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Comportamiento de las Enfermedades Diarreicas Agudas en pacientes menores de 15 años
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Autor: Dr. Alexis Elier Álvarez Hernández
Publicado: 11/02/2010
 

Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal en pacientes afectados por Enfermedades Diarreicas Agudas en la población del Mamón del área de Salud El Limón, parroquia Sucre, municipio Libertador, Distrito Metropolitano de Caracas; durante el período comprendido entre Enero a diciembre del año 2008; con el objetivo de Caracterizar el comportamiento de las Enfermedades Diarreicas Agudas en los niños de 0-15 años de dicha área. El universo estuvo constituido por un total de 213 pacientes con diagnóstico de Enfermedad Diarreica Aguda. Una vez aplicados los criterios de inclusión y exclusión el mismo quedó conformado por 157 pacientes.


Comportamiento de las Enfermedades Diarreicas Agudas en pacientes menores de 15 años .1

Comportamiento de las Enfermedades Diarreicas Agudas en pacientes menores de 15 años, Consultorio Médico Popular El Mamón, en el período de enero a diciembre de 2008.

 

Dr. Alexis Elier Álvarez Hernández. Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Profesor Instructor. Máster en Enfermedades Infecciosas en la Atención Primaria de Salud.

 

Dra. Danay González Moseguí. Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Profesor Instructor. Máster en Enfermedades Infecciosas en la Atención Primaria de Salud.

 

Trabajo para optar por el título de Máster en Enfermedades Infecciosas. Caracas; 2009.

 

Resumen

 

Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal en pacientes afectados por Enfermedades Diarreicas Agudas en la población del Mamón del área de Salud El Limón, parroquia Sucre, municipio Libertador, Distrito Metropolitano de Caracas; durante el período comprendido entre Enero a diciembre del año 2008; con el objetivo de Caracterizar el comportamiento de las Enfermedades Diarreicas Agudas en los niños de 0-15 años de dicha área. El universo estuvo constituido por un total de 213 pacientes con diagnóstico de Enfermedad Diarreica Aguda. Una vez aplicados los criterios de inclusión y exclusión el mismo quedó conformado por 157 pacientes.

 

Los resultados obtenidos son los siguientes: el grupo de 1- 5 años y el sexo femenino fueron los mayormente afectados por Enfermedades Diarreicas Agudas. La inadecuada disposición de los residuales sólidos y líquidos; el destete precoz fue el principal factor de riesgo de las EDA encontrado en los niños menores de un año; no hervir el agua de consumo se comportó como el principal factor de riesgo no ambiental presente; la deshidratación fue la complicación más frecuentemente encontrada en los pacientes y el conocimiento de los pacientes en relación con las EDA resultó bajo en más de la mitad de los mismos.

 

Summary

 

Was made a descriptive study of cross section in patients affected by Acute Diarreicas Diseases in the population of the Mamón of the area of Health the Lemon, Sucre parish, Liberating municipality, Metropolitan District of Caracas; during the period between January to December of year 2008; with the objective To characterize the behavior of the Acute Diarreicas Diseases in the 0-15 children years of this area. The universe was constituted by a total of 213 patients with diagnosis of Acute Diarreica Disease. Once applied to the criteria of inclusion and exclusion he himself was conformed by 157 patients.

 

The obtained results are the following ones: the group of 1 - 5 years and feminine sex were mainly affected by Acute Diarreicas Diseases. The inadequate disposition of residual solids and liquids; the precocious weaning was the main factor of risk of the EDA found in the smaller children of a year; not to boil the consumption water behaved like the main factor of nonenvironmental risk presents/displays; the dehydration was more the frequently found complication in the patients and the knowledge of the patients in relation to the EDA was low in more than half from such.

 

Introducción

 

Ya en la Biblia se hace mención al cólera, siendo una enfermedad de gran interés histórico. Los escritos que se tienen señalan a la India como país de origen y endémico durante siglos, específicamente en la región del Delta del Ganges, extendiéndose por toda Asia, Europa y llegando a las Américas. 1

 

Ya se tenían registros de epidemias en el siglo XVI que causaron gran mortalidad. En el año 1817 estalló una epidemia que persistió durante 6 años causando gran mortalidad mayormente en la India, la cual fue llamada la Primera Pandemia. En 1826 reincidió la epidemia, la cual invadió Europa y en 1830 llega a Moscú, Berlín y Londres. Para 1831 y 1832 cruza el Atlántico y llega a las Américas, aplacándose en el año 1839. En 1833 el agente causal, el Vibrión cholerae, fue descubierto por Roberto Koch en epidemias registradas en Egipto y la India. En 1846 una nueva epidemia, más severa, ataca desde Asia al África y América, siendo esta la primera vez que el cólera se reporta en Venezuela. 1,2

 

Durante el brote de 1854 en Londres, un anestesiólogo – John Sow - demostró que la mayoría de las personas infectadas habían adquirido la enfermedad a partir del agua contaminada, de una fuente en Broad Street. En 1864 repitió y produjo una pandemia que duró hasta 1875, tomando Asia, América y Europa. Desde 1883 hasta 1896 se registraron otras epidemias menos intensas por ser más localizadas. En el transcurso de la segunda pandemia, entre 1829 y 1850 el cólera alcanzó por primera vez costas de América. Se introdujo en 1832 por Canadá y se propagó. 1

 

Simultáneamente apareció en Estados Unidos durante 1834 y de allí se difundió. En 1832 se tiene conocimiento de su ingreso a la América Latina. En 1833 México fue estremecido por esta enfermedad. Para esa misma fecha el cólera atacó a Cuba y en 1836 -1837 se extendió a Guayana, Guatemala y Nicaragua. En 1839 se cree que atacó al Perú y en 1848 Estados Unidos (EE.UU) vuelve a ser presa del cólera, extendiéndose por casi todo su territorio. 1,2

 

En 1850 atacó a Colombia y se extendió a otros países vecinos. En la tercera pandemia ocurrida entre 1852 y 1860 EE. UU, México y las islas del Caribe se vieron afectadas por el flagelo. En 1854 y 1855 entra a Venezuela y fue confinado a la cercana isla de La Plata-en el Orinoco-desde donde se extendió.

 

Brasil no se libró del cólera y padeció de epidemias como las de 1855 y 1893, esta última alcanzó a su capital y a San Pablo. Entre 1863 a 1875, reapareció en las islas del Caribe, México, Cuba, Chile, Paraguay. Ya en 1973 se descubrió nuevamente en Texas y desde entonces casos autóctonos, relacionándose al consumo de ostras crudas en México. En 1902 ocurre de nuevo un brote en África, Rusia, y Asia que no fue controlado. En 1990 se conocen casos en Luisiana. 1

 

En los últimos 20 años la mortalidad por enfermedades infecciosas intestinales en menores de 5 años en el mundo se han reducido de manera significativa, sin embargo en 1998 se registraron a nivel mundial 2.2 millones de defunciones en los menores de 5 años. La diarrea afecta a todas las edades y razas étnicas. En los países en vías de desarrollo la diarrea de origen infeccioso representa la principal causa de mortalidad infantil, cada año fallecen más de 5 millones de niños durante el primer año de vida por esta causa las enfermedades diarreicas constituyen un problema socio económico. La carga alcanza su nivel máximo en las zonas pobres, donde el saneamiento es escaso, la higiene es insuficiente y el agua de beber no es potable. 2

 

Se considera como Enfermedad diarreica aguda (EDA), aquel proceso mórbido que tiene entre sus síntomas más importantes las diarreas y puede o no acompañarse de trastornos hidroelectrolíticos y del equilibrio ácido básico. 4,5

 

La diarrea no es más que un aumento en el volumen del número usual de las deposiciones, un aumento brusco en el número de estas o un cambio en su consistencia. 3

 

Se considera que una diarrea es aguda cuando su duración no excede los 14 días. 3, 4; 6, 8


Comportamiento de las Enfermedades Diarreicas Agudas en pacientes menores de 15 años .2

En la mayoría de los países de América Latina y el Caribe, las enfermedades diarreicas constituyen unas de las 3 causas más comunes de enfermedad y muerte entre los niños menores de 5 años, esto provoca una gran demanda de atención en los servicios de salud y por lo tanto ocupa gran parte del tiempo de médicos, enfermeras y el otro personal. 6-8

 

La incidencia de esta enfermedad en los países en vías de desarrollo, es 5 veces mayor y la mortalidad representa cifras importantes, comportándose 100 veces mayor que en países desarrollados. Para estos países en desarrollo estas afecciones imponen una pesada carga, produciendo 1500 millones de casos de enfermedad al año en los niños menores de cinco años. En la actualidad todavía la mortalidad se considera un problema de salud muy serio, sobre todo en estos países. Múltiples episodios de diarrea en el primer año de vida pueden deteriorar el estado nutricional y causar graves secuelas. Se ha estimado que en Asia, África y América Latina cada año mueren alrededor de 3,3 millones de niños menores de 5 años por diarrea y ocurren más de mil millones de episodios de las mismas, presentándose 250 millones e casos por año. 10- 13

 

En América Latina fallecen anualmente alrededor de 1 millón de niños menores de 5 años por diarreas, de estos la mayoría son menores de 1 año, representando las Enfermedades Diarreicas Agudas (EDA) una de las primeras causas de defunción en el lactante, donde el hambre, la deshidratación, los factores ambientales y otros, son los responsables directos de la aparición de esta enfermedad. 14

 

Según informes de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y de la Organización Mundial de la Salud (OMS) el saneamiento ambiental puede reducir la incidencia de enfermedades infecciosas entre el 20% y el 80% mediante la inhibición de la generación de enfermedades y la interrupción de su transmisión. Es bien conocida la influencia que ejercen los factores socioeconómicos, culturales, higiénico, sanitarios y nutricionales sobre la morbimortalidad por enfermedades diarreicas agudas y no son más que el reflejo de las condiciones de vida de las grandes masas desposeídas de los países del tercer mundo que son los que aportan la mayoría de los fallecidos debido a la insalubridad, la desatención en salud, el hambre, la pobreza y la ignorancia a la que están sometidos como consecuencia de la injusticia económica y social. Sin embargo el problema se presenta también en naciones desarrolladas como Suiza donde las enfermedades diarreicas constituyen una de las causas más frecuentes de ingresos hospitalarios. 15

 

En Cuba esta afectación no constituye un problema de mortalidad, pero sí de morbilidad. En Cuba, la mortalidad por estas enfermedades en los menores de 5 años se ha reducido de manera notable, aunque la morbilidad constituye un problema importante de salud en ciertos meses del año por las alzas estacionales de la enfermedad. Al realizar un análisis del trabajo desplegado a partir de 1980 en que se puso en ejecución el Programa Mundial de Control de las Enfermedades Diarreicas por la Organización Mundial de la Salud, que en nuestro país es una continuación del Programa Nacional de Lucha contra la Gastroenteritis que se inició en 1962 se determinó que:

 

Los datos de morbilidad se ofrecen desde 1985 según diferentes grupos de edades. Las reducciones en la morbilidad han sido discretas, en los menores de 1 año fue de un 30,8%, en el grupo de 1 a 4 años 8,0%, en los menores de 5 años de un 20,1% y en los de 5 a 14 años de un 3,5% y en los menores de 15 años de un 15,8%. 8-15

 

Las tasas de mortalidad disminuyeron en el período de 1980-2000 en un 91,0% en los menores de un año, un 50,0% en los niños de 1-4 años, 85,7% en menores de 5 años, en 66,7% en el grupo de 5-14 años, y en 81,1% en los menores de 15 años. En el año 2000, las atenciones médicas por EDA fueron en la población general 77,1 x 1 000 habitantes, pero en menores de 1 año la cifra fue 1 073,6 x 1000 habitantes, de ahí la gran importancia que tiene el enfoque terapéutico de estas afecciones. 8-15

 

Para los países en desarrollo estas afecciones imponen una pesada carga, produciendo 1500 millones de casos de enfermedad al año en los niños menores de cinco años. En la actualidad todavía la mortalidad se considera un problema de salud muy serio, sobre todo en estos países. Múltiples episodios de diarrea en el primer año de vida pueden deteriorar el estado nutricional y causar graves secuelas. Se ha estimado que en Asia, África y América Latina cada año mueren alrededor de 3,3 millones de niños menores de 5 años por diarrea y ocurren más de mil millones de episodios de las mismas, presentándose 250 millones de casos por año. 8-15

 

En un estudio realizado en México en 1998 se registraron 617509 casos de EDA en niños menores de un año y 982111 en el grupo de 1 a 4 años. 15

 

Por otra parte en Colombia la incidencia de EDA en los últimos años fue de 116 por 100 000 habitantes en 1995. 16

 

En el caso de Venezuela constituyen las enfermedades diarreicas agudas la segunda causa de ingreso en los hospitales pediátricos y la segunda causa de muerte en los menores de un año, estimándose según la OPS que constituyen el 42.2% de la mortalidad en este grupo de niños solo superadas por las afecciones perinatales. En los países industrializados, la mortalidad es escasa, pero todavía continua como causa importante de morbilidad y de complicaciones como las deshidrataciones, que pueden poner en peligro la vida del niño. En resumen, como señala la Organización Mundial de la Salud (OMS), en todo el mundo las estadísticas demográficas demuestran que las infecciones diarreicas representan una causa importante de mortalidad infantil. 16

 

Los factores etiológicos fundamentales del proceso gastroentérico son agentes infecciosos entérales y parenterales y las no infecciosas: la causa infecciosa entérales son las más frecuentes, incluyendo microorganismos bacterianos, víricos y parasitarios. 17

 

La enfermedad diarreica de origen viral continúa siendo la primera causa sobre todo en menores de 4 meses y el rotavirus se menciona como uno de los más frecuentes en mayores de 6 meses, los procesos infecciosos bacterianos le siguen en orden de frecuencia siendo la Salmonella, Shigella, E. Coli y Campylobacter las que mayormente se aíslan. En los últimos años se ha incrementado el conocimiento de agentes bacterianos emergentes causantes de diarreas, entre los que se encuentra el género Aeroma, microorganismos descritos como habitantes naturales del medio acuático y del cuerpo de algunos animales (ranas, sapos, reptiles), teniendo amplia distribución en la naturaleza 19,20. En gran parte, la aparición de problemas ligados al medio ambiente ha sido consecuencia del crecimiento y desarrollo anárquicos de las comunidades humanas y la aparición del desarrollo tecnológico, en unos casos actuando de una manera directa sobre la salud humana y en otras ocasiones siendo originadas por una alteración o deterioro del medio ambiente. El 80% de las enfermedades que se padecen en los países en desarrollo, son atribuibles en su mayoría a necesidades básicas relacionadas con el saneamiento ambiental. Para lograr mejores niveles de salud y bienestar humano, es necesario satisfacer estas necesidades y dotar a la población de los conocimientos y medios necesarios para que estos se puedan prevenir y controlar. 18

 

Para promover estilos de vida sanos habrá que conocer los motivos del comportamiento que causa o previene la enfermedad, existen diversos tipos de pensamientos y sentimientos, los cuales están modulados por nuestros conocimientos, creencias, actitudes y valores que determinan nuestro comportamiento. Los conocimientos proceden a menudo de la experiencia, pero también de la información proporcionada por nuestros padres, maestros y amigos. 13- 19

 

Las enfermedades de transmisión digestiva podrían ser evitadas si se redujeran los riesgos producto de los inadecuados estilos de vida de la sociedad moderna, si se evitara la contaminación ambiental, si se garantizara el acceso al agua potable y el saneamiento ambiental, si se asegurara el acceso universal a las inmunizaciones y otros servicios básicos de salud, y si se preservara y protegiera el medio ambiente. Ninguna función corporal es más variable y está más sujeta a las influencias externas que la defecación. Los hábitos intestinales varían considerablemente de unas personas a otras y están afectados por la edad, la fisiología, la dieta y las influencias sociales y culturales. 13- 19


Comportamiento de las Enfermedades Diarreicas Agudas en pacientes menores de 15 años .3

Según informes de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y de la Organización Mundial de la Salud (OMS) el saneamiento ambiental puede reducir la incidencia de enfermedades infecciosas entre el 20 y el 80% a través de la inhibición de la generación de enfermedades y la interrupción de su transmisión. 13 Por todo ello, en la lucha contra las enfermedades diarreicas deben considerarse todos los aspectos antes mencionados e involucrar no solamente a las instituciones de salud sino también a los diversos sectores de la sociedad. 13- 19

 

Han pasado más de 20 años del inicio del Programa Mundial de Control de Enfermedades Diarreicas auspiciado por la Organización Mundial de la Salud (OMS). En 1980 cifras estimadas por la OMS registraban más de 1000 millones de episodios de diarreas, con un promedio de 3,3 episodios/ niño/ año y una mortalidad de 4 millones 600 mil niños menores de 5 años. En 1998 la OMS y el Fondo de Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), después de una década de trabajo con la introducción y establecimiento de la terapia de rehidratación oral en más de 120 países, la cifra de defunciones se había reducido a 3,3 millones y la morbilidad había disminuido a 2,6 episodios de diarrea por niño por año en menores de 5 años. 13- 19

 

En 1993 la OMS reportó 12,2 millones de defunciones en menores de cinco años, de las cuales 3,1 millones corresponden a Enfermedades Diarreicas; de estos el 50% se debió a deshidratación por diarrea acuosa aguda, el 35% a diarrea persistente y el 15% disentería. El 80% de las defunciones ocurrió en los cinco primeros años de la vida. Con el uso de las sales de rehidratación oral, un cuarto de siglo después del inicio de su difusión, se salva más de 1 millón de vidas cada año. 15, 17, 18

 

Venezuela constituye un país subdesarrollado donde las enfermedades diarreicas agudas constituyen uno de los principales problemas de salud pues esta entidad se encuentra dentro de las cinco primeras causas de morbimortalidad en el grupo de edad de los menores de 5 años. 26, 27 Al cierre del año 2005 esta entidad se reportó como la tercera causa más importante de morbilidad de los niños de este grupo de edad, siendo este el más afectado con el 36.3% del total de estas defunciones. 15, 17, 18

 

El Ministerio de Salud y Desarrollo Social (MSDS) en el año 2008 han registrado más del 60% de notificaciones semanales, donde se ha estimado que ocurren 1,32 millones de episodios anuales de diarrea, con una mediana de 2,2 episodios por niño al año, cifra muy similar a la registrada en todo el mundo: 2,5 episodios y que en los últimos años, las diarreas han representado la novena causa de muerte en la población en general y la segunda causa de mortalidad en menores de 4 años. 19

 

Por lo anteriormente expuesto se decide realizar esta investigación en la comunidad del Mamón en el periodo de enero a diciembre del año 2008 para caracterizar el comportamiento de las EDA en la misma pues con frecuencia a nuestra consulta acuden un gran número de pacientes aquejados de diarreas agudas y no existe ningún estudio en la comunidad que permita conocer la magnitud de esta problemática a través de estudios científicamente validados de las mismas, identificar los factores que puedan estar relacionados con su aparición y el conocimiento de los pacientes en relación con la patología, ya que este es un lugar que no había podido contar con el acceso de todos sus habitantes a los servicios médicos y mucho menos a desarrollar trabajos de investigación que permitan caracterizar el comportamiento de las enfermedades para de esa manera posteriormente diseñar estrategias de intervención que favorezcan su prevención, el diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno disminuyendo las posibles complicaciones.

 

Problema científico

 

Se desconoce la magnitud del comportamiento de las Enfermedades Diarreicas Agudas en niños menores de 15 años de la comunidad el Mamón del Área de Salud El Limón en el periodo de enero a diciembre del año 2009.

 

Marco Teórico

 

Se entiende por Enfermedad Diarreica Aguda (EDA) todo proceso mórbido, cualquiera que sea su causa, que tiene ente sus síntomas más importantes las diarreas y se puede acompañar o no de trastornos hidroelectrolíticos y del equilibrio ácido – básico. La definición precisa de diarrea es difícil de decir, ya que la frecuencia y calidad de las deposiciones varían de acuerdo con patrones socioeconómicos y culturales establecidos en las distintas regiones donde los hábitos alimentarios y las condiciones higiénicas desempeñan un papel fundamental. La diarrea se puede definir como un aumento en el volumen del número usual de deposiciones, un aumento brusco del número de estas o un cambio en su consistencia, pero se debe destacar que es la consistencia más que el número de las deposiciones lo más importante en esta definición. 18-20

 

La diarrea es un signo que revela una alteración fisiopatología de una o varias funciones del intestino (secreción, digestión, absorción o motilidad) y que en último término indica un trastorno del transporte intestinal de agua y electrolitos. La diarrea es un mecanismo de respuesta de nuestro organismo frente a un agente agresor. Puede ser diarrea infecciosa, cuando es causada por enteropatógenos como (bacterias, virus, hongos, parásitos) y no infecciosa (inflamatoria, endocrina, tumoral, medicamentosa o por mal absorción). 18-20

 

Las causas de las EDA pueden ser infecciosas y no infecciosas:

 

Dentro de las infecciosas podemos citar aquellas producidas por bacterias, virus, parásitos, vibrios y hongos cuyo mecanismo de transmisión esa la fecal- oral. Los estudios para determinar las causas de las enfermedades diarreicas en la mayor parte del mundo consideran a los virus responsables del más del 50%, sobre todo en los meses de invierno; del 15-20% hacen responsables de los mismos a las bacterias y alrededor del 8-10% a los parásitos. 19

 

 Las causas no infecciosas están dadas por una dieta inadecuada ( la ingestión de grandes cantidades de alimentos, las fórmulas de leche muy concentradas, etc); por medicamentos (preparados de hierro, antibióticos); sustancias que actúan como laxantes; por alergias transitorias a las proteínas de la dieta; contaminación del agua por agentes químicos ( arsénico, plomo, mercurio entre otras) o por enfermedades endocrino metabólicas. 19

 

Hay tres tipos clínicos de enfermedades diarreicas:

 

-       La diarrea acuosa aguda, que dura varias horas o días, y comprende el cólera.

-       La diarrea con sangre aguda, también llamada diarrea disentérica o disentería.

-       La diarrea persistente, que dura 14 días o más.

 

Es significativo destacar la importancia capital que juegan los diversos factores de riesgo en el origen y curso de esta enfermedad, así como la marcada disminución de su mortalidad al introducir de manera racional la aplicación de las sales de rehidratación oral, evento que revolucionó el siglo XX y reporta una mejor y más rápida ganancia porcentual de peso que las otras soluciones orales. 19- 20

 

Los mecanismos fisiopatológicos que explican la aparición de diarrea son fundamentalmente cuatro:

 

a)     La presencia de solutos no absorbibles en la luz intestinal (diarrea osmótica)


Comportamiento de las Enfermedades Diarreicas Agudas en pacientes menores de 15 años .4

a)     La inhibición de la absorción activa de iones o la secreción excesiva de iones intestinales (diarrea secretora)

b)    La exudación de moco, sangre y proteínas procedentes de una mucosa intestinal inflamada (diarrea exudativa)

c)         Alteraciones de la motilidad intestinal (diarrea motora). 3

 

Diarrea osmótica:

 

Se produce cuando existe un exceso de solutos no absorbidos o no absorbibles como el Sulfato de Magnesio que retienen agua en la luz intestinal, se produce déficit de disacaridasas fundamentalmente de la lactasa, hay producción de Ácido Láctico lo que da lugar a una disminución del ph intestinal y así a la producción de deposiciones ácidas. En estas circunstancias, la presión osmótica de la luz intestinal es superior a la plasmática, lo que determina una secreción rica en agua con escaso contenido de sodio 20-21.

 

Las causas más frecuentes de diarrea osmótica son:

 

a)     La ingestión excesiva de hidratos de carbono poco absorbibles (tratamiento con lactulosa, ingesta de fructosa, sorbitol o manitol utilizados como sustitutos del azúcar en alimentos de régimen)

b)    La ingestión de antiácidos o laxantes ricos en sulfato de magnesio o laxantes que contienen aniones poco absorbibles (sulfato sódico o fosfato sódico)

c)     La malabsorción de hidratos de carbono (síndrome de malabsorción, déficit de disacaridasas, malabsorción congénita de fructosa y glucosa-galactosa). 20-21

d)    Se observa en el curso de infecciones por virus o parásitos como la Giardia Lamblia y Criptosporidium spp.

 

Desde el punto de vista clínico la diarrea osmótica se caracteriza por:

 

a)     Cesar con el ayuno o cuando se suspende la ingesta del soluto no absorbible

b)    El volumen de las heces es generalmente inferior a 1 L/día

c)     La diferencia entre la osmolaridad fecal y la suma de concentraciones de sodio multiplicadas por dos (el factor 2 se utiliza para compensar los aniones fecales) es mayor de 175 mosmol/kg.

 

En este cálculo se considera que la osmolaridad fecal es isotónica respecto al plasma (280-292 mosmol/L); esta estimación es correcta ya que el colon no tiene capacidad para generar gradientes osmóticos

 

d)    El pH fecal suele ser bajo (<5) debido a la fermentación bacteriana de los hidratos de carbono no absorbidos

e)     Existe tendencia a la hipernatremia. 21

 

Diarrea secretora:

 

La diarrea secretora se produce por una inhibición de la absorción o por un estímulo de la secreción intestinal de líquidos y electrólitos. Aunque cada uno de estos mecanismos puede ocasionar diarrea de forma independiente, es frecuente que coincidan ambos en la mayoría de los síndromes diarreicos, predominando la inhibición de la absorción de agua y electrólitos sobre la secreción activa. 21

 

Las principales causas de diarrea secretora son:

 

1. Enfermedad intestinal difusa con destrucción importante de células epiteliales (por ejemplo: Esprue celíaco, Enfermedad inflamatoria crónica intestinal, Gastroenteritis eosinófila).

 

2. Resección intestinal. La diarrea que sigue a la resección del íleon terminal o hemicolectomía derecha es multifactorial.

 

Estudios recientes han demostrado que, además de una malabsorción de ácidos biliares, grasas e hidratos de carbono, se puede reducir hasta un 23% la capacidad de absorción intestinal de líquidos y electrólitos. En pacientes con diarrea grave tras resección ileocólica el mecanismo principal de aquella es la incapacidad para absorber cloruro sódico contra un gradiente electroquímico. 19, 21

 

3. Factores humorales con efecto endócrino o parácrino. Tumores productores de hormonas circulantes (serotonina, polipéptido intestinal vasoactivo, calcitonina) pueden inducir diarrea mediante el estímulo de receptores en la membrana laterobasal de las células epiteliales. 20

 

Otros mediadores celulares, como la neurotensina, serotonina, sustancia P y secretina, ejercen un efecto paracrino estimulando receptores de membrana que aumentan la secreción de líquidos y electrólitos. Finalmente, mediadores celulares, como prostaglandinas, histamina, factor activador de las plaquetas, bradicinina e interleucina 1, actúan estimulando directamente la secreción de células epiteliales o de forma secundaria estimulando neuronas sensoriales y motoras del intestino. 20

 

4. Sustancias que actúan desde la luz intestinal, como enterotoxinas bacterianas, laxantes y ácidos grasos o sales biliares malabsorbidos. Éstos estimulan segundos mensajeros intracelulares, como AMPc, GMPc, calcio o cinasas proteicas, los cuales, a su vez, inhiben la absorción de cloruro sódico o estimulan la secreción de cloro. 21

 

5. Adenoma velloso gigante (más de 4 cm.) localizado en la región rectosigmoidea. La elevada secreción del tumor y la escasa superficie de mucosa disponible distalmente para reabsorber líquidos y electrólitos hacen que el volumen de las heces alcance hasta 3000 mL al día en algunos pacientes. En estos casos se asocian deshidratación, hiponatremia, hipocloremia, hipopotasemia y acidosis metabólica. 21

 

6. Enfermedades hereditarias raras, como la clorhidrorrea congénita, que se caracteriza por una alteración del transporte intestinal de Cl–/HCO3– en el íleon y el colon asociada a alcalosis metabólica o el trastorno en el intercambio de Na+/H+ caracterizado por una eliminación fecal exagerada de sodio que se acompaña de acidosis metabólica 21.

 

Las principales características clínicas de la diarrea secretora son:

 

a)     Las heces suelen ser voluminosas (más de 1 L/día)

b)    La diferencia entre la osmolaridad fecal y la suma de las concentraciones de sodio y potasio multiplicadas por dos es inferior a 50 mosmol/kg.

c)     La diarrea persiste tras un ayuno de 48-72 horas. Aunque la mayoría de las diarreas secretoras cumplen estos criterios, existen algunas excepciones. Ciertas diarreas secretoras ceden con el ayuno. Ello sucede en la diarrea por malabsorción de ácidos grasos o por ingesta subrepticia de laxantes.

El patrón de electrólitos fecales también puede variar cuando la diarrea tiene un componente secretor y osmótico, como ocurre en algunos pacientes con síndrome de malabsorción. Por ello, los criterios clínicos para definir la existencia de diarrea secretora son poco precisos. El diagnóstico de certeza se puede establecer mediante pruebas de perfusión intestinal que permiten demostrar con precisión la inhibición de la absorción intestinal de líquidos y electrólitos. Sin embargo, estas pruebas son técnicamente complejas y resultan poco prácticas.
20-22


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Diarrea exudativa:

 

Muchas enfermedades inflamatorias de la mucosa cursan con secreción de moco, sangre, proteínas y pus, con lo que aumentan el volumen y la fluidez de las heces. La intensidad de la diarrea en estos casos es variable. En los casos leves se producen deposiciones que contienen escasa cantidad de moco, exudado y sangre. Cuando se afecta una gran superficie de la mucosa intestinal se altera también la absorción de iones, solutos y agua, presentando los pacientes una diarrea de gran volumen. 19, 20, 22

 

 Las causas más frecuentes de diarrea exudativa son:

 

a)     La enfermedad inflamatoria crónica del intestino (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn)

b)    Infecciones por microorganismos invasivos o citotoxinas (Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia, Mycobacterium tuberculosis, Entamoeba histolytica, Clostridium difficile)

c)     Colitis isquémica

d)    Enteritis actínica. 19, 20, 22

 

Diarrea motora:

 

Alteraciones de la motilidad intestinal pueden favorecer la aparición de diarrea aún cuando la capacidad absortiva intestinal esté conservada. Cuando una diarrea no cumple criterios de diarrea osmótica, secretora o exudativa, se entiende que está mediada por un trastorno de la motilidad. Dado que no existen procedimientos objetivos para demostrar el origen motor del síndrome diarreico, este se establece fundamentalmente por exclusión. 19, 20, 22

 

La diarrea motora se produce fundamentalmente por dos mecanismos:

 

1. Aumento del peristaltismo intestinal. Cuando este ocurre en el intestino delgado, determina una reducción del tiempo de contacto entre el contenido intraluminal y el epitelio intestinal, de manera que el colon recibe más líquido del que puede absorber. Cuando el hiperperistaltismo afecta el intestino grueso se denomina "vaciamiento prematuro". La diarrea por hiperperistaltismo suele observarse en enfermedades crónicas, como el síndrome del intestino irritable, el síndrome postvagotomía, el síndrome postcolecistectomía, la diabetes mellitus, el hipertiroidismo, el carcinoma medular del tiroides, tras resección ileocólica y por malabsorción de ácidos biliares. 19, 20, 22

 

2. Reducción del peristaltismo intestinal. Condiciona la aparición de sobrecrecimiento bacteriano, el cual, a su vez, puede desencadenar diarrea y esteatorrea. Este tipo de diarrea se observa en enfermedades como la esclerodermia, la diabetes mellitus y en el síndrome de seudoobstrucción intestinal. 19, 20, 22

Las enfermedades diarreicas tienen relación con diversos factores, entre los que destacan:

-      La cultura y el nivel de escolaridad de la población, sobre todo de las madres de familia.

-      El estado de nutrición, particularmente de los menores de cinco años, grupo muy vulnerable a estos padecimientos.

-      El saneamiento básico, en especial el abastecimiento de agua, la eliminación de desechos y la higiene de los alimentos, dada la naturaleza de la enfermedad diarreica y sus mecanismos de transmisión.

-         El acceso a los servicios de salud y la calidad de estos. 20-22

De forma general se plantea que las causas de las EDA pueden ser infecciosas y no infecciosas. Dentro de las infecciosas podemos citar aquellas producidas por bacterias, virus, parásitos, vibrios u hongos; cuyo mecanismo de transmisión lo constituye la vía oro – fecal. 20-22

Los estudios para determinar las causas de las enfermedades diarreicas en la mayor parte del mundo consideran a los virus responsables del más del 50%, sobre todo en los meses de invierno; del 15-20% hacen responsables de los mismos a las bacterias y alrededor del 8-10% a los parásitos. 21,22

Ejemplo de ello son:

 

- Los virus (rotavirus)

 

- Los parásitos (amebas, giardias, cryptosporidium)

 

- Las bacterias (salmonella, Shigella, Escherichia coli, Yersinia, Campylobacter, vibrios, Aeromonas y plesiomonas). 22

 

En el mundo se han realizado numerosos estudios sobre la causa de la enfermedad diarreica aguda (EDA). Entre los reportados en los últimos años en América Latina, se destacan los realizados por Olarte en México, quien trabajó con niños desde 0 hasta 3 años, dicho autor encontró algún agente enteropatogénico en el 70% de los casos de diarrea y en 31% de los controles. 23 El Rotavirus es uno de las causas más comunes de diarrea grave en niños. Es sumamente contagioso y en la mayoría de los niños se infectan antes de los dos años de edad. El niño puede contagiarse con el Rotavirus en cualquier época del año, pero es mucho más frecuente entre los meses de Noviembre a Abril. El virus generalmente se adquiere cuando el niño se lleva los dedos a la boca después de tocar algo contaminado con las heces de una persona infectada. 21,22

 

Los agentes más frecuentemente identificados fueron: Escherichia coli enterotoxigénica (ECET, 17%), Shigella spp. (11%) y Escherichia coli enteropatógena (ECEP, 10%). El virus Norwalk se identificó en 5% de los casos, Salmonella spp. en 4%, Giardia lamblia en 5%, Adenovirus en 3% y Entamoeba histolytica sólo en 0,7%. 21,22

 

En Latino América ocurren 15.282 muertes por Rotavirus (principal causante de diarrea aguda) 75.000 niños son hospitalizados anualmente, según un informe de la Organización Panamericana de la Salud (OPS). 21,22

 

En Venezuela es importante mencionar los estudios realizados por Urrestarazu y otros, quienes analizaron 182 muestras de niños menores de 2 años, encontraron ECET en 41,8%; ECEP en 12,2%; Klebsiella pneumoniae en 11,2%; Campylobacter jejuni en 9,2%; Rotavirus en 14,1%; Giardia lamblia en 3,5% y Entamoeba histolytica en 3,5%. 23- 25

 

Las causas no infecciosas están dadas por una dieta inadecuada (la ingestión de grandes cantidades de alimentos y las fórmulas de leche muy concentradas); por medicamentos (preparados de hierro, antibióticos); sustancias que actúan como laxantes; por alergias transitorias a las proteínas de la dieta; contaminación del agua por agentes químicos (arsénico, plomo, mercurio) o por enfermedades endocrino metabólicas. 26,27

 

Otras causas que se señalan son:

 

- La deficiente alimentación

- La mala manipulación y contaminación de los alimentos,

- Las condiciones higiénico-sanitarias deficientes

- Los cambios estacionales y la alergia alimentaria. 28

 

La evaluación del paciente con diarreas requiere de una anamnesis cuidadosa, así como de un examen físico completo, sobre todo en pacientes pediátricos para descartar otras entidades con similares presentaciones y para lo cual se requiere de un mínimo de exámenes de laboratorio tales como: heces fecales en fresco, Test de Gram, sangre oculta y leucocitos polimorfonucleares en heces fecales y estudio microbiológico (coprocultivo). 28


Comportamiento de las Enfermedades Diarreicas Agudas en pacientes menores de 15 años .6

El tratamiento es primariamente de soporte, dirigido a prevenir la deshidratación del paciente y el método fundamental consiste en la terapia de rehidratación oral (TRO) y el mantener la adecuada ingestión dietética. La deshidratación con acidosis es la complicación más común de la diarrea aguda. La mayoría de las diarreas que causan excesivas pérdidas de líquidos resultan en una concentración isotónica de los espacios corporales (isonatremia). 29

 

El grado de deshidratación se mide en una escala de tres:

 

1. Deshidratación incipiente: sin signos ni síntomas.

 

2. Deshidratación moderada:

 

·   Sed

·   Comportamiento inquieto o irritable

·   Reducción de la elasticidad de la piel

·   Ojos hundidos

 

3. Deshidratación grave:

 

·   Los síntomas se agravan

·   Choque

·   Pérdida parcial del conocimiento

·   Falta de diuresis

·   Extremidades frías y húmedas

·   Pulso rápido y débil

·   Tensión arterial baja o no detectable

·   Palidez cutánea mucosa. 29

 

En niños desnutridos o con diarrea crónica o repetida, tiende a producirse hiponatremia. La deshidratación hipernatrémica, por otra parte, se ve raramente en la actualidad y su tratamiento requiere de una corrección de la deshidratación más lenta y controlada. 29

 

Las complicaciones digestivas son: Íleo paralítico, invaginación intestinal, enteritis necrotizante, neumatosis quística intestinal, peritonitis, apendicitis, déficit transitorio de disacaridasas, enteropatía perdedora de proteínas. 29

 

Complicaciones renales: infección urinaria, trombosis de la vena porta, necrosis cortical bilateral, papilitis necrotizante, síndrome hemolítico urémico. 29

 

Complicaciones neurológicas: meningoencefalitis tóxica, meningoencefalitis purulenta, trombosis de los senos venosos, absceso cerebral. 29

 

Complicaciones cardiovasculares: se encuentran la miocarditis y shock. Hematológicas: septicemia

Endocrinas; insuficiencia suprarrenal aguda.

 

Complicaciones Iatrogénicas: superinfección, disbacteriosis, intoxicación hídrica, hipernatremia, infección por trocar, aporte insuficiente de líquido, uso prolongado de venoclisis, infección cruzada por mala manipulación del paciente. 29

 

Estudios plantean que la diarrea es más grave y tarda más en niños que padecen desnutrición. Además la diarrea puede causar desnutrición porque:

 

a)     Durante la diarrea aumentan los requerimientos nutricionales y se pierden parte de los nutrientes.

b)    Los nutrientes ingeridos se usan para reponer la pérdida de peso y el daño a los tejidos.

c)     Otra causa que contribuye a la desnutrición es la disminución de la absorción de nutrientes que se reduce en un 30%, esto se debe a: daño a las células epiteliales absortivas, deficiencia de disacaridasas debido a que se altera la síntesis de la misma en las micro vellosidades, reducción de la concentración de ácidos biliares requeridos en la absorción de ácidos grasos y aumento del tránsito gastrointestinal conduciendo un tiempo insuficiente para el proceso digesto absortivo

d)    El apetito usual disminuye en una persona con diarrea.

e)     El personal de salud pude contribuir a este proceso negativo al aconsejar erróneamente suspender o diluir los alimentos de los niños.

f)     Los conocimientos actuales indican que no se debe suspender la alimentación habitual en los niños con diarrea. 29

 

Es significativo destacar la importancia capital que juegan los diversos factores de riesgo en el origen y curso de esta enfermedad, la enfermedad es casi siempre infecciosa y de carácter autolimitado, los agentes causales generalmente se transmiten por vía fecal-oral y adoptan diversas modalidades, dependiendo de los vehículos o vías de transmisión. Además se hace necesario destacar como se hace marcada la disminución de la mortalidad al introducir de manera racional la aplicación de las sales de rehidratación oral, evento que revolucionó el siglo XX y reporta una mejor y más rápida ganancia porcentual de peso que las otras soluciones orales. 30-32

 

En las últimas dos décadas, las EDA han sido objeto de considerable atención mundial y se han dirigido los esfuerzos a estas afecciones. Particularmente se ha enfatizado en el uso de las sales de rehidratación oral (SRO), que además de ser baratas, previenen la deshidratación, que es la principal causa de mortalidad en niños y ancianos con esta enfermedad. 31

 

Las EDA continúan siendo un problema de salud pública en el mundo afectando principalmente a los niños menores de 5 años dentro de este grupo los más vulnerables son los menores de 1 año cuyas muertes se deben muchas veces a la falta o demanda tardía en la búsqueda de atención medica por parte de los representantes. 30-32

 

Los programas específicos contra las enfermedades diarreicas bajo la responsabilidad de las instituciones de salud, surgen con la aparición de la hidratación oral, considerada como el recurso terapéutico potencialmente más importante del siglo. 33
 

A pesar de la evidencia de eficacia y seguridad de las sales de rehidratación oral (SRO), estas son subutilizadas y el manejo de la EDA varía considerablemente entre los países en vías de desarrollo y los desarrollados. 33

 

Errores tales como el no uso de las sales de rehidratación oral (SRO), la supresión de la vía oral de manera inapropiada, y el abuso de antimicrobianos y antidiarreicos, son todavía errores cometidos por los médicos. 34


Comportamiento de las Enfermedades Diarreicas Agudas en pacientes menores de 15 años .7

Las características epidemiológicas, agentes etiológicos y presentación clínica de las diarreas son muy variables, dependiendo del país, región y comunidad, por lo que su conocimiento es esencial para el diseño de programas de prevención y control. La Organización Panamericana de la salud (OPS) ha sugerido realizar estudios de este tipo en las poblaciones. 29

 

Dentro de los principales factores de riesgo para contraer una Enfermedad diarreica aguda podemos citar:

Están constituidos generalmente por:

 

·         Práctica inadecuada del lavado de manos.

·         Falta de saneamiento ambiental de la vivienda y la comunidad.

·         Inadecuadas prácticas de preparación de los alimentos. (Incluidos el consumo de alimentos a nivel ambulatorio)

·         Estados nutricionales carenciales (principalmente en los niños).

·         Condiciones socioeconómicas de la familia.

·         Hacinamiento y lugares con gran afluencia (guarderías-parasitosis).

 

La aparición de epidemias se ha visto favorecida por elementos de tipo epidemiológico que han sido identificados como factores de riesgo para el desencadenamiento y posterior desarrollo de episodios diarreicos En este sentido se ha tenido en cuenta la calidad del agua de beber, la existencia de optimas o pobres condiciones sanitarias, el estado higiénico del hogar, la disponibilidad de sistemas adecuados para la disposición final de los residuales y otros elementos no menos importantes como el bajo ingreso económico y el escaso nivel educacional de los padres o representantes situaciones que se vinculan con la deficiente cultura sanitaria. 30-32

 

El mejoramiento de estos factores ha contribuido a reducir la Incidencia de EDA en regiones del mundo que disfrutan de un saneamiento de sus condiciones gracias a programas de urbanización. 33-34

 

El Dr. Carlos Alberto Velazco Benítez Edita: Lo que en países desarrollados no se considera un problema de salud pública, en los nuestros es de primer orden con una incidencia alta aunque variable; en Brasil en un periodo de observación de 28 meses, el 63% de los niños menores de 5 años presentaron al menos un episodio de diarrea persistente. En Guatemala el 21% de los menores de 30 meses de lo presentaron en un periodo de siete meses y en la India durante un año el 15% de los niños menores de 35 meses de edad. Igualmente en los estudios la edad promedio fue de 12 y 24 meses. 33-34

 

Es frecuente encontrar signos clínicos de anemia que se origina de tres diferentes formas: por carencia con dietas previas deficientes en hierro, o secundaria a la de la alimentación (por iniciativa de los padres, practica muy arraigada culturalmente, o por recomendación desafortunada del médico como forma de manejo especifico de la diarrea). En tercer lugar y con mayor déficit de HB cuando el paciente proviene de climas bajos cálidos que favorecen la parálisis intestinal por Vermes hematófagos con frecuencia las tres formas se encuentran presentes simultáneamente. 33-34

 

Además de este impacto, son una importante causa de morbimortalidad. Existen tres factores que han complicado este importante problema de salud pública. El primero de ellos está constituido por región, en los últimos años la diarrea aguda la emergencia de la resistencia antimicrobiana infecciosa ha declinado como causa de muerte en varios de los agentes etiológicos bacterianos y morbilidad en Latinoamérica en forma paralela al mejoramiento de las condiciones de vida de la comunidad (por ejemplo Shigella). En segundo lugar, el panorama se ha complicado por la aparición de nuevos agentes de diarrea que son introducidos por el desarrollo económico e industrial (por ejemplo Salmonella enteritidis, en la nueva taxonomía Salmonella serotipo Enteritidis)* y, en tercer lugar, por las limitaciones que tiene el laboratorio microbiológico tradicional para detectar la diversidad de agentes conocidos y que impiden el reconocimiento de agentes que requieren medios de cultivos especiales (por ejemplo Campylobacter) o que necesitan de un reconocimiento clonal o patogénico más que de especie (por ejemplo Escherichia coli enterohemorrágica). Estos factores limitan la aplicación de esquemas de tratamiento que han sido validados en zonas con un perfil limitado de resistencia antimicrobiana e impiden un diagnóstico microbiológico apropiado al no contar con las herramientas adecuadas de reconocimiento bacteriológico. Por otra parte, para algunos de los patógenos emergentes no se cuenta con tratamientos específicos efectivos, enfrentando al clínico a circunstancias en las que debe evitar su uso (por ejemplo en S. enteritidis). 33-34

 

Objetivos

 

General

 

Caracterizar el comportamiento de las Enfermedades Diarreicas Agudas en los pacientes menores 15 años atendidos en el Consultorio Médico Popular El Mamón, perteneciente al Área de Salud Integral Comunitaria El Limón en el período de enero a diciembre del año 2008.

 

Objetivos específicos

 

  1. Describir las variables sociodemográficas del grupo de niños incluidos en el estudio.
  2. Identificar algunos de los factores de riesgo presentes en la población estudiada.
  3. Determinar el tipo de diarrea más frecuente en la población de acuerdo a sus características clínicas.
  4. Evaluar el conocimiento de los padres de los pacientes en relación con las EDA.
  5. Precisar las complicaciones más frecuentes encontradas en los pacientes estudiados.

 

Diseño Metodológico

 

Características de la investigación

 

Se realizó un estudio observacional, descriptivo de corte transversal en los pacientes afectados por Enfermedades Diarreicas Agudas (EDA) de la población menores de 15 años atendida en el Consultorio Médico Popular El Mamón, perteneciente al Área de Salud Integral Comunitaria El Limón en el período de enero a diciembre del año 2008.

 

Universo

 

El universo estuvo constituido por un total de 213 pacientes con diagnóstico de Enfermedad diarreica aguda (EDA) que fueron atendidos en el Consultorio Médico Popular El Mamón perteneciente al Área de Salud Integral Comunitaria El Limón en el período de enero a diciembre del año 2008. La muestra quedó conformada por 157 pacientes con las mismas características que el resto del universo y donde cualquiera de ellos tenía la posibilidad de ser seleccionado. Para la selección de la muestra se utilizó el método aleatorio simple.

 

Criterios de inclusión:

 

·         Pacientes diagnosticados como Enfermedad Diarreica Aguda (EDA) (aumento en el volumen del número usual de deposiciones, un aumento brusco del número de estas o un cambio en su consistencia) diagnosticados tanto en consulta como en terreno y que sus familiares estuvieron dispuestos a participar en la investigación.


Comportamiento de las Enfermedades Diarreicas Agudas en pacientes menores de 15 años .8

Criterios de salida:

 

·         Los pacientes diagnosticados como enfermedad diarreica Aguda que abandonaron el estudio en algún momento antes de que se concluyera el mismo por haberse mudado del lugar donde se realizaba el estudio.

·         Pacientes que no estuvieron de acuerdo con participar en la investigación.

  • Criterios de exclusión:

·         Pacientes o representantes con deterioro mental o intelectual o con conducta social inadecuada que pudieran falsificar los datos solicitados.

 

Obtención de la información

 

Para la obtención de los datos se entrevistaron los pacientes con diagnóstico de Enfermedad diarreica aguda. Con la información recogida se llenó una planilla de recolección de datos (con tres acápites) por parte del investigador (Anexo 1). Los datos fueron obtenidos en los horarios de consulta y terreno como parte de las visitas de seguimiento de los pacientes.

 

Operacionalización de las variables

 

Ø Edad. (Variable cuantitativa continua). Se tomó la edad biológica, la misma fue dividida en los siguientes grupos de edades.

 

·         Menores de 1 año: se consideró los lactantes desde el momento del nacimiento hasta los 11 meses y 29 días de nacido.

·         De 1 a 5 años: se consideró los niños entre 1 año y los 5 años con 11 meses y 29 días.

·         De 6 a 10 años: se consideraron los pacientes entre 6 años y 10 años con 11 meses y 29 días.

·         De 11 a 15 años: se consideraron los pacientes entre los 11 años y 14 años con 11 meses con 30 días.

 

Ø Sexo. (Variable cualitativa nominal dicotómica): Se considero según fenotipo del paciente y se dividió en:

 

·         Femenino

·         Masculino.

 

Ø Factores de riesgo: (Variable cualitativa nominal politómica). Se analizaron teniendo en cuenta la historia clínica familiar, los mismos fueron divididos en ambientales y no ambientales.

 

Ambientales: Se tomaron en cuenta:

 

Ø  Disposición inadecuada de los residuales líquidos y sólidos: Ante la presencia de microvertederos, aglomeración de cualquier tipo de desecho sólido o desbordamiento de aguas albañales u otras que afecten la higiene del hogar y constituyan riesgo para la salud de los habitantes del mismo.

Ø  Presencia de vectores: Tales como cucarachas, moscas, roedores.

Ø  Condiciones higiénicas inadecuadas: Inadecuada limpieza del hogar, constatada durante las visitas de terreno por la presencia de suciedad en pisos, baños, paredes, utensilios de cocina.

Ø  Presencia de animales domésticos: Hay animales tales como perro y gato y se requieren medidas para evitar un problema higiénico o constituyen un problema higiénico.

 

No ambientales: (Variable cualitativa nominal politómica): Se tomaron en cuenta:

 

Ø  Lactancia artificial: nunca se brindó la lactancia materna y la misma fue sustituida por otro tipo de leche.

Ø  Destete precoz: suspensión de la lactancia antes del cuarto mes.

Ø  Bajo peso al nacer: inferior a 2500 g.

 

(Los aspectos anteriores solo se tomaron en cuenta en el caso de los niños menores de un año)

 

Ø  Higiene personal inadecuada: Pacientes con un incorrecto aseo personal y que refieren no lavarse las manos antes de ingerir alimentos.

Ø  No hervir el agua de consumo.

Ø  Bajo nivel de escolaridad: primaria sin terminar

Ø  Hacinamiento: Cuando se divide el número total de habitantes del hogar entre el número de cuartos y el resultado da una cifra mayor de 2.

 

Ø Complicaciones encontradas: (Variable cualitativa nominal politómica): Se establecieron teniendo en cuenta los signos clínicos presentes en los pacientes en el momento del diagnóstico o durante su seguimiento tanto en consulta como terreno. Se tomaron en cuenta:

 

- Deshidratación: Se diagnosticó cuando los pacientes presentaron los siguientes síntomas, sed, disminución del volumen de la orina, volviéndose ésta más oscura de lo normal, cansancio sin motivo aparente, escasez de lágrimas al llorar, dolor de cabeza, boca seca y somnolencia. En bebés se diagnosticó por hundimiento de las fontanelas, desvanecimiento y ojos hundidos. 8

 

- Diarrea persistente: Cuando se constataron deposiciones más fluidas, de mayor volumen y mayor frecuencia en relación al patrón habitual del individuo y que se prolongue al menos durante dos semanas. A pesar de ser una forma clínica se considera como complicación porque la evolución esperada en un paciente con una Enfermedad Diarreica Aguda es de 7 días. 7

 

- Septicemia: Se diagnosticó en aquellos pacientes con infección grave, potencialmente mortal que empeora en forma rápida y se acompaña de picos febriles, escalofríos, respiración acelerada y frecuencia cardiaca rápida. 7

 

- Acidosis metabólica: Se diagnosticó en aquellos pacientes con aumento de la ventilación pulmonar, hiperpnea, aliento cetónico, debilidad, desorientación, y en casos graves, estupor y coma. 7 Constatada por estudios de gasometría.

 

- Bronconeumonía: Aquellos pacientes que posteriormente a la enfermedad diarreica aguda presentaron tos húmeda, disnea, fiebre, escalofríos, y al examen físico presentaron estertores crepitantes diseminados en ambos campos pulmonares y se constataron lesiones de condensación infamatoria en examen de rayos X. 8

 

- Íleo paralítico: Se diagnosticó en aquellos pacientes que presentaron dolor tipo cólico y distensión abdominal, vómitos, no expulsión de heces, ni gases y ruidos hidroaéreos abolidos. 7

 

- Infección urinaria: Aquellos pacientes que presentaron fiebre, escalofríos, dolor en región lumbar, náuseas, vómitos y disuria, acompañados de puntos píelo reno ureterales dolorosos a la palpación. 8

 

- Peritonitis: Se constató en aquellos casos en que se manifestaron dolores abdominales intensos tipo cólico, náuseas y vómitos, fiebre elevada, hipotensión arterial, taquicardias y sed. Al examen físico el abdomen generalmente es sensible y puede sentirse firme como una "tabla". 7


Comportamiento de las Enfermedades Diarreicas Agudas en pacientes menores de 15 años .9

- Desnutrición: Se diagnosticó en aquellos pacientes que presentaron fatiga, mareo, pérdida de peso importante, disminución de la respuesta inmune, desmayos, ausencia de la menstruación en féminas, deficiencia de crecimiento en los niños y caída rápida del cabello. 7

 

Ø Conocimiento de los pacientes sobre las EDA: (Variable cualitativa ordinal): Fue analizado a través de una encuesta (Anexo 2) y evaluado en bajo, medio y alto según instructivo elaborado al efecto (Anexo 3).

 

- Lactancia materna (variable cualitativa nominal politómica.). Alimentación del niño a través del seno materno. (Se tomará la clasificación de la OMS).

 

Ø Completa exclusiva: Alimentación del niño a través de la lactancia materna sin agregar otro tipo de leche.

 

Ø Completa casi exclusiva: Es la alimentación del seno materno, pero se le brinda agua o té entre las tetadas, o bien, una vez al día.

 

Ø Parcial o mixta: Este tipo de lactancia se combina con otras leches o alimentos.

 

Técnicas y procedimientos

 

Se aplicó una encuesta para caracterizar la población estudiada, la cual se diseñó a partir de los objetivos del estudio, por el autor de la investigación, teniendo en cuenta las necesidades de información y la factibilidad de su recogida, el resto de los datos fueron recogidos en una planilla de vaciamiento de datos.

 

La aplicación de la encuesta así como la recolección de los datos en la planilla de vaciamiento de datos fue responsabilidad del autor de la investigación para garantizar así la posibilidad de esclarecer los diferentes términos que aparecen en este instrumento.

 

Técnica de procesamiento y análisis de los datos

 

Para el análisis y procesamiento de los resultados obtenidos se creó una base de datos en una computadora Pentium IV, marca HANEL, utilizando el sistema Epinfo versión 2002, donde se calculó el porcentaje como medida resumen. Los resultados se reflejaron en tablas estadísticas registrándose estos en números y porcientos.

 

Se realizó el análisis de la información después de haber procesado los datos.

 

Aspectos bioéticos

 

Individualmente, a cada paciente y su familiar se le explicó los objetivos de la investigación teniendo en cuenta la autonomía del paciente y se le explicó la inocuidad de la misma. Se les informó de forma independiente que su participación sería voluntaria y una vez incorporada a esta tendrían la posibilidad de abandonarla si así lo decidan, así como recibir un trato igualitario y respetuoso. Su disposición a colaborar en el estudio se plasmó en un modelo de consentimiento informado, debidamente firmado por todos, el autor y un testigo, que también dio fe del respeto absoluto a la confidencialidad de sus identidades e información suministrada.

 

El local seleccionado para realizar la recolección de los datos poseía condiciones óptimas de ventilación, iluminación y privacidad (se realizó en el módulo octagonal de consulta del autor) y la misma fue realizada en un ambiente de confianza y de excelente rapor y con el previo llenado de la planilla de consentimiento informado por parte de los pacientes.

 

Análisis y discusión de los resultados

 

Tabla 1: Distribución la edad de los pacientes con Enfermedades Diarreicas Agudas según sexo.

 

enfermedades_diarreicas_agudas/distribucion_EDA_sexo

 

Las diarreas son un síntoma común a varias enfermedades y motivo frecuente de consulta médica. Es un problema de Salud Pública en los países en desarrollo, por su alta carga de morbilidad y mortalidad. En muchos países puede verse una frecuencia estacional, es decir es más frecuente en los meses de verano; dichas enfermedades afectan a todos los grupos de edad, sin embargo según estudios realizados por la Dirección General Estadística e Informática SSA en México que refieren que los más vulnerables son los niños menores de 5 años, lo cual coincide con los resultados obtenidos en la tabla 1 donde se obtuvo que predominaron los pacientes del sexo femenino con 82 pacientes para un 52. 2% del total, específicamente los del grupo de edades entre 1 y 5 años de edad con 40 pacientes lo que representó el 43.3%, seguido por los menores de un año también del sexo masculino lo cual representó el 22.9%. La diarrea es una enfermedad intestinal generalmente infecciosa y autolimitada caracterizada por evacuaciones líquidas o disminuidas de consistencia y un aumento en la frecuencia de las mismas, casi siempre en número mayor a tres en 24 horas con evolución menor de dos semanas, constituyendo uno de los motivos de consulta más frecuente en nuestros servicios 34

 

Considero que este comportamiento es debido a que en estas edades los niños aun no tienen conciencia de las medidas higiénico- sanitarias, comienzan en las guarderías, gatean y tienen un mayor contacto con el medio ambiente. Además ya no se encuentran protegidos totalmente por la inmunidad dada por la lactancia materna.

 

Igualmente el comportamiento de la investigación coincide con el estudio realizado en Lima Perú (2000) en donde la mayor incidencia de las Enfermedades Diarreicas Agudas resultó en estas edades y en estudios en Colombia que refieren que en países subdesarrollados se presentan seis cuadros por año en menores de 5 años y en países desarrollados 0.8 - 1 cuadro por año, en menores de 5 años. Referir además que el comportamiento en nuestro país es similar a lo expuesto anteriormente en el trabajo, pues según estudios realizados por Collado Madruga y Barberis Cubeta (Cuba 2004) los resultados de los estudios encontrados por ellos concluyen que en la medida en que la edad del niño es mayor disminuye en un 10.7% el riesgo de enfermar por una Enfermedad Diarreica Aguda lo cual se puede observar en los datos mostrados. 24, 25

 

En el además existe correspondencia con la literatura estudiada pues en el trabajo no se encuentra diferencia manifiesta en relación al sexo y la aparición de enfermedad diarreica aguda al igual que lo analizado en la investigación del Ministerio de Salud en Nicaragua acerca de la epidemiología de esta enfermedad 27 y en la actualización del control de la enfermedad diarreica aguda en pediatría, prevención, diagnóstico y tratamiento por el Dr. Pedro Alberto Sierra en la Universidad de Colombia 28


Comportamiento de las Enfermedades Diarreicas Agudas en pacientes menores de 15 años .10

Tabla 2: Distribución de los pacientes según factores de riesgo.

 

enfermedades_diarreicas_agudas/distribucion_factores_riesgo

 

n = 157

 

La aparición de epidemias se ha visto favorecida por elementos de tipo epidemiológico que han sido identificados como factores de riesgo para el desencadenamiento y posterior desarrollo de episodios diarreicos En este sentido se ha tenido en cuenta la calidad del agua de beber, la existencia de optimas o pobres condiciones sanitarias, el estado higiénico del hogar, la disponibilidad de sistemas inadecuados para la disposición final de los residuales y otros elementos no menos importantes como el bajo ingreso económico y el escaso nivel educacional de los padres o representantes situacionales que se vinculan con la deficiente cultura sanitaria. 35

 

Con respecto a estos factores de riesgo se puede observar en la tabla 2 que la mala disposición de los residuales líquidos y sólidos predomino en la población objeto de estudio con 98 pacientes lo que representó el 62.4%, seguido de los pacientes que no hierven el agua de consumo los cuales ascendieron a 87 para un 55.4%, así como la presencia de vectores y de animales domésticos en la vivienda representaron el 51.6% y 40.1% respectivamente, existen además otros factores de riesgo no ambientales como la lactancia materna artificial y el destete precoz los cuales serán analizados posteriormente el la tabla 3.

 

Estos factores son directamente proporcionales pues al existir una mala disposición de los residuales y una mala higiene en el hogar, esto favorece la presencia de vectores, los cuales transportan los diferentes microorganismos causantes de las Enfermedades Diarreicas Agudas, contaminando de esta forma las aguas y los alimentos y favoreciendo la aparición de la patología. 35

 

Hernández Cisneros y Rodríguez Salceda en su estudio: Enfermedades diarreicas agudas en el niño, comportamiento de algunos factores de riesgo; hallaron que la higiene doméstica no fue buena en el 80,9% de los pacientes con Enfermedad Diarreica Aguda y el hacinamiento se presentó en el 62,9% de los casos. 10


Estos resultados que coinciden parcialmente con los obtenidos en el presente estudio pues en la mala disposición de los desechos sólidos y no hervir el agua de consumo presentaron los mayores porcientos.

 

Considero que esto se debe a un ineficiente sistema de recolección de basura que trae consigo una larga estadía de los residuales dentro de las casas y favorece la aparición de microvertederos y con ello la proliferación de vectores. El no hervir el agua de consumo está relacionada con una deficiente educación sanitaria de los pacientes por lo cual resulta de vital importancia nuestra labor comunitaria, brindándole a los pacientes una adecuada educación para la salud para evitar el desarrollo de patologías como la estudiada.

 

En cuanto a las prácticas en el manejo de agua, en el estudio: Prácticas de higiene y su relación con la prevalencia de enfermedad diarreica aguda se concluye que no tratar el agua destinada para el consumo humano, constituye un factor de riesgo que influye en la aparición de EDA en los tres asentamientos humanos estudiados. 36- 38


Collado Madruga y Barberis Cubela (Cuba 2004) hallaron en su investigación que los vectores constituyen un alto riesgo para enfermar de EDA y al eliminarse los mismos, se reduce en un 10,5% dicho riesgo. 39

 

De igual forma en el estudio Prácticas de higiene y su relación con la prevalencia de enfermedad diarreica demuestran que la disposición sanitaria de excretas y residuos sólidos influye en la transmisión de esta enfermedad. 44. Resultados similares se obtienen en un estudio en Venezuela. 19


Henríquez Camacho, en su estudio

identificó que el número de personas por casa tuvo una asociación estadística con los casos de diarrea, a más personas más probabilidad de hallar casos de diarrea. Un interesante descubrimiento fue que en las casas de una habitación hubo más casos de diarrea (61%). 39

 

Según un documento reciente del Centro Internacional de Agua y Saneamiento una mejor calidad de agua reduce la diarrea infantil en un 15-20%, pero una mejor higiene resultado del lavado de manos y de la manipulación de alimentos apta para el consumo lo reduce en un 35% y el desecho cuidadoso de las heces de los niños lleva a una reducción de casi el 40%.39 El lavado de las manos con agua y jabón fue identificada por el total de los encuestados como una medida que previene la aparición de la enfermedad después de impartido el programa educativo lo que coincide con estudios a nivel internacional. 39

 

Según un documento reciente del Centro Internacional de Agua y Saneamiento una mejor calidad de agua reduce la diarrea infantil en un 15-20%, pero una mejor higiene resultado del lavado de manos y de la manipulación de alimentos apta para el consumo lo reduce en un 35% y el desecho cuidadoso de las heces de los niños lleva a una reducción de casi el 40%. El lavado de las manos con agua y jabón fue identificada por el total de los encuestados como una medida que previene la aparición de la enfermedad después de impartido el programa educativo lo que coincide con estudios a nivel internacional. 39

 

Tabla 3: Distribución de pacientes menores de 1 año según el tipo de lactancia materna.

 

enfermedades_diarreicas_agudas/distribucion_lactancia_materna


Comportamiento de las Enfermedades Diarreicas Agudas en pacientes menores de 15 años .11

El siglo actual se conoce como "La Década de la Lactancia" ya que se ha demostrado que la leche materna es el principal alimento del que debe alimentarse el recién nacido, al menos, durante los primeros cuatro meses de vida. La lactancia materna es un tema que durante años ha sido estudiado y en la actualidad cobra mucha importancia; en particular en nuestro medio de trabajo, donde constituye una gran responsabilidad que nuestras madres lacten el mayor tiempo posible y así frenar en alguna forma la creciente tendencia en el mundo de destetar cada día más temprano, situación de la que no está exenta Venezuela. "La lactancia natural es una forma sin parangón de proporcionar un alimento ideal para el crecimiento y el desarrollo sanos de los lactantes; como recomendación de salud pública mundial, durante los primeros 6 meses de vida los lactantes deberán ser alimentados exclusivamente con leche materna para lograr un crecimiento, un desarrollo y una salud óptimos. (...) Aunque es un acto natural, la lactancia es también un comportamiento aprendido." Permite un correcto aporte de nutrientes y una adecuada hidratación. La leche materna presenta una proporción de proteínas tal, que mejora su digestibilidad respecto a la leche artificial. Además posee ácidos grasos de cadena larga (LC-PUFA) que son un importante componente de las membranas de neuronas y de células de la retina. El hierro de la leche natural se absorbe mejor y la proporción calcio/ fósforo es más adecuada que en la leche artificial. 40

 

La lactancia materna es la alimentación natural de los recién nacidos. Es la mejor durante los 6 primeros meses de vida de modo exclusivo y como complemento a otros alimentos los primeros años de vida. La leche materna posee cantidades de variables de IgA, IgM, IgG, IgD e IgE. La mayor concentración de IgA e IgM aparecen en el calostro y la leche temprana. La IgA secretorios son anticuerpos aptos para las superficies, se adhieren a la superficie del intestino delgado y así esta actúa como barrera mucosa pasiva contra la penetración de bacterias y antígenos macromoleculares. La IgA secretora es la única inmunoglobulina intestinal resistente al ácido y a la digestión enzimática; gracias a esto pasa a través del aparato gastrointestinal, se adhiere a la mucosa intestinal y ejerce su efecto bacteriostático. Los anticuerpos específicos de la IgA secretoria incluyen anticuerpos antibacterianos (contra Clostridium difficile, Vibrión Cholerae y E. Coli), somáticos (contra poliovirus tipos 1,2,3 virus ECHO, Coxsackie, influenza, togavirus y sincitial respiratorio). En la leche humana, también hay gran cantidad de leucocitos, 90% de ellos son macrófagos que fagocitan bacterias y hongos, y además sintetizan lisozima, lactoferrina, elementos del complemento y transportan inmunoglobulina A. La lisozima de la leche tiene un efecto bactericida en el tracto gastrointestinal ya que hidroliza uniones en el tracto gastrointestinal ya que hidroliza uniones entre las glicoproteínas en la pared bacteriana. La lactoferrina es quelante del hierro y priva a los gérmenes patógenos de un elemento esencial para su nutrición y crecimiento. En la leche humana existen varios factores de crecimiento epitelial que aceleran la regeneración y la maduración de la célula epitelial, facilitando la protección no inmunitaria contra la penetración de antígenos bacterianos a través de la barrera mucosa. 40

 

Diferentes estudios han demostrado que durante la lactancia materna exclusiva garantizamos a los lactantes la transmisión de sustancias y células protectoras frente a infecciones: anticuerpos, inmunoglobulinas, proteínas, linfocitos y macrófagos (éstos dos últimos son dos tipos de células del sistema inmunitario). Gracias a todo esto, los lactantes alimentados al pecho, presentan menos infecciones: Diarrea, otitis media, catarro, neumonía, meningitis y bacteriemia (infección de la sangre). Además logran una mejor flora intestinal e inmunidad frente al bacilo de la tuberculosis. Reducción del número de enfermedades alérgicas e inmunitarias: intolerancia-alergia a la leche de vaca, asma, eccema atópico, diabetes, colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn. Menor padecimiento de enfermedades crónicas en la edad adulta: obesidad, arterioesclerosis e infarto de miocardio. Protección frente a la enterocolitis necrotizante y la muerte súbita. La leche materna no requiere preparación, ni manipulación, por ello no se contamina y se aporta fresca y a temperatura ideal al lactante. Desde el punto de vista afectivo, fomenta la relación materno-filial. 38- 40

 

La lactancia materna es un tema que durante años ha sido estudiado y en la actualidad cobra mucha importancia; en particular en nuestro medio de trabajo, donde constituye una gran responsabilidad que nuestras madres lacten el mayor tiempo posible y así frenar en alguna forma la creciente tendencia en el mundo de destetar cada día más temprano, situación de la que no está exenta Venezuela. Diferentes estudios han demostrado que los niños que reciben lactancia materna durante la diarrea aguda, no solamente no incrementan su flujo de heces sino que la duración de la diarrea es más corta, cuando se le compara con niños que reciben Sales Rehidratación Oral exclusiva. 41, 43, 48

 

Como se sabe la lactancia materna confiere protección inmunológica para una serie de infecciones frecuentes a esta edad, pudiéndose reducir la morbilidad por EDA con su empleo. Por tanto al no suministrarle esta desde el nacimiento o suprimírsela al niño precozmente, quedan vulnerables a las EDA como lo demuestra la investigación. 41, 43, 48

 

Además existen estudios que han demostrado que los niños que reciben lactancia materna durante la diarrea aguda, no solamente no incrementan su flujo de heces sino que la duración de la diarrea es más corta, cuando se le compara con niños que reciben Sales Rehidratación Oral exclusiva. 47

 

Como se sabe la lactancia materna confiere protección inmunológica para una serie de infecciones frecuentes a esta edad, pudiéndose reducir la morbilidad por EDA con su empleo. Por tanto al no suministrarle esta desde el nacimiento o suprimírsela al niño precozmente, quedan vulnerables a las EDA como lo demuestra la investigación. 47

 

Al no efectuarse la lactancia materna o producirse de forma prematura el destete del niño, el mismo queda desprotegido de los beneficios que la lactancia le brinda, como son los anticuerpos específicos e inespecíficos que la misma contiene. Además, esta es una leche que no es manipulada por la madre, con lo cual se evita su contaminación. En cambio, al utilizarse otro tipo de leche se corre el riesgo de su contaminación durante la preparación y con ello que se favorezca la aparición de las Enfermedades Diarreicas Agudas. Además, es importante tener en cuenta que el sistema digestivo del niño al nacer es inmaduro y las leches, diferentes a la leche materna, tienen un alto contenido de lactosa, lo cual puede propiciar la aparición de las EDA. 47, 48

 

Igualmente, cuando se evalúa la ganancia de peso después de varios días de evolución los niños que recibieron lactancia materna más las sales de rehidratación oral (SRO) tuvieron una mayor ganancia de peso respecto de aquellos niños que no reciben lactancia materna sino solamente sales de rehidratación oral (SRO). Existen una serie de factores que explican el por qué del beneficio para el niño cuando recibe lactancia materna durante el proceso de diarrea aguda. 45, 47, 48

 

En el presente estudio se observa muy claramente como aquellos niños con lactancia mixta alcanzan un mayor por ciento (52.8%) de incidencia para un total de 19 lactantes.

 

De manera controversial se ha comprobado como en el niño menor de 6 meses predomina la utilización de leche artificial asociada o no a lactancia materna lo que evidentemente influye en el ingreso precoz por Enfermedades Diarreicas Agudas en el menor de 6 meses lo cual plantea el Dr. Ricardo Busto Aguiar en su estudio Morbilidad por enfermedad diarreica aguda en lactantes contra lactancia materna lo que coincide con el presente estudio donde el mayor por ciento de la enfermedad radica en los niños menores de un año que tienen lactancia mixta. Esto se ha confirmado en otros estudios entre ellos el titulado Comportamiento de la lactancia materna en el servicio de EDA del Hospital “William Soler” en Ciudad de La Habana (1999) por varios pediatras. 32, 33

 

Hernández Cisneros y Rodríguez Salceda en su estudio, encontraron que hubo destete precoz en el 65,17% de los niños analizados por EDA. En el estudio “Características etiológicas, clínicas y sociodemográficas de la diarrea aguda en Venezuela”, los autores encontraron que el 39% de los niños afectados por EDA tenían una la lactancia mixta, el 40% tenían una lactancia artificial y solo un 21% presentó lactancia materna exclusiva. 19


Comportamiento de las Enfermedades Diarreicas Agudas en pacientes menores de 15 años .12

Salas Aedo en Lima, Perú, corroboró con su estudio que existe una relación significativa entre el tipo de alimentación y la presencia de diarrea, pues el 91,6 por ciento de los niños alimentados con lactancia materna exclusiva no presentaron episodios diarreicos, mientras que en los niños con alimentación mixta, se encontró que el 47,8 por ciento presentaron más de un episodio diarreico. 49

 

También en el estudio Influencia de la lactancia materna en la salud del niño, los autores relacionaron la lactancia materna y enfermedades frecuentes, tales como Enfermedad diarreica aguda (EDA), Infección respiratoria aguda (IRA) y otras afecciones, destacando que el 97,4% de los niños se mantuvo sano, lo que demuestra el nivel de protección que ofrece esta práctica tan antigua. 47

 

Varios autores plantean que la EDA por salmonella es más frecuente en el niño menor de 1 año y principalmente en el menor de 6 meses; lo justifican porque en este período de la vida ocurre el destete, disminuyen los anticuerpos adquiridos de la madre, falta inmunización activa y aumenta la posibilidad del contacto directo con materiales contaminados, porque el bebé comienza a gatear. 49

 

Tabla 4: Distribución de los pacientes de acuerdo a las características de las diarreas. El Mamón año 2008.

 

enfermedades_diarreicas_agudas/distribucion_caracteristicas_diarrea

 

La diarrea suele ser un síntoma de una infección del tracto digestivo, que puede estar ocasionada por diversos organismos bacterianos, víricos y parásitos. Un grupo de agentes infecciosos se asocia generalmente en la aparición de las diarreas (tabla 4) así como otras causas dadas por disalimentación, medicamentos el recién nacido de bajo peso (RNBP), la edad menor de 3 meses, la madre adolescente, la baja escolaridad materna, el destete precoz, la higiene personal y doméstica deficientes, la infección se transmite por alimentos o agua de consumo contaminados, o bien de una persona a otra como resultado de una higiene deficiente, entre otras las cuales van a determinar las características de las mismas y su separación clínica, lo que nos permite orientarnos en el diagnóstico etiológico y en la conducta a seguir de allí su importancia en la incidencia en la población la cual fue en nuestro estudio mayor en la diarreas acuosas confirmando lo visto hasta ahora en nuestro trabajo de que los factores de riesgo como lactancia materna, higiene personal y alimentaria entre otras tienen gran importancia en la aparición de esta enfermedad, lo que se establece en la revisión del Dr. Alberto Fica C sobre el manejo ambulatorio del síndrome diarreico agudo en adultos 34 y en el trabajo del Dr. Fernández M. titulado: Estudio clínico epidemiológico de la diarrea con sangre. (1999) donde de 560 niños menores de un año ingresados solo un 12.1% presentaron diarreas con sangre. 35

 

En la tabla 4 se observa como en la división clínica de las diarreas, el cuadro predominante son las de tipo acuosa, las cuales se establecieron en un total de 96 pacientes para un 61.1%, siendo las diarreas con sangre representativas de un 38.9% para un total de 61 pacientes.

 

Consultando la literatura los criterios de algunos autores; por ejemplo en Colombia, al determinar el conocimiento de las madres sobre la diarrea, reveló un gran por ciento de pacientes con deshidratación por diarrea acuosa, asociado a un escaso conocimiento del uso de la terapia de rehidratación oral. En estudio realizado en Bogotá, en una zona urbana mostró que el 71,2% de los pacientes deshidratados presentaban un cuadro de diarrea acuosa. En el año 2004, en estudio realizado por algunos autores describieron en su población que el 18% de los pacientes tuvieron diarrea acuosa y que la complicación más frecuente (33.2%) fue la deshidratación. Otros autores reportan gran por ciento de pacientes deshidratados relacionados con diarreas acuosas. 50- 52

 

Tabla 5: Nivel de conocimiento de las madres o representantes sobre Enfermedades Diarreicas Agudas.

 

enfermedades_diarreicas_agudas/conocimiento_madres_EDA

 

El éxito de mantener una lactancia materna adecuada como prevención de la diarrea aguda, el uso y conocimiento de las sales de rehidratación oral (SRO) (tabla 5), y un conocimiento adecuado de la alimentación del niño, son pilares fundamentales para evitar y manejar adecuadamente esta entidad. En el estudio Conocimiento y manejo de la diarrea aguda por las madres realizado por varios autores en el Hospital Pediátrico Universitario “Marfán” (2001) se constató que aunque existe un nivel de conocimiento bajo en cuanto a las EDA en general, el 60,1% conoce y utiliza las sales de rehidratación oral (SRO) recomendadas por la OMS, y el 51,1% la prepara adecuadamente, lo cual coincide parcialmente con nuestros resultados donde la mayoría de las madres tenían un nivel de conocimiento parcial sobre el tema. 35

 

Según los resultados obtenidos en el presente trabajo se observa que el nivel de conocimiento presentado por las madres en relación a la enfermedad diarreica aguda fue en un 57.9% regular, lo cual representa 91 madres con un conocimiento parcial sobre el tema, seguidas de las que presentaban malos conocimientos que ascendieron a 42 para un 26.8%, mientras que solo 24 demostraron un conocimiento adecuado, lo que represento el 15.3%. Por otro lado nuestros resultados no coincide con el obtenido en el estudio Valoración del conocimiento de las madres sobre las diarreas y su prevención, realizado en Santiago de Cuba, donde se concluyó que lamentablemente muchos pacientes no tienen un adecuado conocimiento acerca de las EDA y su tratamiento restando importancia a la falta de higiene; hechos que atentan negativamente contra su prevención. 51

 

La totalidad de los que no la conocían, la tomaron por prescripción médica. Los autores consideran que es importante que los padres de niños pequeños, conozcan la importancia de las sales de rehidratación oral y comiencen a usarla tan pronto el pequeño tenga la primera diarrea y aún antes de ser visto por el médico, con lo que se podrían evitar complicaciones posteriores. 52

 

Rebollar en su estudio, Conocimiento de la enfermedad diarreica en áreas de salud de Camaguey concluye que la incidencia de las EDA fue mayor en los niños cuyas madres no poseían un adecuado conocimiento del manejo de esta entidad. 9

 

Fernández en su estudio: Conocimiento y manejo de la diarrea aguda por las madres, realizado en Ciudad de La Habana, plantea que el éxito del programa de control de la diarrea aguda depende, en modo fundamental, de que las madres usen eficazmente la terapia de rehidratación oral, lo que exige instructores que propicien el diálogo para escuchar y responder preguntas a las madres, así como brindar orientación con apoyo para reforzar esta comunicación. 59


Comportamiento de las Enfermedades Diarreicas Agudas en pacientes menores de 15 años .13

Tabla 6: Complicaciones más frecuentes de los pacientes con Enfermedades Diarreicas Agudas.

 

enfermedades_diarreicas_agudas/complicaciones_frecuentes_EDA

 

N= 157

 

Lo más temido en cualquier enfermedad recae en las posibles complicaciones (tabla 6), Aunque depende de la enfermedad que la provoque, la diarrea no suele ser peligrosa si se prolonga no más de uno o dos días, y el que la padece es un adulto o un niño mayor. Por el contrario, entre los bebés y los niños pequeños existe el peligro de la deshidratación, sobre todo si va acompañada de vómitos. En los datos recogidos en el presente estudio se observa que la deshidratación fue la de mayor incidencia con 18 pacientes para un 11.5% lo cual coincide con todos los estudios realizados por la OMS y la UNICEF que recoge entre sus datos a la deshidratación y la desnutrición como las dos principales complicaciones en las EDA. 43-49 Además la siguiente complicación más frecuente fue la diarrea persistente con 7 pacientes lo que representó el 4.5%, todo lo cual coincide con Herrera Anaya, donde en su estudio Soporte nutricional en niños con diarreas persistentes se considera que del 3-20% de los episodios de Enfermedad Diarreica Aguda en menores de 5 años se tornan persistentes representando el 10% de todos los casos de diarreas en niños del tercer mundo. 50-56

 

La deshidratación producida por la pérdida de líquidos y electrolitos en pacientes con diarrea aguda continúa siendo causa frecuente de muerte infantil, el desarrollo de la terapia de rehidratación oral ha convertido a la diarrea aguda en la causa de mortalidad infantil más sencilla de prevenir si se impone esta de forma temprana. 56,57

 

Gómez Blanco en su estudio “Comportamiento clínico y epidemiológico de la enfermedad diarreica aguda” encontró que el desequilibrio hidromineral fue la complicación más frecuente. 58

 

En el estudio “Características etiológicas, clínicas y sociodemográficas de la diarrea aguda en Venezuela”, los autores hallaron que la frecuencia de episodios de diarrea en niños, en asociación con la deshidratación, disminuyó progresivamente con la edad. 19

 

Vergara Fernández, en su estudio analiza el comportamiento de las diarreas en 3 años, concluyendo que las diarreas sin deshidratación han aumentado a expensas de una disminución de los casos con deshidratación y justifica este hecho debido al tratamiento con sales de rehidratación oral. 36

 

De igual forma López Hernández en su estudio realizado en La Habana, Características clínicas de pacientes ingresados en UCIP (Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos) con Enfermedad diarreica aguda, determinó que el 88.2% de los casos llegaron a la UCIP con diferentes grados de deshidratación, no sucediendo así en la presente investigación donde solo el 14,3% de los pacientes presentó deshidratación. 37

 

Conclusiones

 

En el estudio del comportamiento de las Enfermedades Diarreicas Agudas realizado en El Mamón en el período de enero a diciembre del año 2008 el grupo de pacientes entre 1- 5 años y del sexo femenino fueron los mayormente afectados. La inadecuada disposición de los residuales sólidos y líquidos, la presencia de vectores y la mala higiene del hogar constituyeron los principales factores de riesgo no ambientales hallados en los pacientes. Más de la mitad de los niños menores de 1 año presentaron destete precoz y recibieron lactancia parcial o mixta. No hervir el agua de consumo se comportó como el principal factor de riesgo presente en la población. La complicación más frecuentemente encontrada en los pacientes fue la deshidratación. El nivel de conocimientos de los pacientes en relación con las Enfermedades Diarreicas Agudas resultó bajo en más de la mitad de los representantes.

 

Recomendaciones

 

Diseñar una Estrategia de Intervención Educativa en la comunidad del Mamón, con el fin de disminuir la morbimortalidad por Enfermedades Diarreicas Agudas y sus complicaciones y de esta forma elevar la calidad de vida de la población.

 

Anexos

 

Anexo 1: Planilla de recolección de datos

 

Datos Generales:

 

Nombre y apellidos del paciente............................................................................

 

Dirección................................................................................................................

 

Edad.............. Sexo................

 

Fecha.........................

 

Factores de riesgo presentes.

 

Ø No Ambientales:

 

____ No lactancia materna*

____ Destete precoz*

____ Bajo peso al nacer*

____ Bajo nivel de escolaridad

____ Higiene personal deficiente

____ No hervir el agua de consumo

 

(*Solo para niños menores de 1 año)

 

Ø Ambientales:

 

____ Disposición de residuales líquidos y sólidos inadecuada.

____ Presencia de vectores

____ Mala higiene en el hogar

____Presencia de animales domésticos

____Presencia de animales domésticos

____Hacinamiento


Comportamiento de las Enfermedades Diarreicas Agudas en pacientes menores de 15 años .14

Complicaciones encontradas:


____ Deshidratación

____ Diarrea persistente

____ Septicemia

____ Acidosis metabólica

____ Bronconeumonía

____ Íleo paralítico

____ Infección urinaria

____ Desnutrición

 

Anexo 2: Encuesta acerca del conocimiento de los pacientes en relación con las EDA


Esta encuesta se realiza con fines investigativos. Necesitamos su cooperación y sinceridad al responder las preguntas .Muchas gracias.

 

Marque con una cruz las respuestas que considere correctas.

 

1-¿Qué entiende por diarrea? (una sola opción)

 

a)………….Todo lo que sea diferente a como defeca normalmente.

b)………….Cuando ensucia más de 2 veces por día.

c)………….Cuando hay un aumento en la cantidad, en la cantidad de veces que usted normalmente va al baño o cuando las heces son mas liquidas.

 

2-¿Cuáles son los factores que según su criterio pueden favorecer la aparición de la diarrea? (puede marcar más de una opción)

 

a)………….Hábito de fumar.

b)………….Destete precoz

c)………….Mala higiene del hogar.

d)………….Sedentarismo.

e)………….No lactancia materna.

f)…………..Ausencia de agua potable.

g)…………..Presencia de animales domésticos.

 

3-¿Qué debe hacer en caso de presentar diarrea? (una sola opción)

 

a)………….Tomar medicamentos antidiarreicos.

b)………….Tomar antibióticos.

c)………….Acudir al médico.

d)………….No hacer nada y esperar que pase.

 

4-¿Cuál es la complicación más frecuente de la diarrea? (una sola opción)

 

a)………….Neumonía.

b)………….Deshidratación.

c)………….Hemorroides.

d)………….Desnutrición.

 

5-¿Cuáles medidas debe tener en cuenta para evitar las EDA? (puede marcar más de una opción)

 

a)………….Hervir el agua de consumo.

b)………….Practicar ejercicios físicos.

c)………….Lavarse las manos antes de ingerir alimentos.

d)………….Tomar antibióticos periódicamente.

e)…………..Mantener una correcta higiene del hogar.

f)…………...Lavar bien los alimentos.

 

Anexo 3: Instructivo de la encuesta para evaluar el nivel de conocimiento de los pacientes en relación con las EDA.

 

Instructivo para analizar y evaluar la encuesta acerca del conocimiento de los pacientes en relación con las EDA.

 

Respuestas correctas y su valor en puntos:

 

Preguntas Respuestas correctas Puntuación

 

No. 1…………………………. c…………………………………....20

No. 2…………………………. b………………………………….....4

 

 c……………………………………..4

 e………………………………….….4

 f……….………………………….….4

 g………………………………...…. 4

 

No. 3…………………………. c………………………………….... 20

No. 4…………………………. b………………………………….... 20

No. 5…………………………. a………………………………………5

 

 c……………………….……………...5

 e……………………………………....5

 f………………….…………………….5

 

Se considerará el conocimiento sobre las EDA como:

 

Bajo: Cuando el resultado final sea de 0-60 puntos.

Medio: Cuando el resultado final sea de 61-80 puntos.

Alto: Cuando el resultado final sea de 81-100 puntos.

 

Anexo 4.

 

Modelo de consentimiento informado.

 

 Yo__________________________________________, en este momento declaro a través de este documento que estoy dispuesto (o) a participar de la investigación, conociendo los beneficios que podría generar y los fines que persigue ya que se garantiza que toda la información que brindaré será estrictamente confidencial y solo será utilizada con fines puramente investigativos. Me ha sido dada además la posibilidad de retirarme del estudio de considerarlo oportuno, sin que eso pueda traer consigo medidas represivas contra mi persona. Para que conste mi libre voluntad firmo la presente el día ____ del mes ___________ del año _______.

 

 ______________________________

Firma.


Comportamiento de las Enfermedades Diarreicas Agudas en pacientes menores de 15 años .15

Referencias Bibliográficas

 

1.     Cólera. Actualización. URL Disponible en: http://www.monografías.com [Consultado: 10 de julio del 2007]

2.     Riverón Corteguera R. Enfermedades infecciosas intestinales en Cuba 1980-2000. Cuba. URL. Disponible en: http://www. scielo.org. pe [consultado: 10 de julio del 2007]

3.     Ballenger C, Bennett M, Berkow W. Manual Merck. 10ma ed. Madrid: Ediciones Harcourt, S. A.; 1999 .p.27.

4.     Álvarez Sintes R, Díaz Alonso G, Salas Mainegra I, Lemus Lago E, Batista Moliner R. Temas de Medicina General Integral. 1ª ed. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2001 .pp: 674-8.

5.     Comportamiento de la morbilidad por enfermedad diarreica aguda en menores de 5 años. Colombia, 2001 URL. Disponible en: http:// www. geocities. com [consultado: 6 de Octubre del 2005]

6.     Álvarez Lamas R. Comportamiento de los Factores de riesgo en la enfermedad diarreica persistente en el menor de 5 años. Hospital Pediátrico Eduardo Agramante Piña: 2001. Camagüey. URL Disponible en: http:// www.sld.cu/ sitios/dne/ [consultado: 6 de Octubre del 2004]

7.     Farreras R. Medicina Interna. 14ª ed. Madrid: Ediciones Harcourt, S. A; 2000 .pp: 25.

8.     Roca Goderich R. Medicina Interna 4ta ed. La Habana: Editorial Ciencias Medicas; 2002. p. 171-3.

9.     Rebollar I. Conocimiento de la enfermedad diarreica aguda en áreas del municipio Camagüey. Hospital Pediátrico Eduardo Agramontés Piña 2000 URL. Disponible en: http://www. sld.cu/ sitios/ dne/ [consultado: 15 de octubre del 2004]

10.   Hernández C, Rodríguez S, Ferrer I. Enfermedades diarreicas agudas en el niño. Comportamiento de algunos factores de riesgo. Rev Cubana Med Gen Integr 2001; 16(2):129-33.

11.   Santiesteban E, Cires Pujol MM, Ramírez M. Guía para la práctica clínica de las enfermedades diarreicas agudas. Rev Cubana Med Gen Integr 2003; 19(4):11-3.

12.   Santiesteban E, Cires Pujol MM, Ramírez M. Guía para la práctica clínica de las enfermedades diarreicas agudas. Rev Cubana Med Gen Integr 2003; 19(4):11-3.

13.   Lolekna S, Patanachareon S, Thanangkul B, Vibulbandhitkit S. Norfloxacin versus co-trimoxazole in the treatment of acute bacterial diarrhea: a placebo controlled study. Scand J Infect Dis 1988; 56 (Suppl): 35-45.

14.   De Mol P, Mets T, Lagasse R, Vandepitte J, Mutwewingabo A, Butzler J P. Treatment of bacillary dysentery: a comparison between enoxacin and nalidixic acid. J Antimicrob Chemother 1987; 19: 695-8.

15.   Bouree P, Chaput J C, Krainik F, Michel H, Trepo C. Double-blind controlled study of the efficacy of nifuroxazide versus placebo in the treatment of acute diarrhea in adults. Gastroenterol Clin Biol 1989; 13: 469-72.

16.   Urrestarazu M, Liprandi F, Pérez de Suárez E, González R, Pérez S. Características etiológicas, clínicas y sociodemográficas de la diarrea aguda en Venezuela. Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 2003; 6(3)

17.   Pacientes con enfermedad diarreica aguda [ en línea ] [consultado 4 de enero del 2005]: URL. Disponible en: http://www.upch. edu.pe

18.   Organización Panamericana de la Salud: Manual de tratamiento de la diarrea, Dirección General de Estadística e Informática S.S.A. Washington: OMS, 1999.23.

19.   Enfermedad diarreica aguda bacteriana (EDA) 2.URL. Disponible en: http://www. saludcapital. gov.co/ secsalud [consultado: 10 de marzo del 2005]:

20.   Olarte J. Papel de los agentes infecciosos en Enfermedades Diarreicas en el niño. 9 ed. México DF: Ediciones Médicas del Hospital Infantil de México "Federico Gómez"; 2002. pp:41-5.

21.   Coronel Carvajal C. Problemas identificados en el manejo de la enfermedad diarreica aguda. Rev. Cúb. Med. Gen Integr 2000; 16(4):340-5.

22.   Collado Madruga AM, Barberis Cubela A. Condiciones de vida y morbilidad en niños y adolescentes en el municipio La Habana Vieja, Cuba, 2004. 2. URL. Disponible en: http://www. infomed.cu [consultado: 23 de enero del 2005]

23.   Ministerio de salud pública de Nicaragua. Situación epidemiológica de la enfermedad diarreica aguda en nicaragua. 2. URL. Disponible en: http://www. ministerio de salud.go.cr [consultado: 15 de octubre del 2004]:

24.   Sierra Pedro A. Actualización del control de la enfermedad diarreica aguda en pediatría, prevención, diagnostico y tratamiento. Universidad Nacional de Colombia. Vol. 33 no 3. 2003.

25.   Hernández C, Rodríguez S, Ferrer I. Enfermedades diarreicas agudas en el niño. Comportamiento de algunos factores de riesgo. Rev. Cubana Med Gen Integr 2000; 16(2):129-33.

26.   Santiesteban E F, Cires Pujol M M, Silva Herrera L. Guía para la práctica clínica de las enfermedades diarreicas agudas. Rev Cubana Med Gen Integr 2003; 19(4):2-3.

27.   Álvarez M, González D, Briceño I, Colomba Cofre D, Labarca J, Vial P. Diagnóstico de diarrea por Clostridium difficile: en busca de un enfoque clínico más eficiente. Rev. méd. Chile 2001; 129(6): 2-4.

28.   Vigilancia epidemiológica de la mortalidad por enfermedad diarreica. URL. Disponible en: http://www. colombia medica. univalle. edu. com [Consultado: 4 de enero del 2005]:

29.   León González M. Terapia de rehidratación oral en diarreas. MCGRAW Hil Interamericana. agosto 2000. URL. Disponible en: http://www.uanl. mx [consultado:14 de enero del 2004]:

30.   Fica C. Alberto. Manejo ambulatorio del síndrome diarreico agudo en adultos. Rev. Chil. Infect. (2001); 18 (2); 108-126.

31.   Fernández M; Fernández C; Martínez G; Pérez E; Cuza C; Fragoso T. Estudio clínico epidemiológico de la diarrea con sangre. Hospital Pediátrico Universitario "Marfán" Servicio de Gastroenterología, Ciudad de La Habana Cuba. (1999).

32.   Cervantes Baute I, Bosch Govea M, Armero Pérez G. Valoración del conocimiento de las madres sobre las diarreas y su prevención. Rev. Cubana Enfermer 2001; 17(1)56-9.

33.   Vergara Fernández: Programa nacional de control de enfermedades diarreicas y cólera. Perú, 2002: URL. Disponible en: http://www. ministerio de salud.pe [consultado: 15 de enero del 2005]

34.   Herrera Anaya E. Soporte nutricional en niños con Enfermedad Diarreica Persistente URL Disponible en: http://www. bus.sld. cu/ revistas/ mgi/vol19 403/mg i1540 3htm.2003 [Consultado: 4 de febrero de 2006]:[aprox. 2 p.].

35.   OMS, OPS, UNICEF, Secretaría Distrital de Salud de Santafé de Bogotá. Manual del paciente con diarrea. Santafé de Bogotá, 19940. Bernal C, Posada A. Actualización en enfermedades diarreicas. XX Congreso Colombiano de Pediatría. Sociedad Colombiana de Pediatría. Regional Antioquia, Medellín, 1997.

36.   Henríquez Camacho C, Astete G, Benavente L, Gotuzzo Herencia E. Incidencia y factores de riesgo para adquirir diarrea aguda en una comunidad rural de la selva peruana. Rev Med Hered 2002; 13 (2)

37.   OMS, OPS. Enfermedades diarreicas. Control de enfermedades prevalentes de la infancia. Programa de enfermedades transmisibles. División de prevención y control de enfermedades. Washington, 1995.

38.   Rubio M. Comportamiento epidemiológico de morbilidad y mortalidad por enfermedades diarreicas en los menores de cinco años, década 1986-1996, Santafé de Bogotá. Nuevas estrategias en la prevención de la diarrea del niño, 1998.

39.   OMS. The selection of fluids and food for home therapy to prevent of hydratation from diarrhoea. Washington, 1993.

40.   Trujillo H, Robledo J, Mejía G. Pruebas rápidas de laboratorio en la enfermedad diarreica. Enfermedades diarreicas en el niño. 10a. Edición. McGraw Hill, 1996: 340-4.

41.   Collado Madruga AM, Barberis Cubela A. Condiciones de vida y morbilidad en niños y adolescentes en el municipio La Habana Vieja, 2004. URL Disponible en: http://www. portalesmedicos.com [Consultado: 23 de enero del 2005]:

42.   Campañá Cobas N; Morandeira Ortiz E; Ayllón Valdés L. Comportamiento de la lactancia materna en el servicio de EDA del Hospital "William Soler”, 2004. URL. Disponible en: http://www. cpimtz.sld.cu [Consultado: 23 de enero del 2005]

43.   León Pérez S, Alonso Cordero M, Roque Mendoza C. Morbilidad por enfermedad diarreica aguda en niños menores de un año: algunos elementos epidemiológicos. Rev de Cien Méd La Hab 2002; 6 (1): 3-4

44.   Calzado Mustelier M, Rodríguez Rivero L, Vargas Fajardo E, Vistel Sánchez M. Influencia de la lactancia materna en la salud del niño. Rev Cubana Enfermer 2002; 16(2):7-9.

45.   Alarcón P., Alarcón J. Manejo de la Diarrea aguda en lactantes y niños. Rev. De Gastroent. Del Perú 1997; 17(1)

46.   OMS. The treatent of diarrhoea. A manual for physicans and other senior worker. Washington, 1990.

47.   Secretaría Distrital de salud. Manual de prevención de diarrea. Santafé de Bogotá, 1997.

48.   OPS, OMS. Conversando con las madres sobre diarrea. Un taller para personal de la salud, 1990.

49.   Sánchez D. Enfermedad Diarreica Aguda (EDA) URL. Disponible en: http://www. diarrea aguda. htm. [consultado: 25 de mayo del 2007]: OPS. Promoción de la salud, Washington 1997/04/30.

50.   Benghi, OPS. Acciones de salud materno infantil a nivel local, según la meta de la cumbre mundial a favor de la infancia.


Comportamiento de las Enfermedades Diarreicas Agudas en pacientes menores de 15 años .16

51.     OMS, OPS. El abuso de utilización de medicamentos durante la diarrea en niños. Reporte de un seminario taller organizado por el instituto de investigación nutricional de Lima, 1992.

52.     OPS, OMS. Curso sobre habilidades de supervisión. Tratamiento de la diarrea. Programa de Salud Materno Infantil. Control de las enfermedades diarreicas, 2a. Edición, (1987).

53.     OPS, OMS. Análisis general del progreso del programa regional de control de enfermedad diarreica (CED).Peter G. Report of the Committee on Infectious Diseases.24ª ed. ELK Grave Village: American-academy of pediatrics; 1997. p. 54.

54.     González MA, Hidalgo R, Silva B, Silva L. Rotavirus: Enfermedad emergente de transmisión digestiva. Rev. cub pediatr 2003; 75(1)

55.     Gómez Blanco A, García Soto E, Calderón Reinoso I, Rubán Nápoles R. Comportamiento clínico y epidemiológico de la enfermedad diarreica aguda por shigella en niños. Estudio de tres años. Cuba. URL Disponible en: http://www. cpimtz. sld.cu [consultado: 10 de julio del 2007]:

56.     Fernández M, Betancourt H, Martínez G, Pérez E, Fragoso T. Conocimiento y manejo de la diarrea aguda por las madres Hospital Pediátrico Universitario "Marfán" Ciudad de La Habana Cuba. 2. URL disponible en: http://www. portalesmedicos.com [consultado: 5 de agosto del 2006]: