El esófago es un órgano de estructura tubular, que es afectado por disímiles patologías, desde las más frecuentes, como la esofagitis péptica hasta otras de mucha menor incidencia, como los trastornos motores esofágicos (TME), de los cuales, uno de los más frecuentes es la Acalasia. Esta entidad en el 95% de los casos, es de tipo primaria o idiopática y en el otro 5% restante, la enfermedad obedece a una causa secundaria. A pesar de que la mayoría de las veces esta entidad es de causa desconocida, en otras ocasiones se asocia a enfermedades que secundariamente causan la afectación esofágica, una de ellas es, la Enfermedad de Chagas. A continuación presentamos un caso clínico, con diagnóstico de Acalasia secundaria a enfermedad de Chagas.
Acalasia secundaria a enfermedad de Chagas y dilatación esofágica. Presentación de un caso clínico.
Autores
Dr. Jorge Serra Colina. Especialista de 1er grado en Medicina General Integral. Diplomado en Endoscopia Digestiva. Residente de 2º año de Gastroenterología. Centro Médico Diagnostico de Alta Tecnología: Cubo Rojo. Puerto Ordaz.
Dr. Carlos Miguel Pino Torrens. Especialista de 1er grado en Gastroenterología. Profesor Instructor.
Dra. Judith Serra Colina. Especialista de 1er. Grado en Medicina Interna.
Resumen
El esófago es un órgano de estructura tubular, que es afectado por disímiles patologías, desde las más frecuentes, como la esofagitis péptica hasta otras de mucha menor incidencia, como los trastornos motores esofágicos (TME), de los cuales, uno de los más frecuentes es la Acalasia.
Esta entidad en el 95% de los casos, es de tipo primaria o idiopática y en el otro 5% restante, la enfermedad obedece a una causa secundaria. A pesar de que la mayoría de las veces esta entidad es de causa desconocida, en otras ocasiones se asocia a enfermedades que secundariamente causan la afectación esofágica, una de ellas es, la Enfermedad de Chagas. A continuación presentamos un caso clínico, con diagnóstico de Acalasia secundaria a enfermedad de Chagas, atendido en el CMDAT: Cubo Rojo, Puerto Ordaz, Venezuela.
Historia
La dilatación de estenosis esofágicas es una terapéutica con una larga tradición histórica, es conocida desde tiempos tan remotos como el siglo XVI y XVII, cuando Fabricius de Acquapendente, ya utilizaba un instrumento romo para desplazar al estomago un cuerpo extraño alojado en el esófago. Dicho instrumento estaba fabricado con cera y se le llamo Bujía, por ser la ciudad argelina de Bougiyah el centro del comercio mundial de cera de aquella época. Además de la cera, también se usaba el pelo de ballena en estos instrumentos. 1
Introducción
El esófago es un órgano de estructura tubular, que es afectado por disímiles patologías, desde las más frecuentes, como la Esofagitis péptica hasta otras de menor incidencia, como los trastornos motores esofágicos (TME), de los cuales, uno de los más frecuentes es la Acalasia. Está en el 95% de los casos, es de tipo primaria o idiopática y en el otro 5% restante, la enfermedad obedece a una causa secundaria. 10
Acalasia viene del griego, que significa falta de relajación. A pesar de que la mayoría de las veces esta entidad es de causa desconocida, en otras ocasiones se asocia a enfermedades que secundariamente causan la afectación esofágica, siendo una de las más conocidas la Tripanosomiasis americana o Enfermedad de Chagas.
Dicha enfermedad es producida por un protozoo flagelado, el Trypanosoma Cruzi, que se trasmite por varias especies de chinches selváticas (triatomidos), y en menor medida por transfusiones de sangre y vía transplacentaria.
La enfermedad está limitada al continente americano y se distribuye en las zonas rurales de México, América central y del Sur. La OMS refleja un número de 16 a 18 millones de personas infectada. En Brasil la cifra de infectados se estima en 5 millones, constituyendo uno de los más graves problemas de salud pública del continente americano. 2,8
La evolución de la enfermedad se divide en 3 fases, aguda, latente y crónica. La fase aguda puede cursar con fiebre continua, linfadenopatía, astenia y hepatomegalia, unido a los signos de la picadura del insecto, el chagoma de inoculación, miocarditis aguda y encefalitis, aunque la mayoría de los pacientes en esta fase de la enfermedad cursan de forma asintomática. 2
Le continúa la fase latente o indeterminada, en la cual la mayor parte de los pacientes están asintomáticos, convirtiéndose en portadores de la enfermedad, tienen serología positiva para la enfermedad de Chagas.
Un tiempo después, que pudiera ser de 1 a 2 años según Roca, o hasta 10 a 30 años, aparecen los signos clínicos de la fase crónica, que afectan principalmente al corazón y al tracto digestivo. Relacionados con el miocardio puede existir cardiomegalia, arritmias e insuficiencia cardiaca, ya en el tubo digestivo aparecen las llamadas megavísceras digestivas.
El esófago es el órgano más afectado, seguido por el colon, en el esófago se produce dilatación y alteración de la motilidad esofágica (megaesófago), provocando síntomas de acalasia, principalmente la disfagia y la regurgitación. El megacolon produce una constipación severa, fecalomas y vólvulos del sigmoide. 2
Se plantea que en la patogenia de la dilatación de los órganos digestivos, interviene la denervación intramural de los plexos del sistema nervioso autónomo y mientérico, a través de la parasitación de las células de los ganglios de Meissner y de Auerbach, las células de Schwann y las células musculares lisas y estriadas o por la agresión producida por la reacción inmunológica. 4
Las características de la Acalasia secundaria a Enfermedad de Chagas, son similares a la Acalasia primaria, en general se produce afectación de la musculatura del cuerpo esofágico, la cual produce incompleta relajación del esfínter esofágico inferior (EEI), acompañado de ausencia del peristaltismo esofágico después de la deglución. 2, 3
El diagnostico se confirma por medio de la manometría esofágica, observándose relajación incompleta del esfínter esofágico inferior (EEI) y alteración de la peristalsis esofágica. Los Rayos X también son importantes en el diagnostico, estos nos permiten observar el esófago dilatado, y el tercio distal revela una imagen característica en punta de lápiz. La endoscopia digestiva es de gran ayuda y tiene valor diagnostico en estos casos, esta se debe realizar aunque los hallazgos radiológicos sean típicos. 3
Esta se usa en el examen de la mucosa antes de aplicar alguna terapéutica, en el diagnostico diferencial y en la realización de la terapéutica endoscópica, a través de la dilatación esofágica. 3
Cuando realizamos una endoscopia en un paciente con Acalasia se puede observar lesiones características, como la estenosis puntiforme, concéntrica, con pliegues que convergen hacia la estenosis, que permite el paso del equipo, con sensación de caída al vació cuando se logra pasar a la cavidad gástrica.
Los hallazgos endoscópicos comunes a esta enfermedad, serian, el esfínter esofágico inferior contraído, la dilatación y atonía del cuerpo esofágico con restos de alimentos y ausencia de la onda primaria. 3
En cuanto al tratamiento, se divide en medico y quirúrgico, el primero consiste en la administración de bloqueadores del Calcio y nitritos, la inyección de toxina botulínica y la dilatación esofágica. Se plantea que todas las estenosis esofágicas benignas son subsidiarias de dilatación en mayor o menor medida. 1 Antes de realizar algún tipo de tratamiento endoscópico es necesario un diagnostico exacto y la comprobación endoscópica de la ausencia de lesiones endoscópicas que simulen acalasia, especialmente el cáncer de cardias o de la unión gastroesofágica (seudoacalasia). 1
La miotomía de Heller, descrita por primera vez en 1913, es la técnica quirúrgica de elección, que en manos expertas ha tenido buenos resultados en el tratamiento de la acalasia.
Caso clínico
Motivo de consulta: Disfagia y pérdida de peso.
HEA: Paciente masculino, de 81 años de edad, con diagnostico anterior de Enfermedad de Chagas desde hace 20 años y Acalasia secundaria a dicha enfermedad, desde hace 10 años, razón por la cual estuvo bajo tratamiento médico y dilataciones esofágicas periódicas en un Hospital estatal. Ahora acude a nuestro servicio, porque hace mas menos 2 años que no ha seguido el tratamiento de las dilataciones esofágicas. A causa de todo esto, ha empeorado el cuadro clínico, esta descompensado, viene refiriendo disfagia marcada a líquidos y sólidos, síntomas de regurgitación, vómitos y una importante pérdida de peso, de 12 kg, que se constato en el examen físico. Por todo lo anterior se decide realizar endoscopia superior digestiva.
Raza: Blanca.
Antecedentes patológicos personales:
· Enfermedad de Chagas con 20 años de evolución.
· Acalasia secundaria con 10 años de evolución.
Operaciones: No refiere.
Hábitos Tóxicos: No refiere.
Complementarios anteriores realizados:
· Test de Chagas positivo.
· Rayos X contrastado de esófago, muestra imágenes típicas de acalasia (dilatación esofágica e imagen en punta de lápiz en el tercio distal).
A continuación mostramos informe endoscópico de la segunda endoscopia realizada a este paciente.
Informe endoscópico
Fecha del estudio: 22/ 1 /2008 No. 120
Comenzamos estudio introduciendo el equipo de Videoendoscopia Evis Lucera 260 hasta el tercio distal del esófago.
Esófago y unión gastroesofágica (UGE): La mucosa es de color rosado con estenosis puntiforme de la luz en su tercio distal, que se rebasa con cierta facilidad.
Figura N° 1: Se observa ligera dilatación de la luz esofágica. La mucosa del tercio medio del esófago de color rosada, con la presencia de estasis de líquido en el lumen.
Figura N° 2: Se observa estenosis benigna del tercio distal del esófago, y liquido de estasis en su cavidad, dificultando el aclaramiento esofágico.
Figura N° 3: Mucosa esofágica de color rosada con visus blanquecinos y liquido de estasis.
Figura N° 4: Mucosa esofágica distal, rosada con visus blanquecinos y estenosis puntiforme, concéntrica, con pliegues que convergen hacia la estenosis.
Figura N° 5: Se observa esfínter esofágico inferior constreñido y pliegues que convergen hacia la estenosis...
Estómago: Continuamos y observamos la mucosa gástrica de color rosada con marcado jaspeado blanquecino, disperso a nivel de curvatura mayor, fundus, cuerpo y antro, con lesiones eritematosas en antro.
Figura N° 6: Se observa la cavidad gástrica inmediatamente después que pasar el equipo a través de la unión gastroesofágica. El endoscopista describe este momento como una sensación de salto al vació.
Informe endoscópico: conclusiones
· Acalasia Secundaria a enfermedad de Chagas. Estenosis esofágica benigna.
· Gastritis eritematosa antral.
· Se realiza Dilatación endoscópica con Bujías de mercurio numero 40.
Discusión
El tratamiento médico de la enfermedad de Chagas, se divide en tratamiento preventivo y el tratamiento de la enfermedad, este consiste en la administración de nifurtimox o benzonidazol por vía oral, esta terapéutica reduce la parasitemia, acorta la enfermedad clínica y reduce la mortalidad, pero no erradica la infección en todos los casos, lo cual está relacionado con la evolución a la fase crónica de la enfermedad, en varios pacientes. 8
Cuando revisamos la literatura, observamos que la mayoría de los casos reportados, publicados con acalasia secundaria a tripanosomiasis americana, presentan una acalasia avanzada con gran dilatación esofágica, sin embargo la enfermedad de Chagas, también se manifiesta con formas leves de afectación digestiva en un gran número de pacientes que no muestran patología manifiesta, en los habituales estudios del aparato digestivo. 4, 6,7
En este caso no había una acalasia avanzada, y solo aparecieron complicaciones a nivel del tracto digestivo superior, afectándose el cuerpo esofágico, trayendo como resultado un cuadro de Acalasia con hallazgos endoscópicos y radiológicos característicos de esta entidad, antes descritos. La aparición de la sintomatología digestiva, estuvo relacionada con la propia evolución de la enfermedad y por el abandono del tratamiento por parte del paciente.
En nuestro centro se aplico tratamiento con el objetivo de disminuir la estenosis esofágica distal, el cual fue efectivo hasta cierto punto, se realizaron dilataciones esofágicas endoscópicas, y en ocasiones se uso la Dilatación con Bujías de mercurio numero 40, por no disponer de otro instrumental en nuestro servicio. La de elección es la dilatación neumática forzada. 1
En este paciente, se realizaron un total de 7 endoscopias en el año 2008, durante las cuales se realizaron igual cantidad de sesiones de dilataciones esofágicas, estos fueron tres estudios en el mes de enero, tres en el mes de febrero y un último el 7 de abril, comprobándose una mejoría endoscópica en relación con cada estudio anterior. Ver figura 7 y 8.
Posteriormente en el año 2009, se le continuaron realizando dilataciones endoscópicas, de forma periódica, cada 6 meses hasta el día de hoy, mejorando el cuadro clínico y disminuyendo la estenosis.
Figura N° 7: Mucosa esofágica de color rosada, con visus blanquecinos y esfínter esofágico inferior (EEI) contraído. Imagen del día 22/1/2008
Figura N° 8: Se observa disminución de la estenosis esofágica, en comparación con la imagen anterior, después de dos sesiones de tratamiento con dilatación esofágica. Imagen del día 31/1/2008
Conclusiones
La enfermedad de Chagas es una entidad que siempre debemos tener presente, en el diagnostico diferencial de la acalasia secundaria, sobre todo en pacientes oriundos de zonas de América del sur, donde han existido brotes y / o es endémica la enfermedad.
Bibliografía
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3. Hernández-Garcés. Héctor Rubén. Manual de endoscopia digestiva superior diagnostica. Cap. Enfermedades del esófago. Editorial ciencias médicas. La Habana. 2008.
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10. Jaramillo, Edgar. Atlas interactivo de Endoscopia gastrointestinal, versión 1.1. año: 2003.
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