El atrapamiento femoroacetabular constituye una causa frecuente de artrosis de cadera en el adulto joven y activo. Se produce por un contacto anómalo y repetitivo entre fémur y acetábulo. El tratamiento artroscópico de esta patología representa un procedimiento poco invasivo, con un menor número de infecciones y con una disminución del tiempo de recuperación del paciente.
Papel de la artroscopia en el atrapamiento femoroacetabular.
Mª Eugenia Mesa Rivero (MIR), Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario de Valme (Sevilla)
Enrique Hidalgo Rivas (FEA), Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario de Valme (Sevilla)
Francisco Mañas Martínez. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario de Valme (Sevilla)
Palabras clave: Atrapamiento femoroacetabular, artrosis cadera, artroscopia
Key words: Femoroacetabular impingement, hip osteoarthrosis, hip arthroscopy.
Resumen:
El atrapamiento femoroacetabular constituye una causa frecuente de artrosis de cadera en el adulto joven y activo. Se produce por un contacto anómalo y repetitivo entre fémur y acetábulo.
El tratamiento artroscópico de esta patología representa un procedimiento poco invasivo, con un menor número de infecciones y con una disminución del tiempo de recuperación del paciente.
Introducción:
El atrapamiento femoroacetabular, también llamado anteriormente "síndrome del borde acetabular“ o "atrapamiento cervicoacetabular“ es una causa importante de artrosis precoz de la cadera, especialmente en pacientes jóvenes y activos.
Se caracteriza por un contacto prematuro entre el acetábulo y el fémur durante el movimiento de la articulación de la cadera que, al ser anormal, limita su rango de movimiento fisiológico, típicamente la flexión y la rotación interna.
Fisiopatología:
Existe un choque dinámico, repetitivo y anormal entre la unión cervicocefálica del fémur y el reborde acetabular.
Tres tipos de mecanismos:
- Atrapamiento acetabular, PINZA O PINCER (exceso de cobertura acetabular anterior o retroversión acetabular).
- Atrapamiento femoral o CAM (escasa concavidad o lateralidad) en la parte anterolateral de la unión cervicocefálica).
- Tipo mixto (EL MÁS FRECUENTE)
Atrapamiento tipo CAM
Atrapamiento tipo PINCER
Diagnóstico
RX simple:
- PINCER: “Signo del lazo o crossover sing” o “signo del muro posterior”.
- CAM: “Empuñadura de pistola” (axial de Johnson o cross table / proyección de Dunn)
RMN con contraste intraarticular: rotura del labrum, quistes paralabrales, deslaminaciones del cartílago…
TAC
Técnica de la artroscopia de cadera
• El labrum divide la articulación en compartimento central y periférico en el procedimiento artroscópico.
• El compartimento central corresponde a la zona de carga de la articulación (cabeza femoral y acetábulo).
• El compartimento periférico comprende la zona del cuello femoral hasta la inserción de la cápsula
• Para al artroscopia del compartimento central, necesitamos la mesa de tracción para poder distraer la articulación (10-15 mm, no más de dos horas)
• Los portales se insertan guiados por intensificador.
• La artroscopia del compartimento periférico se realiza tras la exploración del compartimento central, y no es necesaria la tracción para realizarla, por lo que la articulación quedará relajada.
• Los portales recomendados son el anterior, anterolateral y el posterolateral, para los dos compartimentos.
• Dependiendo de la patología a tratar será preciso un portal adicional (distal, lateral…)
¿Qué dicen algunas publicaciones?
Discusión (opinión del autor):
- No existe un aprueba gold estándar para evaluar la eficacia de la artroscopia de cadera.
- El autor la recomienda en los casos en los que se prevé una mejoría (escala de Harris, Larson y Womac)
- La lesión (iatrogénica) tanto del cartílago como del labrum durante el procedimiento artroscópico dependen de la curva de aprendizaje, que llega a ser más larga debido a la dificultad en el manejo de esta articulación.
¿Cuál es la tendencia actual según el autor?
- Serie aún no publicada, pero tratada mediante artroscopia + cirugía (abordaje anterior), con resultados satisfactorios.
- Tres procedimientos: cirugía abierta, artroscopia, combinación de ambas
- Experiencia satisfactoria en la reparación del labrum mediante artroscopia.
- No recomienda la reparación artroscópica de la unión cervicocefálica, debido a la dificultad de exposición de esta zona.
- El labrum posterior y la lesión cartilaginosa podrían abordarse artroscópicamente.
- La osteoplastia cérvico-femoral, recomienda realizarla mediante cirugía abierta (abordaje de Smith- Peterson).
- Para patologías más extensas o circunferenciales, el autor recomienda la osteotomía trocantérica propuesta por Ganz.
Resultados del estudio (estadísticamente significativos):
- No se encontró asociación entre el estado del cartílago y la reparación vs. desbridamiento.
- 10 pacientes precisaron ATC tras la artroscopia: pacientes con menor espacio articular (< 2mm) y con una media de edad de 58 años.
- Los pacientes con un espacio articular previo a la cirugía de <2 mm, presentaban 39 veces más probabilidad de progresión hacia ATC.
- A los 2.3 años de seguimiento, la escala de Harris mejoró de 58 a 84.3 y el nivel de satisfacción de los pacientes fue de 9/10.
- 8 pacientes no mejoraron (escala de Harris de 66 a 50).
Resultados:
- En uno de los estudios 5.4% de los pacientes precisaron revisión artroscópica por persistencia de los síntomas.
- En otra serie el 8.9% precisaron ATC (pacientes añosos y con disminución del espacio articular)
- Tras el procedimiento el dolor mejoró en el 75% de los pacientes, con un seguimiento de seis meses.
- Pacientes con artritis previa empeoraron tras la cirugía.
- En ninguno de los casos se evidenciaron fracturas ni infecciones.
- En 22 casos persistió el impingement.
- En 6 casos se produjo hipoestesia, por neuroapraxia.
Discusión:
- El propósito de esta revisión consiste en encontrar un estudio que apoye la eficacia de la artroscopia en esta patología.
- El resultado en todos los estudios ha sido satisfactorio, con un tiempo menor de recuperación en todas las series, comparación con la cirugía abierta.
- Han surgido algunas críticas, ya que no es posible obtener una visión articular de 360º, por lo que a veces se recurre a la cirugía abierta.
- Otro problema lo constituye la curva de aprendizaje, sobre todo a la hora de realizar osteotomías.
- Sin embargo, constituye un procedimiento poco invasivo, con “teórica” disminución del tiempo de cirugía y menor riesgo infeccioso.
- Aún no existen estudios con un seguimiento largo de los pacientes (2 años) ni donde se comparen la cirugía abierta con el procedimiento artroscópico para la misma patología.
- Es precipitado decir que la artroscopia presenta un beneficio documentado y prolongado para el tratamiento del impingement femoroacetabular.
Conclusión
- El objetivo principal de la cirugía es restablecer la esfericidad de la cabeza femoral, liberar el choque y reparar el labrum.
- Han surgido algunas críticas, ya que no es posible obtener una visión articular de 360º, por lo que a veces se recurre a la cirugía abierta.
- Elección de la escala adecuada para valorar el resultado
- Los resultados a corto plazo son satisfactorios, pero aún es precipitado hablar de un resultado favorable de la artroscopia vs. técnicas abiertas.
- Constituye un procedimiento poco invasivo, con “teórica” disminución del tiempo de cirugía y menor riesgo infeccioso.
- La curva de aprendizaje es más larga debido a la dificultad en el manejo de esta articulación.
- No está claro qué ocurrirá a largo plazo con la evolución de los pacientes.
Bibliografía
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