Comportamiento y resultados inmediatos del tratamiento quirúrgico de la apendicitis aguda en el Centro Diagnostico UD-1. Parroquia Caricuao, Venezuela.

Dr. Sabino Alexis González López. Especialista de I Grado en Cirugía General. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Máster en Urgencias Médicas. Profesor Instructor.

Dra. Yamila López Florián. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Máster en Atención Integral a la Mujer. Profesor Instructor.

Resumen

Se realiza un estudio observacional, descriptivo y transversal en el centro diagnostico Celia Sánchez de la UD-1 en el Estado Distrito Capital, Municipio Libertador, Parroquia Caricuao, Venezuela, con el objetivo de conocer el comportamiento y los resultados del tratamiento quirúrgico de la apendicitis aguda. Se toma un universo 60 que fueron intervenidos con este diagnóstico usando la técnica de la cirugía convencional en el período comprendido entre el 1 de enero del 2007 a 31 de diciembre del 2008. El grupo etario de mayor frecuencia estuvo comprendido entre 15 a 24 años predominando el sexo masculino en 49 pacientes con (82%). Las enfermedades asociadas predominantes fueron la hipertensión arterial en 9 pacientes (42%), seguida de la diabetes mellitus y el asma bronquial.

El tiempo promedio de evolución preoperatoria que estuvo determinado desde el inicio de los síntomas hasta la primera consulta, fue entre 12 a 24 horas. Predominaron los pacientes que presentaban exámenes de laboratorio positivos con 42% y cuadro clínico típico con un 48% encontrándose la apendicitis en fase flegmonosa. Las incisiones quirúrgicas más empleadas fue la técnica Mc Burney en los pacientes no complicados que fueron 45 pacientes (63,3%) seguido de la paramedia derecha infraumbilical en los que presentaban complicaciones en 11 pacientes (18%). Las complicaciones preoperatorias fueron las frecuentes, entre ellas la peritonitis local 6 pacientes (10%) y el desequilibrio hidromineral y acido básico 3 pacientes (5%), siendo el sexo masculino el más afectado el masculino egresándose todos los pacientes intervenidos quirúrgicamente vivos.

Palabras claves: peritonitis, complicaciones, paramedia, Mc Burney.

Introducción

La "Apendicitis" es un vocablo derivado de la voz latina apendix (apéndice) y del sufijo griego Otis (inflamación). Etimológicamente significa inflamación del apéndice ileocecal. ^{1, 2}

Su existencia esta descrita desde los egipcios. Leonardo Da Vencí la dibuja en 1492.³

Gil como Berengario da Carp Profesor de medicina de Oblonga, considerado como uno de los más prestigiosos cirujanos de su época, describió en 1521 por primera vez el apéndice cecal como elemento anatómico, Andrés Vesalio la describe en 1543.³ Jean Fornel médico francés en 1554 dio la primera descripción conocida de apendicitis como hallazgo en una autopsia. ^{2, 4} En 1710 Verheyen la llama por primera vez “apéndice vermiforme”. ⁴

En 1759 Mestiver quien describió el caso en uno de sus pacientes que ameritó "cuidados", por dolencia en la fosa iliaca derecha. ⁵ La primera extirpación quirúrgica del apéndice cecal la realizó en 1735 Claudias Amyand ⁵ cirujano londinense, a un niño de 11 años que tenía una hernia inguinoescrotal derecha con una fístula en el abordaje escrotal se comprobó un plastrón de epiplón que cubría un apéndice perforado, el que extirpó junto con el omento comprometido: el niño sobrevivió. ^{3, 6, 7}

James Parkinson en 1812, uno de los pupilos de John Hunter reconoció, la perforación de la apéndice inflamada, como causa de muerte en uno de sus pacientes. En 1827 Meiller correctamente atribuyó como “tumor iliaco” a una masa purulenta debida a inflamación del apéndice pero esta teoría fue criticada por los cirujanos de la época. ⁷

Goldbeck en 1830 fue quien usó el término tiflitis y peritiflitis al referirse a la apendicitis aguda, esto representó el retardo en un quinquenio en el diagnóstico y comprensión de esta patología; donde los cirujanos de la época trataban esta afección con medidas médicas, Lawson Tait, en 1880, diagnosticara clínicamente una apendicitis aguda a una joven de 17 años y le extirpara exitosamente el apéndice. ^{3, 7} Posteriormente Thomas Morton realiza la primera apendicectomía con la intención de curar la enfermedad y el primer informe escrito de una apendicectomía se debe a Kronlein en 1886.^{5, 7}

Los certeros conceptos de Fitz se debió a Charles Mc Burney de Roxbury, Massachussets realiza una descripción magistral del cuadro clínico y evolutivo de la apendicitis aguda y Semm realiza el diagnóstico correcto de una el cual sostenía que el dolor en la fosa iliaca derecha era indicativo de cirugía, realizando su primera apendicectomía por apendicitis no perforada el 21 de marzo de 1888, publicando al año siguiente su experiencia en esta patología, describiendo la incisión que lleva su nombre, luego Murphy amplía su descripción con el llamado “esquema de Murphy” con el cual se logra hacer más fácil el diagnóstico. ^{5, 7}

En diciembre de 1926 el Dr. Luis Razetti en la Sociedad Médica de Caracas, expuso sus ideas y promueve a las corporaciones médicas a unificar los criterios, publicando su conferencia original y fue en la Revista de Medicina y Cirugía donde se abrió una sección especial para la discusión; en un folleto titulado "Apendicitis". ^{8, 9} Para aquel entonces recibe el apoyo del Dr. Salvador Córdoba quedando en pie catorce proposiciones que resumen el criterio acerca del diagnóstico y tratamiento de la apendicitis. Estos principios fueron llevados al Primer Congreso de la Asociación Médica Panamericana (La Habana, diciembre 1928 - enero 1929) y divulgó sus renombradas proposiciones en las columnas de la Revista Panamericana de Nueva York. ⁸

De Kok, en 1977, comunica la extirpación de un apéndice no inflamado con una técnica combinada: laparoscopia con mini laparotomía. ⁹

En 1983, Kurt Semm, ginecólogo y pionero en las técnicas quirúrgicas endoscópicas, informa de las primeras apendicectomías por vía enteramente laparoscópica, en el transcurso de operaciones de origen ginecológico, ¹⁰ fue en 1983 que Kurt Semm entonces describió la primera apendicectomía por laparoscopia, desde entonces esta técnica ha tenido un desarrollo gradual. Fleming en Nueva Gales y Wilson en Sídney, Australia en 1985 reportan la primera apendicetomía asistida por laparoscopia. En 1986 Patrick O´Reagen cirujano general de Vancouver Columbia Británica realiza la primera apendicetomía laparoscópica en apendicitis aguda. ¹¹

La apendicitis aguda es la urgencia quirúrgica abdominal más frecuente. Constituye alrededor del 60% de todos los cuadros de abdomen agudo quirúrgico. Entre el 5-15% de la población padece este cuadro en algún momento de su vida. La máxima incidencia tiene lugar en la segunda y tercera décadas de la vida, para disminuir a medida que nos acercamos a las edades extremas. No hay diferencias entre ambos sexos, pero es más frecuente en los varones durante la pubertad y la adolescencia. Su gravedad ha ido disminuyendo paulatinamente a lo largo de este siglo debido, entre otros factores, a un diagnóstico y tratamiento más precoz. Actualmente, la mortalidad global es del 0,1%, ascendiendo hasta el 0,6 - 5% en los casos de apendicitis perforada que son más frecuentes en lactantes y ancianos, por diagnóstico tardío. La morbilidad sigue siendo alta. Hay complicaciones en el 10% de los casos y en el 40% de las apendicitis perforadas. ⁹

La apendicectomía puede realizarse de dos formas:

1.- Apendicectomía abierta (tradicional), donde se extrae el apéndice a través de una incisión en el abdomen.

2.- Apendicectomía laparoscópica (endoscópica), extirpación del apéndice a través de instrumentos que permiten la mínima invasión a la cavidad abdominal. Las ventajas de este procedimiento son la herida pequeña, rápida recuperación posoperatoria, apendicitis complicada (perforación), es el método de elección. Es importante quitar un apéndice inflamado antes de que se perfore. Si un apéndice inflamado se perfora, la infección puede diseminarse en el abdomen, causando la peritonitis (una inflamación de la cavidad del abdomen). Esto puede ser especialmente peligroso en los ancianos. La ruptura puede también causar un absceso (colección de pus infectada) cerca del lugar en donde el apéndice rompió, si el apéndice rompe, el doctor puede dejar un tubo de drenaje en el abdomen por algunos días. ¹²

En la República Bolivariana de Venezuela se reportan más de 150000 intervenciones quirúrgicas de urgencias, de las cuales más del 40% está representada por la apendicitis aguda, la cual es la primera causa de abdomen agudo, donde el mayor porciento se reportan en Caracas. Tienen una elevada frecuencia entre los 5 a 35 años de edad y su mayor incidencia se encuentra entre los 20 y 35 años.

Planteamiento del problema científico

La frecuencia de la enfermedad es tal, que una de cada 15 personas debe esperar un ataque de apendicitis aguda en algún momento de su vida, pues es imposible predecirlo ni evitarlo; lo único que se puede hacer es tratar de disminuir sus complicaciones efectuando lo más rápido posible la apendicectomía cuando se tenga el diagnóstico por lo cual:

En la investigación nos propusimos dar respuestas a la siguiente interrogante: ¿Cómo se comportan los resultados inmediatos del tratamiento quirúrgico de la apendicitis aguda?

Lo antes planteado nos ayudará a conocer el comportamiento, resultados y evolución de los pacientes intervenidos quirúrgicamente por esta patología y nos hará mejorar cada dia más en el diagnóstico certero, así como perfeccionar y realizar una técnica quirúrgica adecuada para cada caso.

Justificación

En los últimos tiempos se ha visto que el número de complicaciones en el centro ha tenido un bajo índice y su mortalidad ha sido nula. Este estudio trata de demostrar que con una intervención quirúrgica precoz que bajos criterios bien establecidos, con una técnica adecuada para la apendicectomía y poca contaminación de la herida, además de un buen lavado de la herida en el transquirúrgico es menos el costos institucional y además aminorar las molestias al paciente por lo cual me motivó a realizar esta investigación, y la importancia que tiene el hecho de decidir que cual es el proceder quirúrgico adecuado para cada paciente teniendo en cuenta el tipo de complicación según el caso.

Marco teórico

La apendicitis aguda es la causa más frecuente de Abdomen Agudo Quirúrgico en las salas de urgencias el 1 al 17% son Apendicetomías. Puede ser muy fácil de diagnosticar y ser en la vida, las piedras angulares de tratamiento son: Diagnóstico e intervención Quirúrgica Temprana. ¹³

En 1561 Vidus Vidius hace la denominación, de esta estructura anatómica de apéndice vermicular. ¹⁴

El apéndice vermiforme embriológicamente se deriva del intestino medio, anatómicamente, la base del apéndice se origina en la cara anteroposterior del ciego a unos 2.5 a 3 cms. por debajo de la válvula ileocecal con un diámetro promedio de 0.8 cms. y una longitud que varía desde 2 hasta 20 cms. La punta del apéndice, la cual, no se encuentra fija por ninguna estructura puede tomar diversas posiciones, siendo la más frecuente la retrocecal en 65%, pélvica 30% y extraperitoneal en 5% de las apéndices por lo que dificulta un poco el diagnóstico. ¹⁵

Clasificación de la apendicitis aguda

1. Anatomopatológica:

·         Apendicitis catarral

·         Apendicitis flegmonosa

·         Apendicitis ulcero-flegmonosa

·         Apendicitis supurada

·         Apendicitis gangrenosa

2. Clínico-etiológica.

1.     Apendicitis aguda no obstructiva:

·         Sin perforación.

·         Con perforación.

2.     Apendicitis aguda obstructiva:

·         Sin perforación.

·         Con perforación.

3. Apendicitis aguda por obstrucción vascular:

·         Gangrena apendicular.

4. Evolutiva:

·         Apendicitis aguda sin perforación.

·         Apendicitis aguda perforada.

·         Con peritonitis local.

·         Con absceso localizado.

·         Con peritonitis difusa.

5. Topográfica.

·         Mesoceliaca

·         Iliaca.

·         Pelviana.

·         Retrocecal.

·         Subhepática.

·         Izquierda.(En situs inversus). ¹⁵

Pronóstico:

El riesgo de muerte por apendicitis aguda no gangrenosa es menor al 0.1%, en la gangrenosa del 0.6% y cuando hay perforación 5%. La morbilidad es de 10% en todos los pacientes, un tercio de ellos, es debido a sepsis de la herida quirúrgica. La gangrena o perforación aumenta el riesgo de morbilidad hasta cuatro o cinco veces con índices de infección de la incisión de la herida de un 15 - 20%. Según otras publicaciones las complicaciones en apendicitis no perforada se presenta en sólo 3.1% de los pacientes y en el 47.2% de las perforadas. Por tanto, el pronóstico depende de lo temprano que se realice el diagnóstico y el tratamiento quirúrgico definitivo. ^{15, 16}

Cuadro clínico:

1.     Los signos invariantes que se describen en el abdomen agudo quirúrgico son siete. Sin la presencia de uno de dos o más de ellos no es posible plantear el drama abdominal.

2.     Contractura abdominal involuntaria. Si es localizada a un cuadrante o hemiabdomen tiene una validación de un 100%.

3.     Dolor a la descomprensión brusca del abdomen. Signo evidente de reacción peritoneal.

4.     Percusión dolorosa del abdomen. El examinador debe hacerla con delicadeza y habilidad especial.

5.     Distensión abdominal. Si es asimétrica o localizada a un cuadrante o hemiabdomen tiene una validación de 100%.

6.     Tumor abdominal de aparición reciente o brusca y que es doloroso.

7.     Abdomen inmóvil involuntario.

8.     Hipersensibilidad de la pared abdominal. Reacción dolorosa al roce o estimulación ligera de la piel del abdomen.

No existe ningún síntoma de los múltiples que se presentan en un abdomen agudo quirúrgico que pueda considerarse invariante. ¹⁷

Signos físicos:

Los signos clásicos son sensibilidad local, dolor en el punto de Mc Burney (signo de Mc Burney), sensibilidad de rebote, signo de Rovsing, defensa muscular, hipersensibilidad pélvica, sobre todo, al lado derecho durante el tacto rectal y vaginal sobre todo en mujer para descartar patologías de origen ginecológicos, y además la existencia de otros signos como: Psoas y Obturador.

La temperatura puede sufrir aumento hasta de 38°C, muy raramente es alta. En algunos pacientes se palpa una masa en fosa ilíaca derecha, señal de absceso o plastrón apendicular, el tacto rectal es esencial en estos pacientes, aunque es positivo solo en uno de cada tres de ellos y en mujeres se deben excluir enfermedades ginecológicas como causa del problema. En caso de perforación se acentúan los signos clínicos del paciente y el dolor pudiera abarcar más allá de la fosa ilíaca derecha, en especial en aquellos pacientes que no hacen buena defensa con el epiplón por no localizar la reacción que causa la materia que escapa de la apéndice infectada. Dicha perforación ocurre en menos del 20% en las primeras 24 horas y aumenta al 70% después de las 48 % horas. ¹⁸

Objetivos

General:

• Caracterizar el comportamiento y los resultados inmediatos del tratamiento quirúrgico de la apendicitis aguda en el Centro Diagnóstico Integral - UD1 Parroquia Caricuao en el período comprendido entre el 1 de enero del 2007 a 31 de diciembre del 2008.

Específicos:

·         Distribuir a los pacientes operados por apendicitis aguda según variables seleccionadas.

·         Identificar las características clínicas de la enfermedad en la etapa preoperatoria.

·         Precisar las características anatomopatológicas y propias del acto quirúrgico.

·         Determinar el estado de egreso y su relación con las complicaciones.

Diseño metodológico

A) Características generales de la investigación.

Se realizó un estudio observacional, descriptivo y transversal, de todos los pacientes intervenidos quirúrgicamente por apendicitis aguda en el servicio de Cirugía General del Centro Diagnóstico Integral - UD1 parroquia Caricuao, municipio Libertador Estado Distrito Capital Venezuela en el período comprendido entre el 1 de enero del 2007 a 31 de diciembre del 2008

Universo:

Estuvo integrado por 60 pacientes operados con ese diagnóstico, pertenecientes a la entidad antes mencionada, que acudieron al cuerpo de guardia del servicio de cirugía general en el período comprendido entre el 1 de enero del 2007 a 31 de diciembre del 2008

Criterios de inclusión:

Todos los aquellos pacientes operados con diagnóstico de apendicitis aguda que cumplieron con los signos y síntomas clínicos además de los exámenes diagnósticos.

Clínicos.

Los signos invariantes que se describen en el abdomen agudo quirúrgico son siete. Sin la presencia de uno de dos o más de ellos no es posible plantear el drama abdominal.

1. Contractura abdominal involuntaria. Si es localizada a un cuadrante o hemiabdomen tiene una validación de un 100%.
2. Dolor a la descomprensión brusca del abdomen. Signo evidente de reacción peritoneal.
3. Percusión dolorosa del abdomen. El examinador debe hacerla con delicadeza y habilidad especial.
4. Distensión abdominal. Si es asimétrica o localizada a un cuadrante o hemiabdomen tiene una validación de 100%.
5. Tumor abdominal de aparición reciente o brusca y que es doloroso.
6. Abdomen inmóvil involuntario.
7. Hipersensibilidad de la pared abdominal. Reacción dolorosa al roce o estimulación ligera de la piel del abdomen.

Cronología de Murphy. (Dolor en epigastrio, o periumbilical que se traslada posteriormente a fosa iliaca derecha, que se acompaña de nauseas y vómitos).

Los signos clásicos al examen físico son hiperestesia cutánea, dolor en el punto de Mc Burney (signo de Mc Burney), signo de Blumberg (dolor cuando se realiza descompresión brusca de la pared, signo de Rovsing (cuando se ejerce presión sobre el cuadrante izquierdo hay manifestación de dolor en el derecho), signo Rovsing – Meltzer (es la palpación profunda en fosa iliaca derecha y se le ordena al paciente levantar la pierna del plano de la cama), signo el taloneo (consiste en que el paciente se mantenga en puntillas de pie y se deje caer el cuerpo sobre los talones), otro signo es la calma mortal (se produce cuando la apéndice se perfora dejando de ejercer la presión intraluminal, disminuyendo el dolor y el paciente se encuentra más aliviado por un pequeño corto tiempo) defensa muscular, hipersensibilidad pélvica, sobre todo, al lado derecho durante el tacto rectal y vaginal sobre todo en mujer para descartar patologías de origen ginecológicos, y además la existencia de otros signos como: Psoas y Obturador. La fiebre de 38°C está ausente en los primeros momentos y suele aparecer 24 horas después del inicio del dolor.

Exámenes diagnósticos. Laboratorios. Leucograma.

Radiografía de tórax y abdomen simple de pie.

Criterio de exclusión:

Pacientes anunciados con un abdomen agudo y diagnóstico probable de apendicitis aguda y se confirma otro diagnóstico.

Se define como resultados inmediatos aquellos comprendidos en los primeros treinta días del postoperatorio.

B) Definición y operacionalización de variables:

Edad (cuantitativa discreta) (Entiéndase por la cantidad de años cumplidos por el individuo desde el momento de su nacimiento): La clasificamos en grupos de 15 años con la última clase abierta en 60 y más, de la siguiente forma:

Pacientes entre 15 – 29 años

Pacientes entre 30 – 44 años.

Pacientes entre 45 - 59 años.

Pacientes entre + 60 años.

Se muestra el número de pacientes y se calculan los por cientos de cada intervalo.

Sexo (cualitativa nominal dicotómica) (Entiéndase por el sexo biológico con el que nace el individuo): Distribuido en Masculino y Femenino, se muestra el número de pacientes por sexo y se calcula el por ciento.

Enfermedades asociadas (cualitativa nominal politómica) (Entiéndase por los antecedentes patológicos personales). En cada caso mostramos el número de hallazgos y el porciento que representan.

Hipertensión arterial (HTA).

Diabetes mellitus.

Asma bronquial.

Retraso mental.

Se muestra el número de pacientes se calculan los por cientos de cada caso.

Tiempo de evolución preoperatoria de la enfermedad (cuantitativa continua). (Entiéndase por el tiempo de evolución es aquel que dura desde el comienzo de la enfermedad hasta que es intervenido quirúrgicamente).

Esta variable la estudiamos precisando el tiempo quirúrgico en:

- 12 horas.

12 – 24 horas.

24 – 48 horas.

48 – 72 horas.

Se muestra el número de pacientes se calculan los por cientos de cada caso.

Valores paraclínicos (Cualitativa ordinal) (Entiéndase por exámenes de hematología haciéndose énfasis en lo glóbulos blancos).

Leucocitosis con desviación a la izquierda.

Leucocitosis sin desviación a la izquierda.

Normal.

Se muestra el número de pacientes se calculan los por cientos de cada caso.

Cuadro clínico (cualitativa nominal dicotómica) (Entiéndase por el conjunto de síntomas y signos que llevan al paciente a la institución), se dividió de la siguiente manera:

Típico: Pacientes que comienzan con dolor en epigastrio o periumbilical, que se traslada a fosa iliaca derecha, que se acompaña de vómitos, nauseas, dolor a la descompresión etc., se describe la secuencia de Murphy.)

Atípico: Clínica que no sigue la secuencia de Murphy.

Estado del apéndice: (cualitativa nominal politómica) (Entiéndase por el estado anatomopatológico de la apéndice) Se muestra distribuida en:

Catarral. (Apéndice hipervascularizada, edematosa y erecta.)

Flegmonosa. (Presencia de características anteriores más secreciones.)

Perforado. (Presencia de perforación del órgano)

Gangrenosa. (Presencia de cambios isquémicos)

Se muestra el número de pacientes y se calculan los por cientos de cada caso.

Incisiones quirúrgica más utilizada (cuantitativa nominal politómica) (Entiéndase por las incisiones abdominales más frecuentes en este tipo de patología): Esta variable la estudiamos precisando el tiempo quirúrgico en:

Mc Burney.

Paramedia derecha infraumbilical.

Media derecha infraumbilical.

Se muestra el número de pacientes y se calculan los por cientos de cada caso.

Principales complicaciones. (Cualitativa nominal dicotómica) (Entiéndase por complicaciones más frecuentes, las cuales se dividieron en preoperatorias y postoperatorias): Mostramos la cantidad de complicaciones que aparecieron evidenciando su número y se calcula el porciento de cada caso.

Estado al egreso (cualitativa nominal dicotómica). (Entiéndase por el estado al egreso en (vivo y fallecido). Se calcula el porciento en cada caso.

C) Técnicas y procedimientos.

Recolección de la información:

La recolección de la información se realizó una revisión bibliográfica exhaustiva y amplia por libros, revistas e internet del tema para la autopreparación del tema a investigar y para confrontar los resultados obtenidos en esta investigación con otros de similar contenido a nivel nacional e internacional, acorde con los objetivos propuestos de nuestra investigación. Los datos primarios se obtuvieron de las Historias Clínicas de los pacientes operados, informes operatorios y los archivos de datos del departamento de Bioestadísticas.

De procesamiento y análisis de la información.

El procesamiento de los datos obtenidos de la información se realizó manualmente y fue llevada a una planilla de recolección de datos para facilitar el trabajo (ANEXO 1), siendo esta una fuente primaria de obtención de la información. Acorde con los objetivos propuestos se crearon cuadros estadísticos o de contingencia de una o dos entrada. Los datos se codificaron para ser procesados por el programa EPINFO 6 y Microsoft Excel. Además se utilizó una computadora Pentium IV ambiente Windows XP utilizándose el método estadístico. Fueron calculados números absolutos y porcentajes como medidas de resumen para variables cualitativas. Además se preparó una base de datos con los valores recolectados.

De elaboración y síntesis de los datos.

En cada cuadro solo se describieron los aspectos más relevantes.los resultados se Compararon con los de otros investigadores de nuestro país y otros extranjeros, lo cual nos permitió arribar a las conclusiones y recomendaciones pertinentes mediante un análisis inductivo y deductivo acorde con los objetivos propuestos.

Consideraciones bioéticas.

La investigación se realizó de acuerdo a los principios básicos: el respeto a la persona, la beneficencia no maleficencia y la justicia. Se tuvo en cuenta las normas de las investigaciones científicas aplicadas a documentos médicos.

Análisis y discusión de los resultados

Durante el periodo de tiempo estudiado se realizaron un total de 60 apendicetomías mediante la cirugía convencional, que representaron el 100 por ciento del total realizadas durante 2 años.

Cuadro I. Distribución de los pacientes según edad y sexo.

Fuente: Historias clínicas. Calculado sobre la base del total de pacientes.

En el cuadro edad y sexo se halló que primaron los pacientes entre 15 y 29 años de edad con un 65% predominando en el sexo masculino con 82% sobre el femenino 18 % en una proporción de 3:2, este resultado concuerda con la bibliografía revisada de otros países en los cuales se han realizados publicaciones de trabajos semejantes quienes señalan la mayor frecuencia de esta enfermedad entre la primera y tercera década de la vida lo cual coinciden con lo planteado por Hernán Arcana en su investigación donde demuestra resultados semejantes, Lugo también informa encontrar resultados semejantes en relación al sexo donde halló un predominio el masculino con 83 para un 54.9% de los casos y las mujeres presentaron 68 (45.1%) casos, encontrándose una relación de 1.2 varones por cada 1 mujer, lo cual también se describe en la literatura, donde la relación puede ser hasta 2 a 3 varones / mujeres, presentándose supremacía en los varones especialmente entre la segunda y tercera década de la vida. ^{19, 20}

Duldley halló proporciones similares de incidencia de sexo y edad en su trabajo donde señala que las edades predominantes de los pacientes operados por esta patología estuvo comprendida entre 20 y 24 años con un promedio de 30,3 años y que fue el sexo masculino con el 53% el que predominó con respecto al femenino que fue de 47%, lo cual muestra semejanza con el nuestro. ²¹ Los autores como Baldera y colegas, en su estudio destacan que las edades en la que hubo mayor relevancia de esta patología fue entre 20-29 años con (50%) y el sexo masculino obtuvo el mayor por ciento (54,5%) y el femenino con (45,4%) lo que se corresponde con el nuestro. ²²

Cuadro II. Distribución de los pacientes según enfermedades asociadas.

Fuente: Historias clínicas.

Se puede apreciar en el cuadro II de enfermedades asociadas, que predominó la hipertensión arterial (HTA) con 9 para un 15% como lo más frecuente de esta entidad, seguida por la diabetes mellitus y el asma bronquial con 5 cada uno para un 8% respectivamente, coincidiendo con otros autores de diferentes países como lo planteado por Hernán que en su trabajo de tesis demuestra resultados semejantes hallando un 38,6%, de pacientes con enfermedades concomitantes como la hipertensión arterial (HTA) en primer lugar. Hay autores que plantean que la hipertensión arterial (HTA), la diabetes mellitus y otras enfermedades concurrentes, no alteran en absoluto la presentación de la enfermedad y no son factores de importancia a la hora de definir el diagnóstico, no así para el procedimiento quirúrgico, aunque son factores de riesgos de complicaciones, pero este tampoco resulta ser un factor que diferencie este tipo de paciente. ^{19, 20, 23}

Cuadro III. Distribución de los pacientes según tiempo de evolución preoperatoria.

Fuente: Historias clínicas.

El tiempo de evolución preoperatorio es otro factor a considerar, podemos aseverar que aquellos pacientes con menos de 24 horas de evolución tienen un pronóstico muy favorable, en cambio aquellos que sobrepasan las 24 a 48 horas tienen más probabilidades de complicarse. En dicho estudio el promedio de evolución preoperatoria que estuvo determinado desde el inicio de los síntomas hasta la primera consulta fue entre 12 y 24 horas en 34 pacientes para un 57%, seguidos de 16 pacientes que acudieron con menos de 12 horas para un 27%, así como 10 que acudieron entre 24 y 48 horas con un 16%, en este trabajo no acudieron pacientes portadores de esta afección con un promedio de 72 horas, esto determinó que el porciento bajo de pacientes complicados.

Debido al retraso en la atención, la enfermedad sigue su curso natural por etapas, como se ha descrito, hasta llegar a la perforación con la subsiguiente producción de peritonitis, absceso o plastrón apendicular, la investigación de Lugo no difiere del nuestro en él hace referencia a que el tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y la cirugía fue de 25 a 48 horas con 100 casos (66.2%) y seguido de 49 a 72 horas con 24 casos (15.8%) y 20 pacientes (13.2%) se intervinieron quirúrgicamente antes de las 24 horas y solo 7 casos después de 72 horas de iniciado el cuadro de dolor abdominal. ^{7, 19, 24} Almanzan y Ruiz en su estudio encuentra que el tiempo de aparición de los síntomas en los pacientes hasta acudir a un centro hospitalario fue alrededor de las 12 horas en el 68%, lo cual es contradictorio con nuestro estudio. ²⁴

Cuadro IV. Distribución de los pacientes según valores para clínicos.

Fuente: Historias clínicas.

El diagnóstico de la apendicitis es clínico y pueden apoyarse en algunos exámenes fáciles de realizar en cualquier centro hospitalario, los valores del leucograma son indicadores en gran medida de la posible condición en que podemos encontrar tanto al órgano como a las estructuras vecinas, aunque a veces parecen tener una utilidad limitada en el estudio pudimos constatar que la mayoría de los pacientes presentaban leucocitosis con desviación a la izquierda representado un 70 % seguido de los que presentaban de los que tenia leucocitosis sin desviación a la izquierda con 22% y solo un 8% de ellos era normal.

Aunque el recuento de leucocitos con su diferencial nos ha sido útil, hay autores que como Hernán Arcana que tienen semejanza con nuestra investigación ya que en los grupos estudiados por el mostro que la mayoría de los pacientes con esa afección presentaron leucocitosis, mostrando la utilidad para discernir entre los pacientes con y sin apendicitis, Medrano y colegas en sus pacientes estudiados encontraron que más del 65 % de los casos presentaron una leucocitosis con cifras superiores a 10 000 leucocitos / mm³ lo cuál ayudo a realizar un diagnóstico más certero, hay otros autores que no coinciden con nuestro trabajo planteando que estos no han demostrado ser útil en los estudios clínicos, Snyder y Hayden en una revisión de los artículos publicados desde el 1996 para evaluarla utilidad del recuento de leucocitos en el diagnóstico de la apendicitis concluyen, que solo es útil en el 20% de los pacientes, coincidiendo con lo señalado por Middelton y Restrepo en su casuistica. ^{20, 25}

Cuadro V. Distribución de los pacientes según cuadro Clínico típico y atípico.

Fuente: Historias clínicas.

En la investigación note que la mayoría de los operados presentaba un cuadro clínico típico con un 80% con respecto a los que presentaron un cuadro clínico atípico que fue de 20%, esto coinciden con las investigaciones realizadas por otros autores internacionales, Astudillo lo encontró en su serie. Marcelo en un estudio realizado a pacientes con sintomatología atípica que el incluyeron 140 casos, 93 hombres y 47 mujeres encontró que el síntoma clásico más frecuente fue la anorexia (74,2%). Los síntomas clásicos de dolor epigástrico o periumbilical inicial que migra a la fosa ilíaca derecha, se presentaron en 65,7% y 48,5% respectivamente. No se consignó ningún síntoma clásico de apendicitis en 8,5% de los casos. El síntoma atípico más frecuente fue la diarrea 40%, otros síntomas fueron dolor hipogástrico sin historia de migración (25,7%), dolor periumbilical sin migración (17,1%), dolor dorso lumbar y en hipocondrio derecho sin migración y disuria. El examen físico fue el habitualmente descrito y predominaron los signos clásicos de irritación peritoneal en la apendicitis. ²⁶

Cuadro VI. Distribución de los pacientes según diagnóstico anatomopatológico.

Fuente: Historias clínicas.

En la serie se halló que el mayor porciento que represento un 50% estaban en fase flegmonosas, seguida de las que estaban en estado catarral con un 22%, pero 18% eran gangrenosas y el 10 % perforadas siendo factores predisponentes a la complicaciones.

Cuadro VII. Distribución de los pacientes según incisiones quirúrgicas más utilizadas.

Fuente: Historias clínicas.

La incisión más frecuente empleada para el tratamiento quirúrgico de la apendicitis aguda fue la técnica Mc Burney que se realizo en 40 pacientes con 67%, seguida de la paramedia derecha infraumbilical con 17 pacientes con 28% y la media infraumbilical en 3 para un 5%, lo cual coinciden con autores internacionales, como lo hallado por Hernán Arcana donde muestra resultados semejantes, Cárcamo y Rivera en su trabajo encuentran que las incisiones más empleadas fue la Rocky Davis con un 52% ,seguida de la Mc Burney con 45% ,la media infraumbilical con un 2%, estas tienden a presentar menos complicaciones postoperatorias como por ejemplo las hernias incisionales por lo cual tiene similitud con nuestro estudio. Hoy en dia se plantea que es una de las técnicas más empleadas en el mundo en la cirugía convencional y es la que mejores resultados ha tenido. ²⁷

Cuadro VIII. Distribución de los pacientes según complicaciones.

Fuente: Historias clínicas.

La peritonitis local en 6 pacientes para un 10 %, seguido del desequilibrio hidromineral y ácido básico así como la peritonitis generalizada en 3 pacientes con un 5% cada uno respectivamente y las postoperatoria fueron 2 íleo paralitico, 2 infección de la herida y 2 seroma. Tenemos que señalar que en un mismo paciente se pueden presentar más de una complicación pero afortunadamente esto se vio en muy pocos casos. Autores como Tapia en su estudio informa que el 29 (42,03%) de los pacientes presentaron complicaciones, siendo la peritonitis localizada la más frecuente con (72,41%), el 40 (57,97%) no tuvieron complicaciones lo cual presenta semejanza con el presente estudio. ²⁸

Cuadro IX. Distribución de los pacientes según las incisiones quirúrgicas más empleadas en la apendicitis aguda complicada y sin complicaciones.

Fuente: Historias clínicas.

Leyenda: PDI: Paramedia derecha infraumbilical.

MI: Media infraumbilical.

En el cuadro de incisión quirúrgica más empleada según complicaciones o no. El estudio arrojó que el proceder que más se utilizó en la mayoría de los que no tenía complicaciones fue la técnica de Mc Burney en 38 pacientes con 63,3%, seguida de la paramedia derecha infraumbilical en 11 con 18% y media infraumbilical 2 con 3%, en los que tenían complicaciones, coincidiendo con la literatura revisada y la bibliografía de autores extranjeros como lo planteado por Hernán Arcana que en su trabajo de tesis demuestra resultados semejantes, utilizando en los pacientes portadores de una apendicitis aguda complicada la incisión paramedia derecha infraumbilical con 45,8% y la Rocky Davis 36,8% en las no complicadas, lo cual coincide con otros autores internacionales. ^{20, 28, 29}

Cuadro X. Distribución de los pacientes según apendicitis aguda complicada, no complicada y sexo.

Fuente: Historias clínicas.

Se puede apreciar que en el sexo masculino hubo predominio tanto de las apendicitis aguda con complicaciones y sin complicaciones con 49 pacientes para un 82% con respecto al sexo femenino en que solamente 2 pacientes presentaron complicaciones con un 3%, coincidiendo en estudios realizados por diferentes autores en Hospital Loayza se encontró que el mayor porcentaje de pacientes con apendicitis aguda complicada eran del sexo masculino. ³⁰

Cuadro XI. Distribución de los pacientes según complicaciones y estado al egreso.

Fuente: Historias clínicas.

En la casuística de la investigación realizada se puede aseverar que a pesar de la complicaciones presentadas por nuestros pacientes donde predominó la peritonitis local con un 10%, el desequilibrio hidromineral y ácido básico y la peritonitis generalizada con 5%, cabe destacar que todos los pacientes intervenidos quirúrgicamente con ese diagnóstico fueron egresados vivos, estos resultados fueron comparados con autores internacionales como Beauregard el cual tuvo similitud en su estudio realizado. Covaro y colaboradores encontraron en sus investigación una morbididad de 37% y una mortalidad del 1%, planteando que el retardo en el diagnóstico y la intervención quirúrgica oportuna ocasiona complicaciones que incrementa la morbilidad y la mortalidad, así como la estancia hospitalaria, además de factores que determinan el retardo en el diagnostico y tratamiento, como la automedicación que enmascara el cuadro clínico, además de la negligencia del paciente para hospitalizarse, lo conllevan a riesgos de morbimortalidad. ^{31, 32, 33}

Conclusiones

• En los pacientes operados de apendicitis aguda en UD-1 Caricuao hubo predominio del sexo masculino y del grupo de edad de 15 - 29 años.
• Las enfermedades asociadas más frecuentes en estos pacientes fueron la hipertensión arterial (HTA), la diabetes mellitus y el asma bronquial.
• El tiempo de evolución que prevaleció fue de 12- 48 horas, así como los que presentaron exámenes de laboratorio positivos y cuadro clínico típico.
• La apendicitis en fase flegmonosa fue la que con mayor frecuencia se encontró y las incisiones quirúrgicas más empleadas fue el Mc Burney en los no complicados, y la paramedia derecha infraumbilical en los que presentaron complicaciones.
• Las complicaciones preoperatorias fueron las más frecuentes, entre ellas la peritonitis local, el desequilibrio hidromineral y acido básico, siendo los hombres los más afectados, egresándose vivos todos los pacientes.

Recomendaciones

• Mantener y aplicar el tratamiento quirúrgico oportuno en la primeras horas de diagnosticada la apendicitis aguda para disminuir las complicaciones.
• Realizar la técnica quirúrgica adecuada para cada caso así como la toilette de la cavidad.
• En las apendicitis no complicada utilizar la técnica de Mc Burney por ser la menos traumática y la que tiene menor posibilidad provocar hernias incisionales.

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