Publicado: 28/01/2010

La hidronefrosis es ocasionada comúnmente por obstrucciones ureteropélvicas como la nefrolitiasis, sin embargo, se ha evidenciado la presencia de neoformaciones en las nefrectomías de riñones hidronefróticos.

Objetivo: Establecer la prevalencia de lesiones neoplásicas en riñones con hidronefrosis de pacientes estudiados en dos servicios de anatomía patológica de Valencia, estado Carabobo, periodo 2000 - Junio 2009.

Prevalencia de lesiones neoplasicas en riñones hidronefroticos .1

Prevalencia de lesiones neoplásicas en riñones hidronefróticos de pacientes estudiados en dos servicios de Anatomía Patológica.

Autores

Jonathan Trujillo. Médico Cirujano. Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Carabobo.

Gustavo Vernice. Médico Cirujano. Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Carabobo.

Pascual Vernice. Médico Cirujano. Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Carabobo.

Marianela Zavala. Médica Anatomopatóloga. Cruz Roja Venezolana. Sede Valencia, Venezuela.

Harold Guevara. Médico Ocupacional. Profesor Asociado. Investigador PPI. Doctorando en Ciencias Médicas.

Departamento de Salud Pública, Universidad de Carabobo. Valencia, Venezuela.

Resumen

Materiales y métodos: Se hizo una investigación descriptiva, no experimental, transversal y retrospectiva; el universo estuvo constituido por 208 biopsias de nefrectomías realizadas por hidronefrosis. Se registraron los resultados en una ficha.

Resultados: Del total de pacientes 55,3% pertenecían al sexo femenino y 44,7% al masculino (p > 0,05). La edad promedio fue 49,3 ± 17,9 años, mínima 1 año y máxima 83 años. La prevalencia de neoplasia renal fue 26,4% (55 casos). El 91,2% (52 casos) presentaron neoplasias malignas (p = 0,000), de las cuales 73,7% (42 casos) correspondieron al carcinoma de células claras. El 26,4% de los casos tuvieron diagnóstico anatomopatológico, 8,7% (18 casos) presentó diagnóstico pre-operatorio de cáncer y 1% (2 casos) tuvo neoplasia múltiple.

Conclusión: La principal causa de hidronefrosis es un síndrome obstructivo de vías urinarias altas o bajas por litiasis renal, sin embargo, se debe tener presente la posibilidad de una neoplasia renal como responsable de hidronefrosis.

Palabras Clave: Hidronefrosis, Neoplasias, Biopsias, Prevalencia

Prevalence of neoplastic lesions in hidronephrotic kidneys of studied pacients in two Pathology Departments.

Abstract

The hydronephrosis is commonly caused by ureteropelvic obstructions such as nephrolithiasis, it has shown the presence of tumors in the nephrectomies of hydronephrotic kidneys. Objective: To determine the prevalence of neoplastic lesions in kidneys with hydronephrosis of the studied patients in two Pathology Departments of Valencia, Carabobo state, period 2000 - June 2009. Materials and Methods: It was made a descriptive, non experimental, retrospective and cross-sectional research; the universe consisted of the 208 biopsies of nephrectomies performed for hydronephrosis. The results of biopsies were recorded in a file type. Results: Of all patients 55.3% belonged to the femenine sex and 44.7% to the masculine (p > 0.05). The average age was 49.3 ± 17.9 years, mínimum 1 year and maximum 83 years. The prevalence of kidney neoplasm was 26.4% (55 cases). The 91.2% (52 cases) presented malignant neoplasms (p = 0.000), of which 73.7% (42 cases) concerning clear cell carcinoma. 26.4% of cases had anatomopatologic diagnostic, 8.7% (18 cases) presented pre-operatory diagnostic of cancer and 1% (2 cases) had multiple neoplasm. Conclusion: The main cause of hydronefrosis is a high or low urinary tract obstruction syndrome by kidney stones, however, it should be concern the posibility of a kidney neoplasm as responsible of hydronephrosis.

Key Words: Kidney, Neoplasms, Biopsy, Prevalence

Introducción

Una obstrucción en cualquier lugar de las vías urinarias excretoras, desde los riñones hasta la uretra, puede aumentar la presión en el interior de las mismas y retardar el flujo de orina, ocasionando la dilatación de los riñones y compresión de sus tejidos, lo que origina una entidad patológica denominada hidronefrosis, capaz de producir infecciones y disfunción renal. Dicha obstrucción puede ser ocasionada por anormalidades estructurales y funcionales como la unión demasiado alta del uréter a la pelvis, estrechamiento del uréter, trastornos de los músculos o de los nervios del uréter o de la vejiga, formación de tejido fibroso en el uréter o alrededor del mismo, entre otros. ¹

Dentro de esta perspectiva existe una causa común de hidronefrosis a nivel mundial, que es la litiasis renal. Los cálculos renales pueden llegar a ser asintomáticos hasta que comienzan a bajar por el uréter, produciendo un cólico nefrítico. ² Sin embargo, existen neoplasias renales que pueden ser causantes de hidronefrosis y pasan desapercibidas en cuanto a su diagnóstico clínico, pudiendo ocasionar una sintomatología similar a la hidronefrosis por litiasis.

Estas neoplasias tanto en su crecimiento como en su clínica suelen ser imprecisas, hasta 30% de los casos se diagnostican por síntomas y signos no urológicos. No obstante, con el amplio uso de la ecografía y la tomografía computarizada para la exploración abdominal se han logrado identificar pequeñas neoplasias. ³

El carcinoma renal supone a nivel mundial entre el 2 y 3% de las neoplasias malignas en el adulto, del cual el 85-90% son del parénquima renal. Por otra parte es 1,6 veces más frecuente en varones y su incidencia se centra entre la quinta y la séptima década de la vida (4). Anualmente son más de 200.000 las personas diagnosticadas de cáncer renal en todo el mundo, y más de 100.000 las que fallecen por esta enfermedad. Se prevé que estas cifras aumentarán en el futuro, según estimaciones recientes de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la tasa de enfermedades neoplásicas crecerá en un 50% en los próximos 2 años. ⁵

La prevalencia de las neoplasias renales difiere entre los distintos países; en España es aproximadamente del 1%.⁴ En Estados Unidos el carcinoma renal representa el 2% de todos los tumores malignos, con una incidencia de 9,6 por 100.000 habitantes. ⁶ En Latinoamérica, específicamente en Perú, los carcinomas de la pelvis renal y el uréter representan el 1% de todas las neoplasias genitourinarias. ⁷ En México la neoplasia renal ocupa el tercer lugar diagnosticándose unos 1.700 casos por año. ⁸

En Uruguay se diagnostican aproximadamente 375 casos nuevos por año de neoplasia renal y ocurren por esta causa un promedio de 210 muertes anuales. ⁹

Durante los últimos 11 años se han estudiado diversas patologías renales causadas por neoplasias, sin embargo no se ha estudiado si estas lesiones producen una hidronefrosis.

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Es relevante considerar que en Argentina se realizó un estudio donde se registraron entre los años 2001 y 2005, aproximadamente 1.394 casos de tumores malignos urológicos en un Servicio de Oncología, de los cuales el 5,66% (79 casos) representaron tumores malignos del tracto urogenital. De los tumores urológicos, en relación a su distribución por órgano, se encontraron en riñón 40,5% (32 casos) de los tumores malignos, 5 de los cuales se encontraron en individuos de sexo femenino y el resto en pacientes del sexo masculino; en próstata 22,78% (18 casos); en testículo 21,51% (17 casos); en vejiga 8,86% (7 casos) y en pene 6,32% (5 casos). En relación al grupo etario el 90,6% de los pacientes con tumores renales tenían entre 40 y 60 años al momento del diagnóstico. ¹⁰

En el mismo orden de ideas Flores y col.¹¹ realizaron una investigación en el Departamento de Anatomía Patológica del Hospital. Militar “Dr. Carlos Arvelo", en Caracas, Venezuela desde el año 2001 hasta el 2005. Se revisaron 25.800 biopsias, las cuales registraron 6 casos (0,02%) correspondientes a carcinoma de células claras metastásico, sugiriendo cáncer primario de riñón. Todos los casos se presentaron en el género masculino, en edades comprendidas entre 36 y 69 años con una media de 60,2 años. Las localizaciones de las metástasis fueron: 2 casos (33,33%) en hueso, 2 casos (33,33%) en el sistema nervioso central, 1 caso (16,66%) en seno paranasal (etmoides) y 1 caso (16,66%) en piel. La importancia de esta revisión radica en conocer la ubicación y frecuencia en nuestro medio del carcinoma renal de células claras como enfermedad metastásica, reconociendo el origen primario del tumor.

A nivel regional, en el estado Carabobo, no se hallaron estudios relevantes acerca de neoplasias renales relacionadas con hidronefrosis.

Por su parte Gedaly y col.¹² en un estudio de tratamiento quirúrgico de una masa renal primaria de tumor carcinoide con metástasis hepática, plantean que la intervención quirúrgica precoz, junto con una cuidadosa vigilancia de seguimiento, puede alcanzar con éxito los resultados a largo plazo en pacientes con neoplasia renal.

Asimismo Funahashi y col.¹² en un estudio del carcinoma de células renales, consideran que la hidronefrosis por oclusión tumoral puede causar a nivel sérico elevación del marcador tumoral antígeno carbohidratado 19-9 (CA19-9). Esto constituiría uno de los parámetros orientadores para el diagnóstico de hidronefrosis por neoplasias.

También se puede destacar el caso presentado por Schrader y col.¹⁴ de hidronefrosis gigante simulando un tumor abdominal maligno progresivo, en el cual se demuestra que un diagnóstico preciso de hidronefrosis gigante sigue siendo difícil debido a la atrofia del parénquima renal asociada con obstrucción crónica. Por lo tanto, cualquier masa quística abdominal, incluso en ausencia de otras patologías evidentes debe incluirse en el diagnóstico diferencial de una posible hidronefrosis. Concluyen que los casos de hidronefrosis gigantes son raros y suelen contener no más de 1-2 litros de líquido en el sistema colector.

Desde otro punto de vista, en un estudio realizado por Magno y col¹⁵pretendieron evaluar el papel de la resonancia magnética (RM) en la pielografía de pacientes afectados por hidronefrosis ureteral debido a litiasis, con el fin de identificar una condición pielonefrótica. 315 pacientes, que inicialmente habían sido investigados por ecografía, se evaluaron con resonancia magnética y pielografía anterógrada, para definir la etiología de la obstrucción. En 67 pacientes la litiasis se identificó como la causa de hidronefrosis. Concluyeron que la pielografía tiene un gran valor en la identificación de hidronefrosis en pacientes con cálculos ureterales y permite identificar casos de pionefrosis, que requieren un inmediato drenaje del riñón antes de desarrollar complicaciones.

Del mismo modo Cho y col,¹⁶ publican un estudio acerca del grado de hidronefrosis y el diámetro del tumor como factor pronóstico preoperatorio en el carcinoma ureteral de células transicionales. Revisaron 104 historias médicas de pacientes tratados con nefroureterectomía y con diagnóstico de carcinoma ureteral de células transicionales. El grado de hidronefrosis fue grado 0 en 11 pacientes, grado 1 a 2 en 36 pacientes, y grado 3 a 4 en 57 pacientes. De los 57 pacientes con hidronefrosis grado 3 a 4, en 49 (86,0%) se encontró un tumor invasivo. Se concluye que el grado de hidronefrosis y el diámetro del tumor se correlacionan con la etapa patológica y tienen una influencia significativa en el pronóstico. Por lo tanto, la cirugía radical es necesaria para los pacientes con hidronefrosis grave o con un tumor de gran diámetro.

Así mismo Divrik y col¹⁷ realizaron un estudio retrospectivo a través del cual se determinó la frecuencia de hidronefrosis en el diagnóstico inicial, y su efecto en la recurrencia y progresión en pacientes con cáncer superficial de vejiga. Mediante la revisión de 931 historias de pacientes con carcinoma transicional superficial de la vejiga, entre 1993 y 2006. La evaluación radiológica preoperatoria reveló hidronefrosis unilateral y bilateral en 70 (7,5%) y 19 (2,1%) pacientes en todas las cohortes, respectivamente. La mayor probabilidad de hidronefrosis fue detectada en etapa grave, múltiples tumores de grado severo y en tumores mayores de 3 cm. De 931 pacientes el 37,9% tenía al menos una reaparición con una incidencia de 27,3% para Ta (tumor con diámetro ≤ 4 cm.) y 43,9% para T1 (Tumor limitado al riñón de diámetro ≤ 7 cm.). La tasa de recurrencia fue del 52,8% para los pacientes con hidronefrosis, 35% de Ta y 58% para T1. En conclusión la hidronefrosis detectada en la primera evaluación en el momento del diagnóstico de los tumores superficiales de vejiga es un factor pronóstico independiente de recurrencia y progresión.

Un análisis hecho por Sánchez ³ divide las neoplasias del parénquima renal en dos grandes grupos: las procedentes de la corteza renal o parenquimatosa y las que nacen a partir del urotelio que recubre la pelvis y los cálices renales. La inmensa mayoría de las neoplasias son de naturaleza epitelial y de comportamiento maligno, los denominados carcinomas de células renales (CCR). De acuerdo con la American Cancer Society,¹⁸ los tipos menos comunes de tumores cancerosos incluyen los carcinomas de células de transición, los tumores de Wilms y los sarcomas renales. La etiología del cáncer renal aún se desconoce aunque existen algunos factores de riesgo relacionados con su desarrollo tales como la herencia, tabaquismo, exposición a carcinógenos ocupacionales, obesidad, enfermedad quística adquirida, entre otras.

Así mismo según el Departamento Médico de Roche,⁵ en su informe publicado en 2007, la neoplasia renal es más frecuente en los hombres que en las mujeres (62% de los casos corresponden a hombres), y la incidencia crece con la edad. El CCR es el tipo más frecuente de cáncer renal: 90% de todos los casos, siendo el de células claras el más extendido.

La clasificación actual de las neoplasias renales se basa en patrones histológicos definidos, es refrendada por la American Cancer Society, Union Internacionale Contre le Cancer (UICC), el American Joint Comitte on Cancer (AJCC) y la OMS en 2004,³ la cual establece la existencia de:

a) Tumores epiteliales malignos: (Carcinoma de células renales - CCR), que incluye un grupo heterogéneo de tumores con patrones histológicos y genéticos distintos⁴ entre ellos Carcinoma de células renales convencional (células claras), Carcinoma de células renales papilar, Carcinoma de células renales cromófobo, carcinoma de los ductos colectores (carcinoma de los ductos de Bellini), carcinoma medular, carcinoma de células renales inclasificados.

b) tumores epiteliales de potencial maligno indeterminado.

c) tumores epiteliales benignos, entre ellos oncocitoma, adenoma papilar, tumores vasculares, adenoma metanéfrico (adenoma embrionario, nefroma nefrogénico).

d) tumores mesenquimales (angiomiolipoma, lipoma, liposarcoma, leiomioma y leiomiosarcoma).³ Por otra parte la World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of the Urinary System 2004, actualiza la estadificación del CCR, lo que hoy en día se conoce como el Sistema TNM: Tumor primario (T) Ganglios linfáticos regionales (N) Metástasis a distancia (M), además del estadio a todos los CCR se le determina el grado nuclear de Fuhrman, el cual demuestra una buena correlación con el pronóstico. ¹⁹

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Usualmente la presencia de signos clínicos en pacientes con una neoplasia renal son indicativos de formas evolucionadas del cáncer. La clásica triada sintomática: dolor en flanco, masa palpable y hematuria, sólo se observa en 10% de los casos. Por otra parte puede haber fiebre, anemia, policitemia, hipercalcemia, hepatopatía, aumento de la velocidad de sedimentación globular (VSG). Cabe destacar que se puede hacer el diagnóstico bien sea por radiología simple, urografía, ecografía, tomografía computarizada, resonancia magnética y tomografía por emisión de positrones (PET).³ Si el Carcinoma de células renales se diagnostica en un estadio temprano, cuando está aún limitado al riñón, la tasa de supervivencia es 60-70%; por el contrario, si se diagnostica cuando el cáncer se ha diseminado, la tasa de supervivencia es menor del 5%, lo que equivale a menos de 5 años. ⁵

El tratamiento de los tumores renales es eminentemente quirúrgico. Se basa en la nefrectomía radical que consiste en la ligadura de la arteria y vena renales como primer paso y la exéresis en bloque del riñón afectado por el tumor, conjuntamente con la grasa perirrenal, glándula suprarrenal y fascia de Gerota.³ Realmente sólo tiene éxito en un estadio temprano de la enfermedad. En una fase tardía se suele aplicar un tratamiento conservador, con el objetivo de controlar el cáncer y mejorar los síntomas asociados. ⁵

Actualmente existe gran controversia en cuanto a la causa de la hidronefrosis ya que en algunos especímenes de nefrectomía se han encontrado cálculos causantes de hidronefrosis, en otros se han encontrado tanto cálculos como neoplasias, y en otros sólo neoplasias. En este sentido, se pretende que el médico reconozca la importancia que adquieren las neoplasias como factor etiológico de hidronefrosis; de esta forma se podría prevenir un impacto negativo sobre el paciente y posteriores consecuencias médico-legales, sobre todo si el tratamiento de elección para esta patología es la nefrectomía. Además, en vista de no haber en el estado Carabobo estudios relevantes acerca de neoplasias renales y su relación con la hidronefrosis, la realización de esta investigación podrá generar aportes de información para estudios futuros.

Con base en lo antes expuesto se realizó este estudio, con el propósito de establecer la prevalencia de lesiones neoplásicas en riñones con hidronefrosis de los pacientes estudiados en el servicio de anatomía patológica del Policlínico La Viña y la Cruz Roja de Valencia, estado Carabobo, en el periodo 2000- junio 2009. Para tal fin se estudiaron las variables: tipos de neoplasias encontradas, hallazgos adicionales, presencia de neoplasias múltiples, diagnóstico preoperatorio y anatomopatológico de neoplasias en los diferentes especímenes de nefrectomías realizadas y la distribución de los pacientes por edad y sexo.

Materiales y métodos

Se realizó una investigación descriptiva, no experimental, transversal y retrospectiva. ^{20, 21}

El universo estuvo constituido por las 208 biopsias de nefrectomías realizadas por hidronefrosis de los pacientes que acudieron al Policlínico La Viña y la Cruz Roja de Valencia durante el periodo 2000- junio 2009. Se estudió la totalidad de la población para evitar sesgos atribuibles al muestreo.

Se contó con la autorización de la Jefa de los servicios de Anatomía Patológica de las instituciones donde se realizó el estudio, para acceder al registro de las biopsias.

Se realizó revisión documental de las historias clínicas de los pacientes a quienes se les había practicado nefrectomía por hidronefrosis. Se registraron los resultados de las biopsias en un instrumento tipo ficha (Anexo 1), contentiva de las variables bajo estudio (tipos de neoplasias, hallazgos adicionales en biopsias de riñón hidronefrótico, edad, sexo, neoplasias múltiples, diagnóstico preoperatorio, diagnóstico anatomopatológico).

Los datos fueron procesados con el programa Statistix 8,0 para Windows y se realizó un análisis estadístico descriptivo con el cálculo de medidas de tendencia central (media) y de dispersión (desviación estándar) para la edad. Se usó la prueba z para comparar las prevalencias con un 95% de confianza (p < 0,05).

Resultados

La muestra estudiada la conformaron 208 casos de pacientes con diagnóstico de hidronefrosis cuyas historias clínicas e informes de biopsias fueron revisados.

En el cuadro 1 se presenta la distribución de los pacientes con hidronefrosis según sexo, edad y presencia de neoplasias. La media de la edad de los pacientes con hidronefrosis fue de 49,3 ± 17,9 con edad mínima de 1 año y máxima de 83 años; entre los pacientes con neoplasia renal la edad mínima fue de 1 año y la máxima de 78 años, con un media de 56,5 ± 15,6 años concentrándose un 72,7% de los pacientes con neoplasia renal entre la cuarta y sexta década de la vida.

Del total de casos con hidronefrosis, 55 tenían neoplasia renal (26,4%). Asimismo, 55,3% correspondían al sexo femenino (115 casos) y 44,7% (93 casos) al masculino, sin diferencias estadísticamente significativas (p > 0,05).

En el cuadro 2 se describe la distribución de las 57 neoplasias malignas y benignas en riñones hidronefróticos y sus tipos, de los cuales el 91,2% (52 casos) correspondió a neoplasias malignas, lo que muestra un predominio estadísticamente significativo con respecto al 8,8% (5 casos) de neoplasias benignas (p = 0,000). Igualmente los tipos histológicos de neoplasias más frecuentes fueron el carcinoma de células claras 73,7% (42 casos), el carcinoma transicional 14% (8 casos) y el oncocitoma 7% (4 casos), con un predominio estadísticamente significativo del carcinoma de células claras respecto a cualquier otro tipo de neoplasia (p = 0,000).

Los hallazgos adicionales en 57 riñones hidronefróticos con neoplasias se presentan en el cuadro 3, siendo los cinco más frecuentes: congestión capilar glomerular severa (47,4%), edema intersticial (33,3%), pielonefritis crónica severa (31,6%), atrofia segmentaria y multifocal del parénquima renal y ateroesclerosis hialina con 15,7% cada uno.

La distribución de pacientes con riñones hidronefróticos según la presencia de neoplasias múltiples, diagnóstico pre-operatorio y diagnóstico anatomopatológico de neoplasia se resume en el cuadro 4, mostrando que 1% (2 casos) tuvo neoplasia múltiple, 8,7% (18 casos) presentó diagnóstico pre-operatorio y 26,4% (55 casos) tuvieron diagnóstico anatomopatológico. El porcentaje de casos de neoplasias renales diagnosticados postquirúrgicamente con el estudio anatomopatológico (26,4%) fue significativamente mayor que el de aquellos diagnosticados sólo con la evaluación clínica (8,7%), siendo p = 0,000.

En el cuadro 5 se presenta la distribución de los hallazgos adicionales en los 153 riñones hidronefróticos sin neoplasias, siendo los cinco predominantes: pielonefritis crónica severa 72,5%, litiasis renal 47,7%, obsolescencia glomerular 29,4%, edema intersticial 25,5% y atrofia segmentaria y multifocal del parénquima renal 17%.

Discusión

El presente estudio se enfocó en establecer la prevalencia de lesiones neoplásicas en riñones con hidronefrosis de pacientes estudiados en el servicio de anatomía patológica del Policlínico La Viña y la Cruz Roja de Valencia, estado Carabobo, en el periodo 2000- junio 2009.

La edad en este estudio reportó una media de 49,3 años en los pacientes con hidronefrosis y de 56,5 años en pacientes con neoplasia en riñones hidronefróticos, con mayor afectación del cáncer renal entre la cuarta y sexta década de la vida, lo que se correlaciona con la investigación realizada por Saldaña y col¹⁰ en donde se estudiaron 1394 pacientes con tumores malignos urológicos de los cuales el 90,6% de los pacientes con tumores renales tenían una edad comprendida entre los 40 y 60 años.

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Esto contrasta con el estudio de Merenciano y col⁴ en donde la incidencia de pacientes con carcinoma renal se centra entre la quinta y séptima década de la vida. Por otro lado Flores y col,¹¹ revisaron 25.800 biopsias de neoplasias renales de las cuales se encontró una edad media de 60,2 años y un predominio en el sexo masculino, contrario al presente estudio donde se consiguió un discreto predominio del sexo femenino sin diferencias estadísticamente significativas.

De acuerdo con el manual de Merk¹ una de las causas de hidronefrosis es la litiasis renal, sin embargo los resultados obtenidos en este estudio revelan que 26,4% de los casos de hidronefrosis presentaban neoplasias y ninguno de ellos litiasis renal; lo que concuerda con el estudio realizado por Cho y col¹⁶ quienes encontraron que, de 104 pacientes tratados con nefroureterectomía 49 (47,1%) tenían hidronefrosis grado 3-4 causada por un tumor invasivo. Asimismo, en la presente investigación siete de cada diez casos de hidronefrosis no estuvieron relacionados con neoplasia, siendo los hallazgos más frecuentes la pielonefritis crónica con 72,5% y la litiasis renal en casi la mitad de ellos, lo que refuerza el estudio de Magno y col en donde, de 315 casos de hidronefrosis el 21,2% (67 casos) correspondió a ¹⁵una hidronefrosis causada por litiasis renal demostrando que la litiasis en los casos de neoplasias renales estudiados no tuvo valor como agente etiológico principal.

De acuerdo al tipo de neoplasias, en este estudio se ha observado un predominio de carcinoma de células claras con 73,7% de los casos con cáncer y 20,2% del total de pacientes, lo que constituye un hallazgo importante en cuanto a la prevalencia de neoplasias malignas si se compara con los estudios de Flores y col¹¹que reportan carcinoma de células claras en el 0,02% de los casos; y de Funahashi y col. (13), quienes destacan un caso de hidronefrosis causada por este tipo de neoplasia. Estos hallazgos refuerzan lo que señala el departamento médico del laboratorio Roche⁵ en su informe del 2007, en el cual publica que este tipo de neoplasia maligna es el cáncer renal más frecuente.

Cerca del 9% tuvieron un diagnóstico pre-operatorio de cáncer, esto se asemeja a los resultados obtenidos por Divrik y col,¹⁷ quienes revelaron que de 931 pacientes, 89 (9,5%) tuvieron un diagnóstico pre-operatorio a través de una evaluación radiológica, ello pone de manifiesto que el diagnóstico clínico de neoplasia renal muchas veces es difícil de realizar y que los signos que se pudieran encontrar son indicativos de formas evolucionadas del cáncer, debido a que este es a menudo asintomático.^{3, 5} Asimismo Divrik y col¹⁷ detectaron una mayor probabilidad de hidronefrosis en etapa grave en aquellos pacientes con múltiples tumores de grado severo y mayores de 3 cm, contrario al presente estudio en donde la presencia de neoplasias múltiples sólo se dio en el 1% de los casos (2 pacientes), ambos con un carcinoma de células claras y un oncocitoma en el mismo riñón.

Dentro de las neoplasias principales que hay en nuestro medio y han sido confirmadas por la presente investigación nos encontramos con el Carcinoma de Células claras (Tumor maligno de células renales según su clasificación histológica)¹⁹ evidenciando en 42 casos (73,7%) como neoplasia con carácter multifocal, con patrones sólidos tubulares y microquísticos, áreas de hemorragias, infiltrados linfocitarios peritumorales, de diversas medidas entre 1 y 8 cm. De acuerdo a la clasificación de Fuhrman, en los Carcinomas de Células Claras se hallaron los 4 grados nucleares: Núcleos redondos, uniformes (aprox. 10 micras); nucléolos no visibles o inconspicuos a 400X (Grado 1); núcleos más grandes (aprox. 15 micras) con contornos irregulares; se ven pequeños nucléolos a 400X, (Grado 2); núcleos más grandes (aprox. 20 micras) con contornos más irregulares; nucléolos prominentes a 100X, (Grado 3); características del grado 3 más núcleos pleomórficos o multilobulados, con o sin células fusiformes (sarcomatoides), (Grado 4).^{3, 19} Por otra parte en el estudio se encontró el Carcinoma Transicional 8 casos (14%), tumor maligno de células transicionales presentando patrones sólidos, papilomatosos, algunos con presencia de necrosis con medidas variables entre 1 y 5 cm. Igualmente estuvieron presentes los Oncocitomas (Tumor epitelial benigno) bien delimitados, no encapsulados, de color pardo o amarillo pálido con presencia de actividad mitótica muy escasa. ³ En la mayoría de los casos los Oncocitomas tuvieron patrones sólidos tubulares con presencia de edema intersticial, congestión vascular e infiltrado inflamatorio linfocitario peritumoral, y medidas variables entre 3 y 8 cm.^{3, 19}

De los tres tumores encontrados en las piezas de nefrectomía (carcinoma de células claras, carcinoma transicional y oncocitoma) vale la pena resaltar que a pesar de que el carcinoma de células claras fue el tumor más frecuente, es el carcinoma transicional quien tiene mayor posibilidad de producir un síndrome obstructivo y por ende una hidronefrosis subsecuente ya que este se origina en el epitelio del sistema excretor (urotelio), mientras que los otros dos tienen una localización intraparenquimatosa con tendencia al crecimiento extrarrenal. ^{3, 18, 19}Por otra parte de los 55 casos neoplásicos sólo 18 de ellos (8,7%) tuvieron una impresión diagnóstica documentada con por estudios de imágenes, cabe destacar que se pueden utilizar la radiología simple, urografía, ecografía, ecografía doppler, pielografía retrógrada, arteriografía renal, tomografía computarizada, resonancia magnética; sin embargo en este estudio fueron utilizados sólo la ecografía, la urografía y la tomografía computarizada. Se debe resaltar que a los 55 pacientes con neoplasia equivalentes al 26,4%, les fue confirmado un diagnóstico definitivo mediante el estudio anatomopatológico con evidencias de hallazgos adicionales como congestión capilar glomerular severa, edema intersticial, pielonefritis crónica severa, atrofia segmentaria y multifocal del parénquima renal y ateroesclerosis hialina. Tal como se comentó anteriormente al estar en presencia de una hidronefrosis se debe pensar que pueda ser producida por una neoplasia, pero el 73,6% de los pacientes con hidronefrosis que no presentaron neoplasias concuerda con los hallazgos de diversos estudios y literaturas sobre pielonefritis crónica severa y litiasis renal, como consecuencia principal de esta patología. ^{1, 15}

A manera de conclusión se puede señalar que entre los pacientes hidronefróticos se debe considerar como una de las posibles causas una neoplasia renal, haciendo énfasis en las malignas, las cuales predominaron en este estudio. La prevalencia de cáncer fue de 26,4%, afectando de forma similar a ambos sexos y entre 40 y 60 años, siendo el más frecuente el carcinoma de células claras sin litiasis renal asociada demostrable. Se recomienda darle continuidad a esta línea de investigación.

Cuadro 1. Distribución de pacientes con hidronefrosis según sexo, edad y presencia de neoplasias. Policlínico La Viña y Cruz Roja de Valencia, periodo 2000- junio 2009.