Los 3º molares (cordales o “muelas del juicio”) pueden ver interrumpido su proceso eruptivo, esto provoca su retención parcial o total dentro de los maxilares. Es una situación frecuente que afecta aproximadamente al 75% de la población.
La principal causa de inclusión es la impactación del cordal por falta de espacio para su aparición en boca. Puede impactarse por su malposición cuando el cordal se inclina o por la imposibilidad de perforar la cortical ósea, como ocurre cuando está demasiado próximo a la rama ascendente de la mandíbula.
CORDALES INCLUIDOS
Los 3º molares (cordales o “muelas del juicio”) pueden ver interrumpido su proceso eruptivo, esto provoca su retención parcial o total dentro de los maxilares. Es una situación frecuente que afecta aproximadamente al 75% de la población.
La principal causa de inclusión es la impactación del cordal por falta de espacio para su aparición en boca. Puede impactarse por su malposición cuando el cordal se inclina o por la imposibilidad de perforar la cortical ósea, como ocurre cuando está demasiado próximo a la rama ascendente de la mandíbula.
Pero también puede quedar retenido por otras causas: Quistes, Anomalías radiculares, Fracturas óseas por exodoncias previas, Anquilosis… En ocasiones erupciona parcialmente y queda cubierto en parte por fibromucosa.
Si el cordal no llega al plano oclusal no tiene funcionalidad.
Para estimar la dificultad de la cirugía de cordales se valora, entre otras,
la inclinación del cordal respecto al eje del 2º molar, la profundidad, la proximidad a estructuras adyacentes(nervio dentario inferior, seno maxilar…) y la morfología de las raíces.
PATOGENIA
La patología derivada de la inclusión del cordal puede tener diferentes orígenes:
Origen infeccioso: Abcesos, Sinusitis, Osteitis, Lesiones a distancia como artritis o uveitis…
Origen mecánico: Reabsorción de las raices de los dientes adyacentes, Caries del cordal y/o 2ºmolar, Patología periodontal, Úlceras en la mucosa cuando se inclinan hacia esta… Y algo que hay que considerar es su erupción tardía que puede provocar una inestabilidad protética dolorosa (la prótesis removible estimularía su erupción).
Origen tumoral: Quistes, Ameloblastomas, Ulceraciones leucoqueratósicas que pueden degenerar en carcinomas…
Origen neurológico: Debido a la localización de los cordales, sobretodo los inferiores y a la pericoronaritis crónica, puede producir alteraciones nerviosas o vasomotoras: Algias faciales, Trismus, Parálisis facial ipsilateral, Alopecia areata… aunque solo podremos asegurar que el cordal es la causa cuando estas molestias cesen tras la exodoncia.
CIRUGÍA DE CORDALES INCLUIDOS
La exodoncia profiláctica de cordales asintomáticos se ve justificada en los siguientes casos:
Cuando los cordales se encuentran bajo prótesis removible porque esta puede estimular su erupción.
Cordales semierupcionados que pueden padecer pericoronaritis, caries distal en los 2ºmolares o problemas periodontales.
Pacientes que van a ser sometidos a radioterapia.
Cuando el cordal incluido interfiera en una cirugía ortognática. No se puede justificar la exodoncia de cordales para evitar el apiñamiento o prevenir problemas de espacio, ya que no tienen prácticamente ninguna influencia.
En cualquier caso los cordales incluidos pueden desarrollar una patología asociada. Y si el cordal presenta sintomatología está aconsejada su exodoncia quirúrgica:
Episodios recurrentes de infección.
Caries en el propio cordal o en el 2ºmolar.
Formación de quiste dentigeno, paradental, radicular… Enfermedad periodontal debida a la posición del cordal. Reabsorción externa del cordal o radicular del 2ºmolar. Las contraindicaciones de esta cirugía son relativas ya que hay que valorar el balance riesgo/beneficio. También se debe valorar el grado de apertura bucal porque si se encuentra muy limitada no es posible el abordaje quirúrgico por vía oral.
Además para estudiar la dificultad de la exodoncia quirúrgica se valoran “las líneas de Winter”, trazando 3 líneas imaginarias sobre la imagen radiográfica, que miden ángulo de impactación, visibilidad del diente al levantar el colgajo y profundidad del hueso que hay que resecar (con osteotomías extensas se realizará odontosección).
figura 1. Líneas de Winter.
COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA DE CORDALES
Intraoperatorias: Fracturas dentarias u óseas; Desplazamientos del cordal hacia el seno maxilar, espacio pterigomaxilar, suelo de boca…;
Hemorragia; Dilaceración de tejidos blandos; Enfisema subcutáneo; Lesiones nerviosas(neuropatías, hipoestesias o anestesias); Luxación de mandíbula;
Exposición de gran superficie radicular del 2ºmolar; Comunicación oronasal y/o orosinusal; Alergia al anestésico u otro medicamento utilizado.
Postoperatorias: Dolor (durante 48-72h. y que disminuye progresivamente), un dolor más tardío implica la aparición de complicaciones;
Inflamación (persistente durante varios días); Trismo; Disestesias (la recuperación depende de la gravedad de la lesión y de la edad del paciente. Generalmente la sensibilidad se puede restablecer en 6 meses y como máximo en 2 años); Alveolitis seca; Hematomas; Infección secundaria; Dehiscencia de sutura; Ronquera, nauseas o vómitos por la anestesia e intubación.
INFORMACIÓN E INSTRUCCIONES PREVIAS A LA INTERVENCIÓN
La cirugía de cordales se puede realizar con anestesia local o general.Se realiza con anestesia general si se exodoncian en la misma sesión quirúrgica más de 2 cordales (ó 2 cordales contralaterales), si se prevé una intervención complicada ó si las características físicas y/o psíquicas del paciente así lo requiere.
Durante la primera visita se realizará el examen radiográfico y clínico.Para estudiar el caso es necesaria una radiografía ortopantomográfica. Se realizará anamnesis y exploración observando el grado de apertura bucal.
figura 2. Ortopantomografía (inclusión de los 4 cordales).
El paciente será informado de la necesidad de la exodoncia quirúrgica, del número de cordales a exodonciar y posibilidad de extirpar quistes asociados. Se le explicará que como cualquier cirugía no está exenta de posibles complicaciones y que excepcionalmente la anestesia puede provocar alergia..
El paciente debe conocer que la cirugía de cordales se realiza bajo anestesia general para realizar una operación sin dolor, y que durante la intervención se le colocará un tubo endotraqueal para monitorizar su respiración; durante el proceso quirúrgico el médico anestesista controlará sus constantes vitales.
Para realizar la intervención el paciente firmará el consentimiento informado.
Previamente a la intervención quirúrgica se precisan los informes del médico anestesista y cardiólogo y para esto se realiza una analítica de sangre (bioquímica, hemograma y coagulación) y un electrocardiograma.Al paciente se le darán las siguientes instrucciones que debe de seguir antes de la intervención:
- Se bañará y lavará el cabello
- Si lo tuviera se afeitará barba y bigote
- Desde 7 días antes de la intervención realizará la higiene dental con dentífrico y colutorio con clorhexidina (cepillado 3 veces/día y enjuagues cada 12 horas)
- Se retirará todas las prótesis móviles.
- Entrará en quirófano sin anillos, pulseras,.. y sin esmalte de uñas
- Guardará ayuno absoluto al menos durante las 6 horas previas a la anestesia.
INFORMACIÓN E INSTRUCCIONES DESPUES DE LA INTERVENCIÓN
Tras la cirugía permanecerá en el hospital en reposo relativo. Si no surgen complicaciones y la cirugía ha sido durante la mañana podrá recibir el alta por la tarde. Si la intervención se realizó por la tarde, pasará la noche en el Hospital y al día siguiente podrá ser dado de alta.
- Permanecerá en ayunas al menos 6 horas tras la intervención e iniciará la tolerancia oral de forma progresiva, empezando por tomar pequeños tragos de agua.
- Si la tolerancia hídrica es buena podrá empezar a comer alimentos blandos y fríos/templados pero no calientes durante los primeros días.
- La higiene dental será la misma: dentífrico con clorhexidina para cepillado dental 3 veces/día excepto en la zona de la sutura que la limpiará con el cepillo post-cirugía, y además colutorio con clorhexidina 0,12% para enjuagues 2 veces/día, el primer día tras la cirugía no se realizará de forma enérgica para no eliminar el coágulo
- No fumar
- Los puntos caerán solos durante el siguiente mes.
- Es normal que se le hinche la cara durante los primeros días y que tenga dificultad para abrir la boca
- Debe evitar la presión en la boca: estornudando con boca abierta, no hinchar globos, colchonetas, no tocar instrumentos de viento…
- El tratamiento farmacológico se inicia en quirófano con la perfusión intravenosa: antibiótico (Amoxicilina+clavulánico 1000/200mg. ó si el paciente es alérgico Clindamicina 600 mgr.); analgésico (Metamizol, Ketorolaco ó Paracetamol); antinflamatorio (Metilprednisolona solo si prevé edema intenso); protector gástrico (Ranitidina).
Mientras esté en ayunas, cualquier fármaco que precise se administrará vía intravenosa, cuando inicie tolerancia hídrica se administrará vía oral, tal y como esté prescrito y bajo la supervisión de enfermería.
El tratamiento farmacológico debe continuarse en casa:
- Amoxicilina + Clavulánico (Augmentine ® 875/125 mgr.) cada 8 horas durante 8 días ó Clindamicina (Dalacin ® 300 mgr.) cada 6 horas durante 8 días (en caso de alergia a la penicilina).
- Ibuprofeno 600 mgr. (Neobrufen ®, Algiasdin ®) cada 6 horas mientras exista inflamación o dolor.
- Metamizol (Nolotil ®) ó Clonixinato de lisina (Dolalgial ®) 1-2 cada 6 horas cuando duela (máximo 8).
- Asociar protector gástrico (Ranitidina u Omeprazol) en caso de molestias
El paciente contactará o acudirá al hospital si precisa cualquier aclaración o surge alguna complicación.
BIBLIOGRAFÍA
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Peñarrocha,M.: Cirugía bucal. Ed. Promolibro. Valencia 2000. 609 págs.
Autores.
Dr. Javier Carbonell Tatay.
Dra. Inmaculada Bañuls Muñoz.
Servicio de Odontoestomatología y Cirugía Oral.
Hospital Valencia al Mar.