respiratorias, unido a que no disponemos de instrumental necesario para la extracción del cuerpo extraño, se decidió la remisión de la paciente a otro centro de salud, donde se le extrajo el cuerpo extraño por vía endoscópica, bajo anestesia general endotraqueal.
Caso Clínico N° 2
Motivo de consulta: Disfagia y sensación de cuerpo extraño.
Historia de la enfermedad actual: Paciente masculino de 38 años de edad, de profesión minero, que acude en horas de la noche al cuerpo de guardia del CDI: Edwin LaiLow, sito en la parroquia Guasipati, se nota ansioso, intranquilo y refiere que se trago su prótesis dental desde hace 3 días. Refiere sensación de cuerpo extraño, unido a disfagia a los alimentos sólidos y que el día antes de ingerir la prótesis tomo gran cantidad de bebidas alcohólicas, dice que no acudió en ese momento al médico, porque se encontraba en una mina en la montaña, la cual estaba lejos de algún centro de salud.
Examen Físico:
Al Examen Físico encontramos:
Fascies: Ansiosa.
Aparato Respiratorio: Murmullo Vesicular conservado, no estertores. Frecuencia respiratoria: 17 por minuto.
Aparato Cardiovascular: Ruidos cardiacos y de buen tono, No soplos. Frecuencia cardiaca: 90 por minuto. Tensión Arterial: 130 /90 mmHg.
Abdomen: Blando, depresible, que sigue los movimientos respiratorios, no doloroso a la palpación, Ruidos hidroaéreos: presentes.
Por todo lo anterior se decide realizarle una endoscopia superior digestiva de urgencia
Informe endoscópico:
Esófago: Se introduce el endoscopio hasta la región superior solamente, debido a que presenta una prótesis dental parcial, a 16 cm de la arcada dentaria, la cual no permite el paso del equipo.
Conclusión: Al no disponer de instrumental necesario para la extracción del cuerpo extraño en el servicio de endoscopia del CDI, se decide la remisión del paciente para otro centro de salud (Hospital de Upata).
Comentario
A pesar de que la mayoría de los cuerpos extraños localizados en el tracto digestivo superior, dan síntomas clínicos floridos, como la disfagia, la sensación de cuerpo extraño y la sialorrea, llama la atención que en el caso clínico no. 1, esto no fue así, ya que la paciente solo refería una ligera sensación de un cuerpo extraño en vías digestivas, al punto que a los 8 días de haber ingerido la prótesis, fue que acudió al servicio de endoscopia, donde se le diagnostico la presencia de la prótesis dental en hipofaringe, la cual ella pensaba había extraviado. Este caso por el tiempo de estadía del cuerpo extraño, es similar a otro descrito en la literatura, dicho caso se trataba de una paciente con disfagia y antecedentes de demencia, que presentaba una prótesis dental alojada en la hipofaringe; se pensaba al principio que esta paciente padecía de una enfermedad metastásica, motivo por el cual se le indico nutrición parenteral y se le realizaron varios estudios endoscópicos, antes de relacionar su disfagia con un cuerpo extraño en hipofaringe, el cual finalmente se diagnosticó por un estudio radiológico. 8
Además esto pone de relieve, la controversia que existe en este tema, sobre el valor predictivo de los síntomas y el cuerpo extraño finalmente diagnosticado. 5
También hay que tener en cuenta que el factor de riesgo que favoreció la ingestión del cuerpo extraño en esta paciente, debe haber sido la perdida de la sensibilidad del paladar, causado por el uso diario de la prótesis dental.
En cambio en el caso clínico no. 2, el paciente refería una sintomatología mas florida, en este caso se sumaron dos factores de riesgo que favorecieron el paso de la prótesis dental hacia el esófago cervical, primero el antecedente de haber ingerido abundante cantidad de bebidas alcohólicas momentos antes de haber ocurrido el accidente digestivo, unido a la disminución de la sensibilidad del paladar, presente en pacientes que usan prótesis dentales. 3, 7
En ambos casos clínicos, se actuó siguiendo las normas de actuación ante un cuerpo extraño ingerido descritas anteriormente y con la premisa de que ante un caso de cuerpo extraño en vías digestivas, no siempre hay que extraerlo a como dé lugar o sencillamente hacer algo para extraerlo en ese momento, y correr el riesgo de realizar alguna maniobra intempestiva, la cual puede provocar lamentables complicaciones. Esta situación también, ya fue alertada por el Prof. Dr. Carbajal en su supercurso sobre el manejo endoscópico de cuerpos extraños. 11
Bibliografía
1. Cotton PB, Willians CB. Endoscopia alta terapéutica. En: Cotton PB, Willians CB, eds. Tratado práctico de Endoscopia Digestiva. Barcelona: Masson-Salvat, 1992; 93-96.
2. Roca-Goderich, Reinaldo. Temas de Medicina Interna. 4ª edición, tomo II, La Habana. Año; 2002.
3. Martín Herrera. L, Rodríguez Ramos C. Extracción de Cuerpos extraños. Cáp.: 16, En: Abreu. L. Gastroenterología. Endoscopia Diagnostica y Terapéutica. Ediciones Eurobook. 2004.
4. Hernández-Garcés. Héctor Rubén. Manual de endoscopia digestiva superior diagnostica. Cáp. 11. Miscelánea. Editorial ciencias médicas. La Habana. 2008.
5. Mauricio González, Martín Gómez, William Otero,. Cuerpos extraños en esófago. © 2006 Asociaciones Colombianas de Gastroenterología, Endoscopia digestiva, Coloproctología y Hepatología
6. Farreras-Rozman. Medicina Interna. Decimocuarta edición. Año: 2000.
7. J.A. Ducons, L. Cortés y S. Mostacero. Cuerpos extraños en el tracto digestivo superior. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario: Lozano Blesa. Zaragoza. España. Medicine. 2008;10(3):156-61.
8. Peters TED, Racey GL, Nahman BJ. Dental prosthesis as an unsuspected foreign body.Ann Emerg Med 1984;13:60-62.
9. Sleisenger MH, Fordtran JS. Gastrointestinal diseases. 5 ed. Philadelphia: Sauders; 1993.
10. Bernard Knight, Simpson¨S,Forensic Medicine,Chapter:11, Asphyxia and pressure on the neck and chest, Choking, page :89, eleventh edition,1997.
11. González-Carvajal Pascual, Miguel, Bizet Soria, Jorge, Supercurso: Manejo endoscópico de la extracción de cuerpos extraños en las vías digestivas en www. infomed. sld.cu.