Impacto del proceso enseñanza-aprendizaje en la Calidad del Laboratorio Clínico. Misión Barrio Adentro. Zulia 2008.

Coordinación Docente del Estado Zulia, CAT “Manuela Saenz”. Tecnología de la Salud. Laboratorio Clínico.

MSc. Dra. María Cristina Céspedes Quevedo. Profesor Auxiliar, Especialista en 2º grado de Laboratorio Clínico, Profesora principal de Laboratorio Clínico Estado Zulia

Dra. Iyolexis Calzada Medina. Especialista 1^er grado en Laboratorio Clínico. Responsable Control de la Calidad Estado Zulia, Profesora principal Laboratorio Clínico Región Guajira y San Francisco.

Dra. Delmis Fernández Pino. Especialista 1^er grado Microbiología, Profesora principal Laboratorio Clínico Región Maracaibo.

Dr. Virgilio Manuel Gómez Gutiérrez. Especialista 1er grado laboratorio Clínico, Profesor Asistente, Responsable Laboratorio Clínico CAT “Manuela Sáenz”

Lic. Michel Caballero Pernas. Licenciado en Tecnología de la Salud, especializad en Rehabilitación. Profesor Instructor. Master en Longevidad Satisfactoria. Responsable de Tecnología Estado Zulia 2008-2010.

MSc. Dr. Roberto Herrera Pérez. Especialista 1^er grado en MGI. Responsable de Tecnología Estado Zulia 2007-2008

Resumen

Investigación descriptiva, y longitudinal realizada en 49 laboratorios con el objetivo de determinar el impacto que ha tenido el proceso de enseñanza aprendizaje de la Licenciatura Laboratorio Clínico sobre la Calidad de estos servicios. Se compararon indicadores en dos momentos mediante lista de observación, entrevistas a pacientes y el informe del Control de Calidad Externo utilizando valores promedios. De dieciséis indicadores quince mejoraron, desarrollándose en todos los laboratorios el Control Interno de la Calidad, el Control de Reproducibilidad, la confirmación de los análisis patológicos y el uso correcto de las unidades de medida en la Indicación médica.

El Control Externo de la Calidad fue mejorando progresivamente durante todo el año, por lo que se muestra mayor confiabilidad, mejor estandarización de los métodos y diferencias más estrecha entre resultados inter laboratorios. Se demostró relación directa del proceso enseñanza aprendizaje con el mejoramiento de la Calidad en los Laboratorios Clínicos del Estado Zulia

Introducción

El encargo social de la Educación Médica Superior (EMS) es egresar profesionales que sean capaces de resolver de forma activa, independiente y creadora los problemas de salud del individuo, la familia y la sociedad. La formación integral del profesional de la salud tiene que dar como resultado a un individuo competente, sensible, sencillo, trabajador, que sea capaz de auto educarse, de educar a los demás y de prestar sus servicios en cualquier lugar del mundo que lo necesite ^1-3. La carrera de Licenciatura de Tecnología de la Salud en sus diferentes perfiles tiene como objetivo formar a un tecnólogo con competencias diagnósticas tecnológicas, capaz de calzar la atención médica integral en su radio de acción y al mismo tiempo protegiendo la integridad del medio ambiente ⁴.

El Laboratorio Clínico dentro de la Licenciatura en Tecnología de la Salud es una especialidad médica básica perteneciente al grupo de las que reciben la denominación de "MEDIOS DE DIAGNÓSTICO" y como todas ellas, resulta absolutamente indispensable en al actividad médica. Los exámenes de laboratorio tienen como objetivo en lo que se refiere a la Asistencia Médica de ayudar a conformar o descartar un diagnóstico, establecer un pronóstico, controlar la evolución de la enfermedad y los resultados del tratamiento, detectar complicaciones, colaborar con estudios epidemiológicos y de grupo de riesgo, constituyen parte esencial de protocolos de investigación científica y de ensayos clínicos para la introducción de nuevos medicamentos ⁵.

El Sistema de clases de la Licenciatura en Laboratorio Clínico en Barrio Adentro Venezuela utiliza como formas organizativas de la enseñanza la Conferencia Orientadora, la Práctica Docente, Educación en el Trabajo, Consolidación y Seminarios, cada una de las cuales responde a un Sistema de objetivos educativos y objetivos concretos relacionados con un Sistema de habilidades que los educandos deben adquirir; de manera que al final de cada tema, módulo, ciclo curricular se vaya produciendo de forma progresiva el cambio de actuación del educando acorde al encargo que la sociedad demanda de la Educación médica Superior en los sentimientos y en el pensamiento profesional ^6,7.

El proceso de enseñanza aprendizaje de ésta carrera comienza en junio del 2005, a continuación del curso intensivo impartido para jóvenes de 12^o grado, bajo la dirección del ISCM de Villa Clara, el proyecto “Haciendo Futuro” formando parte de la “Batalla de Ideas” que se libra en Cuba. Es modular y semipresencial, por lo que debe de prevalecer el método activo o productivo así como la Educación en el trabajo como forma de la enseñanza con mayor número de horas docentes. El activista docente que labora junto al alumno, que en la mayoría de los casos además de educador es educando, es uno de los protagonistas principales de éste proceso y tiene que crear un ambiente organizativo y de buen desempeño, donde la calidad total en el laboratorio sea la palabra de orden y así poder transmitir al educando de menor nivel académico, hábitos correctos y rigor en el trabajo, controlando en ellos posteriormente la ejecución de los procedimientos, de manera que con la repetición sistemática puedan lograr su total dominio con la calidad requerida, adecuada interpretación de los resultados, atención esmerada al paciente, y la total independencia en su quehacer. La Calidad en los servicios del laboratorio Clínico solo se logra si los activistas docentes junto a los educandos toman en cuenta los Indicadores de Calidad plasmados en las “Buenas prácticas del Laboratorio Clínico” y junto a ellos se implementa un Sistema de Control de la Calidad para lograr la Excelencia en los Servicios, por lo que se infiere que proceso enseñanza-aprendizaje está íntimamente ligado a calidad.

Basándose en las Normas ISO15189:2003 que rigen la Calidad de los Servicios en los Laboratorios Clínicos internacionalmente ⁸, se enriquecieron las “Buenas prácticas del Laboratorio Clínico”, documento que rige en Cuba ⁹ el cumplimiento de las actividades en la Especialidad mediante un Sistema de Calidad que exige el máximo rigor de las acciones del tecnólogo durante tres Fases del trabajo de la Especialidad, que aunque están bien definidas se complementan entre sí: Fase pre analítica, Fase analítica y Fase post analítica.

·   Fase pre-analítica: Es la más importante. Abarca el período comprendido desde que el médico de asistencia, llena la solicitud de análisis hasta que la muestra llega al puesto de trabajo. Incluye la preparación del paciente, la toma o recolección de la muestra, su procesamiento o conservación además de los mecanismos de control administrativos (registro del paciente, las indicaciones e identificación de la muestra).

·   Fase analítica: Incluye toda la etapa del procesamiento analítico, así como las medidas de aseguramiento de la calidad que se toma en la misma. (control del procesamiento de los reactivos, equipos, calidad del agua, etc.).

·   Post-analítica: Se inicia cuando se informan los resultados obtenidos en la fase anterior, incluye los mecanismos de registro y entrega de los mismos, su interpretación y la garantía del secreto profesional.

La calidad no es un problema de los profesionales del Laboratorio solamente, sino de todos los integrantes de la organización de salud. Desde hace algunos años, los responsables de la calidad en una organización son todos sus integrantes, es decir los directores, gerentes y el resto del personal, comenzando por los recepcionistas ¹⁰.

Durante los primeros años de trabajo en los Laboratorios Clínicos de Barrio Adentro se expresaron solo resultados cuantitativos sin controlar su calidad. La Coordinación Docente de la Especialidad en el Estado Zulia advirtió la necesidad que para el proceso de enseñanza aprendizaje y para el asistencial tenía el implementar en los laboratorios Clínicos un Sistema de Evaluación de la Calidad, para lo cual se confeccionó el Programa de Control de la Calidad Interno.

Control de Calidad ⁵. Es el conjunto de técnicas operativas y procedimientos necesarios que se realizan con el fin de controlar o monitorear el cumplimiento de los requisitos para el logro de resultados confiables.

El aseguramiento de la calidad abarca los siguientes aspectos:

·   Óptima preparación del paciente.

·   Recolección correcta de la muestra, identificación, conservación y procesamiento.

·   Organización del trabajo en el laboratorio.

·   Procesamiento analítico. (método).

·   Cálculo de los resultados.

·   Aceptación o rechazo de los resultados.

·   Informe de los resultados después de validadas.

En el nivel de la calidad es importante la precisión y la exactitud de las determinaciones apoyándonos en los Sueros Controles.

En los laboratorios existen sistemas de control de la calidad externo e interno.

Interno: se utilizan muestras dobles, introduciendo controladores, revisándose los resultados por el Jefe de Laboratorio.

Externo: se efectúa intercambiando muestras de concentración conocidas de un laboratorio a otro, puede ser por municipios, provincias o nacional. Este es un complemento del Control de Calidad Interno y además facilita la supervisión y evaluación centralizada del funcionamiento de las unidades integrantes del sistema.

PRECISIÓN:

·   Propiedad de un método de obtener resultados lo más idéntico posible, cuando se realizan varias determinaciones a una misma muestra, errores accidentales, al azar o casuales.

·   Repetibilidad: muestras dobles a ciegas.

·   Reproducibilidad: patrones día a día.

EXACTITUD:

·   Propiedad que tiene un método de detectar el contenido real de la sustancia que se determina en la muestra.

·   Está ligado a la especificidad, errores sistemáticos.

Para capacitar a los activistas docentes que al mismo tiempo serían los máximos responsables de la Calidad en sus departamentos se realizaron Talleres en febrero del 2007, se entregaron documentos con el Programa. Con éste primer acercamiento al Mejoramiento de la Calidad se comienza a trabajar, lográndose la actividad en muy pocos laboratorios. En enero del 2008 se replica el Taller para implantar el Control Interno, se hicieron algunas modificaciones en el Programa para facilitar su aplicación y además se implanta el Control de Calidad Externo, todo esto coincide con la formación de Núcleos docentes con los mejores activistas y los pocos Licenciados y Médicos de la Especialidad que laboraban en el Estado, se hicieron coincidir las reuniones docentes metodológicas con las de Calidad, donde además de analizarse la marcha del proceso docente educativo se analizan los resultados del Control de Calidad Externo y los problemas que por unidades afectan la calidad de los servicios, con la presencia de algunos directivos del Estado. De ésta forma se facilitaba el traslado de las muestras del Control Externo, el análisis de los resultados y el Control del Programa.

Con todos éstos antecedentes surgieron dos interrogantes que se convirtieron en problema de ésta investigación:

¿Ha sido el proceso de enseñanza y aprendizaje en el Laboratorio Clínico un elemento importante para mejorar la Calidad Total en la prestación de los servicios de Laboratorio Clínico de Barrio Adentro?

¿Cuál ha sido el impacto que ha tenido el proceso de enseñanza y aprendizaje en la Calidad de éstos servicios?

Objetivos

GENERAL: Determinar el impacto que ha tenido el proceso de enseñanza aprendizaje de la Licenciatura Tecnología de la Salud, perfil laboratorio Clínico sobre la Calidad de éstos servicios.

ESPECÍFICO: Describir el comportamiento de los indicadores de la Calidad en las tres fases de trabajo del laboratorio Clínico durante el año 2008.

Material y método

Se realizó una investigación descriptiva, retrospectiva y longitudinal durante los meses de febrero a septiembre del año 2008 en los laboratorios Clínicos del Estado Zulia. Venezuela, usando como universo y muestra los 49 Laboratorios que prestan servicios hasta éste momento.

Procedimientos

Método empírico:

Para la obtención de las variables empleadas en el estudio se utilizó una Guía de observación para el diagnóstico de los problemas de calidad encontrados en cada laboratorio (anexo1), y una entrevista dirigida (anexo 2), ambos documentos confeccionados por los autores. La entrevista contenía tres preguntas cerradas, que fue aplicada a 392 pacientes que asistieron al laboratorio. Se utilizaron además, los informes del Control de Calidad Externo realizados a todos los laboratorios del Estado desde febrero hasta septiembre 2008.

En las visitas a los laboratorios que se realizan mensualmente para el control de las prácticas docentes y la educación en el trabajo, los autores realizaron los monitoreo de desempeño con la lista de observación, el mismo día se realizaban las entrevistas a 4 pacientes escogidos al azar en cada laboratorio. Para éste trabajo se escogieron los resultados de febrero y de septiembre los que fueron comparados.

Método teórico:

Se arribaron a las conclusiones mediante el análisis, la síntesis, la deducción, la inducción y el análisis documental.

Método estadístico.

Se empleó la relación porcentual. El procesamiento estadístico se realizó manual usando una calculadora.

Los resultados de la información teóricas y empírica analizada se presentaron en cuadros bi y multidimensional y en gráficos de barras múltiples (Anexo #3) empleando una microcomputadora configurada con el Sistema Windows-XP, mediante los programas Microsoft Word y Excel que además se utilizaron para las tablas y los gráficos.

Selección y operacionalización de las variables

Número de Laboratorios: variable cuantitativa que incluye a todos los laboratorios que prestaron servicio durante los meses de febrero a septiembre. Se halló el % de laboratorios que cumplieron con los Indicadores de Calidad en las tres fases del Laboratorio y la clasificación según las categorías evaluativas del Control de Calidad Externo.

Indicadores de calidad de la Fase Pre analítica.

1. Modelaje necesario en el Laboratorio: variable cuantitativa, Indicador de Calidad que incluye a 4 o más de los modelos necesarios para el registro de diferentes variables usadas en el Laboratorio, Indicación de análisis complementarios, Registro de entrada de pacientes y salida de resultados, Registro de resultados por secciones de trabajo, Control de equipos, materiales y reactivos en el departamento, Control de materiales y reactivos en falta, Control de informes de supervisiones y visitas.

2. Indicación de complementarios donde se señala por el médico de asistencia la impresión diagnóstica, algún dato clínico del paciente o el motivo del examen. Variable cuantitativa, indicador de Calidad que incluye al 50% o más de los modelos revisados con éste indicador en cada laboratorio.

3. Procedimientos Normalizados de Operación (PNO). Variable cuantitativa, Indicador de Calidad que incluye el 50% o más de los PNO de Hematología, Orina y Heces fecales y el Manual de Bioseguridad presentes en el Laboratorio.

4. Preparación y uso correcto del anticoagulante. Variable cualitativa, indicador de calidad que incluye, dilución y proporción correcta de anticoagulante-muestra, empleo correcto según las determinaciones a procesar.

5. Empleo correcto de las medidas de Seguridad Biológica. Variable cualitativa, indicador de calidad que incluye uso de guantes, de bata sanitaria, disposición correcta de los desechos biológicos, uso de soluciones para descontaminar el material biológico.

6. Número de pacientes preparados correctamente para los análisis del laboratorio y recolección correcta de la muestra de orina y heces fecales. Variable cuantitativa, indicador de calidad que incluye el 80% o más de los pacientes entrevistados en cada laboratorio.

Indicadores de calidad de la Fase analítica

·   Control de Calidad Interno. Variable cualitativa, indicador de calidad que se refiere a los procedimientos que se realizan diariamente por el propio laboratorio para detectar errores (ver Introducción)

·   Control de Repetibilidad: Variable cualitativa, Indicador de calidad, es una variedad de Control Interno de la Calidad que se realiza con muestras repetidas a ciegas para determinar la precisión del método. Es utilizado para controlar las determinaciones de Hematología, Orina y heces fecales.

·   Control de Reproducibilidad: Variable cualitativa, Indicador de calidad, es una variedad de Control Interno de la Calidad que se realiza con un patrón o controlador de valores conocidos realizados día a día para determinar la precisión y exactitud del método. Es usado para controlar las determinaciones de Química y los equipos de lectura.

·   Registro de Control de Calidad Interno. Variable cualitativa, indicador de calidad que se refiere al registro en un modelo especial de los valores de las muestras control para ser procesadas por métodos estadísticos después de haberse registrado 20 valores.

·   Repetición de investigaciones patológicas. Variable cuantitativa, indicador de calidad que se refiere a la repetición por el tecnólogo del 100% de las determinaciones con resultados patológicos.

·   El activista docente revisa con el educando el 10% de las láminas de periferia. Variable cualitativa, indicador de calidad que se realiza al terminar los conteos diferenciales.

·   El activista docente revisa con el educando todas las láminas con trombopenia. Y alteraciones de los leucocitos. Variable cualitativa, indicador de calidad que se realiza cuando el educando informa éstas alteraciones.

·   Control de Calidad Externo. Variable cualitativa, indicador de calidad que se realiza pasando la misma muestra a todos los laboratorios del Estado. La evaluación general se realiza según una escala utilizando los índices de varianza (IV) obtenidos por el laboratorio comparado con el IV de la media del Sistema.

Escala de valores según resultados del IV

0 a 50               Excelente

51 a 150           Bien

151 a 200         Aceptable

201 a 300         Regular

Más de 301      Deficiente

Indicadores de calidad de la Fase post analítica

·   Informe de resultados con valores de referencia. Variable cualitativa, indicador de calidad que se refiere a que el 100% de las determinaciones de Química lleven plasmado esos valores.

·   Informe de resultados con unidades correctas. Variable cualitativa, indicador de calidad que se refiere a que el 100% de los resultados estén acompañados con la unidad de medida correcta.

·   Firma del tecnólogo y fecha. Variable cualitativa, indicador de calidad que se refiere a que el 100% de las indicaciones de complementarios tengan la firma del tecnólogo que la procesó y la fecha.

·   Satisfacción del paciente. Variable cualitativa, indicador de calidad que se refiere a la opinión del 90 % de los pacientes entrevistados sobre la buena atención recibida por los trabajadores del laboratorio.

Desarrollo

Resultados y discusión

Tabla #1

Comportamiento de los Indicadores de Calidad de la Fase Pre analítica en los Laboratorios Clínicos del Zulia durante el año 2008

Número de laboratorios analizados: 49

En la tabla #1 se observa que de los seis indicadores que se escogieron para analizar la calidad en la Fase pre analítica del Laboratorio Clínico en cinco de ellos se mejoraron ostensiblemente los resultados, solo no se cumplió el plasmar en las indicaciones médicas el motivo de la indicación o al menos algún dato clínico que unido a la preparación del paciente dependen del médico de asistencia. La documentación completa, los PNO y el Manual de Bioseguridad entre otros documentos son necesarios para la acreditación de los Laboratorios ^11-13 y dependen no solo del tecnólogo, sino de la organización gerencial del sistema de salud, en el ámbito de la salud en muchas ocasiones algunas de las partes involucradas no tienen plena conciencia de sus necesidades, y esto refuerza la responsabilidad de la organización para establecer los mecanismos necesarios para considerar dichas necesidades ¹⁰.

Tabla #2

Comportamiento de los Indicadores de Calidad de la Fase analítica en los Laboratorios Clínicos del Zulia durante el año 2008

Número de laboratorios analizados: 49

Los indicadores utilizados para determinar la calidad del trabajo en la fase analítica del Laboratorio Clínico se comportaron mucho mejor en septiembre que al comienzo de la actividad en el mes de febrero como señala la tabla #2. Se destaca que todos los laboratorios ya implantaron el Control de Calidad Interno, realizan Control de Reproducibilidad con solución estándar y/o controlador y todos los tecnólogos que trabajaron durante el monitoreo de desempeño repitieron las determinaciones patológicas para confirmar los resultados. Se señala además que 22 laboratorios no registraron los valores en un documento especial para poder efectuar los cálculos estadísticos. La precisión, exactitud, coeficiente de variación en condiciones óptimas y de rutina orientan a la búsqueda de los errores aleatorios y sistemáticos responsables de la desviación de los resultados. ⁵

Tabla #3

Comportamiento del Control Externo en los Laboratorios Clínicos del Zulia durante el año 2008 según escala de evaluación atendiendo al Índice de Varianza.

Fuente: Informe Control Externo Centro de Referencia.

En la tabla #3 en número y el gráfico #1 en proporción (anexo 3) señalan la evolución de los laboratorios agrupados en diferentes categorías evaluativas según los índices de varianza utilizados para esa escala de calificación en el Control Externo de la Calidad. Aumentó consecutivamente durante el año la proporción de laboratorios con calificación de Bien, Excelente y Aceptable disminuyendo el grupo de Regular, en toda la serie cronológica no se halló ninguno calificado como Deficiente. Los programas de evaluación externa de la calidad tienen como principal objetivo la reducción de la variación de los resultados entre laboratorios de un área geográfica determinada: municipio, provincia, nación y entre países, para lograr de esta forma que los resultados de los análisis realizados en laboratorios separados por pequeñas o grandes distancias, sean comparables entre sí. Está basado en la comparación del valor obtenido por el centro controlado con otro valor, calculado por el Centro Rector y que se considera como el valor real o verdadero. A medida que la mayor cantidad de centros se acerquen a la evaluación de Excelente habrá mayor cantidad de centros con resultados confiables y comparables entre ellos ^5,8.

Tabla #4

Comportamiento de los Indicadores de Calidad de la Fase post analítica en los Laboratorios Clínicos del Zulia durante el año 2008

Número de laboratorios analizados: 49

Los cuatro indicadores de calidad de la Fase post analítica fueron cumplidos por más del 80% de los laboratorios analizados, como se muestra en la tabla #4, se destaca el informe de los resultados con las unidades de medida correctas en el 100% de las indicaciones revisadas en todos los laboratorios. En tres laboratorios, un paciente de los 4 entrevistados opinó no sentirse bien atendido. Como atributos de calidad el laboratorio debe brindar un servicio al paciente en términos de confianza y cordialidad, entre otros, que lo hagan sentirse cómodo, seguro y bien informado, en un ambiente que lo incentive a regresar en el futuro ^10,14. La comunicación entre el profesional de salud y el paciente es un problema no resuelto completamente en los laboratorios de Barrio Adentro, y es uno de los objetivos a cumplir en la Educación Médica Superior.

La Dra. Maritza Alonso plantea en un estudio que hizo sobre la comunicación médico-paciente como parte de la formación ético-profesional, que el proceso docente no tiende a dirigirse en su acción educativa con la coherencia y sistematicidad necesarias, para que su influencia en la formación de los estudiantes trascienda el plano formal y ejerza su rol en la educación ética de los futuros profesionales, para una adecuada comunicación médico-paciente ⁷.

Conclusiones

De los diecisiete indicadores utilizados para describir el comportamiento de la Calidad Total en los servicios del Laboratorio Clínico del Estado Zulia durante el año 2008, en dieciséis se encontraron mejoría, desarrollándose en todos los laboratorios el Control Interno de la Calidad, el Control de Reproducibilidad, la confirmación de los análisis patológicos y el uso correcto de las unidades de medida al plasmar los resultados en el modelo de Indicación médica.

Los Índices de Varianza que evalúa los resultados del Control Externo de la Calidad fueron disminuyendo progresivamente durante todo el año, por lo que se muestra mayor confiabilidad, mejor estandarización de los métodos y diferencias más estrecha entre resultados inter laboratorios.

Se observó un impacto positivo del proceso de enseñanza aprendizaje en la Calidad de los servicios que se prestan en los Laboratorios Clínicos del Estado Zulia así como relación directa entre éstos sistemas.

Referencias Bibliográficas

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