Absceso pulmonar. Etiologia. Anatomia patologica. Sintomas. Signos. Diagnostico. Tratamiento .2
El esputo debe examinarse mediante tinción y cultivo para bacterias, hongos y micobacterias. La atribución de la enfermedad a gérmenes anaerobios suele requerir la obtención de una muestra mediante aspiración transtraqueal o transtorácica o fibrobroncoscopia con un cepillo protegido y cultivos cuantitativos. El esputo expectorado no es adecuado para efectuar este diagnóstico, pues la boca contiene normalmente microorganismos anaerobios que contaminan la muestra durante su paso por las vías aéreas superiores. Los procedimientos invasivos deberían reservarse para los casos que muestran una presentación atípica. Una vez iniciado el tratamiento con antibióticos, no existe un método fiable para obtener especímenes adecuados.
La broncoscopia no es necesaria si la respuesta al tratamiento antibiótico es adecuada y si no hay razón para sospechar la existencia de un cuerpo extraño o de un tumor. Si estas causas pueden descartarse y existe una respuesta clínica satisfactoria, la broncoscopia habitualmente puede diferirse.
Las lesiones que simulan un absceso pulmonar incluyen: carcinoma broncógeno cavitado, bronquiectasias, empiema secundario a una fístula broncopleural, tuberculosis, coccidioidomicosis y otras infecciones pulmonares micóticas, bulla o quiste aéreo pulmonar infectado, secuestro pulmonar, nódulo silicótico con necrosis central, absceso subfrénico o hepático (amebiano o hidatídico) con perforación a un bronquio y granulomatosis de Wegener. La exploración física repetida y las técnicas descritas permitirán diferenciar habitualmente estos cuadros del absceso pulmonar simple.
Pronóstico y tratamiento
La curación rápida y completa de un absceso pulmonar depende del tratamiento antibiótico adecuado. La mayoría de los pacientes se recuperan totalmente sin necesitar cirugía.
El tratamiento antibiótico debería iniciarse tan pronto se hayan recogido muestras de esputo y sangre para cultivo y antibiograma. El fármaco de elección es la clindamicina, inicialmente 600 mg i.v. (vía intravenosa) 3/d y luego 300 mg p.o. (vía oral) 4/d. Un régimen alternativo es la penicilina G, 2-10 millones de U/d i.v., seguida de penicilina V, 500-750 mg p.o. (vía oral) 4/d; algunos autores prefieren combinar la penicilina con metronidazol, 500 mg p.o. (vía oral) 4/d. Si se hallan implicados un microorganismo gramnegativo, S. aureus u otro patógeno aerobio, el antibiótico elegido dependerá de los resultados de los antibiogramas. El tratamiento debe mantenerse hasta que la neumonitis se haya resuelto totalmente y la cavidad haya desaparecido por completo, persistiendo sólo una lesión residual pequeña y estable, un quiste de paredes delgadas o unos campos pulmonares limpios. Esto suele requerir varias semanas o meses de tratamiento, la mayor parte del cual se lleva a cabo de forma ambulatoria con antibióticos p.o. (vía oral).
El drenaje postural puede ser un tratamiento adicional útil, pero también puede provocar la difusión a otros bronquios con extensión del proceso o una obstrucción aguda. Si el paciente se halla muy débil o paralizado, puede ser necesaria la práctica de una traqueostomía y de aspiración endobronquial. Raras veces la aspiración a través del broncoscopio puede ser útil para facilitar el drenaje. El drenaje quirúrgico es necesario en casos excepcionales, ya que las lesiones suelen responder al tratamiento antibiótico. La resección pulmonar es la intervención de elección para un absceso resistente a los fármacos, en particular si se sospecha la existencia de un carcinoma broncógeno. La lobectomía es el procedimiento quirúrgico más frecuente; para las lesiones más pequeñas suele ser suficiente una resección segmentaria. En los abscesos múltiples o la gangrena pulmonar refractaria al tratamiento médico puede ser necesaria un neumectomía. La tasa de mortalidad tras la neumectomía es del 5-10%; tras las resecciones de menor volumen, es mucho más baja. Los pacientes con grandes cavidades que no responden al tratamiento médico puede ser candidatos a la práctica de un drenaje percutáneo.
Bibliografía:
CIRUGÍA DE MICHANS – 5ª ed 2002. PEDRO FERRAINA-ALEJANDRO ORIA.
Cirugía I. Parte General, Cabeza y Cuello. Tórax. Bases Fisiopatológicas para su Práctica. Autores: Boretti, Lovesio. Año: 1989.
Cirugía - Emir Álvarez Gardiol y colaboradores "CIRUGÍA", 5ª edición 1997