Realizamos un estudio observacional transversal con el objetivo de medir la prevalencia de Síndrome Metabólico y determinar la relación existente entre éste y la severidad y extensión de la coronariopatía, así como, proponer categorías de severidad del Síndrome Metabólico relacionándolas con algunas de las variables estudiadas. Participaron 103 pacientes procedentes de Ciudad de la Habana, ingresados en el Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular desde abril hasta septiembre del 2007 en el servicio de Cardiopatía Isquémica y sometidos a coronariografía.
Relación entre Síndrome Metabólico y ateroesclerosis coronaria.
Dra. Maricela Pérez Cruz. Especialista de Primer Grado en Cardiología y en Medicina General Integral. Hospital Universitario Docente “Comandante Faustino Pérez Hernández”. Matanzas. Cuba.
MSc. Dr. José Alberto Alfonso de León. Especialista de Segundo Grado en Medicina Interna. Profesor Asistente. Máster en Ciencias. Hospital Universitario Docente “Comandante Faustino Pérez Hernández”. Matanzas. Cuba.
Msc. Dra. Ada Prior García. Especialista de Segundo Grado en Higiene y Epidemiología. Profesor Auxiliar. Máster en Ciencias. Dirección Provincial de Salud Pública. Matanzas. Cuba.
Dra. Johanna Díaz Landeira. Especialista de Primer Grado en Cardiología y en Medicina General Integral. Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Ciudad de la Habana. Cuba.
Dr. Francisco Cabrera Toledo. Especialista de Primer Grado en Cardiología. Profesor Auxiliar. Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Ciudad de la Habana. Cuba.
MSc. Dr. Francisco José Pérez Santos. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna y en Medicina General Integral. Diplomado en Cuidados Intensivos. Máster en Ciencias. Hospital “Hermanos Ameijeiras”. Ciudad de la Habana. Cuba.
Correspondencia: MSc. Dr. José Alberto Alfonso de León. Calle 77 No. 30812 E/ 308 y 310. Matanzas. Cuba. Hospital Universitario Docente “Comandante Faustino Pérez Hernández”. Matanzas. Cuba.
Resumen
Realizamos un estudio observacional transversal con el objetivo de medir la prevalencia de Síndrome Metabólico y determinar la relación existente entre éste y la severidad y extensión de la coronariopatía, así como, proponer categorías de severidad del Síndrome Metabólico relacionándolas con algunas de las variables estudiadas. Participaron 103 pacientes procedentes de Ciudad de la Habana, ingresados en el Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular desde abril hasta septiembre del 2007 en el servicio de Cardiopatía Isquémica y sometidos a coronariografía.
El 88,34% de los pacientes padecían el Síndrome Metabólico y de ellos el 52,42% eran hombres, predominando el grupo de 60 años o más. La forma severa del síndrome, predominó en todos los grupos de edades, sobre todo el de 60 o más. En ambos sexos predominó la obstrucción mayor del 50% entre los que tenían el Síndrome Metabólico (50,48% en hombres y 29,12% en mujeres). De los que padecían un Síndrome Metabólico severo, 29 (28,15%) tenían una enfermedad de tres vasos. A medida que aumentaba el número de criterios diagnósticos de Síndrome Metabólico aumentaba la severidad de la obstrucción encontrando una relación estadísticamente significativa entre número de criterios y severidad de la obstrucción (X2 = 7.14 p=0.004). Podemos concluir que en los pacientes estudiados el Síndrome Metabólico parece ser un factor predisponente para la Aterosclerosis Coronaria, y para la severidad y extensión de la misma. Esta relación es mayor a medida que aumenta el número de componentes del síndrome.
Palabras Clave
SÍNDROME X METABÓLICO/ complicaciones
SÍNDROME X METABÓLICO/ epidemiología
ATEROSCLEROSIS/ etiología
ATEROSCLEROSIS/ epidemiología
HUMANOS. ADULTO
Summary
We made a transversal observance study with the objective to measure the prevalence of the Metabolic Syndrome and to determine the relation between this and the severity and extension of the coronary heart disease, as well as, to propose categories of severities of the metabolic syndrome relating them with some studied variables. 103 patients from Havana City participated, admitted to the Cardiology Surgery Cardiovascular Institute since April until September, 2007 in the Ischemic Cardiopathy service and submitted to cardiography. The 88, 34% of patients suffered the metabolic Syndrome and of them the 52, 42% were men, being the most the group of 60 years or more. The severe form of the syndrome had the control in all groups of ages, mainly in the 60 or more. In both sexes, for more than 50% we could see obstruction in the ones who had the Metabolic Syndrome (50.48% of men and 29.12% in women). The ones who suffered from a severe Metabolic Syndrome 29 (28, 15%) had a sickness in three vasa. As well as the number of diagnostic judgments of the Metabolic Syndrome raised the severity of the obstruction increase finding a relation statistically significance between the number of criteria and the severity of the obstruction (X2 = 7.14 p = 0.004). We can conclude that in the studied patients the Metabolic Syndrome seems to be a predisposal Coronary Atherosclerosis and for the severity and the extension of it. This relation is higher in case the components of the Syndrome rise.
Key words
METABOLIC SYNDROME X/complications
METABOLIC SYNDROME X/epidemiology
ATHEROSCLEROSIS/etiology
ATHEROSCLEROSIS/epidemiology
HUMANS, ADULT
Introducción
A la asociación de Obesidad Central, Hipertensión Arterial (HTA), Hipertrigliceridemia, Colesterol HDL (HDL – C) bajo y regulación alterada de la glucosa o diabetes se le denomina Síndrome Metabólico (SM). Este se presenta en una gran parte de la población que padece de enfermedad aterosclerótica coronaria.
A lo largo de estos años se han propuesto diferentes clasificaciones para definir el Síndrome Metabólico. En el año 2005, la Federación Internacional de Diabetología (FID) publicó nuevos criterios diagnósticos. En esta se considera que la obesidad abdominal es el elemento central del Síndrome Metabólico y causal de la insulinorresistencia por lo que tiene más factibilidad para su aplicación general en la clínica, obviando la engorrosa medición de la insulinorresistencia. Esta clasificación enfatiza además en las diferencias étnicas en la correlación entre obesidad abdominal y resistencia a la insulina 1
El concepto de Síndrome Metabólico ha atraído mucho interés en el campo de la Cardiología, reconociendo que la agrupación de factores de riesgo metabólicos es un patrón de riesgo cada vez más observado en personas que exhiben enfermedad arterial coronaria. Aunque el Síndrome Metabólico no incluye todos los factores de riesgo coronarios, éste sin embargo parece ser un cuadro de riesgo dominante en una gran porción de población con enfermedad arterial coronaria y como entidad se relaciona con el incremento en la probabilidad para desarrollar enfermedad cardiovascular y cerebrovascular. 2- 5
El Síndrome Metabólico se relaciona con un aumento de la extensión y severidad de las lesiones ateroescleróticas 6.
Objetivos
Objetivo General.
Describir la posible asociación entre la enfermedad arterial coronaria y el Síndrome Metabólico.
Objetivos Específicos.
- Medir la prevalencia de Síndrome Metabólico en la población estudiada.
- Determinar la relación existente entre la presencia de Síndrome Metabólico en la población de estudio y la severidad y extensión de la coronariopatía.
- Proponer categorías de severidad del Síndrome Metabólico y relacionarlas con algunas de las variables estudiadas.
Material y Método
Se realizó un estudio observacional transversal en todos los pacientes procedentes de Ciudad de la Habana, ingresados en el Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular desde abril hasta septiembre del 2007 en el servicio de Cardiopatía Isquémica, a los cuales se les indicó coronariografía de acuerdo con las indicaciones establecidas en esa patología.
El total de sujetos elegibles en el periodo de estudio fue de 1166 pacientes, lo que representó el 49.9% del total de pacientes a los que se les realizó el proceder en el año.
Teniendo en cuenta el conocimiento teórico sobre el tema objeto de estudio, y que se realizan un promedio mensual de 195 ± 11 coronariografías con una elevada prevalencia del Síndrome Metabólico, el tamaño muestral calculado por el Método del Error Estándar de la Proporción para un nivel de confianza del 95%, una precisión de 5%, y una proporción esperada de 92%, fue de 103 personas, cuya selección se hizo por muestreo incidental, teniendo como criterios de selección los siguientes: diagnóstico de Cardiopatía Isquémica, tener indicación de coronariografía y residir en Ciudad de la Habana.
Se excluyó del estudio a aquellos pacientes elegibles pero que por su gravedad no pudieron ser correctamente evaluados en base a los criterios diagnósticos de Síndrome Metabólico, y aquellos que se negaron a participar en la investigación.
El estudio incluyó variables explicativas: edad, sexo, antecedentes patológicos personales, obesidad central, hipertensión arterial, intolerancia a los hidratos de carbono, hipercolesterolemia, disminución del HDL – colesterol, aumento del LDL – colesterol, aumento de la VLDL – colesterol, Síndrome Metabólico, gravedad del Síndrome Metabólico (menos severo cuando reúne tres criterios diagnósticos y severo si reúne más de tres criterios) y variables dependientes: severidad de la enfermedad arterial coronaria (enfermedad arterial coronaria obstructiva que se define por la existencia de estenosis igual o mayor del 50% y no obstructiva con estenosis de menos del 50%) y extensión de la aterosclerosis coronaria (enfermedad de uno, dos o tres vasos).
Los datos recogidos de las encuestas fueron introducidos en una base de datos confeccionada en Excel y analizadas en el Programa SPSS versión 10.0. Se utilizaron como medidas de resumen para las variables cualitativas las cifras absolutas y porcentaje y para las variables cuantitativas: el mínimo, el máximo y la media. Para evaluar la posible asociación entre las variables en estudio se utilizó la prueba estadística de Chi cuadrado para las variables cualitativas, en todos los casos se utilizó el 95 porciento como nivel de significación estadístico.
Resultados
Tabla 1. Síndrome Metabólico según edad y sexo.
De los 103 pacientes 91 tenían un Síndrome Metabólico para un 88,34% y 54 (52,42%) eran del sexo masculino. El grupo de edad más afectado fue el de 60 o más años tanto en los hombres como en las mujeres con 29 casos (28,15%) y 17 (16,5%) respectivamente. Se obtuvo una tasa de 8,83 por 10 1, o sea de cada 10 pacientes sometidos a coronariografía 8,8 tenían un Síndrome Metabólico. La mediana de la edad fue de 60 años y la media de 61,66 años con un mínimo de 42 y un máximo de 89 años.
Tabla 2. Sexo y severidad del Síndrome metabólico.
En relación a la severidad del Síndrome Metabólico predominó la forma severa con 70 pacientes para un 67,96% de los cuales 39 eran hombres con un 37,86%. Parece no existir una relación estadísticamente significativa entre el sexo y la severidad del Síndrome Metabólico para este estudio (X2 1.65; p= 0.19).
Tabla 3. Edad y severidad del Síndrome Metabólico.
La forma severa del Síndrome Metabólico predominó en el grupo de edad de 60 o más años con 39 pacientes (37,86%) y la forma menos severa en el grupo de 50 a 59 años.
Tabla 4. Síndrome Metabólico según sexo y severidad de la obstrucción.
Entre los pacientes con Síndrome Metabólico predominó la obstrucción mayor del 50% tanto en los hombres (52 pacientes para un 50,48%) como en las mujeres (30 pacientes para un 29,12%). No se pudo obtener significación estadística de estas diferencias.
Tabla 5. Severidad del Síndrome Metabólico y Score de vasos afectados.
La enfermedad de tres vasos fue la más frecuente con 34 casos para un 33,09% y de estos 29 (28,15%) tenían un Síndrome Metabólico severo. No se encontró una relación estadísticamente significativa entre severidad del Síndrome Metabólico y número de vasos afectados (X2 12,29; p = 0,06).
Tabla 6. Número de criterios de Síndrome Metabólico y severidad de la obstrucción.
Cuando se compara el número de criterios con la severidad de la obstrucción vemos que el grupo predominante fue el de cuatro criterios con 39 pacientes para un 37,86%, de los cuales 2 pacientes (1,94%) tenían una obstrucción menor de 50% mientras que 37 enfermos (35,92%) tenían una obstrucción mayor de 50%. En segundo lugar encontramos el grupo de cinco criterios con 28 casos (27,18%), de los cuales 27 tenían una obstrucción mayor de 50% para un 26,21% y solo 1 caso con una obstrucción menor de 50% con un 0,97%, entre los pacientes con 3 criterios (24 para un 23,3%) 18 tenían una obstrucción mayor de 50% que representa el 17,47% y 6 (5,82%) una obstrucción menor. Parece existir una relación estadísticamente significativa entre número de criterios y severidad de la obstrucción (X2 = 7.14 p=0.004).
Discusión
Los autores encuentran una prevalencia muy elevada de Síndrome Metabólico en esta población con diagnóstico de Cardiopatía Isquémica, con predominio del sexo masculino y de edad avanzada que son otros dos factores que aumentan la prevalencia 7,8,9. En un estudio noruego se concluye que la prevalencia de síndrome metabólico se incrementa fuertemente con la edad 10. Otro estudio realizado en Turquía también encuentra un aumento de la prevalencia con la edad, siendo mayor en el grupo de 60 a 69 años 11. En una investigación realizada con mujeres postmenopáusicas con enfermedad arterial coronaria documentada mediante coronariografía se encontró una prevalencia de síndrome metabólico de 70 y 74% utilizando los criterios de ATP – III y de la FID respectivamente 12.
No encontramos una relación estadísticamente significativa entre sexo y severidad del síndrome metabólico, aunque la mayoría de las mujeres estudiadas tenían una forma severa. En un estudio colombiano se encontró que dentro del conjunto de factores que lo integran, la obesidad predominó en mujeres, así como, la disminución del HDL - C, mientras que en los hombres predominó la Hipertensión Arterial y la hipertrigliceridemia 13, en otro estudio se encontró que las mujeres tenían mayores prevalencias de hipertensión y de dislipemia y que el número medio de componentes del Síndrome Metabólico fue superior en ellas 14. En un trabajo realizado por Schettini y colaboradores se encontró mayor prevalencia de hombres que de mujeres con tres, cuatro y cinco componentes del síndrome metabólico 15, así mismo, encuentran que el grupo de edad predominante en hombres con tres componentes del síndrome metabólico fue el de 70 a 79 años, mientras que la edad predominante entre los que tenían cuatro o cinco componentes fue la de 50 a 59 años, en las mujeres con tres componentes la edad de mayor prevalencia fue la 80 y más y en el grupo de edades de 70 a 79 años se encontraron el mayor número de mujeres con cuatro o cinco componentes. La autora de este trabajo también encuentra mayor prevalencia de casos severos de síndrome metabólico (cuatro o más componentes) en edades avanzadas. La prevalencia de síndrome metabólico aumenta con la edad y esto puede deberse a un efecto acumulativo de los factores etiológicos 16.
La relación entre Síndrome Metabólico y severidad de las lesiones coronarias ha sido analizada por varios autores. Hurtado y Fernando coinciden con nosotros al encontrar que la mayoría de sus pacientes tenían lesiones severas 17. Hitsumoto y colaboradores detectan incluso estadios precoces de aterosclerosis coronaria mediante el uso de ultrasonido y la medición de la concentración de adiponectina 18. Una de las conclusiones del estudio WISE es que el síndrome metabólico se relaciona con enfermedad coronaria angiográficamente significativa, así como con un riesgo doble de morbilidad cardiovascular 19. En un estudio canadiense de pacientes con enfermedad coronaria se encontró que el 51% tenía un síndrome metabólico y que en este grupo la frecuencia de pacientes con estenosis mayor de un 50% y con score de estenosis coronaria acumulada fue alta 20. El Síndrome Metabólico estuvo asociado significativamente con incremento de la extensión de la enfermedad coronaria (enfermedad de uno, dos o tres vasos) en un estudio realizado por Garin y colaboradores 21. El Síndrome Metabólico definido de acuerdo a los criterios de la FID estuvo asociado con alto riesgo de enfermedad coronaria extensa en mujeres en un estudio realizado en Japón. 22
Es lógico pensar que mientras más severo sea el síndrome metabólico mayor será la extensión y severidad de las lesiones coronarias, en tal sentido Yavuz y colaboradores encuentran que a medida que la severidad del Síndrome Metabólico se incrementa la severidad de la enfermedad arterial coronaria aumenta también 23, esto también es planteado por otros autores 24, 25. Recientemente, en un estudio basado en datos de la tercera encuesta de salud llevada a cabo en Estados Unidos se demuestra que la adición de criterios se relaciona con la severidad de lesiones angiográficas en las arterias coronarias y sus complicaciones clínicas 26. Otros autores coinciden con estos planteamientos 27.
Una de las conclusiones del estudio de cohorte DESIR es que el score de Síndrome Metabólico estuvo fuertemente y linealmente asociado con el riesgo de incidencia de diabetes, enfermedad coronaria y cardiovascular 28.
La afectación de la descendente anterior izquierda, la enfermedad de dos y de tres vasos fue frecuentemente encontrada en diabéticos con otros componentes del síndrome metabólico en un estudio realizado en la India 29.
Limitaciones Del Estudio
Por tratarse de un estudio de nivel hospitalario y con un muestreo no probabilístico el alcance de sus resultados es solo aplicable a los pacientes atendidos en el Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular.
Conclusiones
En los pacientes con Cardiopatía Isquémica atendidos en el Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular encontramos una elevada prevalencia del Síndrome Metabólico, el cual parece ser un factor predisponente para la Aterosclerosis Coronaria y para la severidad y extensión de la misma. Esta relación es mayor a medida que aumenta el número de componentes del síndrome.
Bibliografía
1. Zimmet P, Alberti G, Phil D. The Metabolic Syndrome: Perhaps an Etiologic Mystery but Far From a Myth -- Where Does the International Diabetes Federation Stand? Medscape Diabetes & Endocrinology. 2005; 7 (2).
2. Mathieu P, Pibarot P, Després JP. Metabolic syndrome: the danger signal in atherosclerosis. Vascular Health and Risk Management. 2006; 2 (3): 285 – 302.
3. Wilson PWF. Estimating cardiovascular disease risk and the metabolic syndrome: a Framingham view. Endocrinol Metab Clin N Am. 2004; 33: 467–481.
4. Zimmet PZ, Alberti G, Phil D. The Metabolic Syndrome: The Cardiovascular Interests. Medscape Diabetes & Endocrinology. 2005; 7 (2).
5. Rosenson RS. New Approaches in the Intensive Management of Cardiovascular Risk in the Metabolic Syndrome. Curr Probl Cardiol, 2005; 30: 241-279.
6. Lanz JR, Pereira AC, Martínez E, Krieger JE. Metabolic syndrome and coronary artery disease: is there a gender specific effect? Int J Cardiol. 2006; 107 (3): 317 – 21.
7. Cordero A, Alegría E, León M. Prevalencia de síndrome metabólico. Rev Esp Cardiol. 2006; 5: 11 – 15
8. Cordero Fort A, Alegría E, Montserrat León et al. Prevalencia de síndrome metabólico y asociación con la cardiopatía isquémica en pacientes cardiológicos ambulatorios. Rev Clin Esp. 2006; 206 (6): 259-265.
9. Ford ES, Giles WH, Dietz WH. Prevalence of the metabolic syndrome among US adults: findings from the third National Health and Nutrition Examination Survey. JAMA. 2002; 287:356-9.
10. Hildrum B, Mykletun A, Hole T, Midthjell K, Dahl A. Age-specific prevalence of the metabolic syndrome defined by the International Diabetes Federation and the National Cholesterol Education Program: the Norwegian HUNT 2 study. BMC Public Health. 2007; 7:220.
11. Erem C, Hacihasanoglu A, Deger O, Topbaş M, Hosver I, Ersoz HO, Can G. Prevalence of metabolic síndrome and associated risk factors among Turkish adults: Trabzon Mets Study. Endocrine. 2008; 33 (1): 9 – 20.
12. Brown TD, Vaidya D, Rogers WJ, Waters DD, Howard BV, Tardif JC, Bittner V. Does the prevalence of the Metabolic Syndrome in women with coronary artery disease differ by the ATP III and IDF criteria ? Journal of Women's Health 2008; 17 (5): 841 – 47.
13. Lombo B, Villalobos C, Tique C, Satizábal C, Franco CA. Prevalencia del síndrome metabólico entre los pacientes que asisten al servicio clínica de hipertensión de la Fundación Santa Fe de Bogotá. Rev. Colomb. Cardiol. 2006; 12 (7): 472-478.
14. Gimeno Orna JA, Boned Juliani B, Lou Arnal LM. Prevalencia de síndrome metabólico en pacientes con diabetes tipo 2. An. Med. Interna (Madrid). [periódico en la Internet]. 2004 Jun [citado 2008 Nov 30]; 21(6): 59-61. Disponible en: http:// scielo. isciii. es/ scielo. php?scrip t=sci_ a rttext&p id=S021 2-719 9200 4000 60001 5&lng =es& nrm=iso.
15. Schettini C, Schwedt E, Moreira V, Mogdasy C, Chávez AEL, Bianchi M et al. Prevalencia del síndrome metabólico en una población adulta. Rev Urug Cardiol. 2004; 9 (1):19-28.
16. Pérez CM, Guzmán M, Ortiz AP, Estrella M, Valle Y, Pérez N et al. Prevalence of the metabolic syndrome in San Juan, Puerto Rico. Ethn Dis. 2008; 18(4):434-41.
17. Hurtado H, Fernando N. Características Angiográficas de la Enfermedad de las Arterias Coronarias en pacientes con Síndrome Metabólico en el Hospital Central FAP de 1999 a 2002. Trabajo de investigación (Especialista en Cardiología)-- Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Facultad de Medicina Humana. Unidad de Post-Grado, 2003.
18. Hitsumoto T, Takahashi M, Iizuka T, Shirai K. Relationship between metabolic syndrome and early stage coronary atherosclerosis. J Atheroscler Thromb. 2007; 14 (6): 294 - 302.
19. Marroquin OC, Kip KE, Kelley DE, Johnson BD, Shaw LJ, Bairey Merz CN, et al. Metabolic syndrome modifies the cardiovascular risk associated with angiographic coronary artery disease in women: a report from the Women's Ischemia Syndrome Evaluation. Circulation. 2004; 109 (6): 714-21.
20. Solymoss BC, Bourassa MG, Lespérance J, Levesque S, Marcil M, Varga S, Campeau L et al. Incidence and clinical characteristics of the metabolic syndrome in patients with coronary artery disease. Coron Artery Dis. 2003; 14 (3): 207-12.
21. Garin MCB, Kalix B, Morabia A, James R.W. et al. Small, Dense Lipoprotein Particles and Reduced Paraoxonase-1 in Patients with the Metabolic Syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 2005; 90 (4): 2264–2269.
22. Kasai T, Miyauchi K, Kubota N, Tamura H, Kojima T, Yokoyama K et al. The relationship between the metabolic syndrome defined by various criteria and the extent of coronary artery disease. Atherosclerosis. 2008; 197(2): 944-50.
23. Yavuz B, Kabakci G, Aksoy H, Tulumen E, Deveci OS, Aytemir K et al. Determining the relationship between metabolic syndrome score and angiographic severity of coronary artery disease. Int J Clin Pract. 2008; 62 (5): 717-22.
24. Sadeghi M, Garak-Yaraghi M, Saneie H, Rozati G, Roohafza H, Talaei M. Relationship between the Metabolic Syndrome and coronary artery disease in patients with stable angina. ARYA Journal. 2006; 2(1): 10-14
25. Eberly LE, Prineas R, Cohen JD, Vazquez G, Zhi X, Neaton JD et al. Metabolic Syndrome. Risk factor distribution and 18-year mortality in the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Diabetes Care. 2006; 29:123-130.
26. Solymoss BC, Bourassa MG, Campeau L, Sniderman A, Marcil M, Lespérance J et al. Effect of increasing metabolic syndrome score on atherosclerotic risk profile and coronary artery disease angiographic severity. Am J Cardiol 2004; 93 (2): 159-64.
27. Sarau CA et al. Metabolic syndrome in patients with coronary artery by – pass grafting and its vascular consequences. TMJ 2006; 56 (2 - 3): 154 – 56.
28. Hillier TA, Rousseau A, Lange C, Lépinay P, Cailleau M, Novak M et al. Practical way to assess metabolic syndrome using a continuous score obtained from principal component analysis. The D.E.S.I.R. cohort. Diabetología. 2006; 49: 1528 – 35.
29. Mishra TK, Das S, Patnaik UK, Routray SN, Behera M. Relationship of Metabolic Syndrome with Quantum of Coronary Artery Disease in Indian Patients with Chronic Stable Angina. Metabolic syndrome and related disorders. Metabolic Syndrome and related disorders. 2004; 2 (3):187 – 91.