Alternativa no invasiva para el diagnóstico de la neoplasia vesical en el adulto mayor.

Dra. Onilda Labrada Silva. Especialista de 1^er grado en Radiología. Profesora Instructora. Msc en Longevidad Satisfactoria. Facultad de Ciencias Médicas de Las Tunas, Cuba. Hospital General Docente Dr. Ernesto Guevara de la Serna.

Dra. Yaquelín Luís Tratman. Especialista en 1^er grado en Imagenología.

Dr. Carlos Rafael Leonard Media. Especialista en 1er grado en MGI. Residente de tercer año en medicina interna, Profesor Instructor.

Lic. Dargis Matamoros Sagarras. Profesora instructora.

Resumen

Se realizó un estudio con diseño observacional y descriptivo, en el Hospital General Docente “Dr. Ernesto Guevara de la Serna”, en el período comprendido entre enero del 2007 y septiembre del 2008, en 44 pacientes procedentes del servicio de Urología, concluidos con el diagnóstico de Neoplasia Vesical, obtenido a través del estudio ecográfico transpúbico, comprobando la fiabilidad de este resultado, al compararlo con los resultados del estudio histológico. Los ultrasonidos fueron realizados por un médico especialista en primer grado en Radiología y las cistoscopias por un médico especialista en primer grado de Urología con calificación para realizar estos estudios.

El objetivo de la investigación consistió en comprobar la fiabilidad del ultrasonido como vía para diagnosticar los tumores intravesicales, por un método no invasivo con alta fiabilidad, sobre todo en pacientes de edad avanzada, por ser un método inocuo. Al concluir el estudio se obtuvieron como resultados finales conclusiones que permiten sostener que esta patología es más frecuente en pacientes masculinos, de edad avanzada, que debutan preferentemente con hematuria y cuyos hallazgos ultrasonográficos fundamentales son: la presencia de tumores ricamente ecogénicos y superficiales, por lo general únicos y de aspecto papilar, localizados con mayor frecuencia en las caras laterales de la vejiga, con una base de implantación, correspondiéndose en sus resultados histopatológicos con carcinomas transicionales en su mayor por ciento.

Introducción

El envejecimiento es un proceso natural universal, que afecta a todos los seres vivos y que está concebido como una sucesión de modificaciones morfológicas, fisiológicas y psicológicas de carácter irreversible, que se presentan antes de que las manifestaciones externas den al individuo aspecto de anciano.

El envejecimiento de la población no es más que el aumento de la proporción de ancianos, cuando este grupo erario crecen a una tasa más elevada que la población total. Para muchos autores, una edad límite para considerar a un miembro de la población como anciano es los 60 años y para otros los 65 años; nos urge reflexionar sobre la calidad de vida que queremos tener en la vejez y tomar medidas encaminadas a proteger nuestra salud y bienestar en el futuros. ²

En el sentido de calidad de la vida, todo paciente le gustaría, que le dijeran que hay muy pocas posibilidades de que alguna vez desarrolle un cáncer. Por desgracia no puede ofrecerse tal seguridad, ya que, para bien o para mal, es imposible predecir quien está destinado a contraer una neoplasia maligna. ¹

De cualquier forma se han identificado numerosos factores, relacionados con el paciente y su entorno, que influyen en la predisposición del individuo al cáncer, una enfermedad, caracterizada por el crecimiento incontrolado de células anormales llamadas tumor. ^{1, 2}

Entre las estructuras que comúnmente, pueden verse afectadas por esta alteración, tenemos la vejiga, órgano hueco, situado en la parte inferior del abdomen, detrás del hueso pélvico y escondido dentro de la pelvis. Tiene forma de globo pequeño y su pared muscular le permite agrandarse o encogerse, almacena la orina hasta que esta última se evacua del cuerpo. ^{3, 4}

Anatómicamente está formada por dos capas diferentes, una mucosa en contacto con la orina que se denomina urotelio, y un músculo llamado detrusor, situado en la profundidad y responsable de la contracción y el vaciamiento. ^{3, 4}

Es sin dudas, el cáncer de vejiga, una de las entidades más estudiadas por el urólogo, constituyendo el segundo tumor maligno del tracto genitourinario, después del adenocarcinoma de próstata en el hombre. Se caracteriza (en el 75% de los casos) y se diagnostica en estadios incipientes lo que explicaría su buen pronostico y por tanto su alta supervivencia. ^{5, 6}

Es una afección en la cual se forman células malignas (cancerosas). Su etiología no está bien definida como en toda neoplasia, pero son numerosas las evidencias experimentales, epidemiológica y de patología profesional, que pueden predisponer a la aparición de la enfermedad. Entre ellos tenemos: el tabaquismo, los agentes químicos ocupacionales, el consumo de café, el pH urinario, consumo de medicamentos como la fenacetina, fenobarbital, edad avanzada, sexo masculino, régimen alimentario, presencia de catéteres permanentes, radiaciones en la pelvis y la cistitis crónica. ^{7, 8, 9}

Clínicamente puede presentarse asintomático en la mayoría de los pacientes, siendo la hematuria indolora la manifestación inicial en casi todos los casos. En su inicio muy breve, poco intenso pudiendo ser total, terminal y ceder espontáneamente. Además de aparecer en ausencia de otros síntomas que sugieran infección urinaria, litiasis o glomerulonefritis. Los síntomas de irritación vesical (polaquiuria, disuria y dolor en el momento de la micción) aparecen con menos frecuencia. En estadios avanzados de la enfermedad se pueden ocluir los meatos y dar síntomas urinarios como dolor lumbar. Además pueden aparecer síntomas generales como pérdida del apetito, pérdida de peso y otros síntomas metastásicos, como dolores óseos o en la región rectal y anal. ^{2, 3, 4}

Características antes expuestas, aparejados a la cistoscopia (examen de vejiga y uretra) así como la toma de muestra para el estudio histológico, unido a la urografía intravenosa, han constituido los pilares diagnósticos para precisar el desarrollo y extensión del tumor. ^{3, 4}

El desarrollo de las Ciencias Médicas que cada vez ofrece mejores soluciones a diferentes enfermedades que aparecen con más frecuencia, al crecer la expectativa de vida, el envejecimiento poblacional se convierte en uno de los retos más importantes para las sociedades modernas. ³

Los científicos opinan que el perfeccionamiento de los medios socioeconómicos y científico-técnicos permitirá, en el futuro próximo, prolongar la duración media de la vida humana aproximadamente en 10 años. El desarrollo de los métodos diagnósticos como la uretrocistografía, la citología urinaria, el urograma descendente y los estudios imagenológicos de tecnología de avanzada como la TAC y la IRM, que han revolucionado en los últimos años al diagnóstico, contribuyen a esta expectativa. Es válido destacar que no han sido pocos los intentos que se han hecho para incorporar la ecografía al estudio del aparato urinario inferior. Es por ello que la década del 60 marca una nueva era en el diagnostico por imágenes de patologías a ese nivel. En 1967 - 1969, Colmes, West, Aftan, exponen su todavía corta experiencia en la exploración de la vejiga y en la determinación del residuo vesical. En 1971 Kyle, en su estudio de todo el tracto urinario, incluye el examen de 34 tumores vesicales, exponiendo las modificaciones de la estructura parietal y la capacidad vesical según el estado infiltrativo. La medida sonográfica del residuo vesical fue reportada por Pedersen (1975). Harrison (1976), Mc Lean (1978). Mc Laughlin (1975), estudiaron 197 tumores vesicales, alcanzando unos resultados positivos del 70 al 75% en la determinación del estadio de infiltración parietal. ^{10, 11}

Su elevada sensibilidad de hasta un 90%, lo constituyen las ecografías transrectales, con mayor campo en la patología prostática. En nuestro estudio utilizamos la vía abdominal suprapúbica, necesitando como único requisito un alto grado de repleción vesical, lo cual permite detectar con seguridad más de un 80% de los tumores, sobre todo los mayores de 5 mm. ^{10, 11}

Su inocuidad, su bajo costo y fácil manejo le confieren unas ventajas trascendentales permitiéndonos en múltiples ocasiones ahorrar, al evitar métodos costosos para nuestra sociedad. ^{10, 11}

La técnica ultrasonográfica convencional tiene una capacidad de resolución elevada obteniéndose imágenes cada vez más claras y de gran fiabilidad sobre todo en el campo de las patologías urológicas, en este caso los tumores vesicales. Nos permite además obtener una serie de datos que nos proporcionan en la mayoría de los casos, una completa evolución clínica, incluyendo: diagnostico de la existencia del tumor, morfología y base de implantación, número, localización, infiltración parietal, así como la repercusión en el tracto urinario superior. ^{10, 11}

Para alcanzar una longevidad satisfactoria, debe lograrse un envejecimiento saludable, etapa esta que comienza mucho antes de los 60 años. Este solo puede lograrse desarrollando desde edades tempranas hábitos y estilos de vida saludables, así como realizando prevención temprana de algunas enfermedades.

Las neoplasias de vejiga plantean problemas biológicos y clínicos, a pesar de los avances realizados en relación con sus orígenes y del perfeccionamiento de los métodos de diagnostico y tratamiento. ^{7, 9}

Esta enfermedad representa un grave problema sanitario en los países industrializados, donde el grado de morbimortalidad es cada vez más creciente, constituyendo la quinta causa de muerte en el sexo masculino y la décimo tercera en el sexo femenino. ^{7, 9}

Nuestra expectativa de vida ha aumentado significativamente en los últimos años y este hecho ha acrecentado el problema de los efectos de envejecimiento.

En Cuba, el cáncer es la enfermedad que produce más muerte entre 15 y 34 años, precedida solo por los accidentes y en los pacientes mayores de 50 años es la segunda causa de muerte, después de las enfermedades cardiovasculares, existiendo un crecimiento rápido de las enfermedades neoplásica respecto a las cardiacas.

La longevidad interesa a los Estados, que necesitan planificar con certeza sus políticas respecto a la tercera edad, tanto para regular las pensiones como la mejor edad de la jubilación y otras cuestiones asociadas.

La longevidad interesa especialmente además a la Medicina, la Biología y a la Genética, que promete próximas revoluciones capaces de proporcionarnos la longevidad extrema.

Se ha evidenciado que las características de la tercera edad o vejez, dependen mucho de las características de la personalidad de cada uno, de las condiciones del ambiente y del modo de vida que se lleve.

El Ministerio de Salud Pública, se ha propuesto alcanzar tasas de morbimortalidad inferiores causadas por patologías oncoproliferativas en el paciente anciano, entre ellas, la neoplasia vesical. Es por ello que nuestra investigación estuvo basada en patentizar el valor del ultrasonido en el diagnóstico precoz de esta afección en este grupo de pacientes, con el objetivo de mejorar la calidad de vida del adulto mayor desde el empleo de métodos no invasivos.

Estuvimos motivados a contribuir en gran medida en la detección temprana de patologías del tracto urinario inferior sobre todo de etiología maligna, teniendo en cuenta que nuestra provincia exhibe la tasa más alta de esperanza de vida del país con 79,28 años, que se han realizado muy pocos estudios sobre este tema, y que el grado de incidencia es cada vez más creciente. Nos propusimos con esta investigación ayudar a mejorar el estado de salud de la población más longeva para así mejorar su calidad de vida.

Objetivos

Objetivo General

• Definir la utilidad del ultrasonido convencional en el diagnóstico presuntivo de la neoplasia vesical en el adulto mayor.

Objetivos Específicos

• Caracterizar el comportamiento de las variables edad, sexo, raza.
• Precisar los antecedentes patológicos personales en relación con hábitos tóxicos y exposición profesional.
• Determinar los principales síntomas de debut.
• Describir desde el punto de vista ultrasonográfico las lesiones tumorales teniendo en cuenta morfología, número, base de implantación, tamaño y localización.
• Identificar los principales tipos histológicos de tumores diagnosticado a través del ultrasonido.
• Establecer la correlación entre el resultado ultrasonográfico e histológico teniendo en cuenta morfología, base de implantación y extensión de la lesión.

Hipótesis

La ultrasonografía resulta un medio eficaz para diagnóstico de la neoplasia de vejiga en el adulto mayor.

Diseño Metodológico

Se realizo un estudio con diseño observacional descriptivo en pacientes adultos mayores de 60 años con síntomas sugestivos de tumor vesical, procedentes del servicio de Urología, en el Hospital General Docente “Dr. Ernesto Guevara de la Serna” en el período comprendido entre enero 2007 y septiembre 2008, teniendo como base esenciales los siguientes elementos: Clínica, ultrasonografía y resultados histológicos.

Diseño de muestra

• Universo: todos los pacientes mayores de 60 años procedentes del servicio de Urología de nuestro hospital, con síntomas clínicos de neoplasia vesical, que se realizaron ultrasonografías.
• Muestra: aquellos pacientes con síntomas clínicos de neoplasia vesical, y hallazgos ultrasonográficos positivos de esta entidad, estudiados en el período comprendido de enero 2007 a septiembre del 2008.
• Criterios de inclusión:
• Todos los pacientes adultos mayores de 60 años con síntomas clínicos de neoplasia vesical, diagnóstico ultrasonográfico positivo de esta entidad, comprobado histológicamente.
• Criterios de exclusión: Aquellos pacientes con síntomas clínicos de neoplasia vesical resultados ultrasonográficos sugestivos de esta, pero sin comprobación histológica.

Operacionalización de las variables

Para cumplir los objetivos propuestos, se tuvieron en cuenta las siguientes variables:

Objetivo 1

• Edad: se consideraron los años cumplidos en el momento del estudio, a partir de lo cual se clasificó a los enfermos en los grupos de edades siguientes: 60-69 y 70 y más años.
• Sexo: según el de pertenencia: femenino y masculino
• Raza: blanca y negra.

Objetivo 2

• Antecedentes de hábitos tóxicos: café, cigarros, y alcohol.
• Exposición profesional: si o no

Objetivo 3

• Principales síntomas de debut: hematuria, disuria, incontinencia urinaria, y otros.

Objetivo 4

• Características ultrasonográficas teniendo en cuenta
• Tamaño de la lesión: mayor de 1 cm., menor de 1 cm.
• Base de implantación: amplia o estrecha.
• Forma: sólida o papilar.
• Número: única o múltiples.
• Localización: cara lateral derecha, cara lateral izquierda, cara anterior, cuello, fondo
• y región del trígono.
• Extensión de la lesión que incluye: infiltración parietal (disminución de la capacidad vesical, irregularidad, engrosamiento parietal), repercusión sobre el tracto urinario superior.

Objetivo 5

• Variedad histológica: carcinomas transicionales, carcinomas epidermoides, adenocarcinomas y otros.

Objetivo 6

• Correlación ultrasonográfica histológica teniendo en cuenta:
• Morfología
• Base de implantación
• Extensión de la lesión.

Discusión y síntesis de la información

Se realizó una detallada descripción de cada resultado relacionando los mismos y comparándolos con las literaturas de referencias. Mediante un proceso de síntesis se integraron y se emitieron juicios que nos permiten arribar a conclusiones.

Discusión y resultados (ver gráficos y tablas en “Anexos”)

Tabla # 1: Analizamos la distribución por grupos de edades, de los pacientes estudiados, donde se aprecia que el tumor de vejiga no es una patología que se manifiesta con frecuencia en la juventud y adultos jóvenes, diagnosticándose muy pocos en la cuarta y quinta década de la vida. En nuestro estudio encontramos seis pacientes en el grupo de edades de 60 a 69 años, para un 13,5% del total estudiado. Su aparición se incrementa de forma gradual a partir de la séptima y octava décadas de la vida, donde alcanza su pico de incidencia encontrándose 38 pacientes para un 86,5%.

Autores como Bedos, Busto y otros, refieren que esta patología, es rara antes de la edad adulta, siendo la séptima década de la vida el período donde se observa con mayor frecuencia, coincidiendo estos resultados con nuestro estudio y con otros mencionados en la literatura de referencia, en la que se plantea la edad de aparición de esta enfermedad entre los 41 y 83 años, con una media de 60,9 años. Esto se explica por la exposición reiterada a los agentes cancerígenos: como productos químicos, hábitos tóxicos e infecciones, como sucede en gran número de neoplasias. La eliminación de una serie de infecciones en las edades más avanzadas, el mejoramiento del diagnóstico y el tratamiento ha sido un factor coadyuvante que favorece la prolongación de la vida humana. ^{6, 7, 19, 20}

En esta tabla identificamos también la frecuencia de aparición, en relación con el sexo, siendo más frecuente en el sexo masculino que en el sexo femenino, con una correlación de 3:1, correspondiéndose con lo obtenido por López López, Smith, Pollán y otros, los cuales refieren que esta patología afecta de 2 a 5 veces a la población masculina más que a la femenina. El consumo superior de cigarrillos y café y la mayor exposición profesional es al parecer la causa de esta diferencia. ^{2, 3, 9, 19, 23}

Tabla # 2: Caracterizamos la frecuencia de aparición de la enfermedad con respecto a la raza, siendo más frecuente en la raza blanca, donde encontramos 26 pacientes para un 59% del total contra 18 de la raza negra para un 41%.

Algunos autores como López López, Morrison, así como otros estudios realizados en clínicas europeas, alegan que esta patología es más frecuente en la raza blanca y de peor pronóstico, sin que aún se sepa el motivo ^{2, 7, 9, 23}

Tabla # 3: En el análisis del consumo de tabaco, café y alcohol, es significativo señalar que el 93,1% de los pacientes son tomadores habituales (de 6 o más tazas de café al día), el 72.7% fuman y el 25% de ellos ingieren con frecuencia bebidas alcohólicas .En cuanto a los dos primeros hábitos, varios autores como Alcade, Ferlay, Negri, coinciden en que ejercen su influencia en la aparición de cáncer de vejiga, no así el alcoholismo, al cual no le ven gran significación, consideran que el fumador incrementa el riesgo de 2 a 4 veces respecto al no fumador , sin embargo la forma de actuar del tabaco en la génesis del tumor no está aclarada ^{6, 7, 8} Mientras que existen otros como Bedos y Cibet que plantean que el tabaco es un factor que sin ser propiamente la causa del tumor, favorece la aparición del mismo, demostrándose una serie de hechos sobre esto. Ellos alegan que el tabaquismo multiplica 2, 3 o 4 veces el riesgo de eclosión del tumor de vejiga, al punto que se ha estimado que de un 50 a un 80% de todos los canceres de vejiga en el hombre, pueden atribuirse al consumo de cigarrillos. Estudios realizados en Dinamarca plantean al tabaquismo como una causa de la elevada incidencia de la neoplasia vesical, demostrándose recientemente que los fumadores experimentan un aumento del 50% en los metabolitos carcinogenéticos del triptófano excretados en la orina ^{16, 19, 20}. En esta tabla identificamos también la asociación de la exposición profesional con la frecuencia de aparición de esta enfermedad. En nuestro estudio se detectaron 9 pacientes sometidos a exposición ocupacional para un 20,4% del total; existen autores como Ferlay y Silverman así como estudios realizados en Europa, que plantean el incremento del riesgo de padecer esta enfermedad en personas que ejercen determinadas profesiones, fundamentalmente la manipulación, durante años, de colorantes que contengan aminas aromáticas, ya que de este producto provienen sustancias cancerígenas que son excretadas por la orina y exponen a la aparición del tumor vesical. Además de otras sustancias como cauchos, pinturas e insumos de peluquería, se ha estimado que la exposición profesional produce de un 15 a un 40% de todos los cánceres vesicales en el hombre. ^{7, 9, 16, 17, 22}

Tabla # 4: Identificamos los pacientes estudiados según principales síntomas de debut, constituyendo la hematuria el síntoma cardinal, apareciendo en 40 pacientes para un 91% lo que se corresponde con lo referido por Bedos, Smith, Abente y otros, quienes plantean que la hematuria es la manifestación clínica dominante de esta enfermedad y a veces la única.

Esto se debe a que estos tumores son muy vascularizados y friables, por lo que el esfuerzo miccional y de contracción del músculo detrusor provocan el sangramiento. ^{3, 6, 19, 20, 21}

Es válido señalar que otros autores como Tabernero y Cibert asocian la disuria, incontinencia urinaria, dolor miccional así como otros síntomas con una frecuencia de aparición de un 2 a 10%, al debut de esta enfermedad. En nuestro estudio detectamos 3 casos con disuria para un 6,8% del total y uno con incontinencia urinaria para un 2,2%. Alegan que esto puede obedecer a la presencia de coágulos retenidos en el interior de la vejiga, grumos esfacélicos difíciles de ser expulsados, o aparecer como consecuencia de tumores infiltrantes que no tienen gran proyección intravesical. Es importante tener en cuenta en el momento del diagnóstico tanto clínico como imagenológico, que estos síntomas obedecen a la presencia de una neoplasia vesical y no a una alteración prostática, ya que ambas patologías presentan síntomas similares, además de ser propias de pacientes masculinos en edad avanzada. ^{5, 7, 19, 21}

Tabla # 5: Describimos desde el punto de vista ultrasonográfico la lesión tumoral diagnosticada, teniendo en cuenta en primer lugar el aspecto morfológico. En nuestro estudio se manifestó un predominio de las lesiones papilares, donde se detectaron 39 casos para un 88,7% del total. Estos tumores se observaron con una formación ricamente ecogénica, de contornos irregulares pero definidos, que por lo general crecieron de la pared hacia el interior de la luz del órgano, encontrándose en la superficie del epitelio urinario. Autores como Seguras Cabral, Burgos, Harnell, así como otros estudios mencionados en la literatura de referencia, plantean una mayor frecuencia de aparición en los tumores papilares, además con aspecto de hongos, algas, sésiles, pediculados o en coliflor, con un crecimiento rápido y una tasa de incidencia de un 85 a 95% de todos los tumores vesicales.^{10, 12, 13, 21} Solo se detectaron 5 tumores de aspecto sólido para un 11,3% del total. Estos tumores fueron de peor delimitación que los papilares, con bordes irregulares poco definidos y mayor dependencia de la pared vesical, es decir, se encontraron propagados a la capa muscular profunda de la vejiga. Los autores antes mencionados plantean que los tumores sólidos son de baja frecuencia de aparición, además de ser invasivos desde el momento de su diagnóstico. ^{12, 13, 21}

Se detectó un solo caso con lesiones tumorales múltiples, para un 2,2% contra 43 casos que presentaron lesiones únicas para un 97,8%. Estudios realizados donde se destacan autores como Tabernero y Pollán, refieren que en ocasiones en que se reportan lesiones únicas, pueden aparecer otras que por su pequeño tamaño o por presentar ubicaciones difíciles de ser percibidas por el radiólogo no son reportadas, sobre todo si se localizan en algunos puntos de la cúpula y la cara anterior, que no se dejan examinar con facilidad. Estos alegan que la ultrasonografía se puede aplicar como un método para detectar la extensión del tumor, pero para el tamaño, el número y la situación de la lesiones intravesicales suponen limitaciones importantes. Otros como Chatelain plantean que la lesión tumoral intravesical es única solo en 58,6% de los casos, en el momento del diagnóstico. Mientras que Busto y Mariota aseveran en sus estudios que solo alrededor de un 70% de las lesiones tumorales son únicas, no encontrándose correspondencia con lo obtenido en nuestro estudio, pero si coincidimos en nuestro resultados con Burgos y Williams, los cuales reportan una mayor frecuencias en las lesiones tumorales únicas, aun refiriendo que la Ecografía abdominal suprapúbica supone algunas limitaciones en la detección de tumores intravesicales, sobre todo menores de 5 mm.^{12, 13, 19, 20}

En la determinación del tamaño, se obtuvieron resultados superiores a la exploración radiológica y endoscópica, lográndose detectar 40 tumores mayores de 1 cm. para un 91% de total y solo 4 menores de un cm., oscilando alrededor de los 8 mm., para un 9,0%. Estudios realizados en Inglaterra refieren que el ultrasonido es capaz de precisar la presencia de tumores de hasta 0,3 cm., pero utilizando el método transuretral, el cual tiene una capacidad de resolución mayor, no disponible en nuestro medio. Se utilizó en nuestro estudio el método suprapúbico donde probablemente no se detectaron tumores aun más pequeños, por la ubicación, que puede coincidir con algunas localizaciones difíciles de observar por el ultrasonido, lo cual genera ecos más fuertes no captados por el tumor. Hay que destacar, que obtuvimos resultados superiores a los primeros autores que estudiaron el aparato urinario inferior (Mc. Laughlin, Kyle y Espuela), los cuales encontraron dificultades para visualizar tumores menores de 2 cm., considerando esta técnica inferior a la radiología y coincidimos en nuestros resultados con Segura Cabral, Burgos, Kiely. Esto se explica por lo revolucionado que se encuentra en estos momentos el método ecográfico suprapúbico, la existencia de equipos de ultrasonidos de mayor capacidad de resolución y la realización de un estudio minucioso, con la técnica adecuada. ^{10, 11, 12, 13}

También se detectaron 5 casos alrededor de la zona del trígono para un 11%. La localización más frecuentes fue en las paredes de la vejiga, con 12 casos en la cara lateral izquierda y 11 casos en la cara lateral derecha, para un 27,2 y un 25% respectivamente, lo cual es frecuente en la práctica seguida de fondo y cuello con 8 y 5 casos para un 18,1 y 11,3% respectivamente y 3 casos en la cara anterior para un 7,0% del total. De las localizaciones variadas, que incluyen a todas aquellas cuya ubicación estaba en diferentes partes de la vejiga detectadas por el ultrasonido, solo encontramos un caso que fue incluido en los anteriores.

Estos resultados, pueden estar relacionados con menor interferencia en las paredes de otras estructuras intra y extravesicales, lo cual posibilita una mejor emisión y recepción de la onda sonora, produciendo de esta manera ecos aislados, sin que exista por otra parte interferencia que sea motivo de confusión por el ecografista. Sin embargo cuando los tumores se localizan en el fondo y el cuello de la vejiga, el diagnostico ecográfico puede verse afectado por la presencia del lóbulo medio prostático, coágulos o litiasis intravesicales, que como regla general ocupan estas posiciones dentro de la vejiga. Estudios realizados en Londres, muestran también una mayor exactitud en el diagnostico ultrasonográfico, cuando estos se localizan en ambas paredes de la vejiga por el contrario esta sensibilidad disminuye cuando los tumores se localizan en cuello y fondo, donde se reporta que la exactitud del diagnostico oscila entre un 95,8% a 100% en las paredes y un 74,5 a 90,2% en otras localizaciones. Otros autores como Kiely y Williams también coinciden con nuestros resultados aunque algunos como Cibert alegan que l localización más frecuente de este tumor es a nivel del trígono. ^{10, 11, 12, 13, 20}

Tabla # 6: En relación con la repercusión sobre el tracto urinario superior, logramos diagnosticar a través de nuestro estudio 4 pacientes con hidronefrosis unilateral para un 9,0% del total e igual número de ectasia de ligera a moderada en ambos riñones, así como 7 pacientes con ectasia unilateral para un 16,0%. Estos resultados estuvieron en relación con el tamaño y localización del tumor detectándose una mayor frecuencia en tumores de gran tamaño, localizados en las caras laterales, cercanos a la desembocadura de los uréteres, cuello y región del trígono. Según estudios realizados donde se destacan Smith, López López y otros, plantean que en dependencia de la localización del tumor se podrán producir síntomas obstructivos miccionales u obstrucción del aparato urinario superior, que suele ser unilateral y silenciosa, excepto en los casos de tumor del trígono vesical que pueden llegar a producir anuria por obstrucción bilateral de vía urinaria. ^{2, 3, 4}

Es aceptado por autores como Kyle, Bedos y otros que la Ecografía debe utilizarse como un elemento más en el diagnostico de la neoplasia vesical y no como una exploración única, resultando un examen casi indispensable en el estudio y clasificación de esta enfermedad, siendo necesario unirla a la Cistoscopia, que es un estudio casi definitivo, que nos permite arribar al resultado final, pues a través del mismo la muestra de tejido puede tomarse y examinarse al microscopio para determinar si están presentes las células cancerosas. En la cistoscopia aparece la imagen clara, nítida e indiscutible en general, y este método permite valorar el grado de fiabilidad de la ultrasonografía, teniendo también como limitante que pueden aparecer tumores pequeños en sectores donde la exploración no resulta fácil. ^{10, 19, 20}

Tabla # 7: Analizamos la distribución de los pacientes según del tipo histológico del tumor diagnosticado, donde obtuvimos como resultados que 39 de estos pacientes presentaron carcinomas transicionales, correspondiéndose con el 88,7% del total de los casos estudiados. De ellos 18 fueron grado I, para un 41% de los casos, 13 pacientes fueron grado II para un 29,7% y 8 fueron grado III para un 18,1% del total. De igual modo se detectaron 4 pacientes con carcinomas epidermoides para un 90% y solo 1 para un 2,2% con un carcinoma de células indiferenciadas. Autores como Robbins, Bedos y Mostoffi, así como otros estudios realizados confirman que alrededor de un 85 a un 95% de los tumores vesicales, son histopatológicamente carcinomas transicionales; estos se forman a partir del epitelio que se localiza en la mucosa denominada urotelio, la cual está constituida por células transicionales. Estas células pueden cambiar de forma, dependiendo si la vejiga está llena o vacía y pueden expandirse sin separarse.

Mientras los carcinomas epidermoides constituyen alrededor del 8% de todos los canceres vesicales, afectando fundamentalmente la células delgadas y planas de la vejiga y asociándole principalmente con procesos infecciosos que afectan la estructura en estudio, constituyendo los adenocarcinoma así como otros tipos de tumores alrededor del 2% y observándose con frecuencia en pacientes con antecedentes de malformación vesical. Resultados antes expuestos guardan relación con los obtenidos en nuestro estudio. ^{1, 20, 22, 24} Finalmente establecimos una correlación entre los resultados histológicos y los obtenidos en el estudio ecográfico, teniendo en cuanta características fundamentales como la morfología, la base de implantación y grado de infiltración parietal. Obtuvimos como resultados que los 39 pacientes diagnosticados con carcinomas transaccionales, ecográficamente, presentaron aspecto papilar, de ellos los grado I fueron tumores de pequeño tamaño, con una base de implantación estrecha, confinado solo a la mucosa vesical, manteniendo a la vejiga características normales. Los carcinomas grado II presentaron característica similares a los anteriores, solo predominando la base de implantación amplia de la lesión diagnosticada en 11 paciente de los 13 casos incluidos en este grupo. Mientras que en los grado III, independientemente de base amplia resultaron ser tumores de tipo infiltrativo, traduciendo en este caso diseminación de las células cancerosas de la mitad interior a la mitad exterior de la vejiga. Desde el punto de vista ultrasonográfico se mostró con irregularidad parietal detectada un paciente, 2 con disminución de la capacidad vesical y 3 con engrosamiento parietal evidente, en total de 6 pacientes, para un 13,6%. Solo 2 de los casos estudiados en este grupo, mantienen características estructurales normales.

Los carcinomas epidermoides, así como el de células indiferenciadas se presentaron en el estudio ecográfico como tumores de aspecto sólido, puramente invasivos, con sustitución de tejido muscular por tejido tumoral, manifestándose la presencia de irregularidad parietal en 2 pacientes e igual número con disminución de la capacidad vesical, así como uno con evidente engrosamiento de las paredes de la vejiga, observándose una base de implantación amplia en todos los pacientes incluidos en este grupo.

Algunos investigadores como Burgos, Harnel, Seguras Cabral, han referido en sus estudios que estas características especialmente la morfología de la lesión, permiten establecer una estrecha relación entre la histología y la ultrasonografía, refiriendo que esta correlación es del orden de un 80 a un 90%, al parecer más fiable en los tumores grado II y III, que en estadios más avanzados. Debemos resaltar que los tumores de aspecto papilar, por lo general se encuentran en la superficie del epitelio urinario, es decir en el recubrimiento interno de la vejiga, sitio donde también se desarrollan las células transicionales, mientras que los tumores de aspecto sólido generalmente son infiltrativos, detectándose más sumergidos en el epitelio urinario, propagados a la capa muscular e incluso a tejidos adyacentes, asociándose con procesos infecciosos a nivel de la vejiga, guardando relación con los carcinomas epidermoide e indiferenciados que histológicamente se consideran tumores agresivos y avanzados desde el inicio de su diagnóstico. ^{10, 12, 13, 14, 15}

Conclusiones

1. Comprobamos la utilidad del ultrasonido convencional en el diagnóstico precoz de la neoplasia vesical en el paciente adulto mayor. Sus potencialidades permiten evitar el empleo de métodos invasivos en la fase inicial de pesquisa.
2. La neoplasia vesical fue más frecuente en pacientes masculinos de la raza blanca.
3. El consumo de cigarrillos y la ingestión de café se comportaron como factor predisponente importante en la aparición de esta enfermedad.
4. La hematuria fue el síntoma principal en el mayor número de los casos diagnosticados.
5. Las características sonográficas más frecuentes resultaron la presencia de lesiones únicas, de aspecto papilar, mayores de 1 cm., con base de implantación estrecha y localizada en las paredes laterales de la vejiga.
6. La ectasia unilateral resulto la traducción más frecuente de repercusión sobre el tracto urinario superior.
7. Desde el punto de vista histológico, los carcinomas transicionales fueron diagnosticados con mayor frecuencia.
8. Los carcinomas transicionales se corresponden con lesiones tumorales de aspecto papilar generalmente superficiales y con base de implantación estrecha, mientras que los carcinomas epidermoides y de células indiferenciadas estuvieron en relación con tumores de aspecto sólido, infiltrativo y con base de implantación amplia

Anexo

Tabla Nš 1. Distribución de pacientes con neoplasia vesical según Edad y Sexo.

Fuente Expedientes Clínicos.

Tabla Nš 2. Distribución de pacientes con neoplasia vesical según raza.

Fuente: Expedientes Clínicos.

Tabla Nš 3. Distribución de pacientes con neoplasia vesical según hábitos y exposición profesional.

Fuente: Expediente Clínicos.

Tabla Nš 4. Distribución de pacientes con neoplasia vesical según síntomas clínicos de debut.

Fuente: Expedientes Clínicos.

Tabla Nš 5. Distribución de pacientes con neoplasia vesical según características ultrasonográficas

Fuente: Expedientes Clínicos.

Tabla Nš 6. Distribución de pacientes con neoplasia vesical según repercusión sobre el tracto urinario superior.

Fuente: Expedientes Clínicos.

Bibliografía

1.     López L. R. Análisis clínicos. Diagnóstico analítico del cáncer de vejiga. Offarn 2001; 20: 144-9.

2.     Valls. P. O. Tumores vesicales en Atlas de ultrasonido Diagnóstico. La Habana: Editorial Científico Técnica; 1983.

3.     Alcalde M. M.: Incidencia y mortalidad por cáncer de vejiga en España. Boll Epidemiol Sem 2003; 11(1); 1-4.

4.     Gelabert Mas A, Arango Toro O, Bielsa O, D'ado Carbonelli O. Estudio prospectivo y randomizado de la respuesta completa, índice de recidivas y progresión en el carcinoma vesical superficial tratado con mitomicyna G sola versus mitomycina G y BCG alternos. Arch Esp Urol 1993; 46 -5:379-82.

5.     Satinisic T H. Surveillance of superficial cancer- traditions and innovations. J. Urol 2001, 162: 1957-8

6.     Hasui M, Osada Y, Kitada S, Nishi B. Significance of invasion to the muscularis mucosas on the progression of superficial bladder cancer. Urology 1994; 42:782-6.

7.     Martínez E; Morotte J: Marcadores Tumorales del cáncer vesical. Med Clin Bar 2000; 114: 378-9.

8.     Beno AV, Benvenati G, Damiano G, Levi Solo J. Results of transurethral resection and intravesical dexorubicin prophylaxis in patient with Tl bladder cancer. Urology 1994; 44:329-35.

9.     Page B H, Levisen VB, Curwen MP: The site of recurrence of non-infiltrating bladder tumors. Br J Urol 1978; 50:237-42.

10.   Steimans C, Yuan Y, Bates M N, Smith A. H.: Case control study of bladder cancer and drinking water arsenic in the western United States. Am J Epidemiol 2003; 158: 1193-2001

11.   Mungan N. A.: Urinary bladder cancer the follow up of the supperfitial blazer cancer. Urol, 2001, 56: 787-792.

12.   Gómez Sampera A.: Estudio diagnóstico del cáncer de la vejiga. Acta Médica 1989; 170 -86.

13.   Fitzpatritc JM, Goda M. Bladder: Carcinoma in patients 40 year old or less. J Urol 1985;135:4.

14.   Ogawa H, Yangisawa Y, Nolconate T, Majiki M.: Treatment of bladder carcinoma in patients more than 80 years old. J Urol 1985; 134:889-91.

15.   Studer NE, Bioderm C, Chollet D, Karner R, Togenburhl H, Venbank F.: Prevention of recurrent superficial bladder tumors by oral etretinate, preliminary results. J Urol 1984; 131:47-9.

16.   Kanat MR, Kullcarni JN, Tongaenkar HB, Dalal AV.: Intravesical bacillus Calnette for superficial bladder cancer: experience with Danish 113. Strain. Urol 1994;15 2:1524-28.

17.   Bohle A, Friedrich B, Wietershein J, Jochom D.: The quality of during intravesical bacillus Calnette. Guerin Therapy. Urol 1996; 155:1225-6.

18.   Maffezzini M, Simanete A, Zanen M, Raber M, Carnignani G.: Up front intravesical chemotherapy for low stage, low grade, recurrent bladder cancer. J Urol 1996; 155:91-3

19.   Busto Castañón L.: Estudios de factores pronósticos del cáncer superficial de vejiga. Arch. Esp: De Urol. 2001; 54(2): 131-38.

20.   Gómez Sampera A. Cáncer de Vejiga II. Resultados del Tratamiento. Rev. Cubana Cir 1985; 24:415-23.

21.   Raghzvar D, Shipley W, Garnion MB, Russell R, Hitchis J.: Biology and management of bladder cancer. New Eng J Med 1990; 322:1129-38.

22.   Smith Donald.: Urología General. 14 ed. Barcelona: Editorial Salvat; 2002.

23.   Cooner W, Mosley B, Ruthrford C Jr, Beard J, Pond H, Terry W, Igel T and Kidd D: Prostate cancer detection in a clinical urological practice by ultrasonography, digital rectal examination and prostate specific antigen. J Urol 2002:143:75-83.

24.   Cuba. Ministerio de Salud Pública: Anuario estadístico de Salud 2006.

25.   [SA],        TRATAMIENTO     Disponible             en: http://www. elmundo. es/ el mundo salud/ especiales/ cancer/ próstata 6.html [Consulta realizada] 12 abril de 2008.

26.   [SA], ESTADÍSTICAS. Disponible en: http:// www. el mundo. es/ el mundo salud/ especiales/ cancer/ próstata 2.html [Consulta realizada] 12 abril de 2008.

27.   Entargem M Hospimédica: Cancer vesico prostático. Pag. 5.2005.

28.   Buell P, Dunn J and Breslow l: The occupational-social class risk of cancer mortality in man. J Chronic Dis 2003:12:600-612.

29.   Clemmensen J and Nielson A: The social Distribution of cancer in Copenhan. Br J Cancer 2003:5:159-171.

30.   Arbor Ann.: Medical International Imaging. Full body pag14, 2005-12-18.

31.   Walls. Parrilla, Atlas de ultrasonido, imágenes HAI, Pág. 18, 1983.

32.   http://www. apuntes de anatomia. org/ org/ vejiga.htm (6-11-2008)