Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo longitudinal en el hospital universitario “Camilo Cienfuegos” de Sancti Spiritus en el periodo comprendido entre el 1º de Enero de 1998 al 31 de diciembre de 2007, con el objetivo de conocer el comportamiento epidemiológico de las infecciones adquiridas en instituciones de salud o intrahospitalaria (IIH). Se confeccionó una base de datos, con la información y se procesaron con el paquete estadístico EPI-INFO V 6.2 para cálculos de tasas de incidencia, estimaciones porcentuales sobre el comportamiento de la infección intrahospitalaria.
Infecciones en Instituciones de salud.
Hospital Universitario “Camilo Cienfuegos”. 1997-2008
MSc. Mileidis Valdivia Pérez,
MSc Dra. Miriam Guzmán Hidalgo,
MSc. Dr. Argelio Gascón Román
Resumen
Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo longitudinal en el hospital universitario “Camilo Cienfuegos” de Sancti Spiritus en el periodo comprendido entre el 1ro de Enero de 1998 al 31 de diciembre de 2007, con el objetivo de conocer el comportamiento epidemiológico de las infecciones adquiridas en instituciones de salud o intrahospitalaria (IIH). Se confeccionó una base de datos, con la información y se procesaron con el paquete estadístico EPI-INFO V 6.2 para cálculos de tasas de incidencia, estimaciones porcentuales sobre el comportamiento de la infección intrahospitalaria.
La muestra quedó constituida por 6.386 pacientes con criterios clínicos epidemiológicos y/o bacteriológicos de infección intrahospitalaria, Los principales resultados fueron: Las mayores tasas correspondieron a los años 2007, 2000 y 2001, aunque el mayor número de fallecidos se produjeron entre los años 2003 - 2007, la bronconeumonía se consideró la causa de mayor desenlace fatal, directa o como causa contribuyente del fallecimiento.Las infecciones más frecuentes resultaron ser la Bronconeumonía bacteriana, Sepsis de la herida quirúrgica, Infección del torrente sanguíneo y la Neumonía asociada a ventilación mecánica.
DeCS: INFECCIÓN HOSPITALARIA/historia; INFECCIÓN HOSPITALARIA/ complicaciones; INFECCIÓN HOSPITALARIA/ prevención & control; VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
La infección intrahospitalaria (IIHs), nosocomial o infecciones relacionadas con instituciones de salud; como se denominan actualmente, son aquellas que no están presentes ni incubándose en el momento en que el paciente ingresa o en el momento de realizarle un procedimiento, manifestándose durante la internación o después del egreso del paciente, así; 1-2-3
· Paciente que ingresó sano y desarrolló la enfermedad en el hospital (intrahospitalaria)
· Ingresa infectado, se cura, adquiere una nueva infección (intrahospitalaria),
· Egresa en periodo de incubación y desarrolla la infección en el periodo de alta(intrahospitalaria)
Deben considerarse como infección intrahospitalaria aquella que adquiere el personal de la unidad de salud y por los visitantes siempre que se pueda demostrar la cadena de transmisión, el germen y el foco institucional
El tiempo señalado para delimitar entre una infección nosocomial y otra adquirida fuera del hospital se ha establecido tradicionalmente entre 48 y 72 horas 3-4, aunque este lapso es muy discutible en algunos casos particulares 3, pues se han reportado bacteriemias nosocomiales en menos de 24 horas del internamiento del paciente, sobre todo cuando los pacientes son sometidos a procedimientos invasivos 5.5
La infección intrahospitalaria (IIH) es la resultante de la interacción del agente con el huésped y el medio, donde muchas circunstancias están en contra del huésped como la inmunodeficiencia que puede estar presentando a causa del estrés de la hospitalización o la patología que causó la internación, al igual que los procesos invasivos y los tratamientos inmunosupresores que está recibiendo.
El agente puede ser multirresistente y estar favorecido al encontrar las barreras del huésped dañadas, cuando realizamos procedimientos invasivos como intervenciones, intubación, implantes, procedimientos dialíticos, catéter intravascular, sondaje urinario entre otros 6-7. El modo de transmisión puede ser de persona a persona, de forma indirecta al ponernos en contacto con alguna prenda de vestir, sonda instrumental, monitores, pudiendo incluir las gotas de secreción respiratoria y los aerosoles (objeto-persona), puede ser también a través de vehículos como medicamento o sangre y a través de vectores.
Las infecciones intrahospitalarias constituyen un problema de salud por los costos, pérdidas de vidas y la afectación de la calidad de los servicios que ofrece una institución de salud. 7-8-9 La importancia clínica y epidemiológica de las infecciones nosocomiales radica en que su morbilidad incrementa los días de hospitalización, lo que redunda en un mayor costo tanto para el paciente como para la unidad médica donde es atendido, sin olvidar que la IIH arrojan cifras de mortalidad variable, mortalidad ajena a la causa por la cual el paciente ingresó en el hospital..
El origen de las infecciones nosocomiales u hospitalarias, o más exactamente intrahospitalarias (IIH), se remonta al comienzo mismo de los hospitales en el año 325 de nuestra era, cuando estos son creados como expresión de caridad cristiana para los enfermos; por lo tanto no es un fenómeno nuevo sino que ha cambiado de cara 10-11. En 1861 el eminente médico húngaro Ignacio Felipe Semmelweis publicó sus trascendentales hallazgos sobre el origen nosocomial de la fiebre puerperal, los cuales demostraron que las mujeres cuyo parto era atendido por médicos, resultaban infectadas 4 veces más a menudo que las que eran atendidas en su casa por parteras, excepto en París, donde estas efectuaban sus propias autopsias. Semmelweis consiguió una notable reducción en la mortalidad materna a través de un apropiado lavado de manos por parte del personal asistencial, pilar fundamental en que se asienta hoy en día la prevención de la infección intrahospitalaria, denominada contemporáneamente como infección en instituciones de salud y que constituye un problema económico y social en la actualidad 12
Métodos
Se realizo un estudio descriptivo retrospectivo longitudinal en el hospital Universitario “Camilo Cienfuegos” de Sancti Spiritus en el período de estudio el 1ro de Enero de 1998 al 31 de diciembre de 2007
Espacio
Estuvo constituido por todos los servicios pertenecientes al hospital universitario “Camilo Cienfuegos” con la estratificación epidemiológica correspondiente proporcionando una dimensión espacial del evento en estudio
Universo
El Universo estuvo conformado por 163054 pacientes egresados en el tiempo de estudio
Muestra
Constituida por 163054 pacientes con criterios clínicos-epidemiológico y/o bacteriológicos de infección intrahospitalaria
Criterios de inclusión
Los pacientes que reunían los criterios de IIH, expresados por el programa de prevención y control de estas enfermedades en su versión del año 1996.
Criterios de exclusión
Pacientes egresados que no reunían ninguno de los criterios de infección intrahospitalaria (IIH)
Procedimiento para la recogida de información
La información fue recogida de los registros de vigilancia activa de los EVE, registros de codificación de fallecidos, registros de reunión de mortalidad, libros de registro de microbiología y de las informaciones mensuales, trimestrales, nonestrales y anuales del departamento de Epidemiología Hospitalaria del Hospital Universitario “Camilo Cienfuegos”
Se adicionaron las evaluaciones sobre costos realizados por el departamento de epidemiología en un estudio de casos y controles realizado por la Dra. Miriam Guzmán y colaboradores en el mismo tiempo de estudio del autor, proporcionando el impacto económico del problema en estudio, los costos obtenidos por patología fueron facilitados por el departamento de contabilidad del Hospital Hermanos Amejeiras, pues hace varios años no se realizan estudios de costos por patología en la institución, además se utilizo un programa de Costos de la OPS/OMS del año 2005. Aunque este aspecto no es objetivo de la investigación, la información fue procesada y representada en tablas y gráficos, utilizando los programas computarizados como el software Epi-info. V 6.2 en el cual se confeccionó una base de datos que recogió las variables seleccionadas, se calcularon tasas de incidencia, estimaciones porcentuales y gráficos de tendencia del problema en estudio.
Resultados
La infección intrahospitalaria o infecciones asociadas a instituciones de salud, representan un reto para el desarrollo de la medicina en cualquier país del mundo, y constituye un indicador de calidad reconocido para la evaluación de los servicios de salud, a ello se une los gastos por sobrestadía, consumo de antibiótico, alimentación y gastos intangibles que estas relacionados por el dolor, la angustia y otros sentimientos por la pérdida de un familiar
Tabla 1. Tasas de Incidencia de infección intrahospitalaria Hospital General Universitario Camilo Cienfuegos Años 1998-2007
En la tabla No 1, se muestran las tasas de incidencia de Infección intrahospitalaria por años, la mayor tasa encontrada fue en el año 2007, durante este periodo el hospital, incremento las construcciones, se reajustaron salas por problemas constructivos y existió carencia del recurso humano de enfermería.
Tabla 2. Infecciones por sitios. Hospital General Universitario. Camilo Cienfuegos. 1998-2007
Fuente: Registros de Vigilancia y series cronológicas del Departamento de epidemiología Hospitalaria
La infección del sitio quirúrgico fue la más frecuente encontrada en los pacientes estudiados representando el 26,9% de los casos (tabla 2). La infección respiratoria baja entre ellas la BNB, represento el 26,4% (gráfico 1) de la infecciones según sitio de localización, sin embargo las tasas de heridas quirúrgicas limpia de la institución salvo algunos servicios como angiología. Neurocirugía y urología no han sobrepasado lo que plantea Wenzel con respecto al indicador de infección de este tipo de herida que no debe sobrepasar el 1,5%. En el estudio realizado la sepsis intravascular asociada a catéter ocupa más del 15% de las infecciones reportadas; en mayor cuantía que las no asociadas a cateterismo, lo que refleja que la manipulación del catéter sin el riguroso cumplimiento de los procedimientos para estas técnicas de acceso al torrente sanguíneo, es un elemento a tener en cuenta en el incremento de la sepsis del torrente sanguíneo
Las áreas de mayor riesgo de epidemias en los hospitales son las de los cuidados especiales, servicios de urgencias y hemodiálisis, pero puede ocurrir en cualquier sitio, casi siempre asociado a un manejo inadecuado de las líneas intravasculares y neumonías en pacientes con apoyo ventilatorio o por manejo inadecuado del equipo. Se requiere un sistema de vigilancia que funcione muy bien para detectar incrementos que pudieran pasar inadvertidos, como sería el caso de un pequeño brote de bacteriemias primarias por diversos agentes causales.
Entre los efectos adversos más dolorosos de las infecciones adquiridas en instituciones de salud o intrahospitalaria, está el fallecimiento. Alrededor del 3 al 5% de los pacientes que se infectan en el hospital fallecen por esta causa, por ello resulta necesario conocer el comportamiento de la mortalidad asociada a II Hs, sobre todo en aquellas infecciones que ponen en riesgo la vida del paciente, y que en orden de frecuencia son sepsis generalizadas, bronconeumonía y otras sepsis (infecciones del sistema nervioso central, endocarditis bacteriana, etc.).
Grafico 1. Infecciones por sitios hospital Camilo Cienfuegos 1998-2007
Ilustración 1. SSQ, inf. RESP. BAJA, SIV x Cat, N x TET, SIV, P y Muc, Uro x Sonda
Leyenda: SSQ: Sepsis del sitio quirúrgico.
Inf. Resp B: Infección Respiratoria Baja.
SIV x Cat: Sepsis Intravascular asociada a catéter.
Neumonía x TET: Neumonía asociada a tubo endotraqueal.
P y Mucosas: Piel y mucosas.
Uro x Sonda: Urosepsis por sonda.
Tabla No 3 Letalidad por infección intrahospitalaria en el hospital universitario “Camilo Cienfuegos” 1998-2007
Fuente: Registros de Vigilancia Departamento de Epidemiologia Hospitalaria
La mayor cantidad de fallecidos se produjeron entre los años 2003 al 2007(Tabla 3), este ultimo con la mayor tasa de la serie histórica del hospital, la infección respiratoria baja resulto ser la causa mayor de desenlace fatal, directa o como causa contribuyente de fallecimiento, la mayor tasa de letalidad fue de 25 por 100 infectados, en el 2006 y 24,8 en el 2007.
Tabla 4. Gérmenes aislados según años Hospital General Camilo Cienfuegos 1998-2007
Los gérmenes más frecuentemente aislados continúan siendo los Staphylococcus áureos y no áureos (tabla 4). Los Comités de prevención y control de la infección intrahospitalaria deben proyectarse a la creación de políticas que vayan encaminadas a establecer un uso cada vez más racional de los antibióticos, uno de los lineamientos del Programa es el efecto beneficioso de la profilaxis. Antibiótica, bien demostrado para muchos tipos de intervenciones, radica básicamente en que disminuye el grado de colonización bacteriana de la herida. Quirúrgica, Los gérmenes Gram. Negativos, principalmente las Enterobacterias son los predominantes de las sepsis nosocomial, sobre todo en unidades de atención al grave.
La Infección Intrahospitalaria (I.I.H.) adquiere cada día mayor relevancia por su frecuencia o importancia económica, social y de salud. En Cuba se reportan las tasas de IIH más altas en los siguientes hospitales por orden decrecientes: Clínicos Quirúrgicos, Pediátricos y Ginecoobstétricos). En la institución se sigue la vigilancia epidemiológica del comportamiento de la infección asociada a instituciones de salud en todos los servicios, especialmente en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), a través del siguiente estudio queda bien definido que si se cumplen las mediadas de prevención y control estos desenlaces negativos pueden minimizar, teniendo en cuenta que ello constituye un indicador de calidad de las instituciones sanitarias y de no poder minimizar estos efectos nefastos, resultaría difícil incursionar los caminos de la excelencia.
La mayoría de las IIH son endémicas y se presentan continuamente en cierto grupo de pacientes con características individuales tales como la edad, alteraciones en su mecanismo de defensa, (por su enfermedad de base o por tratamientos con inmunodepresores), o procedimientos invasivos diagnósticos o terapéuticos, que los predisponen a adquirir infecciones dentro del hospital.
Discusión
Ningún hospital del mundo está exento de esta problemática de salud, por supuesto, es mucho más seria en los países subdesarrollados. Son múltiples las vías por las cuales un paciente adquiere una infección intrahospitalaria, siendo una de las más frecuentes la transmisión, por vía directa o indirecta, a través de las manos y de materiales contaminados Con los resultados del presente trabajo y las experiencias obtenidas se pretende brindar una información de interés que incentive al cumplimiento de las estrategias de prevención y control de las infecciones adquiridas en instituciones de salud 11-12
La Dra. Patricia Volkow y de la Rosa en un Hospital mexicano done se efectuó estudio de una década de infección intrahospitalaria (IIH), expresaron la mayor tasa encontrada en el año 2007, al igual que en la investigación coincidieron que ambas instituciones se encontraban en proceso de remodelación. Se utilizaron los indicadores horas calculados para letalidad y sobrestantía en el Hospital de Caldas España similares a los estudios de costos y letalidad de la Dra. Miriam Guzmán del Hospital General de Sancti Spiritus 13-14 en igual periodo de tiempo que los utilizados por el autor.
En los trabajos de Cornejo Giraldo realizado en al año 2005, en la Universidad Católica de Santa María España 9-13, sus principales causas de infección por sitios: son la urinaria y la flebitis, la frecuencia reportada de infección intrahospitalaria varía de acuerdo a la realidad hospitalaria de cada lugar, la literatura reporta tasas que van del 0.5% a más del 40%. Un estándar de acreditación aceptado es conseguir tasas de II Hs menores del 5% en Medicina, y de entre 10 a 14 en las unidades de atención al grave. En la literatura revisada se informan las sepsis vasculares como segunda causa de las infecciones nosocomiales y que se corresponden fundamentalmente con procederes invasivos, sobre todo en las unidades quirúrgicas y de cuidados especiales En el estudio realizado la sepsis intravascular asociada a catéter ocupa más del 15% de las infecciones reportadas en mayor cuantía que las no asociadas a cateterismo, lo que refleja que la manipulación del catéter sin el riguroso cumplimiento de los procedimientos para estas técnicas de acceso al torrente sanguíneo, es un elemento a tener en cuenta en el incremento de la sepsis del torrente sanguíneo.
En las investigaciones de la Dra. Tania Fernández y Martínez Toyo 8-15, plantean la neumonía nosocomial como una de las principales causas de infecciones adquiridas en instituciones de salud en Cuba, resultados similares se reflejan por el autor en el presente trabajo, autores de países desarrollados plantean la infección urinaria como la primera causa de infección intrahospitalaria (II Hs) refiriendo que los gérmenes más aislados son los estafilococos seguidos de las Pseudomonas, en los resultados del autor el E. aerogenes y las Pseudomonas son gérmenes de gran importancia, lo más llamativo de estos aislamientos es que al igual que otros autores la resistencia antibiótica sobre todo de los Acinetobacter y los Staphylococcus resulta preocupante en instituciones de salud sobre todo en hospitales clínicos-quirúrgicos.
Los Comités de prevención y control de la infecciones en los hospitales deben desarrollar políticas inteligentes y científicas en el manejo de los antibiótico, con el empleo del mapa, cuyo valor orientador debe tenerse en cuenta y la utilización de protocolos bien definidos, como los planteados por el Hospital General de Palma de Mallorca que han sido avalados por el CDC de Atlanta y la OMS, el uso indiscriminado de antibióticos sobre todo en unidades de atención al grave a traído como consecuencia que se incremente la resistencia a antibióticos como la Cefotaxima y la Ceftriaxona debido al uso indiscriminado de ellos en la terapia por ser potentes y de amplio espectro, lo que ha favorecido su baja sensibilidad. Resultados muy similares a los obtenidos por Eduardo León en su estudio 7-9-16, donde demostró que la Amikacina y el Imipenem fueron los antibióticos de mayor sensibilidad a los gérmenes aislados, resultados similares a los obtenidos en el presente estudio. Los gérmenes Gram. Negativos, principalmente las Enterobacterias son los predominantes de las sepsis nosocomial, sobre todo en unidades de atención al grave.
La infección intrahospitalaria sigue siendo un problema de salud importante por sus costos elevados en vidas, económicos y sociales, las medidas de prevención y control de estas infecciones constituyen la tarea fundamental de una institución de salud, el lavado de manos sigue siendo un elemento fundamental, para el control de las infecciones y debe ser un problema de importancia a discutir por el Comité de infecciones de la institución, deben establecerse políticas locales en aras de darle solución a los problemas mas apremiantes, para reducir las infecciones
La infección del sitio quirúrgico, la sepsis respiratoria baja y las sepsis del torrente sanguíneo asociadas al uso de dispositivos intravasculares fueron la más encontradas durante el periodo estudiado y los Staphylococcus y Enterobacter aerogenes los gérmenes más frecuentes en la institución, responsabilidad del control de las infecciones intrahospitalaria radica en cada uno de los integrantes del equipo de trabajo.
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