Cirugia de terceros molares incluidos
Autor: Javier Carbonell Tatay | Publicado:  5/06/2006 | Cirugia Maxilofacial | |
Cirugia de terceros molares incluidos.

CORDALES INCLUIDOS

Los 3º molares (cordales o “muelas del juicio”) pueden ver interrumpido su proceso eruptivo, esto provoca su retención parcial o total dentro de los maxilares. Es una situación frecuente que afecta aproximadamente al 75% de la población.
La principal causa de inclusión es la impactación del cordal por falta de espacio para su aparición en boca. Puede impactarse por su malposición cuando el cordal se inclina o por la imposibilidad de perforar la cortical ósea, como ocurre cuando está demasiado próximo a la rama ascendente de la mandíbula.
Pero también puede quedar retenido por otras causas: Quistes, Anomalías radiculares, Fracturas óseas por exodoncias previas, Anquilosis… En ocasiones erupciona parcialmente y queda cubierto en parte por fibromucosa.
Si el cordal no llega al plano oclusal no tiene funcionalidad.
Para estimar la dificultad de la cirugía de cordales se valora, entre otras,
la inclinación del cordal respecto al eje del 2º molar, la profundidad, la proximidad a estructuras adyacentes(nervio dentario inferior, seno maxilar…) y la morfología de las raíces.

PATOGENIA

La patología derivada de la inclusión del cordal puede tener diferentes orígenes:
Origen infeccioso: Abcesos, Sinusitis, Osteitis, Lesiones a distancia como artritis o uveitis…
Origen mecánico: Reabsorción de las raices de los dientes adyacentes, Caries del cordal y/o 2ºmolar, Patología periodontal, Úlceras en la mucosa cuando se inclinan hacia esta… Y algo que hay que considerar es su erupción tardía que puede provocar una inestabilidad protética dolorosa (la prótesis removible estimularía su erupción).
Origen tumoral: Quistes, Ameloblastomas, Ulceraciones leucoqueratósicas que pueden degenerar en carcinomas…
Origen neurológico: Debido a la localización de los cordales, sobretodo los inferiores y a la pericoronaritis crónica, puede producir alteraciones nerviosas o vasomotoras: Algias faciales, Trismus, Parálisis facial ipsilateral, Alopecia areata… aunque solo podremos asegurar que el cordal es la causa cuando estas molestias cesen tras la exodoncia.

CIRUGÍA DE CORDALES INCLUIDOS


La exodoncia profiláctica de cordales asintomáticos se ve justificada en los siguientes casos:
Cuando los cordales se encuentran bajo prótesis removible porque esta puede estimular su erupción.
Cordales semierupcionados que pueden padecer pericoronaritis, caries distal en los 2ºmolares o problemas periodontales.
Pacientes que van a ser sometidos a radioterapia.
Cuando el cordal incluido interfiera en una cirugía ortognática. No se puede justificar la exodoncia de cordales para evitar el apiñamiento o prevenir problemas de espacio, ya que no tienen prácticamente ninguna influencia.
En cualquier caso los cordales incluidos pueden desarrollar una patología asociada. Y si el cordal presenta sintomatología está aconsejada su exodoncia quirúrgica:
Episodios recurrentes de infección.
Caries en el propio cordal o en el 2ºmolar.
Formación de quiste dentigeno, paradental, radicular… Enfermedad periodontal debida a la posición del cordal. Reabsorción externa del cordal o radicular del 2ºmolar. Las contraindicaciones de esta cirugía son relativas ya que hay que valorar el balance riesgo/beneficio. También se debe valorar el grado de apertura bucal porque si se encuentra muy limitada no es posible el abordaje quirúrgico por vía oral.
Además para estudiar la dificultad de la exodoncia quirúrgica se valoran “las líneas de Winter”, trazando 3 líneas imaginarias sobre la imagen radiográfica, que miden ángulo de impactación, visibilidad del diente al levantar el colgajo y profundidad del hueso que hay que resecar (con osteotomías extensas se realizará odontosección).

Cirugia_molares_lineas_Winter

figura 1. Líneas de Winter.

COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA DE CORDALES

Intraoperatorias: Fracturas dentarias u óseas; Desplazamientos del cordal hacia el seno maxilar, espacio pterigomaxilar, suelo de boca…;
Hemorragia; Dilaceración de tejidos blandos; Enfisema subcutáneo; Lesiones nerviosas(neuropatías, hipoestesias o anestesias); Luxación de mandíbula;
Exposición de gran superficie radicular del 2ºmolar; Comunicación oronasal y/o orosinusal; Alergia al anestésico u otro medicamento utilizado.
Postoperatorias: Dolor (durante 48-72h. y que disminuye progresivamente), un dolor más tardío implica la aparición de complicaciones;
Inflamación (persistente durante varios días); Trismo; Disestesias (la recuperación depende de la gravedad de la lesión y de la edad del paciente. Generalmente la sensibilidad se puede restablecer en 6 meses y como máximo en 2 años); Alveolitis seca; Hematomas; Infección secundaria; Dehiscencia de sutura; Ronquera, nauseas o vómitos por la anestesia e intubación.


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Revista de Medicina y Ciencias de la Salud, de periodicidad quincenal, dirigida a los profesionales de la Salud de habla hispana. ISSN 1886-8924