Comportamiento de las Enfermedades Diarreicas Agudas en pacientes menores de 15 años .4
a) La inhibición de la absorción activa de iones o la secreción excesiva de iones intestinales (diarrea secretora)
b) La exudación de moco, sangre y proteínas procedentes de una mucosa intestinal inflamada (diarrea exudativa)
c) Alteraciones de la motilidad intestinal (diarrea motora). 3
Diarrea osmótica:
Se produce cuando existe un exceso de solutos no absorbidos o no absorbibles como el Sulfato de Magnesio que retienen agua en la luz intestinal, se produce déficit de disacaridasas fundamentalmente de la lactasa, hay producción de Ácido Láctico lo que da lugar a una disminución del ph intestinal y así a la producción de deposiciones ácidas. En estas circunstancias, la presión osmótica de la luz intestinal es superior a la plasmática, lo que determina una secreción rica en agua con escaso contenido de sodio 20-21.
Las causas más frecuentes de diarrea osmótica son:
a) La ingestión excesiva de hidratos de carbono poco absorbibles (tratamiento con lactulosa, ingesta de fructosa, sorbitol o manitol utilizados como sustitutos del azúcar en alimentos de régimen)
b) La ingestión de antiácidos o laxantes ricos en sulfato de magnesio o laxantes que contienen aniones poco absorbibles (sulfato sódico o fosfato sódico)
c) La malabsorción de hidratos de carbono (síndrome de malabsorción, déficit de disacaridasas, malabsorción congénita de fructosa y glucosa-galactosa). 20-21
d) Se observa en el curso de infecciones por virus o parásitos como la Giardia Lamblia y Criptosporidium spp.
Desde el punto de vista clínico la diarrea osmótica se caracteriza por:
a) Cesar con el ayuno o cuando se suspende la ingesta del soluto no absorbible
b) El volumen de las heces es generalmente inferior a 1 L/día
c) La diferencia entre la osmolaridad fecal y la suma de concentraciones de sodio multiplicadas por dos (el factor 2 se utiliza para compensar los aniones fecales) es mayor de 175 mosmol/kg.
En este cálculo se considera que la osmolaridad fecal es isotónica respecto al plasma (280-292 mosmol/L); esta estimación es correcta ya que el colon no tiene capacidad para generar gradientes osmóticos
d) El pH fecal suele ser bajo (<5) debido a la fermentación bacteriana de los hidratos de carbono no absorbidos
e) Existe tendencia a la hipernatremia. 21
Diarrea secretora:
La diarrea secretora se produce por una inhibición de la absorción o por un estímulo de la secreción intestinal de líquidos y electrólitos. Aunque cada uno de estos mecanismos puede ocasionar diarrea de forma independiente, es frecuente que coincidan ambos en la mayoría de los síndromes diarreicos, predominando la inhibición de la absorción de agua y electrólitos sobre la secreción activa. 21
Las principales causas de diarrea secretora son:
1. Enfermedad intestinal difusa con destrucción importante de células epiteliales (por ejemplo: Esprue celíaco, Enfermedad inflamatoria crónica intestinal, Gastroenteritis eosinófila).
2. Resección intestinal. La diarrea que sigue a la resección del íleon terminal o hemicolectomía derecha es multifactorial.
Estudios recientes han demostrado que, además de una malabsorción de ácidos biliares, grasas e hidratos de carbono, se puede reducir hasta un 23% la capacidad de absorción intestinal de líquidos y electrólitos. En pacientes con diarrea grave tras resección ileocólica el mecanismo principal de aquella es la incapacidad para absorber cloruro sódico contra un gradiente electroquímico. 19, 21
3. Factores humorales con efecto endócrino o parácrino. Tumores productores de hormonas circulantes (serotonina, polipéptido intestinal vasoactivo, calcitonina) pueden inducir diarrea mediante el estímulo de receptores en la membrana laterobasal de las células epiteliales. 20
Otros mediadores celulares, como la neurotensina, serotonina, sustancia P y secretina, ejercen un efecto paracrino estimulando receptores de membrana que aumentan la secreción de líquidos y electrólitos. Finalmente, mediadores celulares, como prostaglandinas, histamina, factor activador de las plaquetas, bradicinina e interleucina 1, actúan estimulando directamente la secreción de células epiteliales o de forma secundaria estimulando neuronas sensoriales y motoras del intestino. 20
4. Sustancias que actúan desde la luz intestinal, como enterotoxinas bacterianas, laxantes y ácidos grasos o sales biliares malabsorbidos. Éstos estimulan segundos mensajeros intracelulares, como AMPc, GMPc, calcio o cinasas proteicas, los cuales, a su vez, inhiben la absorción de cloruro sódico o estimulan la secreción de cloro. 21
5. Adenoma velloso gigante (más de 4 cm.) localizado en la región rectosigmoidea. La elevada secreción del tumor y la escasa superficie de mucosa disponible distalmente para reabsorber líquidos y electrólitos hacen que el volumen de las heces alcance hasta 3000 mL al día en algunos pacientes. En estos casos se asocian deshidratación, hiponatremia, hipocloremia, hipopotasemia y acidosis metabólica. 21
6. Enfermedades hereditarias raras, como la clorhidrorrea congénita, que se caracteriza por una alteración del transporte intestinal de Cl–/HCO3– en el íleon y el colon asociada a alcalosis metabólica o el trastorno en el intercambio de Na+/H+ caracterizado por una eliminación fecal exagerada de sodio que se acompaña de acidosis metabólica 21.
Las principales características clínicas de la diarrea secretora son:
a) Las heces suelen ser voluminosas (más de 1 L/día)
b) La diferencia entre la osmolaridad fecal y la suma de las concentraciones de sodio y potasio multiplicadas por dos es inferior a 50 mosmol/kg.
c) La diarrea persiste tras un ayuno de 48-72 horas. Aunque la mayoría de las diarreas secretoras cumplen estos criterios, existen algunas excepciones. Ciertas diarreas secretoras ceden con el ayuno. Ello sucede en la diarrea por malabsorción de ácidos grasos o por ingesta subrepticia de laxantes.
El patrón de electrólitos fecales también puede variar cuando la diarrea tiene un componente secretor y osmótico, como ocurre en algunos pacientes con síndrome de malabsorción. Por ello, los criterios clínicos para definir la existencia de diarrea secretora son poco precisos. El diagnóstico de certeza se puede establecer mediante pruebas de perfusión intestinal que permiten demostrar con precisión la inhibición de la absorción intestinal de líquidos y electrólitos. Sin embargo, estas pruebas son técnicamente complejas y resultan poco prácticas. 20-22