Aspectos endoscópicos de Cistogastrostomía, en paciente operado de Pseudoquiste Pancreático. Presentación de un caso clínico.

Dr. Jorge Serra Colina. Especialista de 1er grado en Medicina General Integral. Residente de 2 do año de Gastroenterología.

Dr. Carlos Miguel Pino Torrens. Especialista de 1er grado en Gastroenterología. Profesor Instructor.

Palabras clave: Pseudoquiste pancreático, Cistogastrostomia quirúrgica, Endoscopia.

Key words: Pancreatic pseudocysts, Surgical Cystogastrostomy, Endoscopy.

Resumen

Técnicas quirúrgicas como la resección o la anastomosis, pueden cambiar la estructura anatómica del estomago. Posterior a estas intervenciones, la cicatrización suele crear deformaciones gástricas, que pueden convertirse en un verdadero laberinto, y en ocasiones dificulta la realización del proceder endoscópico. Se presenta un caso, sobre las características endoscópicas de una cistogastrostomia quirúrgica realizada a un paciente con diagnosticó anterior de pseudoquiste pancreático, en un centro de salud perteneciente a la misión médica cubana, del estado bolívar, Venezuela.

Introducción:

En varias ocasiones la resección o la anastomosis, son técnicas quirúrgicas que pueden cambiar la estructura anatómica del estomago.

Posterior a estas intervenciones, la cicatrización suele crear deformaciones gástricas, que pueden convertirse en un verdadero laberinto, y en ocasiones dificultan la realización del proceder endoscópico. El uso de la radiografía arroja muchas veces resultados confusos, por lo que el método de exploración de elección, en estos pacientes es la endoscopia, teniendo en cuenta que no exista estenosis post operatoria que impida su realización.

Las indicaciones para realizar una endoscopia, en un paciente con una cirugía digestiva anterior va a ser la misma, que en aquellas personas que nunca han sido operados, no obstante a la hora de realizar la endoscopia en un paciente con cirugía digestiva previa, encontramos un panorama anatómico totalmente diferente al acostumbrado en pacientes no operados, necesitándose mucha experiencia para identificar la variedad de aspectos endoscópicos (normales), en el pacientes operado.

Por lo que muchas veces, la endoscopia en este tipo de pacientes, representan un reto para los endoscopistas jóvenes o en formación.

El proceder endoscópico en estos pacientes operados, tiene algunas características particulares, como la dificultad para mantener la distensión gástrica en algunos casos, no obstante en estos casos se deberá insuflar poco aire, ya que al existir una salida gástrica de gran tamaño, el aire pasa libremente al intestino, produciendo molestias posteriores al paciente.

Varios tipos de cirugía como la Gastrectomía parcial, la Gastroenterostomía y la Piloroplastia, van a producir un importante reflujo de bilis y de jugo intestinal, causando la formación de espuma en el estomago, dificultando esto la visión endoscópica.

En este caso se debe hacer un lavado con una solución que tenga simeticona, para eliminar la espuma.

La gastrectomía parcial, se beneficia mucho de la endoscopia, durante su exploración hay que hacer énfasis en la boca anastomótica, por ser este un lugar de asiento de ulceras o neoplasias.

Una de las patologías más frecuentes en estos pacientes es la Gastritis por reflujo biliar, que se manifiesta con síntomas como dolor epigástrico ardoroso, nauseas y vómitos biliosos.

También pueden aparecer áreas de hipomotilidad, lo cual favorece el desarrollo de bezoares en algunos pacientes. Otras lesiones que se debe tener presente en pacientes operados, son la ulcera de la boca anastomótica antes señalada, la estenosis del estoma y por último la detección del cáncer del muñón gástrico, cuya incidencia es mayor, mientras más lejana fue la cirugía. Ante estas patologías siempre se deben tomar biopsias.

Otras lesiones que podemos observar, son el granuloma de la sutura, situados generalmente en los puntos de acción quirúrgica y también la intususcepción estomal, entidad rara pero muy grave.

Hoy en día la cirugía digestiva, es muy usada en el tratamiento de las complicaciones de la enfermedad ulcerosa, es decir la hemorragia y la perforación y en la resección del cáncer gástrico, pero también es usada con menor frecuencia en el tratamiento de otras entidades, como los pseudoquistes pancreáticos. Los pseudoquistes pancreáticos (PP), son una colección de fluidos pancreáticos, sin revestimiento epitelial, bien delimitados por una pared de tejido de granulación o fibrótico.

El PP es conocido desde hace más de dos siglos, cuando en el año 1761, fue descrito por primera vez por Morgagni.

Se localizan en el interior o adyacentes al páncreas, aunque también pueden aparecer de manera poco frecuente en otras regiones extrapancreáticas, como el mediastino, el cuello, escroto o el hígado.

Las principales causas de PP, son episodios de pancreatitis aguda, la pancreatitis crónica y los traumatismos pancreáticos.

Esta entidad aparece de el 5% al 8%, de los episodios de pancreatitis aguda y de un 10% al 20% de los pacientes con pancreatitis crónica.

Las manifestaciones clínicas más frecuentes que producen los Pseudoquistes pancreáticos, son el dolor abdominal, y otros secundarios a la compresión gástrica o duodenal, tales como nauseas, vómitos o ictericia por compresión extrínseca del colédoco. Además los pacientes presentan pérdida de peso y la presencia de masa tumoral en abdomen.

Los pseudoquistes pancreáticos pueden cursar con complicaciones tales como la infección, obstrucción, sangrado o la ruptura.

Su tratamiento consiste en el drenaje externo o interno del pseudoquiste, para lo cual existen varias técnicas.

Están las técnicas mínimamente invasivas, como:

·         El drenaje con el uso de un ecoendoscopio

·         El drenaje percutáneo guiado por tomografía computarizada

·         Técnicas endoscópicas para la descompresión del PP, (colocación de prótesis transpapilares con la ayuda de la CPRE, cistogastrostomia y cistoduodenostomía endoscópica), todas estas modalidades han cambiado actualmente la forma de abordar el tratamiento del pseudoquiste pancreático.

La aparición de estas nuevas técnicas trajo aparejado que el tratamiento quirúrgico, formado por la cistogastrostomia, cistoduodenostomía cistoyeyunostomía quirúrgica, las técnicas resectivas y la pancreatectomía distal, dejara de ser el tratamiento primario de los pseudoquistes pancreáticos.

No obstante los procedimientos quirúrgicos, continúan siendo utilizados con eficacia en muchas partes del mundo, en el tratamiento de esta enfermedad. En un estudio retrospectivo efectuado en Hamburgo, Alemania, se compararon los procedimientos quirúrgicos frente a los endoscópicos, se encontró una tasa de éxito similar del 50% al 52% después de un periodo de seguimiento de 33 meses.

Caso Clínico:

Motivo de consulta: Revisión endoscópica de cistogastrostomia.

Historia de la enfermedad actual: Paciente LM de 19 años de edad, sexo masculino, de constitución delgada, que acude a nuestro servicio remitido de un Hospital estatal, con el objetivo de revisar por vía endoscópica cistogastrostomia quirúrgica realizada hace 1 año, a causa de un pseudoquiste pancreático. Refiere que esta asintomático. Por lo que se decide realizar una endoscopia superior

Raza: Mestiza.

Antecedentes patológicos personales: Pseudoquiste Pancreático, Pancreatitis aguda.

Operaciones: Cistogastrostomía quirúrgica.

Hábitos Tóxicos: No refiere.

Informe Endoscópico:

• Fecha del estudio: 17/ 7 /2008. No. 981

Se introduce el equipo de Videoendoscopia Evis Lucera 260, donde se observa la mucosa esofágica de color rosada, de caracteres normales.

o    Esófago y Unión Gastroesofágica: Mucosa de color rosada, de caracteres normales, no se precisa desplazamiento de la línea Z.

Figura nš 1: Mucosa esofágica de caracteres normales. Se observa la línea Z.

o    Estomago: Continuamos y se rebasa el esfínter esofágico inferior, observándose la cavidad gástrica, pequeña, localizando la neoboca, explorando, no encontrando alteraciones de la mucosa que se logra explorar.

Figura nš 2. Se observa la boca anastomótica, donde no hay lesiones sugerentes de malignidad o lesión ulcerosa.

Figura nš 3: Se observa la diferencia de color de la mucosa de la neoboca, rosada, más clara y la mucosa de la entrada al duodeno, de color rojizo más intenso.

Figura nš 4: Se observan los pliegues gástricos, después de realizada la cirugía, estos terminan abruptamente en disposición radial, semejando un embudo del estoma.

Figura nš 5: Se observa la cavidad gástrica más pequeña, en comparación con un estomago no operado.

Figura nš 6: Se observan los pliegues gástricos y la mucosa de color rosada, de caracteres normales.

Figura nš 7: Mucosa de la tercera porción del duodeno, de caracteres normales.

Figura nš 8: Mucosa de la segunda porción del duodeno de color rosada.

Figura nš 9: Mucosa duodenal próxima a la neoboca, la cual muestra cierta deformación anatómica, posterior a la cirugía.

Informe Endoscópico: Conclusiones

» Cistogastrostomia Funcional.

» No se demuestran alteraciones de interés en la mucosa examinada.