Se realizó un estudio descriptivo y longitudinal de 1182 pacientes intervenidos quirúrgicamente por úlcera péptica gastroduodenal y sus complicaciones postoperatorias inmediatas definidas como aquellas que aparecen en los primeros 30 días; ingresados en Hospital Clínico quirúrgico Docente “Saturnino Lora“ de Santiago de Cuba, en el período comprendido desde el 1º de Enero de 1991 hasta el 31 de Diciembre del 2000.
Resultados inmediatos del tratamiento quirúrgico de la úlcera péptica gastroduodenal.
Dr. Sabino Alexis González López. Especialista de I Grado en Cirugía general. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Máster en Urgencias Médicas.
Dra. Yamila López Florián. Profesor Instructor. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Máster en Atención Integral a la Mujer. Profesor Instructor.
Resumen
Se realizó un estudio descriptivo y longitudinal de 1182 pacientes intervenidos quirúrgicamente por úlcera péptica gastroduodenal y sus complicaciones postoperatorias inmediatas definidas como aquellas que aparecen en los primeros 30 días; ingresados en Hospital Clínico quirúrgico Docente “Saturnino Lora“ de Santiago de Cuba, en el período comprendido desde el 1º de Enero de 1991 hasta el 31 de Diciembre del 2000.
Entre los resultados más relevantes se encuentran: El sexo masculino fue el más afectado (80,3%) en una proporción de hombre/ mujer 4.1:1 con predominio del grupo etáreo de 30-44 años (34.3%). La ulcera duodenal perforada fue la causa más frecuente de las intervenciones quirúrgicas; la vagotomía y piloroplastia fue técnica más utilizada El mayor número de fallecidos los aportó la vagotomía con piloroplastia y ligadura del vaso sangrante, así como la sutura y epiploplastia. Las complicaciones infecciosas fueron las más comunes, entre ellas las infecciones de la herida y la bronconeumonía, siendo esta última la que mayor porciento de fallecidos aportó, independientemente de la modificación y la técnica. La mortalidad en general en esta serie es baja 5.08%, específicamente en las úlceras duodenales perforadas, sin embargo la gástrica sangrante y la perforada muestran un alto por ciento de mortalidad.
Palabras claves: úlcera péptica, complicaciones, vagotomía, piloroplastia.
Introducción
La úlcera péptica es una enfermedad crónica presente desde los albores de la Comunidad Primitiva, ya en el papiro de Ebers (1550 ane) se hacían referencias a ulceraciones digestivas y hemorragias del estómago.
Hipócrates (450 ane) detalló las úlceras del estomago al redactar las primeras historias clínicas, atribuyéndose a Diocles de Caristo (350 - 310 ane) la descripción de los síntomas; por su parte Galeno (130 - 201 ne) también se refirió a la úlcera y tumores de estómago. 1
La antigua sentencia emitida por Schwarz (1910): “... no ácido, no úlcera...”, ha logrado mantener su vigencia hasta nuestros días.
La úlcera péptica es reconocida como un desorden de génesis heterogénea, que resulta de un desbalance entre los factores agresivos, principalmente el ácido y la pepsina, y los de defensa de la mucosa. El incremento del ácido y la pepsina o la disminución de los factores defensivos o ambos, son la causa de la ulceración. Estudios recientes enfatizan la importancia del ácido gástrico como causa del desbalance, ya que nunca ocurre ulceración benigna en ausencia de este. Por otro lado la úlcera gástrica puede aparecer en secreción ácida normal o disminuida lo que demuestra la importancia de la resistencia de la mucosa en la diálisis ulcerosa. 2-4
Aunque las operaciones por enfermedad ulcerosa péptica se han efectuado con irregularidad durante más de 80 años, sólo en las últimas dos décadas se han tenido datos válidos sobre los resultados comparativos entre las diferentes técnicas. 5,6
La historia de la cirugía gastroduodenal puede dividirse en tres etapas con límites cronológicos imprecisos; pero con claro significado técnico. La primera que se caracterizó por las derivaciones de Viena, indujo la realización y descripción de los diferentes tipos de resecciones y gastroenteroanastomosis. La segunda o del “terror” fue identificada así por la elevada mortalidad atribuible a dehiscencia de sutura, hemorragia, el punto crítico de la curvatura menor y aplicación de técnicas engorrosas y nocivas entre las cuales figuraban las grandes incisiones para poder maniobrar ampliamente (Lealer, 1922; Slean, 1927; Tatemason, 1929), las pinzas de forcipresión y el aparato de Petz, vastos y esquemizantes; la exclusión de las úlceras duodenales (Finsterer, 1918), las altas de la curvatura menor (Madlener, 1923), y las intervenciones extremadamente limitadas, cuyo paradigma era la simple resección de la úlcera con cauterio (Balfour). El estallido de la Segunda Guerra Mundial trajo consigo el empleo de pinzas y clamps, que no comprometían los tejidos, el catgut cromado de Bowei; el lino de Pangestedher, la sutura seroserosa de Sweet, y los puntos de Cushing y Connell, con lo cual se puso fin a esta fase y se inicio la creación de nuevas técnicas quirúrgicas más perfeccionadas y confiables. 7-9
El tratamiento óptimo de la enfermedad ulcerosa gastroduodenal requiere familiarizarse con una gran variedad de procederes quirúrgicos. Se necesitan experiencia y juicio para poder seleccionar el mejor método para cada paciente que se presenta con una complicación ulcerosa específica. La meta de la cirugía radica en curar la diátesis ulcerosa con un mínimo de efectos colaterales idóneos 10.
Cada día se crean nuevas variantes técnicas con medios de diagnóstico para tratar de evitar la reproducción de la úlcera con este proceder: La división de los nervios gastroepiploicos después de la ejecución de la técnica standard (Maniobra de Rosatila), utilización del test rojo Congo endoscópico transoperatorio, el desarrollo de pruebas de secreción gástrica que se convierte en factores predictivos importantes de recurrencia ulcerosa tras la realización de VAS y la aplicación de parches de politetrafluorotileno en la zona esofagogástrica completamente denervada una vez aplicada la técnica. 11,12
La introducción de la cirugía videolaparoscópica ha venido a revolucionar el tratamiento quirúrgico de la enfermedad ulcerosa péptica gastroduodenal, a partir del primer cierre laparoscópico efectuado en 1990 en una úlcera perforada, hasta la realización de la vagotomía troncular posterior y seromiotónica anterior (Taylor) o procederes más complejos aún como la vagotomía y antrectomía para la estenosis pilórica con mortalidad, morbilidad y efectos colaterales postoperatorios casi nulos. 13-17
En la actualidad el tratamiento quirúrgico de la úlcera péptica del duodeno y sus complicaciones se polariza en los siguientes procedimientos, en caso de intratabilidad como primera opción se señala la vagotomía altamente selectiva, en la obstrucción pilórica se preconiza como proceder de primer orden la vagotomía con antrectomía, mientras que en el sangramiento digestivo alto se prefiere la vagotomía con piloroplastia, así como la vagotomía altamente selectiva con parche de epiplón en la úlcera perforada cuya segunda posibilidad consiste en la vagotomía con piloroplastia. 18,19,20
El objetivo prioritario de los procedimientos quirúrgicos en casos de la úlcera es preservar la vida del paciente, de ahí la preocupación constante del cirujano por el conocimiento oportuno de la operación, el tipo de intervención y sobre todo las causas de mortalidad quirúrgica, lo que hace que surja la necesidad de emprender investigaciones que puedan garantizar una mejor comprensión de estos aspectos.
Basado en todo lo anteriormente planteado, se precisa de una forma adecuada de exponer y valorar los resultados obtenidos con los distintos procederes ejecutados en los afectos por úlcera péptica gastroduodenal, a fin de que cada paciente reciba el tratamiento quirúrgico requerido, lo cual nos motiva para desarrollar esta investigación.
Objetivos
General
Evaluar los resultados inmediatos del tratamiento quirúrgico de la ulcera péptica gastroduodenal.
Específicos
- Caracterizar a los operados por ulcera péptica gastroduodenal según variables seleccionadas.
- Precisar el estado físico del paciente, el tipo de operación, técnica quirúrgica empleada con mayor frecuencia, así como las principales complicaciones inmediatas.
- Determinar el estado al egreso y las principales causas de muerte.
Método
Características Generales de la Investigación:
Se realizó un estudio sobre todos los pacientes operados con el diagnóstico de úlcera péptica gastroduodenal y sus complicaciones postoperatorias inmediatas definidas como aquellas que aparecen en los primeros 30 días catalogándose en dependencia de los objetivos propuestos como descriptivo, según su límite en el tiempo es longitudinal y en cuanto a su orden cronológico lo clasificamos como prospectivo.
Universo
Estuvo integrado por 1182 pacientes intervenidos quirúrgicamente por la entidad antes mencionada en el período comprendido desde el 1º de Enero de 1991 hasta el 31 de Diciembre del año 2000 el servicio de Cirugía General del Hospital Clínico Quirúrgico Docente “Saturnino Lora” de Santiago de Cuba.
Metódica
Para cumplir el primer objetivo se procedió a:
Se registró la edad cumplida en años de los pacientes, clasificándose en grupos de 15 años con la última clase abierta en 60 años y más, así como el sexo en sus dos categorías biológicas.
Precisar las enfermedades asociadas.
- Hipertensión arterial.
- Diabetes mellitus.
- Cardiopatías.
- Asma bronquial.
- Otras
Determinar la causa de la intervención.
- Úlcera duodenal intratable (Paciente ingresado que a pesar de un tratamiento higiénico-dietético y medicamentoso estricto persiste el cuadro sintomático).
- Úlcera duodenal perforada.
- Úlcera duodenal sangrante.
- Úlcera gástrica intratable (Igual que la duodenal).
- Úlcera gástrica perforada.
- Úlcera gástrica sangrante.
- Úlcera de la neoboca.
- Obstrucción pilórica por úlcera.
Precisar el tiempo de evolución preoperatorio de la enfermedad ulcerosa en años.
- menos de 1 año.
- de 1 a 5 años.
- de 6 a 10 años.
- 11 ó más años.
Para abordar el segundo objetivo optamos por:
Determinar el estado físico del paciente según clasificación adoptada por Commitec of the American Society or Anestesiologist (ASA), comprendido en 5 grados, a saber:
Grado I- Ninguna otra enfermedad salvo la patología quirúrgica, ninguna alteración general.
Grado II- Alteraciones generales moderadas causadas por:
Enfermedades generales.
Trastornos quirúrgicos
Grado III- Alteración general intensa por
Enfermedades generales.
Trastornos quirúrgicos
Grado IV- Alteración general.
Amenaza potente de la vida.
Grado V – Paciente moribundo
Estado de Urgencia: Antes del Número se coloca la letra U.
Precisar tipo de intervención quirúrgica, ya sea:
Electiva.
Urgente.
Determinar los procedimientos quirúrgicos realizados.
- Vagotomía altamente selectiva.
- Vagotomía troncular y piloroplastia.
- Vagotomía y gastroyeyunostomía.
- Vagotomía y gastroduodenostomía.
- Vagotomía troncular y antrectomía tipo Billroth I.
- Vagotomía troncular y antrectomía tipo Billroth II.
- Sutura de la úlcera duodenal y epiploplastia.
- Ligadura de vaso sangrante y vagotomía troncular con piloroplastia.
- Gastrectomía subtotal Billroth I.
- Gastrectomía subtotal Billroth II.
- Otras.
Identificar las complicaciones inmediatas postoperatorias según normas, se dividieron en:
Relacionadas con la técnica quirúrgica.
- Peritonitis ocasionadas por:
. Dehiscencia del muñón duodenal.
. Dehiscencia de la sutura gastroyeyunal.
. Necrosis de la gastroenteroanastomosis remanente gástrico.
- Abscesos intraabdominales
- Fístulas gastrointestinales
- Obstrucción de la neoboca.
- Otras
- No relacionadas con la técnica quirúrgica se dividieron en:
- Infecciosas
. Infección de la herida quirúrgica.
. Bronconeumonía
. Choque séptico.
. Otras
- No infecciosas
. Íleo paralítico
. Tromboembolismo pulmonar.
. Desequilibrio hidromineral y ácido - básico.
. Shock hipovolémico.
. Evisceración.
. Otras.
III. Para dar cumplimiento al objetivo tercero se procedió a:
Precisar el estado del paciente al egreso.
- Vivo.
- Fallecido.
Identificar las principales causas de muerte directa según el protocolo de necropsia (aquellas comprendidas durante los primeros 30 días).
Técnicas y Procedimientos:
De recolección de la Información.
Se hizo una revisión bibliográfica exhaustiva del tema acorde con los objetivos propuestos. Los datos primarios se obtuvieron mediante la aplicación de un formulario elaborado al efecto donde se recogieron todas las variables a estudiar según propósitos de nuestra investigación.
De procesamiento y análisis de la información
El procesamiento de los datos obtenidos se realizó de forma manual, una vez registrados los mismos en la “sábana” correspondiente.
Acorde con los objetivos propuestos se crearon cuadros estadísticos o de contingencia de una o dos entradas.
Las medidas de resumen para los datos cualitativos se basaron en porcentajes y razones.
De elaboración y síntesis de los Resultados.
En cada cuadro se efectuó una descripción de los aspectos más relevantes, se compararon con otras investigaciones nuestro país y del extranjero lo que no permitió emitir recomendaciones y llegar a conclusiones pertinentes en dependencia de los objetivos propuestos
Análisis y discusión de los resultados
Algunos autores 21 han encontrado una elevada incidencia de este tipo de úlcera entre los 30 y 50 años de edad siempre con marcado predominio en los varones.
Cuadro I. Distribución de los pacientes según edad y sexo.
*Calculado sobre la base del total de cada grupo
**Calculado sobre la base del total de pacientes
Al relacionar la edad de los pacientes según sexo Cuadro I se constató un manifiesto predominio de los hombres con 80.3% (949) pacientes con una relación hombre-mujer de 4; 1:1 siendo más afectados los pacientes con edades comprendida entre los 30 y 44 años (34.3%) con edad media 52.7 años, coincidiendo estos resultados con Lee 22 y Sillakiui 23 quienes encuentran una edad superior a los 45 años similar a lo informado en otros países como los Estados Unidos 24 y Finlandia. 25
Cuadro II. Distribución de los pacientes según tiempo de evolución de la enfermedad ulcerosa y diagnóstico operatorio.
*Calculado sobre la base del total de cada diagnóstico
**Calculado sobre la base del total de pacientes
Leyenda: UD – Úlcera duodenal. UG – Úlcera gástrica. UN - Úlcera de la neoboca. OGDU – Obstrucción gastroduodenal por úlcera.
En el Cuadro II observamos que en el 62.1% se recogen antecedentes de la enfermedad, pero es digno de señalar que 37.9% de ellos e presentaron con enfermedad ulcerosa no diagnosticada, esto último guarda relación, al elevado por ciento de pacientes con úlcera duodenal y gástrica perforada (73.4% y 40%, respectivamente) lo cual demuestra que en muchas ocasiones la perforación es el comienzo de la enfermedad.
Note que el 41.9% de los enfermos presentaban úlcera de más de 6 años de evolución, similar resultado por Machin 26 en su casuística.
En relación con la obstrucción gastroduodenal por úlcera, note que el 65.9% de los pacientes tenían más de 6 años de la enfermedad. Resultados que concuerdan con otros informes donde se señala que dicha obstrucción se ve precedida por una larga historia de aparición de la enfermedad 27 dadas por úlceras de gran componente inflamatorio, desarrollo de tejido cicatrizal y fibrosis; condiciones estas que favorecen la obstrucción.
La úlcera duodenal intratable fue más frecuente en pacientes con 6-10 años de evolución de la enfermedad con 49.2% y la úlcera gástrica intratable en pacientes de más de 10 años de evolución con 60.87% resultados que coinciden con otros autores 8,28
La úlcera péptica duodenal sangrante fue más frecuente en pacientes 1-5 años de evolución 24.1% y en el caso de las gástricas el 50% de los enfermos se presentó sin antecedentes previos En el estudio presentamos 3 úlceras de la neoboca y todas tenían más de 6 años de evolución.
La introducción de bloqueadores anti H2 potentes y medicamentos como el omeprazol, misoprostol y otros han logrado disminuir los ingresos por úlceras pépticas en un 38% en Inglaterra. 29 Otros autores 30 plantean que el 90% de los pacientes que presentan úlcera han llevado tratamiento médico por largo tiempo, sin embargo, del 50 al 70% de los mismos tienden a la recurrencia por lo cual son criterios que se tienen en cuenta para realizar la vagotomía altamente selectiva.
Cuadro III. Distribución de los pacientes según técnica y tipo de operación.
* Calculado sobre la base del total de operaciones urgentes
** Calculado sobre la base del total de operaciones electivas
*** Calculado sobre la base del total de pacientes
Los resultados que se reflejan en el Cuadro III confirman el planteamiento anterior sobre la necesidad de una selección precoz de nuestros pacientes para tratamiento quirúrgico, ya que encontramos que las intervenciones urgentes representan 57.4% de los casos; lo cual coincide con Landaeta 31 el cual halla en su casuística un 58.1% en las operaciones urgentes.
En esta casuística las técnicas quirúrgicas más utilizadas fueron: La vagotomía troncular con piloroplastia (67.3%), la sutura y epiploplastia (8.4%) y la ligadura del vaso sangrante con vagotomía troncular y piloroplastia (6.1%), ya que los otros procedimientos se realizaron en menor proporción, resultados similares encuentran Sakhri 32 y Ojeda 8 en su serie. En procederes urgentes como electivos predominando la vagotomía troncular con piloroplastia con 69.9% y 63.6 respectivamente.
Hoy en día la conducta quirúrgica en pacientes con perforación gastroduodenal por úlcera péptica ha experimentado variación, pues se propone la aplicación del tratamiento definitivo siempre y cuando se den determinadas condiciones en los afectados, algunos autores 33 postulan que los principales factores agravantes en la perforación son las siguientes: Edad superior a los 50 años, enfermedades concomitantes y demora, mayor de 6 horas entre el diagnóstico de la perforación y la intervención quirúrgica. Con el nacimiento de la cirugía videolaparoscópica se crean nuevas posibilidades terapéuticas hasta tal punto que varios autores opinan que la misma se ha convertido en el método de elección para tratar a la úlcera péptica gastroduodenal 34,35
Otro punto de debate lo constituye el tratamiento de la hemorragia digestiva alta. Las normas nacionales de cirugía regulan los criterios definitivos para la aplicación del tratamiento quirúrgico 36 teniendo en cuenta la elevada mortalidad en estos casos; numerosos autores han establecido factores predictivos de gravedad en situaciones de gravedad en situaciones de hemorragias digestivas. 37-39
El procedimiento quirúrgico más realizado actualmente y preconizado por muchos autores para el sangramiento digestivo alto y la intratabilidad ulcerosa es la vagotomía altamente selectiva y sus modificaciones 40-42 aunque Mulholland 22 propone como primera opción si se produce sangrado, la vagotomía troncular con piloroplastia asociada a la ligadura del vaso sangrante en casos de urgencia; método utilizado por Weimberg 39 así como Galindo 40,43 en sus series.
En relación con la obstrucción gastroduodenal por úlcera, el proceder más empleado fue la vagotomía troncular con piloroplastia (65.6%) como igualmente ha procedido Allí 44-47
Cuadro IV. Distribución de los pacientes según grupos de edades y complicados de forma inmediata.
En la casuística hubo un total de 220 pacientes complicados (18.6%) Cuadro IV cifra similar a la reportada por varios autores 78,79, note que el 31.8% de los pacientes complicados tenían edades superiores a los 60 años de edad donde concurren varios factores que agravan el pronóstico de estos pacientes entre los que se destacan en número de enfermedades asociados al estado de inmunosupresión en que se encuentran, haciéndolos susceptibles a muchos sépticos lo cual justifica el empleo sistemático de antibiótico-terapia preoperatoria en estos pacientes.
Cuadro V. Distribución de los pacientes según complicaciones postoperatorias inmediatas.
* Calculado sobre la base del total de pacientes
Al analizar las complicaciones postoperatorias inmediatas Cuadro V, notamos que predominan las relacionadas con la técnica quirúrgica (15.6%) de ellas las infecciones (8.6%) prevaleciendo la infección de la herida quirúrgica y la bronconeumonía con 50 y 30% respectivamente, coincidiendo estos resultados con Piriz 48 y Bereznitki 49 quienes hallan en primer lugar la Sepsis de la herida.
Las complicaciones postoperatorias con la técnica quirúrgica representó el 5.08% prevaleciendo las peritonitis con 2.4% debido fundamentalmente al desarrollo de abscesos intraabdominales 15 pacientes y dehiscencia de la sutura gastroyeyunal 10 pacientes; Shilenok 50 ha reportado resultados similares señalando como principal complicación la peritonitis con un 4.3%. Resultados inferiores a lo señalado en otros estudios 51
Gráfico # 1: Pacientes complicados según tipo de operación urgente y electiva.
En el gráfico 1 se muestran los pacientes complicados según el tipo de operación. Obsérvese que el 65% de los pacientes complicados fueron sometidos a procederes de urgencia y estos se relacionan con lo anteriormente explicado donde se notó que prevalecieron las infecciones como era de esperar en los procederes de este tipo, si se tiene en cuenta el número de pacientes operados por úlcera gastroduodenal perforada y sangrante, siendo estos pacientes propensos a estas complicaciones.
Cuadro VI. Distribución de los pacientes según diagnóstico operatorio y complicados de forma inmediata.
Al analizar los pacientes complicados según diagnóstico Cuadro VI se observa que tanto las enfermedades portadoras de úlcera gástrica perforadas y sangrantes tuvieron el mayor número de complicación (74.3 y 69% respectivamente) constituyendo estos diagnósticos motivos de operaciones de urgencia con elevadas condiciones predisponentes al desarrollo de diferentes complicaciones, tanto séptica como generales, igual resultado reporta Magote 52 en su casuística.
Cuadro VII. Distribución de los pacientes según técnicas quirúrgicas y complicados de forma inmediata.
Se aprecia en el Cuadro VII que fue precisamente la vagotomía troncular y piloroplastia con ligadura del vaso sangrante (55.6%) así como la sutura epiploplastia (46%) técnicas quirúrgicas que exhibieron mayor número de pacientes complicados, siendo estas las que más se ejecutaron en los enfermos con diagnósticos de úlcera gástrica sangrante y perforada como vimos en el cuadro anterior. Sánchez Lozada 53 y Tsugawa 20 también encuentra en sus estudios un elevado número de pacientes complicados por el proceder de ruptura y epiploplastia, note que la morbilidad de los enfermos a los que se aplicó vagotomía troncular con piloroplastia fue del 10.5%, resultando este proceder el preconizado como tratamiento definitivo en el caso de perforaciones gastroduodenales por úlcera 54 siendo estos confirmados en nuestro estudio.
Cuadro VIII. Distribución de los pacientes según estado físico y forma de egreso.
* Calculado sobre la base del total de cada grado
** Calculado sobre la base del total de pacientes
En el Cuadro VIII relacionados con el estado final y egreso del paciente, exhibimos una mortalidad del 5.1% inferior a la reportada por Machin 26 y Lee 55 en sus estudios, la cual fue de un 7.8%. Se puede observar una relación directamente proporcional entre el estado físico del paciente y la cantidad de fallecidos ya que a medida que aumentan los grados fundamentalmente del III al V se incrementa el porciento de mortalidad desde un 45.5% a un 60% respectivamente. Esto concuerda con lo señalado por Cheynel en su casuística. 56
Cuadro IX. Distribución de los pacientes según diagnóstico y estado al egreso.
Relacionamos el diagnóstico operatorio con el estado al egreso de los pacientes Cuadro IX observando que la mayor significación en relación con la mortalidad corresponde al sangramiento digestivo alto por úlcera gástrica y las úlceras gástricas perforadas en las cuales el número de fallecidos se eleva al 50% y 25.7 respectivamente.
La hemorragia es reconocida como la complicación más grave de la úlcera péptica gastroduodenal y constituye el 40% de las muertes 57
El accidente perforativo muestra alto índice de mortalidad, aunque se reconoce que con tratamiento quirúrgico, el peligro de muerte se aproxima mucho a 1 por cada 10 pacientes con una perforación aguda.
Como era de esperar la intratabilidad muestra las menores cifras de mortalidad (0.6%) en la úlcera duodenal intratable lo que justifica que esta sea la indicación quirúrgica más frecuente.
Cuadro X. Distribución de los pacientes según técnica y estado al egreso.
En el Cuadro X observamos que la mayor mortalidad la ofrece la vagotomía troncular con piloroplastia y ligadura del vaso sangrante con 18.1% cifra acorde a la justificada por otros autores 58
Comprobamos que la sutura y epiploplastia mostró un 15.2% de mortalidad en nuestra serie, porcentaje que supera ampliamente lo señalado por Wakayama 59 en Japón y Khorosvani 60 en Francia (51.1 y 8.6% respectivamente e inferior a lo encontrado por Tsugawa y colaboradores 20
Cuadro XI. Distribución de los pacientes según diagnóstico operatorio y causas directas de muerte.
* Calculado sobre la base del total de cada diagnóstico
** Calculado sobre la base del total de fallecidos
Leyenda: UDS - Úlcera duodenal sangrante. UDP - Úlcera duodenal perforada. UGS - Úlcera gástrica sangrante. UGP - Úlcera gástrica perforada. OGDU - Obstrucción gastroduodenal por úlcera. UDI - Úlcera duodenal intratable
Al relacionar las causas de muerte con el diagnóstico operatorio Cuadro XI se observa que la bronconeumonía es la que aporta el mayor número de defunciones con 14 pacientes 23.3% en relación con la úlcera duodenal y gástrica perforada, predominaron las peritonitis con 6 y 5 pacientes respectivamente. Khonosvani 60 y Shapovalov 61 en sus series de pacientes con úlcera duodenal perforada halló predominio de la peritonitis y el choque séptico como causa de muerte, al igual que Wakayama 59 quien observó que 136 pacientes con perforaciones con úlcera duodenal de 6 fallecidos 3 presentaron peritonitis.
Numerosos pacientes con sangramiento digestivo alto fallecieron por choque hipovolémico, la mayoría de ellos de edad avanzada, con enfermedades asociadas y con más de 48 horas de evolución de la hemorragia. Muller 62 y Shapkin 63 refieren que el sangramiento en pacientes operados aumenta la mortalidad a expensas del choque hipovolémico.
Conclusiones
- El sexo masculino y los grupos etáricos de 30-44 años continúan siendo los más afectados por la ulcera péptica duodenal.
- La perforación por ulcera duodenal y la obstrucción gastroduodenal por ulcera prevalecieron como indicaciones más comunes para el tratamiento quirúrgico.
- Hubo predominio de las intervenciones urgentes sobre las electivas.
- La vagotomía troncular con piloroplastia fue la técnica empleada con más frecuencia de forma urgente y electiva.
- El mayor número de pacientes complicados y fallecidos se observo después de realizar la vagotomía T y piloroplastia con ligadura del vaso sangrante y en la ruptura y Epiploplastia.
- Predominaron las complicaciones inmediatas no relacionadas con la técnica quirúrgica específicamente las infecciones de la herida y la bronconeumonía.
- En cuanto al diagnostico operatorio el mayor porciento de mortalidad lo aporto la ulcera gástrica sangrante y perforada.
- El mayor número de defunciones fue causado por la bronconeumonía independientemente de la indicación y las técnicas quirúrgicas.
Recomendaciones
- Fomentar y mantener el tratamiento definitivo en los pacientes con ulceras perforadas.
- Incrementar la aplicación de la vagotomía altamente selectiva y sus variantes técnicas, ante la ulcera duodenal intratable y sangrante de forma precoz para disminuir las complicaciones e intervenciones urgentes y reducir la mortalidad.
- Fomentar la fisioterapia respiratoria, el diagnostico precoz de la bronconeumonía para disminuir la mortalidad.
- Continuar realizando estudios a partir de criterios establecidos en el servicio para la asignación aleatoria de la técnica a utilizar con pacientes que padezcan de ulcera péptica duodenal.
Planilla de vaciamiento
Paciente: ______________________________________________________
H.C.:_______________________________
Fecha de Ingreso: ___________________ Fecha de Egreso:___________________
Fecha de Operación:__________________
1. Edad:
15 - 29 años _____
30 - 44 años _____
45 - 59 años _____
+ 60 años _____
2. Sexo:
Hembras: _____
Varones: _____
3. Tiempo de evolución de la enfermedad ulcerosa en años:
Menos de 1 año _____
De 1 a 5 años _____
De 6 a 10 años _____
11 y más años _____
4. Enfermedades asociadas:
Hipertensión arterial (HTA) _____
Diabetes M. _____
Cardiopatías _____
Asma Bronquial _____
Otras _____
5. Diagnóstico operatorio:
Úlcera duodenal intratable _____
Úlcera duodenal perforada _____
Úlcera duodenal sangrante _____
Úlcera gástrica intratable _____
Úlcera gástrica perforada _____
Úlcera gástrica sangrante _____
Úlcera de la neoboca _____
Obstrucción pilórica por úlcera _____
6. Tipo de Intervención:
Urgente _____
Electiva _____
7. Tipo de proceder quirúrgico realizado:
Vagotomía altamente selectiva _____
Vagotomía troncular y piloroplastia _____
Vagotomía y gastroyeyunostomía _____
Vagotomía y gastroduodenostomía _____
Vagotomía troncular y antrectomía tipo Billroth I _____
Vagotomía troncular y antrectomía tipo Billroth II _____
Sutura de la úlcera duodenal y epiploplastia _____
Ligadura de vaso sangrante y Vagotomía troncular con piloroplastia _____
Gastrectomía subtotal Billroth I _____
Gastrectomía subtotal Billroth II _____
Otras _____
8. Complicaciones postoperatoria inmediata:
Relacionadas con la técnica quirúrgica:
Dehiscencia del muñón duodenal _____
Dehiscencia de la sutura gastroyeyunal _____
Necrosis del semante gástrico _____
Sangramiento de la línea de sutura de la gastroenteroanastomosis _____
Deslizamiento de la brecha transmesocólica _____
Obstrucción de la neoboca _____
Abscesos intraabdominales
Vólvulo de la gastroenteroanastomosis del asa aferente _____
Otros
No relacionadas con la técnica quirúrgica:
Pancreatitis aguda _____
Evisceración _____
Infección de la herida _____
Bronconeumonía y neumonía _____
Distress respiratorio _____
Broncoaspiración _____
Tromboembolismo pulmonar _____
Desequilibrio hidromineral y ácido - básico _____
Íleo paralítico _____
Choque séptico _____
Choque hipovolémico _____
Otras _____
9. Estado físico del paciente:
Grado I _____
Grado II _____
Grado III _____
Grado IV _____
Grado V _____
10. Causas directas de muerte:
Choque séptico _____
Choque hipovolémico _____
Peritonitis _____
Desequilibrio hidromineral y ácido - básico _____
Bronconeumonía _____
Tromboembolismo pulmonar _____
Insuficiencia cardiaca _____
Infarto agudo del miocardio _____
Accidente vascular encefálico _____
Pancreatitis aguda _____
Otras _____
11. Estado al egreso:
Vivo _____
Fallecido _____
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