Carcinoma epidermoide del canal anal. Descripción de un caso y breve revisión de la literatura.

Autores:

Dra. Lilian Sáez Bedoya. Especialista en Gastroenterología. Profesor Instructor. Master en Procederes Diagnósticos.

Dr. Juan Antonio Cierna Ibarra. Especialista en Medicina General Integral y Anestesiología. Profesor Instructor.

Dra. Daimara Molina Rodríguez. Residente de III año de Gastroenterología

Clínica de Diagnóstico “Che Guevara”, Ciudad de Maturín, estado Monagas. República Bolivariana de Venezuela.

Resumen

El carcinoma epidermoide del canal anal representa aproximadamente el 2% de los canceres de intestino grueso. Se trata de tumores poco frecuentes y por este motivo pueden permanecer sin diagnóstico durante cierto tiempo. En consecuencia cualquier ulcera crónica debe ser biopsiada para excluir carcinoma escamoso. Desde el punto de vista del tratamiento, la conducta debe ser en todos los casos la cirugía, también la combinación de quimioterapia y radioterapia se ha utilizado con éxito para los tumores de esta región. Se realiza la presentación de un caso y breve revisión de la literatura.

Palabras clave: Carcinoma epidermoide anal, diagnóstico, tratamiento.

Abstract:

The epidermoid carcinomas of anal canal represent approximately the 2% from the cancerous of thick intestine. It is a not very frecuent tumors and for this reason they could remain without diagnose during a certain time. In consequence any ulcerate chronicle it should be examined with taking of biopsy in order to exclude epidermoid carcinoma. From the point of view of the treatment, the conduct should be in all the cases the surgery, also the combination of chemotherapy and radiotherapy have been used with success for the tumors of this region. Now, we presented a case and brief revision of the literature.

Keys words: Epidermoid carcinoma of anal canal, diagnose, treatment

Introducción:

El cáncer del ano es una entidad muy poco frecuente, pero muy agresiva. Se presentan promediando la sexta década de la vida, con casos aislados en cualquier edad (1). Desde el punto de vista anatomo-histológico puede decirse que las neoplasias de esta región se corresponden con la calidad de las células del conducto y los bordes del ano pues la cubierta epitelial está formada por piel verdadera hacia el exterior, limita hacia arriba con epitelio escamoso estratificado (línea mucocutánea), continúa con epitelio prismático estratificado hasta la línea pectínea y por encima de ésta se encuentra ya el epitelio rectal glandular (2).

Dado el tipo de recubrimiento mucoso que presenta, las neoplasias del conducto anal incluyen el carcinoma escamoso, el adenocarcinoma, el melanoma, el carcinoma de células basales, enfermedad de Paget extramamaria y también el linfoma. Se trata de tumores poco frecuentes y por este motivo pueden permanecer sin diagnóstico durante cierto tiempo. En consecuencia cualquier úlcera crónica debe ser biopsiada para excluir carcinoma escamoso (3).

Presentación del Caso

Paciente femenina de 57 años, que refiere desde hace un mes dolor rectal durante la defecación, hace 2 semanas el dolor se ha ido intensificando, llegando a ser muy intenso y constante, secreciones en región anal y sangramiento con la defecación. Acude a nuestro centro con indicación de rectosigmoidoscopia en la cual se encuentra úlcera del canal anal de bordes bien definidos e indurados, fondo blanquecino, que no es visualizada en retroversión con el equipo. (Figura no.1).

Figura Nº 1. Vista de la ulcera en canal anal, imagen en retroversión.

Se realiza exploración local a la paciente, encontrándose pliegue anal edematoso de aspecto verrugoso, de consistencia dura al tacto y doloroso. (Figura no.2).

Figura Nº 2. Aspecto de la lesión (vista del borde anal) al examen local.

Se toma muestra de biopsia la cual informa: “carcinoma cloacogénico invasivo bien diferenciado con patrón de crecimiento infiltrativo y expansivo, invasión vascular ausente”.

La paciente fue enviada a consulta de oncología donde se inició tratamiento con quimio-radioterapia, con evidente mejoría del cuadro clínico y de la lesión.

Discusión:

El carcinoma epidermoide del ano constituye una enfermedad relativamente rara, pocos son los estudios dedicados a este tema, desplazado ante el auge creciente de los tumores colo-rectales. Se plantea que constituye aproximadamente el 2% de los canceres de intestino grueso y el 5% de todos los carcinomas anorrectales. Se dividen en dos grupos: los del canal anal más frecuente en mujeres y los del margen anal más frecuentes en hombres, ambos grupos difieren en su epidemiología, histología y pronóstico. Existen controversias entre distintas instituciones acerca de los límites de las áreas en esta región (4). De forma general la región anal abarca el espacio anatómico comprendido por el canal o conducto anal, ano propiamente dicho y piel perianal. Se considera que el canal anal se extiende desde el anillo anorrectal al margen anal (unión entre el epitelio escamoso modificado de la línea pectínea con la piel perianal) según consenso del AJCC (American Joint Comité on Cancer), UICC (Unión International Contra el Cáncer) y la Organización Mundial de la salud (5).

Desde el punto de vista histológico más del 80% de las lesiones malignas del ano son carcinomas epidermoides, existen otros tipos menos frecuentes como el adenocarcinoma, melanoma, linfoma. El carcinoma basaloide, mucoepidermoide y el cloacogénico son todos variantes del carcinoma epidermoide. Aunque la experiencia en muchos casos ha demostrado que no existe diferencia significativa en el resultado clínico de estas subdivisiones, en la actualidad se piensa que el pronóstico depende más del estadio que del tipo histológico (6). Estos cánceres tienen como característica común que su diseminación ganglionar se produce tanto a nivel retroperitoneal (cadenas ilíacas) como a nivel inguinal, aunque suelen ser tardías, en dependencia del estadío. (7)

Es importante destacar que para hacer el diagnóstico hay que sospecharlo, ya que puede confundirse con lesiones venéreas, grietas anales, condilomas, fisuras, fístulas crónicas y aún con hemorroides, por eso toda lesión aparentemente benigna que no cure debe ser biopsiada. Las heridas perianales crónicas y tractos fistulosos como los de la enfermedad de Crohn o fístulas crónicas predisponen a la aparición de este tipo de cáncer. Puede estar asociado además a la mala higiene, irritación anal crónica, infección e inmunosupresión. Otros factores de riesgo son el condiloma acuminado, la seropositividad al virus del herpes simple tipo I, infección por Chlamydea trachomatis, así como la infección por el virus del papiloma humano (VPH) especialmente serotipos 16,18 y 31. (8)

Se presenta como una tumoración superficial de apariencia verrucosa y nace siempre en el ano verdadero, es decir por debajo de la línea pectínea. La induración subyacente y la ulceración dependen del tiempo de evolución, generalmente largo. (9)

Muchos de los errores que se cometen en el tratamiento de la patología del conducto anal son consecuencia de una mala exploración e incluso de la ausencia de esta. No es infrecuente que se realicen prescripciones terapéuticas, sin haber llevado a cabo una exploración anal y, sin embargo, muchas de las patologías anales pueden ser correctamente diagnosticadas a través de una historia clínica bien realizada y una sencilla exploración.

El 30% de los pacientes tienen enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico. Si la lesión se diagnostica precozmente, es pequeña y no sobrepasa la submucosa, debe tratarse mediante extirpación local. Para los tumores grandes e invasivos y para aquellos que comprometen la línea pectínea la terapia tradicional es la resección abdómino-perineal. Recientemente, excelentes resultados han sido reportados con el uso de terapia radiante en combinación con quimioterapia seguida por una apropiada cirugía, en muchos casos la resección abdómino-perineal no fue requerida, por la buena respuesta del tumor (10). El tratamiento en lo referente a los ganglios inguinales ha dado lugar a numerosas controversias, las metástasis inguinales son tratadas por terapia radiante o por la disección de los ganglios linfáticos. Algunos autores recomiendan la disección profiláctica de estos ganglios, mientras que otros lo indican solo cuando estos ganglios son positivos. (11)

Conclusiones:

Es necesario un seguimiento muy estricto, dada la naturaleza de estos tumores. La extirpación local amplia constituye a menudo un tratamiento satisfactorio para los carcinomas perianales, así como la combinación de quimioterapia y radioterapia.

El pronóstico de esta enfermedad es todavía sombrío, pero las posibilidades de cura aumentan considerablemente con diagnóstico precoz y tratamiento radical por lo que es necesario conformar programas de prevención, que identifiquen la población de riesgo.

Bibliografía:

1-     Ruiz M, Gomez A, Gallardo R, Herrera R, Mondragoi O, Aiello C. Cancer anal. Rev Gastroenterol Mex, 1997; 62(3):184-8.

2-     Clrack J, Petrlli N, Herrera L, et al. Epidermoid carcinoma of the anal canal. Cáncer 1986; 57:400.

3-     Kumar, Cotran, Robbins. Patología Humana 5ª Ed Interamericana.

4-     Sterans Mw Jr, Urmacher C, Sternberg SS, et al. Cancer of the anal canal. Curr Probl Cancer 1980; 4:1.

1.     5-Young JL, Percy CL, Asire AJ. Surveillance, epidemiology, and end results:

2.     incidencia and mortality data, 1973-77.Natl Cancer Inst, 1981; 57:144.

5-     Dougherty B, Evans H. Carcinoma of the anal canal: a study of 79 cases. Am J Clin Pathol, 1985; 83:159.

6-     Vieyra F, Luna-Pérez P, Pena JP, Rodríguez-Coria. Características clínicas asociadas de 41 pacientes con carcinoma epidermoide del ano. Rev Gastroenterol Mex, 1997; 62(2): 89-93.

7-     Pera M, Sugranesa G, Ordi J, Trias M. Asociación entre la infección por el virus del papiloma humano, las lesiones premalignas del cáncer anal e inmunodeficiencia humana: estudio prospectivo en individuos con condilomas acumindados. Med Clin(barc), 1999; 113(1): 13-14.

8-     Gallen M, Pla J,Iberas R, Carles J, fabregat X. Anal carcinoma : a 14 year experiencia. Rev Esp Enf Digestivas, 1997; 89(1): 23-8.

9-     Rivera, Gloria; Salomon, Miguel; Congosto, Cristina; Rivas, Ledy; Nuñez, Patricia. Carcinoma epidermoide del ano: tratamiento combinado quimioterapia-radioterapia. Rev Venezolana Oncología, 1990; 2(1): 35-8.

10-   Hwang H.J, Bestani C, Jiménez R, Masciangioli G, Gutiérrez A, Cartelli C, Rafailovici L, Barugel M, Rodriguez G, Méndez G. El tratamiento de los pacientes con carcinoma epidermoide del canal anal en los últimos 20 años en nuestro hospital. Acta Gastroenterol Latinoam, 2005; 35(2):94-8.