Se estudiaron 97 pacientes entre 5 y 35 años de edad que concurrieron al consultorio de cardiología de un Hospital de mediana complejidad durante el 1 de septiembre de 2006 a 1 de julio de 2008 (22 meses) que presentaran soplo cardíaco cualquiera haya sido el motivo de la consulta. Se descartó patología extracardíaca asociada al soplo.
Soplos cardíacos en jóvenes. ¿Esconden patología cardiaca subyacente?
Pedro G. Bustos, Jefe de Servicio de Clínica Médica Hospital Domingo Funes; Villa Caeiro. Santa María de Punilla. Provincia de Córdoba. República Argentina Especialista en Medicina Interna. Especialista en Cardiología
Rodrigo Bertorello, Médico de Planta de Cardiología, Hospital Domingo Funes; Villa Caeiro. Santa María de Punilla. Provincia de Córdoba. República Argentina. Especialista en Cardiología
Alejandro Giunta, Médico de Planta de Cardiología, Hospital Domingo Funes; Villa Caeiro. Santa María de Punilla. Provincia de Córdoba. República Argentina. Especialista en Cardiología
Resumen
Se estudiaron 97 pacientes entre 5 y 35 años de edad que concurrieron al consultorio de cardiología de un Hospital de mediana complejidad durante el 1 de septiembre de 2006 a 1 de julio de 2008 (22 meses) que presentaran soplo cardíaco cualquiera haya sido el motivo de la consulta. Se descartó patología extracardíaca asociada al soplo.
Se observó que el diagnóstico de soplo inocente se hace con la auscultación.
Los síntomas de disnea, palpitaciones y precordalgia han sido frecuentes en la población estudiada sin relación estadísticamente significativa con la presencia del soplo ni alteración estructural Cardíaca evidenciable.
El tipo de tórax no incide en la presencia de soplo inocente
Hay un grupo importante de estos pacientes que presentan Hipertrofia Ventricular Izquierda (HVI) por incremento del Índice de Masa Ventricular Izquierda (IMVI) (40 casos en 97, o sea, el 41%) y/o aumento del Diámetro diastólico del VI. Un porcentaje guarda relación directa con el peso corporal, pero el 35% de la serie tiene peso normal con aumento de masa ventricular izquierda.
Que la Hipertrofia Ventricular Izquierda (HVI) por Índice de masa Ventricular Izquierda (IMVI) es por remodelación excéntrica y se da en un 41% de la serie.
Que el Bloqueo Incompleto Rama Derecha (BICRD)) de grado leve es frecuente en estos pacientes (30%) y su relación con la Hipertrofia Ventricular Izquierda (HVI) por Índice de Masa Ventricular Izquierda (IMVI)I excéntrica también es alta (46%), pero estadísticamente no significativa. (P=0,45)
La HVI se relaciona al peso corporal, pero un gran número de pacientes tienen Índice de Masa corporal (IMC) normal. (P: <0,001). Suponemos se trata de una población con alguna carga hipertensiva, la que no fue estudiada porque no estaba en protocolo.
Palabras Clave: Soplo Cardiaco. Índice de Masa Ventricular Izquierda (IMVI). Índice de Masa Corporal (IMC). Hipertrofia Excéntrica. Diámetro diastólico de VI. Bloqueo incompleto de Rama Derecha (BIRD).
Introducción
En la práctica cardiológica cotidiana, es muy frecuente el hallazgo de soplos cardíacos en niños y en jóvenes.
La bibliografía bien describe que el 60 a 90% de los niños sanos lo presentan en algún momento del desarrollo, y solamente el 2% de los soplos diagnosticados como inocentes presentan posteriormente una cardiopatía 1
Los soplos inocentes están suficientemente descriptos en su semiología: 1-2-3-4. Pero, siempre nos queda la duda planteada: ¿ocultan cardiopatías sin clínica detectable ajenas al soplo? Por algo motiva la consulta a cardiología de estos pacientes o son derivados por colegas. Además, siempre pensamos que un soplo inocente “desaparece con el crecimiento”, pero es frecuente, mas para el cardiólogo, escuchar soplos frecuentemente en adolescentes y jóvenes.
Se describe como origen de los soplos inocentes la relación entre la viscosidad de la sangre y la velocidad de la misma.
Creemos que si el 2% de todos los soplos presentarán Cardiopatía orgánica (Prolapso valvular mitral, Aorta bicúspide, estenosis leves de válvulas semilunares, Conducto arterioso, CIA pequeña, CIV pequeña, Miocardiopatía hipertrófica Obstructiva) 1 en algún momento de la vida, es elevada para la población etárea comprendida.
Por ello, decidimos evaluar nuestro grupo de pacientes comprendido entre 5 años hasta 35 años, que asisten por un Examen cardiológico por cualquier motivo a un Hospital de mediana complejidad y se le detecta un soplo cardíaco.
Material y Métodos
Diseño Experimental
El diseño del trabajo es el de investigación Clínica Observacional, transversal, retrospectivo. Se incluyeron en el trabajo todos los pacientes entre 5 y 35 años de edad que presentaban soplo cardíaco de carácter inocente que concurrieron a consultorio externo de Cardiología cualquiera sea el motivo desde el 1 de septiembre de 2006 al 1 de Julio de 2008.
No diferenciamos si la consulta es espontánea o inducida. Se excluyen del trabajo todos los pacientes sin soplos o que tengan cardiopatía conocida.
Agrupamos a los soplos cardíacos en dos grupos: 1-2-3-4
A) Orgánicos: Soplo sistólico mayor o igual a 3/6
Todo soplo diastólico
B) Inocentes:
· Soplo sistólico IGUAL o menor de 3/6
· Los definidos como inocentes con las características semiológicas clásicas:
1. Soplo de Still o Vibratorio
2. Soplo Pulmonar
3. Murmullo venoso
4. Soplo aórtico o carotídeo
5. Soplo de estenosis fisiológica de ramas de las pulmonares
Los llamados soplos funcionales no se incluyeron ya que algún motivo para generarlos existe: taquicardia, anemia, etc.
A todos los pacientes se les hace Electrocardiograma, radiología de tórax y Ecocardiograma bidimensional (Equipo ESAOTE con transductor multifrecuencia de 3,5 a 5 MHertz). Se registran patologías comórbidas y análisis de rutina. Para ello se confecciona una ficha de recolección de datos.
Para estimar el Índice de masa corporal (IMC) se utiliza la fórmula de Quetelet:
IMC= PESO en KG /Talla 2 en cm
Valores normales van de 18 a 25. Sobrepeso de 25 a 30. Obesidad IMC >30
Para estimar el Índice de masa Ventricular Izquierda (IMVI) se usa la fórmula de Devereux aplicada a medidas tomadas del modo M:
IMVI= 1.04 [(DDVI + PPVI + SIV)3 – DDVI3] – 13,6
Los valores de normalidad aceptados son
=< 110 gramos/m2 en la mujer
=< 125 gramos/m2 en el varón
Análisis estadístico
El método estadístico utilizado es el porcentual para variables cualitativas, relación de variables cualitativas con CHI cuadrado y correlación lineal de Pearson para variables numéricas. Prueba de T de Student para comparación de medias. Se toma un intervalo de confianza del 95% con un error alfa del 5%.
Se utilizó ordenador de Datos SPSS 9.
Resultados
Los resultados son los siguientes:
1) EDAD: el promedio de la edad fue de 14 años, con una mediana de 11 años, mínima de 2 años y máxima de 31 años.
El 75% tiene menos de 17 años y el 25% menos de 9 años
Tabla 1. Edad por grupos etéreos
Figura 1: edad por grupos etáreos
Figura 2: edad por grupos etáreos
2) SEXO:
1 Masculino 59
2 Femenino 35%
3) ANTECEDENTES GENÉTICOS FAMILIARES: solo presente en el 2,5% de los casos
4) PALPITACIONES: el 38% de la serie presentó palpitaciones.
Se relaciono a través de prueba de tabla de dos entradas con Chi cuadrado y no hubo relación significativa con el diámetro del VI como con el Índice de Masa Ventricular Izquierda (IMVI) (p: 0,38)
Tampoco hubo relación alguna con la presencia del soplo sistólico ni con ninguna otra variable estudiada.
5) DISNEA: El 42,30% de la serie refería disnea. No hubo relación con las variables estudiadas tampoco con el diámetro diastólico del VI ni con el Índice de Masa Ventricular Izquierda (IMVI) (p: 0,98)
6) PRECORDALGIA:
Presente en El 64,9% de los casos
Típica 1% (caso de PVM)
Atípica 30,9%
Incaracterística: 32%
No se encontró relación con las variables estudiadas ni con el diámetro diastólico del VI e IMVI (p: 0,33)
Gráficos de Frecuencias de palpitaciones, disnea y precordalgia
Figura 4: Palpitaciones
El 38,1% presentó palpitaciones.
Figura 5: Disnea
El 42,3% de la serie presentó disnea
Figura 6: Precordalgia
El 63,9% presentó alguna forma de dolor precordial
7) ECG:
Figura 7: alteraciones ECG
Anormal 32%:
1% Patológico
1% ESV
30% bloqueo de rama derecha incompleto (BRDI) (30 casos)
El 14,50% (14 casos) de los pacientes presentan bloqueo de rama derecha incompleto (BRDI) asociado a Hipertrofia Ventricular Izquierda (HVI), con diferencia estadísticamente no significativa (p: 0. 45)
Ello significa que el 46% de los pacientes que portan imagen de bloqueo de rama derecha incompleto (BRDI) tienen algún grado de Hipertrofia Ventricular Izquierda (HVI), pero mantienen la misma proporción que los casos sin bloqueo de rama derecha incompleto (BRDI).
8) TIPO DE TÓRAX:
· Normal 75%
· Escoliótico 10%
· Pectus excavatum: 8,3%
· Piriforme: 6,3%
Las alteraciones de estructuras torácicas no se correlacionan con la presencia o ausencia de soplo
9) Ruidos Cardiacos:
· R1: normal en el 99% de los casos. Duplicado en el 1%
· R2: normal en el 44,2% de los casos. Duplicado en el 55,8% de los casos
· R3: ausente en el 62,1% de los casos. Fisiológico en el 37,9% de los casos
10) Otros ruidos cardíacos:
Clic: ausente en el 90,8%. Presente en el 1,1% protosistólico y 8% mesosistólico
Chasquido: ausente en el 98,9%. Presente en el 1,1%
11) SOPLO Y CARACTERÍSTICAS:
· Inocente 98,9%.
· Orgánico 1%
· mesosistólico 98,9%
· Telesistólico 1,1%
· 1/6: 1,1%
· 2/6 73,7%
· 3/6 24%
· 4/6 1,1%
· Área aórtica 5,6%
· Área mitral 34,5%
· Área pulmonar 42,8%
· No registrado 17,8%
No hubo relación de la presencia de soplo cardiaco inocente con las variables estudiadas ni las alteraciones del Índice de Masa Ventricular Izquierda (IMVI) o diámetro de VI u otra alteración detectable de cardiopatía.
12) RX TÓRAX:
Normal 96,7%
Cardiomegalia GI: 2,2%
13) ECOCARDIOGRAMA
Se halló dos variables ecocardiográficas que llamaron la atención por sus valores:
· Índice de Masa Ventricular Izquierda
· Diámetro diastólico del VI
Se encontró relación directa entre el aumento del Índice de Masa Corporal (IMC) y el incremento de Índice de Masa Ventricular Izquierda (IMVI)y/o aumento del diámetro diastólico de VI.
Se aplico correlación lineal de Pearson para comparar estas variables encontrándose p= 0,001 para la relación DVI /IMC y P= 0,001 para IMVI/IMC.
Es decir, hay relación entre ellas: a mayor Índice de Masa Corporal (IMC) hay mayor diámetro de VI y mayor Índice de masa del VI.
Resultados:
1 “El Índice de Masa Ventricular Izquierda (IMVI) es mayor en presencia de mayor Índice de Masa Corporal (IMC)”
2 “A mayor Índice de Masa Corporal (IMC) hay mayor Diámetro diastólico de VI”
Es cierto lo afirmado, pero hay un grupo de pacientes que superan los valores considerados como máximos normales de dichas variables sin presentar aumento del peso corporal (El Índice de Masa Corporal (IMC) no es >25)
Entonces no todo incremento del Índice de Masa Ventricular Izquierda (IMVI) o Diámetro diastólico de VI se acompaña de aumento del peso corporal.
1 Entre 0 y 5 años no se detectan casos anómalos, pero solo son tres pacientes
2 Entre 6 a 10 años, sobre un total de 25 casos 4 tienen Hipertrofia Ventricular Izquierda (HVI) (14%) sin incremento del peso corporal por encima de lo normal (es decir, no tienen Índice de Masa Corporal (IMC) > de 25). El promedio del Diámetro VI es de 4,35 cm
3 Entre 11 a 15 años, sobre un total de 35 casos, 15 (42%) tienen Hipertrofia Ventricular Izquierda (HVI), de los cuales solo dos tiene peso corporal excesivo (28,76 y 33,31 respectivamente) El promedio del Diámetro VI es de 4,61 cm
4 Entre 16 a 20 años, sobre 13 casos, hay 9 (66%) con Índice de Masa Ventricular Izquierda (IMVI) aumentada sin presentar aumento del Índice de Masa Corporal (IMC) mayor de 25. El promedio del Diámetro VI es de 4,90 cm
5 Entre 21 a 25 años, sobre 11 casos, hay Hipertrofia Ventricular Izquierda (HVI) en 7 (63%). Solo dos tienen Índice de Masa Corporal (IMC) mayor de 25 (26,7 y 25,47). El promedio del Diámetro VI es de 5,00cm
6 En mayores de 26 años, sobre 7 casos, 5 tienen Hipertrofia Ventricular Izquierda (HVI) (71%) y solo 1 presenta Índice de Masa Corporal (IMC) mayor de 25 (26,12). El promedio del Diámetro VI es de 4,68 cm
Tabla 2: grupo etáreo e hipertrofia Ventricular Izquierda por IMVI (Indice de Masa Ventricular Izquierda)
DDVI: Diámetro diastólico del Ventrículo Izquierdo. HVI: Hipertrofia de ventrículo Izquierdo
Ello nos preocupa porque en varios casos, sobrepasa los límites considerados como normales, en lo que a IMVI se refiere sin acompañarse de aumento de la masa de peso corporal, principalmente en las edades de 10 a 20 años: “¿son hipertrofias para considerarlas como alteración morfológica especifica?”
RESULTADOS DE CORRELACIONES ENTRE IMC (Índice de Masa Corporal) E IMVI (Índice de Masa Ventricular Izquierda) Y DIÁMETRO DIASTÓLICO VI
Figura 9: Relación IMC (Índice de Masa Corporal) e IMVI (Índice de Masa Ventricular Izquierda)
Figura 10
En el gráfico anterior, se observa que un número importante de casos comprendidos entre 18 y 25 de Índice de Masa Corporal (IMC) no guardan relación alguna con el peso corporal, por lo que más refuerza nuestra hipótesis de que existe realmente un incremento de la masa VI que no puede considerarse como normal, sino atribuirle a alguna alteración estructural real del VI
Figura 11: Relación entre Índice de Masa Corporal (IMC) y Diámetro Diastólico del VI
Se observa lo mismo que la relación Índice de Masa Ventricular Izquierda (IMVI) e Índice de Masa Corporal (IMC). Si bien hay relación directa de que a mayor peso mayor Diámetro diastólico de VI en una progresión normal, un gran grupo de pacientes tienen diámetro aumentado para una misma masa corporal.
PARA EL DIÁMETRO DIASTÓLICO DEL VI SE CONCLUYE QUE UN VALOR = > DE 4,5 CM se presentó en el 65% de los casos de Hipertrofia Excéntrica VI, y un VALOR >4,10 cm estuvo presente en el 100% de los casos de Hipertrofia excéntrica VI.
Figura 12: Hipertrofia de VI. Porcentajes
Discusión
No hay dudas que el entrenamiento médico para reconocer los soplos inocentes no se discute. Solo un caso se detectó como no inocente y correspondía a un PVM que se lo incluyó porque estaba dentro del universo elegido, considerado como soplo inocente.
El sexo masculino consulta más al cardiólogo en la edad juvenil que el femenino.
No se halló relación estadísticamente significativa entre la presencia de soplo inocente y las variables clínicas estudiadas
Se consideran que son muy comunes las consultas por palpitaciones, disnea y precordalgia Incaracterística o atípicas que no guardan correlación alguna con los hallazgos clínicos (soplo), ECG y ecocardiográficas, considerándolas de orden funcional.
El tipo de tórax no influyo en la aparición de soplo inocente.
Los ruidos cardiacos acompañantes del soplo cardiaco inocente siempre fueron normales.
En cuanto al soplo en sí mismo, todos son sistólicos, mesosistólicos el 99%, de 2/6 de intensidad el 74% y 3/6 el 24%. Las áreas más comunes son la pulmonar (43%) y la mitral (34,5%).
La Radiografía de tórax no aporta ningún dato adicional. El laboratorio tampoco. Solo sirvieron para descartar patología no cardiaca asociada, ya que el objetivo era estudiar personas consideradas sanas por el grupo etáreo comprendido.
El ELECTROCARDIOGRAMA presenta Bloqueo Incompleto de Rama Derecha en el 30% de los casos. Se hallo correlación entre el BIRD con alteraciones estructurales ecocardiográficas en el 46% de los casos de BIRD (14 casos sobre 30 casos de BIRD tenían criterios por Índice de Masa Ventricular Izquierda (IMVI) de Hipertrofia Ventricular Izquierda (HVI)) pero no hubo significación estadística con los pacientes normales que presentaban BIRD. (p> 0,45)
El ECOCARDIOGRAMA mostró alteraciones en el Índice de Masa VI según fórmula de Devereux y en el Diámetro diastólico del VI, sin relación al peso corporal, si bien queda demostrado que a mayor peso corporal mayor masa muscular pero dentro de los limites considerados como normales.
Hay un grupo de pacientes (el 35%) que tienen Índice de Masa Ventricular Izquierda (IMVI) elevado con criterios de Hipertrofia Ventricular Izquierda (HVI) sin aumento del peso corporal. Ello nos preocupa porque en varios casos, sobrepasa los límites considerados como normales, en lo que a Índice de Masa Ventricular Izquierda (IMVI) se refiere sin acompañarse de aumento de la masa de peso corporal, principalmente en las edades de 10 a 20 años: “¿son hipertrofias para considerarlas como alteración morfológica primaria?
Partimos de que la HIPERTROFIA existe siempre que aumente la masa miocárdica o sea el peso en gramos y referidos a los metros cuadrados de superficie corporal. Si lo hace a expensas del Diámetro o espesor será excéntrico o concéntrico. Se debe destacar que la hipertrofia asimétrica no es lo mismo que hipertrofia excéntrica ya que en la primera un segmento del VI, generalmente el septum Interventricular, es más grueso que los restantes mientras que en la segunda el VI esta expandido en relación con el espesor de las paredes.
La ECOCARDIOGRAFÍA 5 ha sido validada comparativamente con autopsias, mostrando una ESPECIFICIDAD del 97% con sensibilidad, según el grado, de:
· Casos leves 57%
· Casos moderados 92%
· Casos severos 100%
Las medidas ecocardiográficas promedios de SIV, PPVI, Diámetros sistólicos y diastólicos de VI, Diámetro de aurícula izquierda, aorta, Fracción de acortamiento, fracción de eyección, válvula mitral, aórtica, tricúspide y pulmonar son normales según tablas de normalidad para las diferentes edades.
El único valor fuera de las medidas de normalidades fue el Índice de Masa Ventricular Izquierda (IMVI) en un grupo de pacientes
PARA EL DIÁMETRO DIASTÓLICO DEL VI SE OBSERVÓ QUE UN VALOR = > DE 4,5 CM se presentó en el 65% de los casos de Hipertrofia Excéntrica VI, y un VALOR >4,10 cm estuvo presente en el 100% de los casos de Hipertrofia VI.
Conclusiones
No hay hallazgos distintos en cuanto a la bibliografía consultada sobre soplos cardíacos inocentes.
Se destaca el entrenamiento correcto del médico para detectar cuando un soplo es inocente.
Llama la atención el aumento de la masa Ventricular Izquierda sin ninguna relación con el soplo cardíaco, un grupo sin relación estadísticamente significativa con el sobrepeso u obesidad lo que nos habla de una hipertrofia VI según Índice de Masa Ventricular Izquierda (IMVI) de tipo excéntrica posiblemente primaria. Lo mismo sucede con el Diámetro diastólico del VI con un punto de corte de 4,10 cm a partir del cual se considera excesivo en relación al espesor parietal del VI.
Y lo llamativo, es la asociación de Hipertrofia Ventricular Izquierda (HVI) excéntrica según Índice de Masa Ventricular Izquierda (IMVI) con el Bloqueo de Rama derecha considerado habitualmente como fisiológico (p: 0,45).
No hay alteraciones de otra índole por lo que nos hace suponer que de alguna forma de miocardiopatía hipertrófica primaria se trata.
Los síntomas, muy frecuentes de palpitaciones, precordalgia o disnea, nada tienen que ver con el soplo cardiaco ni con el incremento de la masa VI o el BIRD.
Por los hallazgos, se continuará este trabajo en el tiempo, incorporando como nueva variable a la Presión arterial ya que es probable que muchos de nuestros pacientes sean verdaderamente prehipertensos o hipertensos no conocidos 7-8-9
Bibliografía
1. Ruiz Berdejo Carmen. Soplo Inocente: importancia diagnostica. Protocolos diagnósticos y Terapéuticos en Pediatría. Hospital General Jerez de la Frontera
2. BRAUNWALD, E. Tratado de Cardiología. Madrid. Interamericana, 1993, p.:702.
3. Castillo N., M. Elisa. Soplos inocentes. Rev. chil. pediatr., ene. 2000, vol.71, no.1, p.61-64. ISSN 0370-4106.
4. Consenso sobre Examen Físico del niño y del adolescente que practica actividades físicas. Arch. Argent. Pediatr. 2000; 98(1):60
5. Muiesan ML, Salvetti M, Rizzoni D y col: Association of change in left ventricular mass with prognosis during long term antihypertensive treatment. J Hyperten 1995; 13: 1091-1097
6. Gambetta JC, Silva YF, et al. Factores de riesgo cardiovascular en una población pediátrica. Arch Pediatr Urug 2006; 77(2): 125-133
7. Daniels SR, Loggie JM. Left ventricular geometry and severe left ventricular hypertrophy in children and adolescent with essential hypertension. Circulation 1998; 97: 1907-11
8. Sorof JM, Hanevold C. Left ventricular hypertrophy in hyperntensive children: a report from the International Pediatric Hypertension Association. Am J Hypertens 2002; 15: 31ª-31ª