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Una vision de la salud desde el enfoque salubrista
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Autor: MSc. Carlos O. Castillo T
Publicado: 27/01/2010
 

Hoy por hoy, el primer problema de la salud pública en países de América latina es el subdesarrollo, con un círculo vicioso de miseria, analfabetismo y enfermedad, común denominador de todos los pueblos excluidos y dependientes. Las causas de morbilidad están influenciadas directamente por enfermedades transmisibles, problemas de mal nutrición, condiciones de vida insalubres (vivienda, agua, saneamiento ambiental) y otras condiciones socioeconómicas que han estado impactando en el proceso salud-enfermedad.


Una vision de la salud desde el enfoque salubrista .1

Una vision de la salud desde el enfoque salubrista

 

Carlos O. Castillo T. Doctorando en Ciencias Sociales: mención Salud y Sociedad, Mgsc. En gerencia y planificación Institucional. Profesor Agregado de la Escuela de Enfermería Dr. Gladys Román de Cisneros. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Carabobo. Venezuela.

 

República Bolivariana de Venezuela. Valencia Estado Carabobo. Diciembre 2009.

 

Resumen

 

Hoy por hoy, el primer problema de la salud pública en países de América latina es el subdesarrollo, con un círculo vicioso de miseria, analfabetismo y enfermedad, común denominador de todos los pueblos excluidos y dependientes. Las causas de morbilidad están influenciadas directamente por enfermedades transmisibles, problemas de mal nutrición, condiciones de vida insalubres (vivienda, agua, saneamiento ambiental) y otras condiciones socioeconómicas que han estado impactando en el proceso salud-enfermedad.

 

En Venezuela han predominado dos tipos de atención médica; una de carácter curativo y otra preventivo. En general la medicina debe ser una sola, es decir, debe prevenir y curar y para enfatizarla debemos hablar de una medicina integral, que no sería otra cosa que ver al hombre como en realidad es: una unidad biológica, psíquica y social, al que preponderante mente los salubristas deben ayudar constantemente en su lucha contra las agresiones que pueda recibir de su ecosistema, a quien se tiene que curar y rehabilitar en caso de que la enfermedad reaparezca, y siempre con una concepción profundamente humanística, teniendo presente los factores que el orden psicológico o social influyan en la salud o enfermedad. La Medicina es una ciencia al servicio del hombre. La salud es más que un derecho, una necesidad biológica de las personas y un inestimable bien social. Es el salubrista que se dedica con tesón a aplicar la ciencia sin contradicciones en su esencia misma. Son los encargados de planificar las acciones para la protección de la salud, son los que dirigen, administran, supervisan y evalúan las acciones de salud programada.

 

Palabras Clave: vida insalubres, curativo, preventivo, medicina integral, salubrista.

 

Introducción

 

La sociedad ha cambiado vertiginosamente en los últimos años, sin embargo los profesionales de la salud basa su practica en la técnica, no podemos ser ajenos a la revolución de las comunicaciones humanas que han generado internet y los teléfonos móviles, sin poder determinar la variabilidad de efectos que puede tener estos al uso de programas que producen adicción, haciéndolo dependiente el consultar por muchas horas de dedicación. Desde hace 500 años es la primera vez que los venezolanos enfrentan la multiculturalidad y sus repercusiones sanitarias se viven diariamente. Por otra parte la fragmentación social y la crisis de legitimidad de las instituciones para canalizar y sacar a la superficie el malestar de los distintos grupos, hace que la mayor parte de las dinámicas sociales importantes sean sumergidas a los ojos de un observador externo al grupo que las genera.

 

Por otro lado el movimiento salubrista a través de la práctica de Salud Pública, hará más interesante el proceso de participación si es creación colectiva de los actores involucrados en el proceso educativo y sanitario: comunidad, docentes, discentes, profesionales de salud. Hoy se advierte en Venezuela un esfuerzo entre la academia y la intervención en este campo. En la enseñanza en medicina se busca una articulación docente asistencial, pero se observa un descenso en los efectos de los programas de Salud Pública.

 

La epidemiología se debe enseñar e impulsar en el terreno de la toma de decisiones en los servicios o niveles de autoridad en salud; la administración debe ir más allá de las aulas y de los sistemas y servicios de salud; los cursos de ciencias médicas no se tiene que quedar en la elaboración de monografías sobre una especificidad, sino que exista una vinculación de los actores sanitarios con la realidad social de los problemas de salud.

 

La meta de salud para todos se constituye la base para el desarrollo de políticas y estrategias de salud, la atención primaria de salud, la participación de la ciudadanía, la participación de las Fuerzas Armadas de la nación a fin de realizar movilizaciones patrióticas en tareas de salud, la regionalización del país, la creación de mecanismos de coordinación y control, el enfoque multisectorial, el desarrollo institucional del Ministerio de Salud, el potenciamiento de recursos humanos, la información gerencial en salud, tecnología de diagnóstico y tratamiento, atención a nuevos problemas que afectan la salud.

 

La Salud desde un enfoque salubrista.

 

Podemos hablar de una sociedad invisible que sólo pasa a ser evidente cuando explota. Lo que me fascina de este trabajo es la ventana que se abre al mundo real, tanto en la consulta como fuera de ella. La Salud Publica no puede renunciar a esa ventana. A mi juicio, lo más valorable de la primera reforma sanitaria son los puentes que tendió entre la sociedad y los servicios primarios de salud, así como la capacidad de pensar y actuar sobre lo que escuchamos y vemos. En Venezuela la salud pública y la escuela pública son el mecanismo más potente de integración social que tenemos. La salida a la luz de los habitantes alrededor de las grandes ciudades y urbanizaciones, llegando a formar un cinturón de miseria y pobreza en las personas que habitan en estas comunidades, con un déficit de condiciones y servicios sanitarios públicos. Es innegable la preocupación de los entes gubernamentales en abordar las causas que determinan el problema, proponiendo como estrategia un sistema de nacional de salud publica completamente gratuito con énfasis en las personas de bajo recursos económicos, cuya intención es la formación de un sujeto consciente de su realidad de salud con protagonismo colectivo para un cambio en su estilo de vida,

 

Es probable que la única forma de no renunciar al papel social que la sanidad pública tiene en la mejora de la salud de los ciudadanos sea oponerse al modelo neoliberal que propugna el gerencialismo. Pero decir que no es suficiente. Hay que reinventarse la salud pública ajustándola a nuestro mundo actual, así como también hay que reinventar la Medicina de Familia, ya para el siglo XIX Von Bertalanffy refiere que en medicina se traduce en el paso del modelo biomédico a un enfoque biopsicosocial; considerando este a la salud como un proceso multidimensional en el cual permanentemente interactúan sistemas biológicos, psicológicos, sociales, culturales, familiares, ambientales. Y eso no es volver a la separación de funciones (de nuevo Jefaturas de Sanidad aisladas con nombre más actuales) donde los salubristas se sientan cómodos en su trabajo en un espacio no invadido por nadie. Tampoco a médicos de cabecera sabios o paternalistas o dueños del sistema por el respeto que sus compañeros y pacientes les tienen por sus conocimientos, prestigio o saber hacer.

 

En la “sociedad red” que vivimos lo nuevo sólo puede salir de enredar a muchos en la tarea. En este camino posible pero difícil e inexplorado la Medicina de familia y la Salud Publica deben ir de la mano.  

En Grecia, la patrona de la salud pública fue Hygieia o diosa de la salud siglo IV ac. En la civilización helénica, el cultivo del cuerpo era el principal objetivo de la prevención y uno de los sacerdotes de aquel dios, Hipócrates, fue el que dio base científica a la Higiene, según se estudia en su famoso tratado De los aires, las aguas y los lugares.

 

En la civilización Romana el saneamiento del medio ambiente junto con el cuidado del cuerpo era la mayor preocupación sanitaria, interés que se expresa notablemente en el desarrollo de una concepción arquitectónica urbana que prodiga especial cuidado en la disposición de excretas, en los sitios para el aseo personal y la incorporación de conceptos de saneamiento a la vida pública.

 

Las políticas salubristas se instauraron en Europa desde el siglo XVIII, donde el higienismo fue estudiado como un sistema disciplinario: con el desarrollo de la manufactura y en lo posterior con el de la industria fabril, la urbanización y constitución de formas modernas y soberanía, la higiene de las poblaciones comenzó a formar parte de las políticas de estado. Se trataba de una preocupación que iba más allá del campo estrictamente médico y se orientaba según Foucault, en la línea de anatomopolítica y una biopolítica.

 

Generalmente1 en la época de Hipócrates (Grecia, 460a.C.), es cuando se produce una de las primeras referencias, de alguien que relacionó las enfermedades con el medio en que vivimos. En este caso el medio físico. En su tratado “Sobre los aires, aguas y lugares” nos decía que “Quien desee estudiar correctamente la ciencia de la medicina deberá proceder de la siguiente manera:" informarse sobre la situación geográfica de las ciudades respecto a los vientos, el efecto del cambio de las estaciones, la calidad de las aguas, las costumbres dietéticas de sus habitantes, etc.


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Para los siglos XVIII y XIX nos traen dos fenómenos fundamentales para el avance de los estudios que hoy podemos denominar como de Epidemiología o Medicina Social. Por una parte, la revolución industrial hace evidente la relación que hay entre la aparición de enfermedades infecciosas y la concentración demográfica de grandes masas de población trabajadora, atraída a las ciudades desde el campo, y viviendo en condiciones de insalubridad, hacinamiento y explotación. Por otra parte, el desarrollo de los registros de mortalidad y de la estadística sanitaria. También Edward Chadwick observó como en Liverpool el promedio de vida era diferente para la aristocracia, los comerciantes o los obreros, identificó la insalubridad como fuente de enfermedades y propuso una política de saneamiento.

 

Así mismo, refiere Rudolf Virchow después de investigar brotes de enfermedades infecciosas en Alta Silesia y en Berlín concluye que la pobreza y las condiciones de vida de la clase obrera, incluyendo alimentación, vivienda acceso al agua potable y alcantarillado, son los responsables de las diferencias en salud. La idea de la medicina de Virchow era la de una ciencia social y la política no era más que la medicina a gran escala. Para Federico Engels, más conocido por sus obras políticas que cómo médico, escribió en 1845 un estupendo estudio de antropología y epidemiología social llamado “La situación de la clase obrera en Inglaterra”, en la que se describe, fruto de un prolijo trabajo de campo y dotes de observación, los riesgos para la salud de los obreros ingleses de mediados del siglo XIX.

 

La ideología dominante hizo un buen uso de este descubrimiento para reivindicar de nuevo un origen “externo” (en este caso una bacteria) de la enfermedad y acusar de anticuados a los salubristas que defendían la necesidad de la alianza entre medicina y política para luchas contra las enfermedades. Para ello se aprovecho que el Movimiento de Salud Pública del siglo XIX, seguía anclado en la antigua teoría miasmática (miasmas), de resonancias hipocráticas, para explicar la transmisión de las enfermedades y no fue capaz de construir un modelo causal de enfermedad que integrara los microorganismos como un agente intermedio entre las condiciones de vida y la enfermedad.

 

La revolución bacteriológica (que tuvo a Robert Koch, descubridor del microorganismo de la tuberculosis, el bacilo de Koch, como uno de sus referentes) infundió la idea de que la atención médica, a través del progreso de la farmacopea y de la tecnología sanitaria, erradicaría las principales enfermedades. La preocupación por el saneamiento de los barrios obreros, la alimentación de sus hijos, las exposiciones a tóxicos en los lugares de trabajo o la jornada laboral, era una cuestión que no entraba en el campo de batalla de la Medicina, sino de las luchas sociales por las diferencias de intereses de clase.

 

En la siguiente entrega veremos cómo las enfermedades crónicas supusieron un reto para este paradigma microbiológico y como la epidemiología social levantó cabeza a mediados del siglo XX, consiguiendo colar algunos de sus discursos y estudios en los controlados canales de difusión científica, (dominados por la ideología individualista de la “Teoría de la Caja Negra”, la multicausalidad y los factores de riesgo individuales) y en algunas agendas políticas empeñadas en caminar hacia el Estado de Bienestar Social (Los gobiernos laboristas británicos y el Informe Black).

 

En este sentido, el Salubrismo es una actividad en la que intervienen distintas profesiones y disciplinas, que tienen por sujeto de salud a las grandes comunidades o los grandes grupos. Se trata de un término de uso habitual en muchos países latinoamericanos pero que en el nuestro tiene poca difusión, prefiriéndose los de sanidad y salud pública 2.

 

Con esta idea de la utilidad (y el poder) de la Atención Primaria, volantes y recetas, después de casi 25 años intento reflexionar sobre la práctica en Medicina Familiar y Comunitaria. Intento repensar el significado de palabras, tan manidas en los 80 y que estuvieron en el nacimiento de la especialidad, como modelo sanitario integral, integrado, regionalizado y democrático.

 

La atención primaria y la medicina de familia

 

Consecuentemente se asume que, como componente de la Atención Primaria, la medicina de familia tiene como finalidad fundamental mejorar el nivel de salud de la comunidad a través de una práctica integral (de prevención, recuperación, rehabilitación y de fomento de la salud). Es decir es un instrumento de la Salud Publica. Por fin, retomando el espíritu del cuerpo de Atención Pública Domiciliaria en este país se crea la atención de los usuarios con necesidad de un seguimientos en sus hogares por presentar problemas de salud; esto ocurre por intervención de personal de salud cubano existentes en los consultorios populares ubicados en la mayoría de las barriadas en diferentes zonas del país, donde se llevan a cabo programas de fomento y protección de la salud.

 

El personal médico y de enfermería que trabajan en los Ambulatorios, planifican durante las horas de la tarde a visitar en sus respectivas casas a los pacientes que presentan enfermedades crónicas como diabetes, hipertensión arterial, cáncer, también a embarazadas, niños con diarreas, etc, logrando constatar el cumplimiento de las recomendaciones de los planes de salud indicados tanto individual como familiar.

 

De igual manera en cada zona básica, se efectúan diagnóstico de salud, programas, educación sanitaria, participación comunitaria, planificación, epidemiología, administración de servicios se convierte en expresiones de uso común entre los médicos de familia y de las primeras generaciones que se forman en los programas de formación de los nuevos recursos en salud de las Universidades Bolivarianas creadas por el gobierno nacional en los últimos seis años, donde se hace énfasis en multiplicar las formas de intervenir (individual, familiar, grupal, comunitaria) y los ámbitos de intervención (servicios sanitarios, domicilios, escuelas, organizaciones sociales, instituciones). la extensión de los cuidados prenatales, la planificación familiar, el control de niño sano, las vacunaciones sistemáticas, el combate de las epidemias de enfermedades prevenibles por la vacunación, la salud escolar.

 

En suma, se cree que este trabajo va mas allá de ver pacientes que demandaban asistencia en consultorios y domicilios (buenos volantes y excelentes recetas). Esto ya lo hacían los médicos generales en los ambulatorios de la Seguridad Social y la medicina de familia es otra cosa.

 

Sin embargo, el funcionamiento de los Centros de Salud puso en crisis un modelo inicial poco práctico y pensado como autosuficiente. De los instrumentos heredados de la Salud Pública, la programación fue el de más impacto organizativo, pero al final la interferencia con otros niveles que elaboraban programas generales restó protagonismo a los Centros de Salud en el uso de esta técnica. El diagnóstico de salud siempre ha sido un instrumento de trabajo. La participación comunitaria de los voceros de los comité de salud, han hecho que las comunidades se organicen y tomen decisiones coordinando con el personal de salud de los Ambulatorios más cercano sobre los planes de intervención en salud. Estas experiencias voluntaristas de los voceros de los comité de salud en representación de los Consejos Comunales, no termina de consolidarse y asumir sus tareas responsablemente, quizás es por lo que se necesita para formar parte de estas organizaciones comunitarias es ser voluntario y no se recibe ningún incentivo financiero por el trabajo realizado, Si a esto le sumamos los problemas reales que viven estas organizaciones sociales (presión de la demanda, equipos sin consolidar, administraciones jóvenes e inexpertas etc.) comprendemos los motivos de la crisis y que no se generalizasen los instrumentos diseñados.

 

También surge un nuevo poder profesional: el médico de familia, con una cultura propia diferente de la del médico hospitalario. Sin embargo estos médicos en su mayoría son venezolano ubicados en los Ambulatorios y otras organizaciones, donde solo realizan una consulta de triaje, en esta primera consulta se limita indicarle un tratamiento, ordenes para exámenes o estudio, y elaboran referencias a especialista quien orienta las conducta a seguir, no regresando al médico de familia. Además los usuarios se quejan del poco contacto del médico con la persona y mucho menos abordar la situación de salud con el resto del grupo familiar, y se evidencia poco interés en abordar los problemas de manera colectiva. Según John Naisbitt, Sociólogo Americano (1984) menciona específicamente a la Medicina Familiar como la respuesta del sistema y la profesión médica a esa necesidad social.

 

Por lo tanto 3 la organización del personal de salud en los centros de salud debía ser eficiente, abierta, innovadora, estable y participativa (cambio organizacional, gestión de innovaciones, cultura organizacional, gestión del tiempo). Un ejemplo de ese esfuerzo colectivo se plasmó en los ideales del actual gobierno y además la búsqueda de servicio único de salud. Pero la realidad es que una parte de la gente no corre por ese camino. Las corrientes de pensamiento neoliberal todavía es expresión en los servicios de salud. Con la publicación de White Paper del Gobierno4se inició la reforma sanitaria del país: lo que J. Irigoyen describe como “gerencialismo” 5. Éste pasó a ser la cultura dominante del sistema sanitario y puso en crisis durante el siglo XX el servicio de salud, con poca accesibilidad de la gente de escasos recursos a las instituciones públicas, con surgimiento del servicio de salud privado con incremento en los costos de estos, dejando a un lado a los defensores del “salubrismo” en Atención Primaria.


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En el campo concreto de los servicios sanitarios6, a lo largo de estos años de desarrollo del Estado de Bienestar, se ha producido un gran crecimiento de la dimensión curativa, asistencial, frente a la preventiva y promotora de la salud. Ello se ha reflejado en el crecimiento de las redes hospitalarias, en la ideología científica biológico individualista predominante, en la formación de médicos y su especialización, en los presupuestos destinados a las actividades curativas, ya hospitalarias o medicamentosas, etc. En este caso el crecimiento del personal sanitario no ha dado lugar al desarrollo de actividades de índole progresista, principalmente porque el paradigma curativo lo impedía. Sólo una orientación de la estructura sanitaria en la que el papel preponderante lo desempeñe el paradigma salubrista está en condiciones de imprimir una dinámica racional, de progreso al conjunto del sistema sanitario y al de los sectores implicados, como los servicios sociales, urbanismo, educación, etc.

 

El Proceso Revolucionario Venezolano ha producido cambios históricos en materia de salud, la Misión Barrio Adentro además de haber sido un factor fundamental para ayudar a salvar la república en el intento contrarrevolucionario del periodo 2002-2003, presentó al pueblo una manera diferente de organización respecto a la salud y sobre todo mostró a un médico “más cercano”, que puede compartir intereses de vida similares a las de cualquier ciudadano en un barrio pobre.

 

El mercantilismo de la salud.

 

A pesar de la importancia de estos cambios, pretender logros sustanciales y revolucionarios en materia de salud pasa por entender que, a pesar de los esfuerzos en diez años de esta revolución, la salud hoy sigue siendo un bien mercantil y una fuente inmensa de ganancias, sobre todo para aquellos que se aprovechan de la angustia e inseguridad que a muchos les viene solo de pensar tener un problema de salud y no saber cómo lo va a resolver. Esta angustia e inseguridad es muy bien mercadeada y promocionada para garantizar que todo individuo que haya pisado los bordes de la llamada clase media corra en seguida a lograr su seguro de hospitalización, cirugía y maternidad (HCM).

 

En tres categorías podemos agrupar los grandes beneficiarios de las “ganancias de la salud”: en primer lugar, la Industria Farmacológica, su estrategia de ganancia se basa en producir algunas cosas necesarias y muchísima basura donde la ganancia de las primeras se multiplican en función de lograr vender “de arrastre” las segundas. Para ello se dan el lujo de tener un costosísimo sistema de “formación médica personalizada” a través de los llamados visitadores médicos, eficiente sistema “educativo” del cual quisiera disponer cualquier universidad o sistema de salud pública en el mundo. En segundo lugar la Industria de los Seguros y todas sus modalidades administrativas.

 

Representan en materia de salud los manejadores financieros del negocio, ponen las reglas y también se dan su lujo en Venezuela al obtener grandes ganancias procedentes del presupuesto del estado, lo cual logran a través de las instituciones públicas que contratan sus pólizas, llámense estas gobernaciones, universidades o Petróleos de Venezuela entre otras. Tan buena es esta parte del negocio en nuestro país que no han necesitado hacer los ajustes y recortes de cobertura que si ha hecho su contraparte en Estados Unidos. La tercera categoría y quizás la que mas logramos apreciar, lo representan las clínicas privadas. Al respecto nos preguntamos: cómo se explica que después de toda la inversión en materia de salud en Venezuela, estas formas de prestación privadas de salud estén proliferando. Es común oír: “las clínicas no se dan abasto y no tienen camas para atender la demanda.” En las capitales de Estado por ejemplo, lo que ahora estamos viendo es la creación de nuevas clínicas y la expansión de las tradicionales. Esta demanda no viene solo de la población media y profesional, y muestra que la salud es hoy, todavía, un negocio en crecimiento.

 

Casi al margen de esas tres categorías uno también escucha con frecuencia como recaen sobre el médico o sobre el estado las culpas de lo que sucede con la salud. Pocas veces los comentarios se hacen sobre quienes realmente deciden en este “negocio” y su mercantilización. Por el contrario, en el caso del médico, su figura representa una de las partes explotadas y muchas veces alienada del sistema, es quien encara la responsabilidad sobre la vida y la muerte ante el enfermo y sus familiares, es en quien el enfermo ve como responsable directo de sus abultados gastos, y es quien disfruta de menos horas de descanso cuando se compara a otras profesiones tradicionales.

 

A pesar de todas estas características anteriores, por lo general el médico, en términos de ese “negocio”, no pasa de ser un asalariado, en ocasiones bien pagado y con ciertas prerrogativas dadas por los verdaderos tres grandes dueños de la industria de la salud. La gran industria donde, hoy por hoy en Venezuela, tanto el médico como el estado son partes mediadoras: El estado como formador de los recursos profesionales de la cual se aprovecha la “gran industria” sin aportar un centavo y también como la parte pobre de la figura empleadora en un negocio estructuralmente rico, y el médico como la mano de obra, indiscutiblemente barata si vemos los márgenes de ganancia que están en juego: en Estados Unidos después de la banca, la industria farmacológica tiene la mayor ganancia por dólar invertido y también en términos de ganancias proporcionales, en mucha de estas clínicas lo cobrado por el galeno está muy lejos y por debajo de lo que le queda a la clínica privada.

 

Cuando la revolución afronta esta realidad e invierte en la educación de un nuevo médico, tal y como lo está haciendo con su formación en muchas ciudades del país y en paralelo a facultades tradicionales, está haciendo parte de lo que se debe hacer, pero avistemos estratégicamente que el capitalismo y todas sus sutiles formas de persuasión también están haciendo su trabajo en ese futuro profesional, y sobre todo lo harán o tratarán de hacerlo una vez que ese nuevo médico sea parte del “mercado”.

 

Un paso necesario e inmediato que dar en esa gran estrategia de lograr un médico identificado con los derechos y las necesidades de su pueblo puede facilitarse con la creación de la Carrera Profesional en la Medicina Pública, es decir garantizarle al médico una vez graduado, el desarrollo de su vida profesional dentro del ejercicio exclusivo de su profesión en la medicina pública sin requerir los “beneficios” del muchas veces obligado ejercicio privado de la profesión.

 

Históricamente en Venezuela los médicos que trabajan exclusivamente para el Estado lo hacen en las áreas de la Salud Pública y de la Epidemiología, es importante ahora revertir este paradigma. Los tradicionales especialistas y subespecialistas en las áreas clínicas de cirugía, pediatría, obstetricia y medicina interna pueden también ejercer su profesión de manera exclusiva para el Estado y que el Estado a su vez le dé a ese médico garantías de un desarrollo profesional de calidad y una seguridad social acorde a su gran responsabilidad.

 

El Estado debe asegurar al médico a dedicación exclusiva los beneficios que su profesión amerita, salario acorde, vivienda (o préstamos suficientes para lograrla), formación nacional o internacional en las áreas que el médico y la institución requieran, asistencia a congresos pagados por la institución y no por los laboratorios patrocinantes, vehículo o facilidades para su obtención. Además de propiciar un personal de vigilancia que garantice la seguridad en los diferentes ambientes de las instituciones de salud donde labora el médico y demás trabajadores de la salud.

 

Sin embargo la práctica médica realizada por las instituciones de salud pública no ha sido totalmente efectiva, se puede presenciar de principales enfermedades que afectaban a la población urbana y campesina, principalmente enfermedades infectocontagiosas, las diarreas, lepra, paludismo, dengue, rubeola, parotiditis, sarampión, sida, la gripe o influenza y otras enfermedades respiratorias, malaria, hipertensión, diabetes, la tuberculosis, el cáncer y la malnutrición. Ver claramente su inclinación por la salud pública al deducir la importancia de los progresos de la higiene pública, el uso de las aguas depuradas, de las mejoras en las casas de habitación, en los campos y en otras condiciones de la vida social, para poder disminuir las causas de mejorar el abastecimiento de agua para los habitantes de los grandes centros poblados, el desarrollo de un sistema de alcantarillas apropiado para el manejo de las aguas servidas y el embellecimiento de la plaza públicas y su encerramiento para evitar el deterioro producido por los animales.

 

Para Kosik, K7. la revolución científico-tecnológica ha transformando velozmente la medicina clínica, lo que repercute en los medios sanitarios legitimando a la clínica especializada y tecnológica. El modernismo no tiene un signo postmoderno y subjetivista como en las áreas de las humanidades y ciencias sociales sino un signo tecnocrático y objetivista. Más allá del debate sobre este curso probable de la medicina del Siglo XXI, lo cierto es que la Salud Pública no podrá construir una nueva legitimidad ante una medicina impactada por cada nuevo descubrimiento científico si no logra presentarse también adelante, en la frontera de su propio terreno. El paradigma dominante en la formación en salud es el biologista. Y él refuerza una visión "naturalista" que está en la médula de la incomprensión entre ciencias biomédicas y clínicas y Salud Pública. El problema no es sólo ni principalmente epistemológico, por las profundas repercusiones para los profesionales de salud en tanto ciudadanos. La responsabilidad de la Salud Pública en este contexto trasciende a los salubristas pues la creciente división social del trabajo súper especializa a las profesiones y en el caso de las profesiones de ciencias, tiende a tecnificarlas. Ello fragmenta aún más la visión del mundo de dichos profesionales, limitando su ciudadanía real. El reclamo de la Salud Pública a la formación de pregrado es así enteramente oportuna pues la universidad es formadora de profesionales pero, antes que todo, formadora de hombres.


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Hacia un nuevo sistema nacional de salud.

 

La carta Magna de la República Bolivariana de Venezuela de 19998, en su Artículo 83 proclama la salud como parte del derecho a la vida, un derecho social fundamental y por tanto obligación del Estado, el cual debe promover y desarrollar políticas orientadas a elevar la calidad de vida, el bienestar colectivo y acceso a los servicios. Este marco legal le permitió al gobierno bolivariano poner en marcha la creación de un sistema público nacional de salud de carácter intersectorial, descentralizado y participativo, regido por los principios de gratuidad, universalidad, integridad, equidad, integración social y solidaridad (Artículo 84 de la República Bolivariana de Venezuela).

 

Para Organización Mundial de la Salud 9 (OMS), el año 2005 se hacía necesario en Venezuela aumentar el poder resolutivo del médico de familia, que hasta este momento solucionaban los problemas de salud apelando a sus probadas habilidades clínicas; surge entonces la idea de crear otras unidades que complementaran como medios diagnósticos y terapéuticos el accionar del más estratégico de nuestros recursos, el humano; aparece así el Sub-Sistema Barrio Adentro 2 conformado por centros de diagnósticos integrales, sala de rehabilitación integral y centros de alta tecnología que facilitaron la correcta aplicación del método clínico, epidemiológico y social promovido en Alma Ata para garantizar "Salud para Todos en el año 2000" con evidencias, al disponer este profesional de un arsenal diagnóstico y terapéutico con tecnología de punta, insertado en la atención primaria de salud.

 

A solicitud del gobierno nacional en "Barrio Adentro" debía convertirse en una gran universidad y desde su inicios se desarrollaron acciones encaminadas a lograr este objetivo, el proceso se fue haciendo más complejo en la medida que aparecieron las maestrías de desempeño para profesionales cubanos y la decisión de formar recursos humanos de pre y posgrado venezolano.

 

Con currículum pertinentes, sustentados en conceptos avanzados de la pedagogía moderna, se implementaron los programas de formación de pregrado y posgrado para profesionales y técnicos cubanos y venezolanos, desde una perspectiva holística, generalista, preparados para promover salud, prevenir enfermedades, tratar y resolver los problemas identificados en el barrio; formados en los mismos escenarios donde desenvolverán una vez graduados su práctica profesional y teniendo como profesor y paradigma al médico de "Barrio Adentro", que desde ese momento tuvo que dedicar parte de su limitado tiempo a la auto preparación científica y pedagógica para cumplir con el encargo social de formar el recurso humano que necesita Venezuela para el siglo XXI. Se consolidaba así el subsistema de formación de recursos humanos.

 

El nivel de complejidad que iba adquiriendo la misión, con la incorporación de nuevos servicios generó la necesidad de realizar un reordenamiento de los recursos humanos, en función de un rediseño de la estructura organizacional vigente hasta ese momento, surge entonces el Área de Salud Integral Comunitaria (ASIC) con el objetivo de integrar los procesos asistenciales, docentes e investigativos que se desarrollaban en la atención primaria.

 

La misión médica cubana se ha propuesto para este año 2009 lograr la excelencia en los servicios de salud que brinda y de esa forma contribuir, con la modificación de los principales indicadores que traducen desarrollo humano para el pueblo venezolano desde la perspectiva de la salud, a fortalecer el trabajo comunitario, la participación social e intersectorial en la solución de los problemas identificados y de esta forma consolidar el poder comunal, quinto motor constituyente que impulsa las acciones estratégicas que el gobierno bolivariano se ha propuesto para construir el socialismo del siglo XXI.

 

Desde el punto de vista semántico cuando se afirma que existe una atención primaria de salud, sea como nivel de atención o como estrategia de desarrollo, se está reconociendo la posibilidad de una atención secundaria, incluso en los países donde mejor se implementaron las estrategias de Alma Ata, la atención primaria constituye la puerta de entrada por la que transita un individuo hacia diferentes niveles de un sistema que se fortalece en la medida que se aleja del área de salud, provocando un flujo centrífugo de pacientes hacia unidades de segundo o tercer nivel donde supuestamente están los mejores especialistas y la mejor tecnología diagnóstica y terapéutica.

 

El contexto social y político en que se ha desarrollado la Misión Barrio Adentro, inmersa en una revolución popular enfocada hacia la consolidación del poder comunal como estrategia política y social para alcanzar el desarrollo endógeno de las comunidades, crea las condiciones para diseñar un Sistema Integral de Salud que tenga su núcleo en la comunidad, con los recursos humanos mejor preparados y la tecnología diagnóstica y terapéutica para resolver hasta el 90 % de los problemas que se identifique, con unidades de mayor nivel de especialización que se encargaría de resolver el restante 10%, al servicio del ASIC; diseñadas en dependencia de la situación de salud de cada región en particular.

 

El nivel de actuación profesional del especialista de Medicina General Integral ha estado condicionado a la disponibilidad de medios diagnósticos y terapéuticos que ponen freno a las potencialidades de este médico, formado desde una perspectiva holística, capaz de ver la comunidad como un sistema complejo, protagonista indiscutible del nuevo paradigma en salud que debe regir en el mundo en los próximos años.

 

En el sistema que se propone, este profesional tiene a su disposición un arsenal diagnóstico y terapéutico con tecnología de punta y centros especializados de atención que profundizan en el conocimiento científico y el poder resolutivo de este recurso humano a niveles insospechado.

 

Por lo tanto, hay que acabar con la exclusión 10, significa incluir en el bienestar y el progreso a la gran mayoría de la población, esa mayoría silenciosa y desposeída, e incluirla como rector y gestor de la salud, la educación, la alimentación, la vivienda, el crédito y la posesión de la tierra, utilizando el instrumento democrático de la participación obligatoria ordenada en la nueva constitución nacional como instrumento de construcción de una nueva ciudadanía.

 

El mismo proceso constituyente, por su carácter ampliamente participativo y democrático, que involucró a todos los sectores de la sociedad venezolana, fue un proceso de apropiación de las comunidades y de sus organizaciones sobre sus derechos sociales y políticos y sobre sus responsabilidades en la constitución del nuevo Estado. Y fueron esta organización y su sentido de participación, como expresión del poder de la población, los que se acentuaron con los conflictos políticos del año 2000 y 2003, cuando la movilización social se constituyó en el pilar fundamental para la estabilidad del país.

 

Esta base de población organizada y consciente de sus deberes y derechos constituye la base fundamental sobre la cual se desarrolló, por ejemplo, el papel prioritario de la estrategia de atención primaria de salud en la república de Venezuela.

 

Entre los derechos sociales, la nueva constitución venezolana consagra el derecho de todos los ciudadanos a la salud y el deber de cada uno de ellos de participar de forma activa en la gestión de la salud. Participar en forma solidaria en la vida política, civil y comunitaria se define como un deber ciudadano.

 

Es así como la nueva constitución ve el Consejo Local de Planeación Pública como el espacio de participación ciudadana en la planificación y gestión local y establece la transferencia progresiva de la gestión de los servicios públicos a las comunidades y grupos vecinales organizados, incluyendo los servicios de salud, y hace explícita la participación de las comunidades y de la ciudadanía en la formulación de los presupuestos, planes y en la ejecución, evaluación y control de los servicios públicos. Estos derechos y estos deberes sientan las bases para que la participación se convierta en la transferencia de poder a las comunidades.

 

Todos estos principios constitucionales y organizativos han apuntado hacia la configuración del nuevo Sistema Público Nacional de Salud, dentro de una doble relación en donde el Estado se ve exigido y direccionado y, a su vez, debe rendir cuentas y trabajar hacia la confluencia de la organización comunitaria, con la organización institucional, ambas orientadas hacia el fortalecimiento de los espacios de integración con otros niveles de la red de salud y con otros sectores institucionales, en donde ha sido fundamental la experiencia de Barrio Adentro. En esta forma, los comités locales de salud, al realizar los censos familiares locales, y luego de un largo proceso de constitución y organización tanto horizontal como vertical, como corresponde a los conceptos tradicionales que siempre se nos han enseñado dentro de la atención primaria, conocida como Misión Barrio Adentro, hicieron visible el conjunto de necesidades de atención en salud y de carencias sociales relacionadas con la propia salud, que produjeron nuevas decisiones, planes y acciones en materia de política social. Nuevas misiones integradas dentro de la misión original de la atención primaria de salud que facilitan un nuevo tejido social y una nueva institucionalidad del Estado venezolano.


Una vision de la salud desde el enfoque salubrista .5

La consultoría regional de la Organización Panamericana de la Salud, sobre Atención Primaria en Salud APS, arribó a la conclusión que la construcción de sistemas de salud basados en la APS es la condición esencial para el logro de la equidad y la universalidad, la extensión de la protección social en salud y, en última instancia, para la garantía de Salud para Todos. En ese marco, Barrio Adentro es una innovación y contribución muy importante.

 

Esto es estimulante por varias razones. Por lo novedoso de sus estrategias y por lo audaz de sus planteamientos y prácticas; como por ejemplo la experiencia de la cooperación bilateral entre dos países hermanos a una escala inédita nunca antes vista, nos muestra lo que se ha realizado y se viene realizando para enfrentar algunos desafíos comunes a casi todos los países: el desarrollo de un modelo de atención integral que enfatiza la promoción y la prevención, la experiencia de desarrollo de APS en zonas urbanas a escala masiva, la construcción de redes integradas de servicios y el desarrollo de una infraestructura novedosa de establecimientos para hacer viable la estrategia de APS, programas nuevos y masivos de formación de recursos humanos, las modalidades y dinámica de la participación ciudadana en la construcción de las misiones y en la viabilidad y fortalecimiento de esta experiencia.

 

Barrio Adentro es ya referencia obligada a la hora de buscar innovaciones sociales para mejorar el acceso a los servicios en gran escala y corto plazo por medio de la APS. Barrio Adentro muestra que se pueden obtener objetivos diferentes con voluntad política y soporte ciudadano, que la utilización de los recursos financieros derivados de la riqueza nacional pueden invertirse de forma adecuada y rápida en la mejoría de la calidad de vida de la población y que se puede obtener una diferencia sustancial en la operación de los sistemas de salud.

 

Conclusiones

 

La incorporación de la epidemiología en los programas de salud pública, es un gran avance salubrista, ya que permite a los planificadores de las políticas gubernamental abordar de una manera más realista los problemas que presenta la mayoría de nuestras comunidades. Además orienta acciones novedosas de atención primaria sobre problemas prioritarios que afectan la mayoría de las localidades con participación de las comunidades, especialmente con elaboración de proyectos liderizados por los comités de salud y consejos Comunales especialmente en poblaciones pobres para resolver los problemas de salud más frecuentes que afectan a los venezolanos.

 

La escasa investigación nacional en Salud Pública repercute convirtiendo en teorética y poco ensamblada con los problemas de salud a la enseñanza salubrista, sobre todo en algunas áreas. Tal como dirían los epistemólogos, hay una insuficiente construcción del objeto salud desde los parámetros más amplios de los salubristas y científicos sociales. Un problema de fondo, por tanto, que frena estructural ni entre los avances de corto y mediano plazo en la reformulación de la enseñanza en Salud Pública es la escasa investigación nacional en Salud Pública, pues a ésta le compete construir en forma integradora el objeto sociosanitario, por lo tanto estamos llamados a construir una nueva salud pública que reivindique una calidad de vida en colectivo.

 

Referencias bibliográficas

 

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2.     Eduardo Kingman Garcés (2002). Historia Social y Mentalidades: Higienistas, el Ornato de la Ciudad y las Clasificaciones Sociales. Iconos. Revista de Ciencias Sociales, Diciembre, Numero 015. Facultad Latinoamericana de Ciencias Sociales. Quito. Ecuador.pp. 104-113

3.     José Manuel Aranda Regules. Rev. Esp. Salud Publica vol.81 N°1. Madrid Jan/Feb. 2007.

4.     Working for patiens. The Health Service: caring for the 1990s. A summary of the White Paper on the Government’s Proposals Following its Review of the NHS. Papeles de Gestión Sanitaria 1988; 15:25-44.         

5.     Irigoyen Sánchez-Robles J. Perspectivas de la participación en salud después de la reforma gerencialista. Comunidad 2005; 73-9.

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7.     Kosik, Karel. El hombre, medida de todas las cosas. (Entrevista). En: Leviatán. No.5354, 1994, Madrid.

8.     Constitución de la república Bolivariana de Venezuela 1999. Gaceta Oficial N°5.453. Extraordinario, del viernes 24 de Marzo de 2000.

9.     Atención Primaria de Salud en el Informe sobre la salud en el mundo. Ginebra: OMS; 2003.

10.   Eduardo Cano G. Barrio Adentro: una experiencia de inclusión social y ciudadana. Venezuela. 2004