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Manejo anestesico de pacientes sometidos a cirugia videolaparoscopica
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Autor: Dra. Nancy Morales León
Publicado: 28/01/2010
 

Introducción: Las técnicas laparoscópicas han revolucionado la cirugía abdominal y, por consiguiente, las técnicas anestésicas han tenido que adaptarse. Las modificaciones fisiológicas generadas por el neumoperitoneo son mínimas cuando las presiones no sobrepasan los 12 mmHg, por lo que las contraindicaciones absolutas son raras.

 

Objetivo: Abordar los elementos relacionados con la práctica anestésica en pacientes sometidos a cirugía video laparoscópica.


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Manejo anestésico de pacientes sometidos a cirugía videolaparoscópica.

 

Dra. Nancy Morales León. Especialista de Primer grado de Anestesiología y Reanimación. Máster en Urgencias Médicas. Profesor Instructor.

 

Dra. Marelys Nieda Rojas. Especialista de Primer grado de Anestesiología y Reanimación.

 

Correspondencia: Dra. Nancy Morales León.

Entidad: Servicio de Cirugía General. CMD ”Ludovico Silva”. Santa Rosalía. Caracas. Venezuela.

 

Resumen

 

Introducción: Las técnicas laparoscópicas han revolucionado la cirugía abdominal y, por consiguiente, las técnicas anestésicas han tenido que adaptarse. Las modificaciones fisiológicas generadas por el neumoperitoneo son mínimas cuando las presiones no sobrepasan los 12 mmHg, por lo que las contraindicaciones absolutas son raras.

 

Objetivo: Abordar los elementos relacionados con la práctica anestésica en pacientes sometidos a cirugía video laparoscópica.

 

Desarrollo: Un número considerable de operaciones de cirugía digestiva se pueden realizar ahora por laparoscopia, pero no siempre son evidentes las ventajas de ésta respecto de las técnicas convencionales, por lo que todavía sigue siendo discutida para determinadas indicaciones. Casi siempre se propone una anestesia general con intubación orotraqueal y ventilación controlada. A pesar de la baja morbilidad y mortalidad del procedimiento podrían producirse circunstancialmente algunos accidentes de gran peligro.

 

Conclusiones: Se ha logrado disminuir el impacto económico y social del procedimiento con un mínimo de complicaciones postoperatorias.

 

Palabras clave: Cirugía laparoscópica, cambios hemodinámicos y manejo anestésico.

 

Introducción.

 

Los procedimientos Laparoscópicos han revolucionado el campo actual de la cirugía, Ginecología y Urología modernas; de manera tal que los postgrados quirúrgicos de hoy en día incluyen dentro de sus programas la cirugía laparoscópica como parte de la formación del cirujano. La cirugía laparoscópica posee muchas ventajas en relación a la cirugía tradicional "A Cielo Abierto": Se puede hacer de carácter Ambulatorio, hay una recuperación más rápida, y menos trauma de piel por dejar cicatrices muy pequeñas y menos dolor postoperatorio.

 

Se atribuye a Jacobeaus (Suecia) haber realizado las primeras laparoscopias en seres humanos.1

 

El concepto de Laparoscopia fue acreditado a Kelling quien en 1920 visualizó los órganos abdominales de un perro utilizando cistoscopia. En 1923, Jacobeus publicó su experiencia en Laparoscopia en sujetos humanos. Originalmente se utilizo aire atmosférico como agente para insuflar la cavidad abdominal para la laparoscopia, a través unas jeringas que atravesaban la cavidad abdominal por unos orificios hechos para este fin. Este método resultó lento y tedioso, por lo que eventualmente fue remplazado por la caja de Maxwell, el cual era un aparato que originalmente era utilizado para la producción de neumotórax artificial en pacientes tuberculosos. El aire era barato pero lento de absorberse y si era retenido en el peritoneo o inadvertidamente inyectado en el mesenterio, conducía a un prolongado y severo dolor. En 1933, Fereaus recomendó el uso de CO2 como agente de insuflación. Era económico, fácilmente disponible, no combustible y su absorción muy rápida, por tanto no causaba dolor en el postoperatorio 1-4.

 

Desde la década del 70 el Dr. Raimundo Llanio (Cuba) predicó en el desierto sobre las bondades de la laparoscopia en el dolor abdominal agudo. El Dr. Semm (Alemania) en 1982 presentó sus clásicos trabajos sobre la realización de procedimientos invasivos por vía laparoscópica incluyendo apendicectomías 4-6.

 

En Argentina, a inicios de la década del 80 Kleiman realizó un modelo experimental en ovejas para colecistectomía laparoscópica y lo presentó como tesis de doctorado ante la Universidad Nacional de La Plata sin lograr mayor repercusión.

 

La primera colecistectomía laparoscópica en seres humanos fue realizada por el Dr. Mouret en 1987 en Francia, con ella se inició el cambio de la técnica quirúrgica más importante y más rápida de los últimos 100 años 7.

 

Objetivo general:

 

Abordar los elementos relacionados con la práctica anestésica en pacientes sometidos a cirugía video laparoscópica.

 

Desarrollo.

 

La cirugía laparoscópica ha provocado cambios sustanciales en el manejo de determinadas enfermedades quirúrgicas. La tendencia a realizar una cirugía mínimamente invasiva ha dado lugar a que los cirujanos comiencen a desarrollar cambios en su forma de abordaje en la mayor parte de las técnicas quirúrgicas aceptando en la actualidad la cirugía por vía laparoscópica, la cual se ha convertido en un reto para los anestesiólogos. Los procedimientos de mínima invasión videoasistidos han tenido un desarrollo impresionante en los últimos años con el avance en la tecnología.1

 

 PROCEDIMIENTO LAPAROSCÓPICO

 

Se introduce una aguja de “Veress” para laparoscopia en la región infraumbilical hasta llegar a la cavidad abdominal, luego se procede a insuflar CO2 hasta alcanzar una presión intraabdominal entre 10 – 15 mmHg; posteriormente por el sitio de inserción de la aguja se introduce una cámara de video 8-11.

 

 POSICIÓN DEL PACIENTE

 

Se coloca al paciente en una posición que desplace por gravedad las vísceras del abdomen y las aleje del sitio quirúrgico 12.

 

·         La gravedad tiene efectos profundos en los sistemas cardiovascular y pulmonar

·         Estos cambios relacionados con la posición pueden modificarse por el grado de inclinación, edad, estado del volumen intravascular, cardiopatía concurrente, fármacos anestésicos y técnicas de ventilación 13.

 

 FORMACIÓN DEL NEUMOPERITONEO

 

·         Una de las complicaciones más comunes es la insuflación extraperitoneal de CO2

·         La incidencia varía entre 0,4 – 2% y este puede causar “Enfisema Subcutáneo ó retroperitoneal”

·         Neumotórax y Neumomediastino, y; es necesario considerar este diagnostico cuando existe una Presión mayor de las vías respiratorias, compromiso hemodinámico, desaturación de O2, hipoxemia o hipercapnia inesperados 14-16.


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 VENTAJAS DE LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA

 

·         Provee una mejor visualización de toda la cavidad abdominal con magnificación de las imágenes.

·         Posibilidad de realizar el procedimiento diagnóstico y realizar el tratamiento en una sola sesión reduciendo costos

·         Menor traumatismo tisular y reducción de la formación de adherencias y cicatrices

·         En general se han observado bajas tasas de complicaciones en relación con cirugías abiertas

 

 INDICACIONES

 

·         Cirugía general: Colecistectomía, reparación de hernias, cirugía colorrectal, apendicetomía, reparación perforaciones por úlceras, esplenectomías, acalasia, glándulas adrenales.

·         Ginecología: Biopsia de ovario, endometriosis, miomectomías, tratamiento de infertilidad, histerectomías

·         Urología: Nefrectomía

·         Cirugía Torácica: Neumonectomías, Lobectomías, esofagectomías, reparación de perforación esofágica, etc.

·         Otras: Gastroplastias (Bariátrica), Adrenalectomía, aorta abdominal.

·         Diagnóstica: En pacientes graves que se encuentran en la UCI, para diagnostico tratamiento del dolor abdominal o pélvico crónico

 

 CONTRAINDICACIONES

 

·         Inestabilidad hemodinámica

·         Íleo paralítico o mecánico

·         Coagulopatía no corregida

·         Peritonitis generalizada

·         Enfermedad cardiopulmonar severa

·         Infección de la pared abdominal

·         Procedimientos abdominales múltiples

·         Embarazo (3er Trimestre)

 

Cambios fisiológicos durante la anestesia:

 

Durante la anestesia en cirugía laparoscópica vamos a encontrar una serie de cambios fisiopatológicos que dependerán de la insuflación de CO2 dentro de la cavidad abdominal, produciéndose alteraciones hemodinámicas, respiratorias, metabólicas y en otros sistemas los cuales debemos tener en cuenta para su manejo y conocer sus probables complicaciones 17-20.

 

1. - Alteraciones Hemodinámicas: Los cambios hemodinámicos que se observan durante la cirugía laparoscópica van a estar determinados por los cambios de posición a que están sometidos los pacientes y por el efecto mecánico que ejerce la compresión del CO2 dentro de la cavidad peritoneal. Durante la inducción anestésica, las presiones de llenado del ventrículo izquierdo disminuyen provocando a su vez una disminución del índice cardiaco, manteniendo igual la presión arterial media. Estos cambios son debidos probablemente a la acción depresora de los fármacos inductores como también por la disminución del retorno venoso por la posición del paciente.

 

Al comenzar la insuflación del peritoneo con CO2, se va a producir un aumento de la presión arterial tanto sistémica como pulmonar lo cual provoca una disminución del índice cardiaco, manteniendo igual la presión arterial media. La distensión del peritoneo provoca la liberación de catecolaminas que desencadenan una respuesta vasoconstrictora. Hay elevación de presiones de llenado sanguíneo durante el neumoperitoneo, debido a que el aumento de la presión intraabdominal provocará una redistribución del contenido sanguíneo de las vísceras abdominales hacia el sistema venoso, favoreciendo un aumento de las presiones de llenado. También se ha observado una disminución del flujo venoso femoral, cuando aumenta la presión intraabdominal por hiperinsuflación, como consecuencia hay disminución del retorno venoso y la caída de la precarga cardiaca. En resumen, durante el inicio del neumoperitoneo existe un aumento de las resistencias vasculares sistémicas y pulmonares, Otros estudios han demostrado que durante la insuflación del neumoperitoneo habrá un aumento del trabajo cardiaco y consumo miocárdico de oxigeno.

 

2. - Alteraciones Respiratorias: La insuflación de CO2 en la cavidad abdominal y el aumento de la presión intraabdominal provocada por el neumoperitoneo son factores que influyen de manera particular en la función pulmonar. Se ha demostrado que durante la laparoscopia se produce una disminución de la compliance pulmonar, del volumen de reserva espiratorio y de la capacidad residual funcional, con el aumento de la presión pico inspiratoria. Como consecuencia, se produce una redistribución de flujo a zonas pobremente perfundidas durante la ventilación mecánica, con el aumento del shunt intra pulmonar y del espacio muerto.

 

También se ha observado un aumento en el gradiente de presión arterial de CO2 (PaCO2) – presión espirada de CO2 (PETCO2), con disminución del pH, esta alteración se puede corregir aumentando el volumen minuto entre 15 y 20% y utilizando PEEP de 5cm de H2O. Exista también un aumento de la presión pico y la presión meseta que luego se estabilizarán. Cuando se utiliza la posición de Trendelemburg en pacientes con cirugía ginecológica en ventilación espontánea, La presión abdominal así como el desplazamiento de las vísceras en sentido cefálico ejercen presión sobre el diafragma dificultando la respiración, dando como resultado taquipnea e hipercarbia.

 

Referente a la absorción del CO2 por el peritoneo, al parecer esta se estabiliza después de los primeros 10 minutos de haber aumentado la presión intraabdominal. Se dice que la presión que ejerce el neumoperitoneo sobre los capilares peritoneales actúa como un mecanismo protector, impidiendo la absorción de CO2 a través de este. Al final del procedimiento, cuando disminuye la presión intraabdominal por la salida del CO2, vamos a encontrar una mayor frecuencia de absorción de CO2 que puede ser registrada mediante la capnografía.

 

3. - Alteraciones de la función Renal: El aumento de la presión intraabdominal produce una elevación de la presión venosa renal, la cual genera un aumento de la presión capilar intraglomerular. En consecuencia disminuye la presión de perfusión renal. Se ha detectado una disminución del Flujo Plasmático Renal (FPR) y de la tasa de filtración glomerular. En los casos de insuficiencia renal y ante laparoscopias prolongadas, puede haber deterioro de la función renal. El aumento de la presión intraabdominal no afecta la función de los túbulos de intercambio iónico, aclaración y absorción de agua libre.

 

El aumento de presión intraabdominal produce también ciertas alteraciones en el sistema digestivo. Se crean condiciones favorables para la regurgitación de contenido gástrico hacia esófago y eventualmente vías respiratorias. Si a esta hipertensión se suma la posición de Trendelemburg exagerada, los factores de riesgo aumentan. La mejor forma de protección es el vaciamiento gástrico mediante una sonda orogástrica que se mantiene durante la intervención para vaciar tanto el contenido líquido como el aire que pudiera haber llegado al estómago como consecuencia de respiración manual asistida durante la inducción anestésica. Es preferible la sonda orogástrica a la sonda nasogástrica pues es menos traumática y de más fácil instalación. Se retira al final de la intervención.

 

Es frecuente observar en el post operatorio un dolor ubicado en la región escapular permanente, cansado e inquietante que es debido a la irritación peritoneal producida por el CO2 residual en la cavidad abdominal, especialmente bajo las cúpulas diafragmáticas y cuya inervación en la parte posterior proviene de C4,por ello el dolor es referido a ese nivel.


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Manejo anestésico de la cirugía laparoscópica:

 

La Colecistectomía por Laparoscopía puede realizarse con Anestesia Regional(Epidural o Espinal), o Anestesia General. Se ha efectuado con Anestesia Epidural en pacientes especiales como por ejemplo portadores de Fibrosis Quística, pero la técnica de elección es la Anestesia General 21-25.

 

Las principales razones para ello son las siguientes:

 

1.     Los cambios de posición a veces extremos a que son sometidos los pacientes, sumados al neumoperitoneo, hacen poco tolerable el procedimiento en un paciente despierto.

2.     La necesidad de una relajación muscular importante no puede ser dada por las técnicas regionales, en cambio, sí tenemos drogas para lograr específicamente este objetivo con Anestesia General.

3.     Para manejar los cambios de CO2 que se producen a nivel sanguíneo durante este procedimiento, el control de la ventilación pulmonar es el factor más importante, siendo la manera más efectiva para hacerlo la Anestesia General con intubación endotraqueal.

4.     La presencia de CO2 subdiafragmático, ocasiona dolor en la distribución del nervio frénico (C3, C4, C5), lo cual haría necesario un nivel muy alto a alcanzar para un bloqueo regional.

 

Periodo perioperatorio.

 

1. - Medicación Pre Anestésica: Teniendo en cuenta que la Cirugía laparoscópica es un procedimiento que se viene empleando por su abordaje mínimamente invasivo, favoreciendo una pronta recuperación y el reintegro a las actividades diarias del paciente. Debemos entonces utilizar la medicación pre anestésica adecuada que no prolongue la recuperación del paciente. Por lo tanto drogas que puedan prolongar la estadía del paciente en recuperación están relativamente contraindicadas, como por ejemplos opiáceos de larga duración como el fentanyl ya que además de prolongar el efecto anestésico puede producir prurito y nauseas en el postoperatorio. Sin embargo queda a criterio del, anestesiólogo su utilización. Para la ansió lisis, es más recomendable utilizar benzodiacepinas, en especial el Midazolam, por su rápido metabolismo y efectos amnésicos. Referente a las nauseas y vómitos postoperatorios se ha revisado una cantidad suficiente de literatura en donde se propone el uso de diferentes drogas para su prevención. El Droperidol sigue siendo un potente antiemético teniendo en cuenta que dosis muy altas producen efectos indeseables como el extrapiramidalismo. El Ondansetron, que es un antagonista especifico de los receptores serotoninérgicos tipo III ha demostrado su eficacia antiemética en cirugía laparoscópica.

 

2. - Monitorización: El monitoreo durante la cirugía laparoscópica debe ser lo suficientemente efectivo para detectar los cambios tanto hemodinámicas como respiratorios ya antes descritos, así como también alertar sobre posibles complicaciones. El monitoreo debe incluir Cardioscopio para la frecuencia y ritmo cardiaco, Presión arterial con esfigmomanómetro electrónico con ciclos de tiempo ajustables. En lo referente al monitoreo respiratorio es indispensable la observación de las presiones dentro de las vías respiratorias, que por lo general pueden verse en los manómetros de presión de las maquinas de anestesia. De todos los monitores para la cirugía laparoscópica, quizás el más importante sea el Capnógrafo, pues medirá la presión espiratoria de CO2 del paciente, el estado metabólico, nos sirve como monitoreo de desconexión y lo más importante, nos alertará sobre la absorción inadvertida de CO2. No se justifica el no monitorizar el CO2 durante la cirugía laparoscópica debido a que al estar insuflando CO2 al paciente a través de una maquina, el riesgo de embolismo por CO2 y absorción del mismo estará siempre latente y la única forma de detectarlo es mediante el Capnógrafo. Otros monitores que podemos emplear serán: La oximetría de pulso, monitor de relajación muscular y de gases expirados.

 

3. - Técnica Anestésica: La Técnica anestésica a emplear dependerá de la experiencia del Anestesiólogo, el tipo de intervención y siempre tomando en cuenta los cambios fisiopatológicos que se producen durante la introducción de CO2 para la realización del neumoperitoneo. Para la Colecistectomía laparoscópica por ejemplo, la mayoría de los anestesiólogos prefieren la anestesia general inhalatoria con ventilación controlada, de manera tal que si aumenta la presión de CO2 espiratoria, se pueda hiperventilar al paciente para "barrer" el CO2. Sin embargo algunos autores tienen experiencia con la máscara laríngea y la ventilación espontánea; en estos casos existirá el riesgo de broncoaspiración y retención de CO2. Otros autores preconizan el uso de bloqueos regionales a niveles altos para este tipo de cirugías, sin embargo las complicaciones de este procedimiento utilizando sedación son mayores debido al riesgo de hipo ventilación, además del dolor reflejo que se produce por distensión frénica. Otras indicaciones de anestesia regional sería en el área ginecológica, como esterilización, bridas, endometriosis, etc. En estos procedimientos el neumoperitoneo no alcanza presiones tan altas que afecten la ventilación y la hemodinamia del paciente.

 

Referente a las drogas inductoras no existe alguna preferencia ya que se puede utilizar el Tiopental Sódico como el Propofol siempre y cuando no exista contraindicación para alguno de ellos. Se pueden utilizar relajantes musculares de acción intermedia y corta como el Bromuro de Vecuronio, Besilato de Atracurio o bromuro de Rocuronio, sin embargo hay que tener cuidado con el Atracurio por desencadenar liberación de histamina. Si se desea usar opiáceos, deben usarse opiáceos de acción corta como el Alfentanyl. Para el mantenimiento de la anestesia se puede usar los Halogenados recomendables para la Cirugía ambulatoria como el Isoflurano, Sevoflurano o Desflurano. Hay que tener en cuenta que una vez se intube al paciente colocar una sonda naso gástrica para descomprimir el estómago, pues muchas veces la distensión gástrica dificulta el visualizar las vísceras abdominales.

 

En relación al Oxido Nitroso, su uso en laparoscopia sigue siendo muy controversial aunque aún no está contraindicado. Se dice que como es más difusible tenderá a aumentar la presión intraabdominal, otros lo relacionan con la persistencia del dolor en el postoperatorio.

 

Periodo postoperatorio.

 

En este período adquiere particular importancia un buen manejo del dolor. Para ello, se utiliza una combinación de analgésicos no opioides, ya iniciados desde el intraoperatorio.

 

Cabe hacer notar que dentro de las particularidades de la Colecistectomía Laparoscópica, está el hecho de que el dolor derivado de la cirugía es menor en relación al de la colecistectomía clásica, teniendo importancia en ello el tamaño de las incisiones.

 

Finalmente mencionaremos dos hechos relevantes:

 

·         La capacidad Residual Funcional Pulmonar postoperatoria no disminuye como ocurre en la cirugía abierta, lo que se traduciría en una menor probabilidad de complicaciones pulmonares.

·         La estadía intrahospitalaria del paciente es más corta, y el regreso a su actividad cotidiana normal es más precoz que cuando se utiliza la técnica tradicional, lo trae menor gasto de recursos y costo para el paciente

 

Complicaciones

 

Analizaremos las complicaciones tanto quirúrgicas como anestésicas más frecuentes porque ambas influyen directamente sobre la acción del anestesiólogo para tratar de evitarlas, en lo posible, o en caso de estas producirse emplear todos los medios al alcance para asegurar un total restablecimiento del paciente 15,17,23.

 

a) Enfisema subcutáneo:

 

Si la aguja de Veress no está introducida en la cavidad peritoneal en el momento de la insuflación, el CO2 puede difundir hacia la parte alta del abdomen, tórax y aún hasta el cuello, o hacia abajo pudiendo llegar a la región inguinal y aún genitales. Habitualmente la presencia de CO2 en el tejido celular subcutáneo produce aumento en los niveles sanguíneos de CO2 (hipercarbia) que es conveniente corregir.


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También puede producirse paso del CO2 desde la cavidad peritoneal hacia el tejido celular subcutáneo por filtraciones a través de alguno de los orificios de punción, posibilidad poco frecuente con casos descritos en la literatura.

 

b) Inyección de gas dentro del mesenterio, epiplón, etc., por mala ubicación de la aguja de insuflación.

Puede producirse paso de gas hacia el mediastino o hacia el tórax a través de malformaciones congénitas del diafragma o por maniobras quirúrgicas en las proximidades del diafragma o sus pilares (calibraciones cardiales laparoscópicas) El Neumomediastino, y el Neumotórax uní o bilateral no son frecuentes

 

c) Inyección de gas dentro de una víscera hueca. Esto puede ocurrir cuando existen adherencias de vísceras a la pared abdominal.

 

d) Perforación de una víscera hueca. Mucho más frecuente cuando existe distensión de la víscera por alto contenido gaseoso y/o líquido en su interior. Como se señaló antes, es conveniente el vaciamiento gástrico, a pesar que no es común la perforación de esta víscera.

 

e) Regurgitación del contenido gástrico por aumento de presión intraabdominal sumado a la posición de Trendelemburg exagerada. Este contenido es altamente ácido y si regurgita puede producir accidentes graves si pasa a la vía aérea.

 

f) Hemorragia intraperitoneal por ruptura de un vaso importante, aorta, arteria epigástrica, arteria esplénica, venas iliacas, vena cava, etc. Este es probablemente el mayor accidente y requiere una rápida laparotomía y reposición de la volemia de la forma más oportuna. Los hematomas o pequeñas hemorragias de la pared son más frecuentes, pero de menor gravedad y de mucho más fácil manejo.

 

g) Lesión de vísceras importantes como hígado, bazo, útero, etc. Pueden producir hemorragias de gran magnitud y requerir el tratamiento rápido en la forma sugerida en el punto anterior.

 

h) Alteración cardiovascular, arritmias, bradicardias, etc. Alteraciones producidas generalmente por reflejos vagales o hipercarbia.

 

i) Compresión cava inferior. El exceso de presión intraabdominal produce compresión de vasos lo que a su vez acarrea dificultades en la circulación y en forma muy especial en el retorno venoso donde la vena cava inferior juega un papel prioritario. La disminución del retorno venoso a la aurícula derecha, produce alteraciones cardiovasculares como lo hemos descrito anteriormente. El uso de vendas elásticas en las extremidades inferiores puede compensar parcialmente el éstasis venoso periférico disminuyendo la capacidad del continente circulatorio.

 

J) Embolia aérea. Afortunadamente una complicación muy rara. Es probablemente el accidente más grave y de más mortalidad.

 

Conclusiones.

 

·         El presente nos alienta para pensar en un futuro con cirugía mínimamente dolorosa, de manejo ambulatorio u hospitalización de 24 horas.

·         No eventraciones o reducidas en complejidad y número.

·         Menor índice de infección de la pared abdominal y de menor relevancia.

·         Reducción sustancial de los cuadros oclusivos por bridas y simplificación de las mismas,

·         Heridas sin dolor crónico y seguramente con pacientes, cirujanos y anestesiólogos satisfechos de los resultados.

·         Se ha logrado disminuir el impacto económico que el procedimiento quirúrgico produce al paciente y a la familia al reintegrarlo a su medio en la mayor brevedad posible.

 

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