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Estudio del comportamiento de la presion arterial en pacientes ambulatorios
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Autor: Dr. José Héctor Contreras
Publicado: 28/01/2010
 


Los pacientes con prehipertensión tienen un riesgo incrementado para el desarrollo de hipertensión arterial (HTA). La clasificación “prehipertensión”, introducida en este informe de (JNC Nº 7) (1) reconoce esta relación y señala la necesidad de incrementar la educación para la salud por parte de los profesionales sanitarios y las autoridades oficiales para reducir los niveles de PA y prevenir el desarrollo de hipertensión arterial (HTA). A en la población general. Se dispone de algunas estrategias de prevención para alcanzar este objetivo “Modificación de Estilo de Vida” Comité Nacional Mixto de Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Presión Arterial Elevada (JNC Nº 7).


Estudio del comportamiento de la presion arterial en pacientes ambulatorios .1

Estudio del comportamiento de la presión arterial en pacientes ambulatorios asistentes al hospital Dr. Enrique Vera Barros.

 

José Héctor Contreras

Hospital Dr. Enrique Vera Barros. La Rioja, Argentina

 

Resumen

 

Los individuos con presión arterial sistólica (PAS) de 120-139 mmHg o presión arterial diastólica (PAD) de 80-89 mmHg deberían ser considerados como prehipertensos y requieren promoción de salud respecto a modificación de estilos de vida para prevenir la enfermedades cardiovasculares (ECV).

 

Los pacientes con prehipertensión tienen un riesgo incrementado para el desarrollo de hipertensión arterial (HTA). La clasificación “prehipertensión”, introducida en este informe de (JNC Nº 7) (1) reconoce esta relación y señala la necesidad de incrementar la educación para la salud por parte de los profesionales sanitarios y las autoridades oficiales para reducir los niveles de PA y prevenir el desarrollo de hipertensión arterial (HTA). A en la población general. Se dispone de algunas estrategias de prevención para alcanzar este objetivo “Modificación de Estilo de Vida” Comité Nacional Mixto de Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Presión Arterial Elevada (JNC Nº 7) (1).

 

Diferentes Instituciones, tales como: Asociación para el avance de Instrumentación Médica (AAMI) (2) y la Sociedad Británica de la Hipertensión (BHS) (3), establecen normas estándares, que sirven de respaldo para la investigación clínica y control adecuado de los pacientes. La experiencia personal, mejora ostensiblemente la lectura de la presión arterial ambulatoria. Es necesario educar para su conocimiento, que la presión arterial, cuando se eleva, tiene características muy particulares.

 

Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo, con el objetivo de caracterizar a los pacientes de la consulta de Prehipertensión Arterial del Hospital Dr. Enrique Vera Barros, en el período comprendido, entre Mayo a Diciembre del 2007. Se incluyeron en el estudio todos los pacientes que asistieron a la consulta en el período estudiado y se excluyeron del mismo a los pacientes a los cuales no se les realizaron los complementarios básicos del paciente prehipertenso, indispensable para dar salida a los objetivos del estudio. De los 358 pacientes estudiados de la consulta, normotensos son 257 (71.7%), de Prehipertensión arterial 84casos (23.3%), fueron del sexo masculino (61.9%) y del sexo femenino (38.1%); con predominio del grupo de edades de 18 a 31 años (27.3%) y 41 a 50 años (57.1%). El 99.8% de los prehipertensos no conocían su enfermedad, en las muestras estudiadas.

 

La prehipertensión fue más marcada con significación estadística, en personas con antecedentes familiares de Hipertensión Arterial (HTA), en gente añosa, en los consumidores de sal (excesos), en obesos, en los de alimentación excesiva, en los con situación económica regular y por debajo de la línea de pobreza, en los de educación de estudios primarios, en las jefas de hogar, todos estos factores de riesgo conocidos para la prehipertensión arterial; resaltando la menor frecuencia de estas situaciones en pacientes con presión arterial (PA) óptima (< 120/80 mmHg) con riesgo incrementado para el desarrollo de Hipertensión Arterial (HTA); los situados en cifras de 130-139/80-89 mmHg tienen doble riesgo de presentar HTA que los que tienen cifras menores. Choubanian AB. et al. (4). Los objetivos del estudio fueron determinar la prevalencia de Prehipertensos y la frecuencia con que los prehipertensos desconocen su enfermedad o que conociéndola no reciben tratamiento por factores múltiples, o éste no es constante, o es insuficiente. Asimismo correlacionar la prevalencia de Prehipertensión con distintas situaciones y factores de riesgo y con las enfermedades cardiovasculares (ECV).

 

Dr. José Héctor Contreras. (5300) La Rioja, Argentina

 

Introducción:

 

El control de la presión arterial ambulatoria, es una técnica de apoyo en la clínica e investigación, y surge como consecuencia de la permanente variabilidad de la presión arterial, y permite un conocimiento más objetivo de las cifras en los pacientes. Este hecho reviste gran importancia, por las peculiaridades y controversias fisiopatológicas, diagnósticos y en ocasiones terapéuticas, que genera el tema. Diferentes instituciones, tales como: Asociación para el Avance de Instrucciones Médicas (AAMI) (2), la Sociedad Británica de la Hipertensión (BHS) (3), Comité Nacional Mixto de Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Presión Arterial Elevada (JNC Nº 7) (1) establecen normas estándares, que sirven de respaldo para la investigación clínica y control adecuado de los pacientes. La experiencia personal, mejora ostensiblemente la lectura de la presión arterial ambulatoria.

 

La presión arterial, cuándo se eleva, tiene características muy particulares, tales como: se presenta en forma asintomática, con sintomatología no definida; espontáneamente; no tiene horario, que es variable durante el día como en la noche; de acuerdo al reloj circadiano; que todo exceso en sus hábitos conductuales habituales, normales y fisiológicos va a desencadenar probablemente, sintomatología multiforme, por ejemplo, elevada presión arterial. Se desconoce en La Rioja, el comportamiento de la presión arterial ambulatoria, el grado de prevalencia de la prehipertensión arterial, por falta de controles rutinarios (5).

 

Marco teórico:

 

“Normotensos”, personas de tono vascular, y presión arterial, compatible con lo normal, presión arterial sistólica (PAS) <120 mmHg, presión arterial diastólica (PAD) < 80 mmHg.; “Presión arterial” es la presión que ejerce la sangre contra las paredes de las arterias; depende de la energía de la actividad cardiaca, la elasticidad de las paredes arteriales y el volumen y la viscosidad de la sangre. La “presión máxima” o sistólica se produce cerca del final del latido de expulsión del Ventrículo izquierdo (VI.).-

 

La “presión mínima” o diastólica se produce en la parte final del llenado ventricular,.. La “Presión arterial media”, es el promedio de los niveles de presión arterial.

 

La “Hipotensión arterial” es aquella, anormalmente baja, como en el shock o choque hipovolémico, pero no es patognomónico de él, según autores.

 

La “Hipertensión arterial” es un padecimiento crónico de etiología múltiple y se caracteriza, por el aumento sostenido (en ocasiones “paroxístico” y de duración breve< 12 horas) de la presión arterial, ya sea sistólica, diastólica o de ambas.- Cuándo es “Hipertensión arterial esencial o Primaria”, con una fuerte influencia hereditaria. Si existe una causa directamente responsable de la elevación de la cifras tensiónales, a esta forma de hipertensión se la denomina “Hipertensión Arterial secundaria”. Se expresa “Hipertensión arterial Sistólica aislada”, cuando la presión sistólica es mayor de 135 mmHg. y la diastólica es menor de 90 mmHg.

 

Comprobamos a través de la experiencia clínica, que existen varias formas de presión arterial: La “Presión arterial ambulatoria”, la del “delantal blanco”, “oficina”, de “consultorios“, otras; entonces empleando la mayor objetividad, sensibilidad, precisión y exactitud para la lectura de la presión arterial, aplicando la técnica y metodología establecida oportunamente, y sin horario establecido, con el debido consentimiento informado, vamos a detectar, a los potenciales Prehipertensos o hipertensos que concurren a la consulta médica hospitalaria. Se brindó una información detallada y práctica de las aplicaciones, ventajas, contribución al diagnóstico de la prehipertensión e hipertensión arterial, variables pronosticas y otros datos de interés. Se expusieron los valores o cifras aceptadas para considerar a una persona como prehipertensa o hipertensa, así como las diferentes condiciones que son capaces de detectarse con este método al recogerse las variaciones en el ciclo diario o ritmo circadiano de la presión arterial.

 

La incidencia de Prehipertensión, aumenta con la edad en ambos sexos, predominando en el hombre hasta la edad de 70 años. El 98.8% de los prehipertensos e hipertensos, desconocían su enfermedad por motivos múltiples. La técnica del monitoreo ambulatorio de presión arterial (MAPA) ha revelado un número de parámetros nuevos de la presión arterial (PA) que son relevantes en la atención clínica de la prehipertensión e hipertensión arterial, dentro de los que se encuentran la hipertensión sistólica aislada, la hipotensión ortostática, la hipertensión nocturna, el fenómeno dipper, etc.. Parámetros que también sirven como predictores de complicaciones, como la hipertrofia ventricular izquierda y microalbuminuria. Esta investigación no sustituye lo establecido por la práctica clínica diaria. A nivel internacional, la necesidad del desarrollo de la técnica del MAPA (monitorización ambulatoria de la presión arterial), surge por el interés de encontrar una explicación a la evolución diferente de un paciente con prehipertensión e hipertensión arterial a pesar de tener cifras similares tomadas en consulta. Esto llevó a un grupo de científicos ingleses liderados por Sir George Pickering, (6) a desarrollar un equipo para la monitorización ambulatoria de la presión arterial durante un período de 24 horas, utilizando una cánula intraarterial, basados en el principio de StephenHales cuando midió la presión arterial con un tubo colocado en la arteria del cuello de un caballo.


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A partir de entonces, se intentó encontrar un método más práctico y menos invasivo, así gracias a nuevos aportes y mejoras del sistema, realizados por Rafery, Di Rienzo, Pickering (6) y otros investigadores, se hizo posible el MAPA por medios no invasivos, lo que ha posibilitado un estudio detallado del comportamiento circadiano de una variable biológica dinámica como la PA. La obtención de un método no invasivo de monitoreo de la presión arterial durante 24 hs. se logró en gran medida, con el desarrollo del Oscilómetro, que se utilizó en 1960 por primera vez, como medición de la presión arterial, el cual demostró ser más exacto para la toma de presión arterial que el desarrollado por Korotkoff, según autores. Además, demostró que las presiones tomadas por el paciente en su hogar eran 10 mmHg menores que las obtenidas en consulta. Este simple dato revolucionó los conceptos establecidos durante años sobre el diagnóstico, control y pronóstico del paciente hipertenso. En la década de 1980, la oscilometría se generalizó en equipos con sistemas automatizados de mediciones programadas de presión arterial conocidas como Monitoreo Ambulatorio de la Presión Arterial, se le coloca una minicomputadora y se la programa de acuerdo a las necesidades del caso.

 

El auge del MAPA, determinó en el 2005 la aparición en la literatura de muchas variables consideradas influyentes en el diagnóstico, pronóstico, tratamiento y control de la hipertensión, muchas de las cuales han pasado a ser pilares en la atención del prehipertenso e hipertenso, aunque algunas están aún por probar su valor clínico. Dentro de los parámetros que se obtienen gracias a esta tecnología, existen indicadores de control, pronósticos y diagnósticos como son la prehipertensión e hipertensión nocturna, la disminución de la presión arterial durante las horas de sueño (fenómeno dipper), la hipertensión al despertarse y otros.

 

Los pacientes que no tienen la consecuente disminución de la presión arterial durante el sueño, catalogados como non dipper tienen una mayor frecuencia de hipertrofia ventricular izquierda, mayores probabilidades de accidentes cardiovasculares y cerebrovasculares. La hipertensión al despertar, que es un indicador asociado a los accidentes cerebrovasculares y cardíacos, puede explicar la alta incidencia de los mismos en la mañana. Otra importante observación constituye el hecho de que mientras el mantenimiento de la disminución de la presión entre 10 y 15% durante el sueño es beneficiosa (fenómeno dipper), el descenso de la presión arterial (PA) mayor de 20% (dipper acentuado), se relaciona con la aparición de infartos cerebrales múltiples silentes. La afirmación de que 50% de los prehipertensos e hipertensos ligeros no padecen realmente de hipertensión arterial, no ha resistido el análisis en el transcurso del tiempo, pues se ha visto que estos pacientes no catalogados como prehipertensos e hipertensos, en poco tiempo desarrollan una hipertensión de evolución más desfavorable que los prehipertensos e hipertensos diagnosticados por mediciones fortuitas, por lo que resulta más práctico utilizar en todos los pacientes con presiones iguales o mayores de 120/80 mmHg tratamiento farmacológico de 2 a 6 meses y de no controlarse, acudir a la utilización de tratamiento médico más exhaustivo.

 

Material y métodos

 

Esta investigación consistió en un estudio de carácter descriptivo –transversal –prospectivo, donde se estableció la Prevalencia de datos Epidemiológicos, Clínicos y parámetros del examen físico y mediciones de presión arterial, con una muestra total de 358 casos, cuyo criterio de selección, queda establecido en pacientes, cuyos grupos etarios son: 18 a 30 años, 31 a 40 años, 41 a 50 años, 51 a 60 años y de 61 a 70 años, con el objetivo de estudiar, el comportamiento de la presión arterial sistólica (PAS) / presión arterial diastólica (PAD) ambulatoria y obtener de dicho control, la posibilidad de encontrar Prehipertensión Arterial no diagnosticadas, en consultorios externos del Servicio de Clínica Médica del Hospital Dr. Enrique Vera Barros – La Rioja – Capital durante el período de Mayo de 2007 a Diciembre de 2007.

 

Para llevar a cabo la investigación, se revisó y se consultó estudios previos, antecedentes, información bibliográfica, revistas especializadas, publicaciones en PubMed, Medline, otros; y tomando el criterio de muestreo aleatorio, que una vez obtenido los resultados, se completó el protocolo de investigación, el cuál contiene las variables a estudiar; herencia, edad, sexo, peso, alimentación, actividad, salud o enfermedad, factores socio ambientales y laborales. Se procedió a analizar y estudiar los datos recogidos por la investigación, para su posterior tabulación y presentación en tablas y gráficos, mediante el programa InfoStat (software), y de ésta manera, se obtuvo la información necesaria para establecer las conclusiones y recomendaciones prácticas.

 

Las variables analizadas son:

 

a)     Edad y sexo: Aumentan con la edad en ambos sexos; la presión Sistólica es mayor conforme a la edad que la diastólica, es más frecuente en mujeres de la Tercera edad, el normotenso ambulatorio, es un potencial prehipertenso o hipertenso en consultorio hospitalario. El efecto de la capa (delantal) blanca se observa en la consulta médica.

b)    Herencia: La Presión Arterial, en adelante PA, de los familiares de primer grado se correlacionan significativamente

c)     Factores Ambientales y Laborales: Estrés, ocupación, factores dietéticos, exposición socio ambiental adversa. La Prevalencia, morbimortalidad, es mayor cuanto más bajo es el nivel socioeconómico y educativo.

d)    Prevalencia de Prehipertensos, p.e., por edad y sexo, tablas y barras. Por todo esto, se realizó el estudio clínico práctico, con el objetivo de evaluar el comportamiento de la presión arterial, en pacientes que ingresan espontáneamente, a Consultorio externo del Servicio de Clínica Médica, de nuestro hospital.

 

Para el diagnóstico de Prehipertensión Arterial se tuvo en cuenta, la siguiente clasificación, propuesta por el Comité Nacional, informe VII:

 

Figura 1. Clasificación: tensión arterial sistólica / tensión arterial diastólica

 

NORMAL < 120 mmHg. / < 80 mmHg.

PRE – HIPERTENSIÓN, 120 – 139 mmHg / 80 – 89 mmHg.

HIPERTENSIÓN GRADO 1, 140 – 159 mmHg / 90 – 99 mmHg.

HIPERTENSIÓN GRADO 2, > o igual 160 mmHg / > o igual 100 mmHg.

 

*Basadas en el promedio de dos o más lecturas tomadas en cada una de dos o más visitas tras el escrutinio inicial. Cuando la cifra de presión arterial sistólica o diastólica cae en diferentes categorías la más elevada de las presiones es la que se toma para asignar la categoría de clasificación. ** Se clasifica en Grados y no en Estadios como en la anterior edición. (JNC VII) (1).-

 

Característica del estudio: Descriptivo –Transversal –Prospectivo.-

 

Diseño del estudio: Muestra: 358; control de la presión arterial (presión arterial sistólica (PAS) / presión arterial diastólica (PAD)) ambulatoria diaria, a grupos de nuevos pacientes, que concurren a nuestro hospital, durante 8 meses (aproximadamente). Se describe la frecuencia que ordena el número de personas afectadas por un mismo fenómeno, sus características y distribución geográfica, es decir establece los índices de Incidencia y Prevalencia; y las características más importantes de un problema de salud.-

 

Población y muestra: 358 pacientes, seleccionados por muestreo aleatorio simple. Para estudio de Prevalencia, de una probable enfermedad, presión arterial (presión arterial sistólica (PAS) / presión arterial diastólica (PAD)) ambulatoria elevada. Según se ajusten las variables en estudio a la distribución normal, es mediante el uso de estadística básica y el paquete estadístico de InfoStat (software) 2005. Y el nivel de significación es p < 0.05.

 

Criterios de inclusión:

 

a)     Estabilidad hemodinámica durante por lo menos 5 minutos antes de la toma de las mediciones,

b)    Pacientes en quién el estado de conciencia, permite la realización del procedimiento,

c)     Cualquier raza (color de la piel),

d)    Edad, >18 y

e)     Personas sanas con cifras de presión arterial sistólica (PAS) / presión arterial diastólica (PAD) normales (< 120/80 mm Hg.) en el momento de la inclusión,

f)     Pacientes sin antecedentes personales de prehipertensión o presión arterial alta,

g)    Firmar el consentimiento informado.-


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Criterios de exclusión:

 

a)     Historia personal de Hipertensión arterial, enfermedades renales o cardiovasculares,

b)    Ingesta de medicamentos antihipertensivos,

c)     Alcoholismo activo,

d)    Tabaquismo,

e)     Diabetes mellitus tipo I y II, e insulinodependiente.-

 

Resultados

 

De los 358 pacientes estudiados en la consulta de Prehipertensión Arterial se observó que el (23.4%) de la muestra (84), son del sexo masculino 52 (61.9%), del sexo femenino 32 (38.0%), con predominio del grupo de edades de 18 a 30 años (27.3%); seguido de (57.1%) del grupo de 41 a 50 años de edad, luego en menor cuantía, por lo grupos de 31 a 40 años (15.4%), (Tabla 1); e hipertensos de 51 a 60 años con (47.0%) y de (52.9%) 61 a 70 años en un total de 17 muestras.

 

Tabla 1: Prevalencia de Hipertensión Arterial en Argentina. Año 2000.

 

ESTUDIO TOTAL – HOMBRES - MUJERES

 

LA PLATA                    32.7%   35.3%   30.9%

RAUCH            35.8%   43.2%   28.5%

RESIDENTES               26%     28.6%   23.5%

CÓRDOBA                   29.9%   32.4%   27.9%

PROCOR-LUJAN          24.6%   23.3%   26%

FAROS- ROSARIO       31.4% Sis 33.7% Días 28.7%  Sis 26.5% Días 22%

 

Lugar Geográfico: Hospital Público Dr. Enrique Vera Barros. La Rioja – Capital.-

 

Discusión

 

La hipertensión arterial es un problema que se hace cada vez más prevalente en todo el mundo, entre otros factores por el creciente proceso de urbanización, el incremento en el sedentarismo, la obesidad y consumo de sal, son algunos de los factores de riesgo cardiovascular reversibles. Cada vez existe mayor evidencia que permite afirmar que la prevención primaria es posible y que al modificar los comportamientos de riesgo comprometidos en su causalidad, es posible reducir el número de casos nuevos.

 

Las prevalencias a nivel mundial varían, las mayores las encontramos fundamentalmente en los países del primer mundo, según últimas encuestas actualizadas, donde estas van desde un (26%) en países como Canadá hasta un (55%) en Alemania, en América Latina aunque las prevalencia son ligeramente inferiores no se pueden ignorar, encontrándose entre otras, un (19%) en Jamaica, (28%) Paraguay y (37%) México. En otros países como China, meta análisis actuales dan resultados preocupantes, no solo por lo relevante de su prevalencia en si, sino por el gran aumento que ésta ha tenido en los últimos años, desde un 19.7% publicado en 1933 hasta a un 28.6% en 2003. En nuestro país se reporta a nivel nacional, según la dirección de Epidemiología del Ministerio de Salud Pública.

 

Conclusiones

 

a)     Demostramos el valor de la toma casual y fortuita de la Presión Arterial en el medio habitual del prehipertenso e hipertenso para demostrar el grado de control de la presión arterial. El nivel de conocimientos que poseen los encuestados sobre los temas explorados en este trabajo, resultó más bajo del que cabría esperar, al parecer la evolución de la enfermedad en estos pacientes puede verse comprometida a raíz de este desconocimiento.

b)    Se evidenció en los pacientes de mayor nivel de instrucción, mejores conocimientos sobre Presión Arterial.

c)     Se observó, que los pacientes examinados en la investigación, con más años de evolución de su enfermedad, toleraban mejor la sintomatología y la medicación administrada.-

d)    Exhibieron un mayor desconocimiento de la Hipertensión, aquellos pacientes con formas graves o evolucionadas de la Patología.-

e)     Demostraron, los pacientes estudiados, conocimientos sobre los aspectos generales de la Hipertensión Arterial, Prehipertensión, y conductas no farmacológicas.

f)     Se concluye, que el bajo número de la muestra, apoya la necesidad de un mayor estudio y seguimiento de la continuidad asistencial y la revisión de los diagnósticos y de las necesidades de sus usuarios.

g)    Se promueve, la continuación de estudios de investigación. La informatización, normas y pautas para el manejo de la hipertensión arterial. También ampliar el número de casos, y realizar Educación para la Salud, en relación a los resultados obtenidos.

 

Bibliografía

 

1.     Joint National Committee on Prevention Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The sixth report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Arch Interned 2003; 157:2413-2446. Pr Abstract. http://www. infodoctor. org/ rafabravo/ JNC-7tcsp. html 2005.-

2.     Asociación para el avance de Instrumentación Médicas. Association for the Advancement of Medical Instrumentation. American national standard for electronic or automated sphigmomanometers. Arlington, Virginia: AAMI; 1987.

3.     Sociedad Británica de la Hipertensión. Instrumentos de medida de la Tensión Arterial. Aparatos validados según los criterios de AAMI y/o BHS. Oscilométricos HEM 706/711 *** (OMRON).-

4.     Choubanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Tzzo JL Jr, Jones DW, et al. National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension. 2003; 42: 1206-1252.

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6.     Thomas G. Pickering, MD, DPhil, Associate Editor in Chief ID: 6299 Morning Hypertension.- The Journal of Clinical Hypertension. 9:3.224-228 (march 2007). Reflections in Hypertension