Las habilidades de comunicación como instrumento terapéutico en la práctica fisioterapéutica

Héctor Gómez Cuesta. La Felguera, Asturias

RESUMEN

En este artículo se desarrolla un modelo de actuación que introduce las habilidades de comunicación como un instrumento terapéutico, junto con el resto de técnicas, en la práctica clínica del fisioterapeuta. Dicho modelo consta de dos elementos principales a tener en cuenta: la relación terapéutica y las habilidades de comunicación.

A menudo se ven como una parte inespecífica del tratamiento, sin embargo, es tal su influencia sobre los resultados de cualquier intervención, que surge la necesidad de transformarlas, epistemológica y metodológicamente, en un instrumento terapéutico.

Las técnicas de comunicación en la relación terapéutica, como facilitadoras de las estrategias de afrontamiento del dolor, pueden crear las condiciones que posibiliten una mejor eficacia en el tratamiento fisioterapéutico, tanto si buscamos su eliminación o el alivio y adaptación a la convivencia con el mismo. La comunicación terapéutica es una destreza profesional que puede aprenderse y mejorarse mediante el entrenamiento y la práctica cotidiana.

PALABRAS CLAVE: Habilidades de comunicación, relación terapéutica, técnicas fisioterapéuticas

Communication abilities as a therapeutic instrument in the physiotherapeutical practice.

ABSTRACT

In this article a performance model which introduces communication abilities as a therapeutic instrument, along with the rest of techniques in the clinical practice of physiotherapy, is developed. This model has two principal elements to take into account: the therapeutic relationship and communication abilities.

They are usually seen as an unspecific part of the treatment, however, their influence in the results of any procedure is so important that arises the need to transform them, epistemologically and methodologically, into a therapeutic instrument.

The communication techniques in the therapeutical relationship, as facilitation strategies of pain coping, can create the conditions that provide a better efficacy in the physioterapeutical treatment, both if we are looking for the eradication of the pain or trying to ease and getting adapted to it. The therapeutical communication is a profesional skill that can be learned and improved throughout training and daily practice.

KEY WORDS: Communication abilities, therapeutic relationship, physiotherapeutic techniques

INTRODUCCIÓN

El marco teórico general en el que se desarrolla la fisioterapia moderna es el del Modelo Biopsicosocial. La fisioterapia se basa en un cuerpo teórico-práctico de carácter científico-técnico en el que cobran especial relevancia los procedimientos terapéuticos empíricamente validados y basados en la evidencia. Si bien, por el momento, esto es más una tendencia que una realidad ya cristalizada, es conveniente tenerlo en cuenta como perspectiva tanto teórica como en su aplicación en la práctica clínica cotidiana; una perspectiva con el propósito de ser integradora de los conocimientos dispersos que se manejan en esta especialidad sanitaria, y, a la vez, que los tratamientos utilizados puedan aplicarse de forma integral, a partir del diseño de un plan terapéutico individualizado y contextualizado: cada paciente tiene su propia experiencia individual de la enfermedad, construida a partir de la vivencia del cuerpo –sensorial y funcional- y de los factores psicosociales y culturales (APTA, 2001; Gallego, 2007).

Desde esta perspectiva biopsicosocial, se entiende que se dan diversos factores en el proceso del enfermar, y por tanto habrá que tenerlos en cuenta en el proceso del curar, a saber: biológicos, cognitivos, emocionales, comportamentales, socio-culturales. Este modelo introduce una perspectiva contextual a través de la construcción fenomenológica de la experiencia individual de la enfermedad.

Dado que en la práctica clínica fisioterapéutica nos encontramos habitualmente con pacientes con dolor, causado por las características propias de la patología que padecen o en relación a los procedimientos terapéuticos que hay que aplicar, lo vamos a utilizar para ejemplificar la aplicación de las estrategias de comunicación terapéutica.

Es tal la frecuencia del fenómeno del dolor y su enorme influencia sobre el curso de la enfermedad y en la aplicación del tratamiento, que necesariamente hay que abordarlo con todos los instrumentos terapéuticos de que disponemos, entre ellos la propia relación terapéutica y los sistemas de comunicación (Vallejo, 2005; Hayes et al., 2006). En la medida en que el paciente aprenda a asumir el dolor y las limitaciones que introducen algunas enfermedades, junto con el resto de elementos que configuran su vida, podrá desarrollar mecanismos psicológicos con los que afrontar las dificultades, el malestar, los cambios que irremediablemente se producen (Dahl et al., 2005; McCracken y Vowles, 2008).

Trabajar estos aspectos, a la vez que se aplican las otras técnicas más físicas, facilitará la comprensión y aceptación del malestar, pero no de una manera pasiva, resignada, sino activa y tendente a mejorar la funcionalidad, movilidad, disminuir la incapacidad y por tanto, mejorar la calidad de vida.

Tratar con el paciente tanto el dolor como la incapacidad que está produciendo la enfermedad, de manera que, junto con el tratamiento aplicado, se puedan establecer criterios de análisis, evaluación, para que entre paciente y fisioterapeuta se pueda averiguar la evolución que se está produciendo. A veces se puede incidir más sobre el dolor, pero en otras, es sobre la normalización de la actividad, aunque persista el dolor (interacción entre la parte subjetiva del dolor y su influencia en las actividades de la vida cotidiana). No conviene dejar de lado ninguno de estos dos elementos, hay que tratarlos a la vez (Hengeveld, 2000).

El dolor, que es un mecanismo biológico funcional, cuando es intenso o persistente introduce en el comportamiento elementos disfuncionales, reacciones adversas que interfieren en la eficacia del tratamiento, tanto en lo que se refiere a la adherencia y continuidad, como en la receptibilidad (aprovechamiento) fisiológica de las técnicas aplicadas

Los niveles altos de activación fisiológica, tanto en los aspectos fásicos como en los tónicos, especialmente en lo que respecta a la tensión muscular, el aumento de la frecuencia cardiaca, del pulso y la temperatura periférica, son significativos en patologías musculoesqueléticas y vasculares, y que además cursan con dolor. A su vez, el dolor puede aumentar la activación fisiológica y emocional, lo que provoca una mayor intensidad del dolor. Todo ello interfiere en la aplicación y eficacia de los procedimientos aplicados.

Es en estos casos donde se aprecia claramente la necesidad de instrumentos terapéuticos que el fisioterapeuta pueda utilizar para disminuir esta tensión, tanto para alivio del paciente como para poder desarrollar el tratamiento con más eficacia.

Las técnicas de comunicación en la relación terapéutica, como facilitadoras de las estrategias de afrontamiento del dolor, pueden crear las condiciones que posibiliten una mayor eficacia en el tratamiento fisioterapéutico, sea de cara a su eliminación o al alivio y adaptación a la convivencia con él.

En el presente trabajo se desarrollará un modelo de actuación que introduce, junto con el resto de técnicas, estrategias y procedimientos, las habilidades de comunicación como instrumento terapéutico en la práctica clínica del fisioterapeuta.

Dicho modelo consta de dos elementos principales a tener en cuenta: la relación terapéutica y las habilidades de comunicación.

PLANTEAMIENTO

Habitualmente la relación terapéutica entre paciente y fisioterapeuta o no se ha tenido en cuenta o cuando se ha hecho queda referida al respeto, la empatía, entendida como comprensión y aceptación del sufrimiento, los buenos modales; y aunque estos son elementos importantes, podrían entrar en el apartado del respeto mutuo y la buena educación; sin embargo, cada vez hay más estudios desde el propio campo de la Fisioterapia, como de la Medicina y la Psicología clínica, que tratan de introducir la relación terapéutica y las habilidades de comunicación como un conjunto de instrumentos terapéuticos más en la práctica clínica fisioterapéutica.

Tradicionalmente se ha venido considerando que las herramientas terapéuticas del fisioterapeuta son principalmente sus manos y la utilización de terapias físicas (naturales y/o artificiales); actualmente, y desde la perspectiva de los tratamientos de salud integrales, es conveniente introducir en la práctica clínica otros instrumentos que, aunque conocidos, no han sido tenidos en cuenta como técnicas terapéuticas de esta especialidad, como son las habilidades de comunicación (en el marco de la relación terapéutica)

La práctica clínica de la fisioterapia es más que la mera aplicación de técnicas, supone una metodología de intervención integral, que incluye los sistemas de evaluación-exploración diagnóstica, el diseño de un Plan Fisioterapéutico Individualizado (PFI), la relación terapéutica y la puesta en práctica del Plan Fisioterapéutico Individualizado (prevención, educación, seguimiento…).

En el Plan Fisioterapéutico Individualizado se han de tener en cuenta todos estos factores para poder diseñar las intervenciones adecuadas, entre ellas la información que se le va a facilitar al paciente (qué, cómo, cuándo): tanto del fenómeno del dolor que está padeciendo, como de la relación entre la enfermedad, el dolor, y su comportamiento; conjugado todo ello con los procedimientos fisioterapéuticos que se van a aplicar.

Esta relación es diferente en cada paciente, e incluso en los distintos momentos evolutivos del mismo. Por esto, en la información que se maneje en la comunicación con el paciente, es conveniente utilizar elementos concretos de su propia experiencia, orientándola hacia los aspectos relevante, útiles, para el tratamiento, y evitando tópicos y generalizaciones sobre el dolor, estrés, sufrimiento, sin tener en cuenta la biografía reactiva de la persona (Keefe et al., 2004).

Durante este proceso se construye un contexto de interacción donde se da información científico-técnica adaptada al nivel cultural del paciente, tanto de la patología a tratar, como de los procedimientos que se van a utilizar; llegando a acuerdos con el paciente, que se constituye así en un sujeto activo, en un intento de mejorar la motivación, la adherencia y continuidad del tratamiento, en la medida en que se sienta partícipe de su propia curación y/o mejora: p. ej., en pacientes aquejados de dolor lumbar, el fisioterapeuta debe desarrollar un programa de ejercicios que el paciente tiene que realizar en su domicilio; por lo que se debe llegar a acuerdos acerca de la realización del programa, ya que la simple imposición tiende a fracasar y, por tanto, a disminuir la adherencia al tratamiento (Trede, 2000; Guzman et al., 2001; Lumley et al., 2008).

En cada una de las sesiones se evalúa el estado del paciente, se aplican las técnicas-tratamientos previstos y, a la vez, en la comunicación social informal se van introduciendo los elementos técnicos de la comunicación terapéutica: información, instrucciones, pautas y orientación, manejo de los aspectos motivacionales y de las variables psicosociales que puedan estar influyendo en el proceso, positiva o negativamente, unas para promoverlas y reforzarlas, las otras, para tratar de reducir su efecto.

Relación Terapéutica

La relación paciente-fisioterapeuta está determinada por las características de los roles y funciones que ejercen ambos, la interacción comunicacional y el contexto en el que se produce. El conjunto de estos elementos constituye la relación terapéutica, en cuanto que relación de ayuda técnica, que implica un proceso en el que se construye dicha relación: contacto, evaluación, diagnóstico, tratamiento. Todo ello apoyado en una base metodológica y espacio temporal que es la “sesión”, y en un contexto que encuadra las normas socioculturales, los condicionantes temporales, las características de la enfermedad y las variables idiosincrásicas del caso.

Se pretende crear las condiciones que posibiliten que la propia relación pueda ser terapéutica por sí misma (Stone, 1991). La World Confederation of Physical Therapy (1999) considera la relación terapéutica entre paciente y fisioterapeuta como parte integral del propio tratamiento fisioterapéutico. La Chartered Society of Physiotherapy (Inglaterra) en su 3ª edición de Standard of Physiotherapy Practice (Mead, 2000) subraya la importancia de la comunicación y la relación terapéutica, como componentes clave en el proceso terapéutico.

A menudo se ve como un efecto inespecífico del tratamiento, sin embargo, es tal su influencia sobre la eficacia y resultados de cualquier intervención que surge la necesidad de transformarla, epistemológica y metodológicamente, en un instrumento terapéutico.

Aunque suele incluirse en el diseño curricular de los temarios de formación del fisioterapeuta, con un considerable aumento de espacio en las publicaciones más recientes, no suele encontrarse a menudo esta perspectiva, esta forma de entenderla como un instrumento terapéutico más en el acerbo de técnicas y estrategias profesionales del fisioterapeuta. En la formación del fisioterapeuta suele verse una división entre “habilidades técnicas” y “habilidades sociales” (Hengeveld, 2000), en la propuesta que se hace, desde una perspectiva clínico-profesional, habría que romper epistemológicamente esta división, pudiendo contemplar, y utilizar, las habilidades sociales como unas habilidades técnicas más. (Tabla 1)

Efectos positivos de la relación terapéutica. (Tabla 1)

• Posibilitar la participación del paciente.
• Integración activa del paciente en cada sesión del proceso de rehabilitación.
• Facilitar el cumplimiento de instrucciones, consejos y ejercicios.
• Apreciación de los resultados del tratamiento, como aumento de la autoeficacia.
• Confianza en probar de nuevo ciertas actividades que causaban temor, restablecimiento de la autoconfianza y el bienestar.

Habilidades de Comunicación

La comunicación es un proceso interrelacional de intercambio de mensajes, verbales y no-verbales (gestuales, posturales, tono de voz, movimientos, etc.). En la información, tanto en la expresión como en la comprensión, influyen variables relacionadas con las creencias, expectativas, atribuciones (Clèries, 2006).

Las personas pueden expresar el dolor, la molestia o la limitación de su actividad con diferentes expresiones. Tan importante es lo que se dice como lo que no se dice (Turk, Okifuji, 2002), tanto en lo verbal como en lo gestual. La manera como una persona expresa el dolor, estrés, sufrimiento está relacionada con la propia vivencia del dolor, más factores de personalidad, aprendizaje y estilo de vida.

Algunos pacientes expresan el malestar sin tener en cuenta los logros, mejoría, alivio, por lo que el fisioterapeuta ha de estar atento y a la vez que escucha la queja, ser capaz de orientar sobre la evolución hacia los logros que se están consiguiendo, la participación y destrezas del paciente, el manejo de sus propios recursos personales, reforzando la autoeficacia.

La comunicación terapéutica es una destreza profesional que puede aprenderse y mejorarse mediante el entrenamiento y la práctica cotidiana. Crear un contexto relacional terapéutico es importante para que la comunicación sea más fluida y flexible; a la vez que congruente entre lo verbal y no-verbal (Tazón et al., 2000) (Tabla 2)

Las habilidades de comunicación como instrumento terapéutico aportan: (Tabla 2)

• Una mayor calidad y eficacia: objetiva, funcional y subjetiva.
• Disminuyen la hiperutilización y aumentan la capacidad resolutiva.
• Facilitan la participación del paciente en la toma de decisiones, y el que se responsabilice del cumplimiento terapéutico.
• Mejoran la gestión de los recursos.

En cuanto a las características más destacables del fisioterapeuta, mencionar que ha de ser activo (enseñar, modelar, moldear, animar, organizar…) basándose en acuerdos con el paciente sobre los objetivos a conseguir y explicando los procedimientos que se aplicarán para conseguirlos; de tal manera que el paciente pueda sentirse partícipe (protagonista de su propia historia de curación). Ha de cuidar la relación terapéutica como “alianza”, con una meta común pero con funciones y tareas diferenciadas.

Utilizando la confianza mutua se pretende crear las condiciones que posibiliten que el paciente esté lo suficientemente motivado para llevar a cabo las tareas del cambio (ejercicios y tareas, estrategias, cogniciones, resolución de problemas, aceptación/afrontamiento), y facilitar los procesos de generalización en la vida cotidiana; planteándose cada sesión como una experiencia de autocuidados – p.ej. utilizando a un profesional.-, donde se experimentan diferentes formas de plantearse los problemas, de pensar, de actuar en relación a la enfermedad y sus consecuencias.

Tratar la “aceptación” del sufrimiento, irremediable ante algunos eventos de la vida, junto con la posible sintomatología asociada, y la necesidad de un “compromiso” terapéutico en el que el paciente asuma un papel activo afrontando los ajustes adaptativos necesarios para la reconstrucción de su vida cotidiana, ayudándose también con el tratamiento (Reynolds, 2006).

En cuanto a la orientación, estaría organizada alrededor de la información sobre los signos y síntomas que está experimentando, utilizando incluso procedimientos como la biblioterapia; estimulándole en la aceptación y el compromiso de llevar a cabo las tareas que le ayudarán a resolver su patología. La organización del apoyo por parte de la familia. Organizar las siguientes consultas y el plan terapéutico a seguir.

Estrategias y Técnicas:

• Exploratorias: recogida de datos básicos para la intervención, tanto personales como de las propias circunstancias en que aparecieron los síntomas y sus consecuencias en la vida diaria.
• Relación terapéutica, en cuanto que relación de ayuda profesional.
• El paciente como eje de la intervención, protagonista de su historia de curación.
• Escucha activa, es decir, permitir que el paciente exprese su situación sin interrupciones.
• Estilo de las preguntas: abiertas, cerradas, intencionadas, alternativas, sugerentes…
• Adecuar la comunicación al nivel cultural del paciente.
• Comunicación con un lenguaje cercano, evocador, pero evitando las frases hechas de uso tópico.
• Facilitar la expresión de emociones y sentimientos, miedos, en un ambiente seguro y acogedor, sin juicios de valor.
• Comparar conjuntamente con el paciente, evaluar los cambios de signos-síntomas en cada sesión y/o entre sesiones.
• Información:

• Sobre los signos-síntomas.
• Sobre el proceso del tratamiento (evaluación, objetivos, procedimientos a utilizar, acuerdos…).
• Sobre la elaboración del sufrimiento que producen el dolor y las limitaciones de la enfermedad, como algo activo, a través de tareas (autocuidados).

• Asunción, normalizadora, de las reacciones negativas:

o    Orientar: guiar, sugerir, indicar con instrucciones concretas basadas en conocimientos técnico-científicos empíricamente contrastados.

o    Reducir la evitación de experiencias negativas, asumiéndolas como parte del proceso.

o    Orientar respecto al futuro: tareas convenientes a realizar a corto medio plazo.

o    Cuidados de la salud (autocuidados).

-                     Identificar y expresar sentimientos:

o    Aceptar el sufrimiento, el malestar, los pensamientos negativos, como irremediables en la vida de las personas.

o    Poder expresar la tristeza, apatía, ira…

o    Tratar de orientar los sentimientos de indefensión y desesperanza para que no cristalicen y se conviertan en incapacitantes.

o    Planteamientos respecto a la vida diaria:

-         Organización de la vida cotidiana.

-         Resituar emocionalmente la enfermedad y sus consecuencias: es parte de la historia del paciente.

-         Planificar un apoyo continuado: con la aceptación y el compromiso de asumir las tareas para el cambio y la superación de la enfermedad.

Todos estos elementos se integran en un proceso de elaboración conjunta de objetivos (Mead, 2000). Acuerdos sobre objetivos y procedimientos: realistas, asumibles, sin falsas expectativas. Que el paciente asuma las instrucciones, los ejercicios, como parte de un acuerdo, es conveniente manejarlo en cada una de las sesiones. La información continua, el establecimiento de objetivos progresivos, como parte del proceso del consentimiento informado, son los otros aspectos ineludibles para crear las condiciones de participación y colaboración en el tratamiento.

Este planteamiento implica que en el diseño de la intervención se incluya el planificar qué elementos de la comunicación son los más indicados en cada caso y el configurar la intervención para cada sesión; siendo relevante en las etapas finales cuando se prepara el alta:

• Repaso del proceso seguido.
• Medios utilizados.
• Recursos personales utilizados.
• Resultados, logros.
• Prevención de recaídas.
• Hábitos y estilo de vida saludables.

Esta forma de administrar el tratamiento fisioterápico introduce la perspectiva de la prevención. La metodología de las intervenciones estaría orientada no sólo a eliminar o aliviar la dolencia, sino también a poder introducir patrones de conducta saludables que el paciente pueda reproducir, tanto para mejorar su salud como para evitar recaídas.

Los procedimientos terapéuticos acordados en la relación terapéutica y contextualizados por el valor que cada acción tiene para el paciente, tratarían de transformar la impotencia ante la presencia del dolor y las exigencias de la vida en un tipo de “desesperanza creativa”, donde el paciente encuentre otros modelos, planes, intereses de actuación, que le permitan superar la enfermedad y adaptarse a sus nuevas condiciones de vida, como agente, protagonista, de su propio cambio y mediante sus propios recursos, conservados o adquiridos durante el proceso terapéutico (Wilson, Luciano, 2002).

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

Actualmente la fisioterapia como especialidad sanitaria está lo suficientemente desarrollada y con un corpus teórico-práctico amplio como para poder intentar la integración de los procedimientos terapéuticos eficaces y empíricamente validados, en el marco del modelo biopsicosocial y de los tratamientos basados en la evidencia. Ya se están dando pasos en este sentido, pero aún es necesario seguir investigando y aportando los conocimientos históricamente adquiridos y desarrollando otros nuevos –nuevos tratamientos, nuevas tecnologías...-

Entre estos procedimientos, la adaptación a la práctica cotidiana del fisioterapeuta de los conocimientos provenientes de la Psicología respecto a la comunicación y relación terapéutica lo que llevaría a mejorar los resultados de los tratamientos aplicados.

Durante el tiempo que dura una “sesión”, el fisioterapeuta tiene la oportunidad de aplicar las estrategias y técnicas comunicacionales expuestas, en un intento de aumentar la efectividad del tratamiento, a la vez que se potencian la colaboración y la adherencia; ya que sería una lástima desperdiciar todo ese tiempo con una mera comunicación social.

En la relación con el paciente, transformar la comunicación social en comunicación terapéutica aporta beneficios tanto para la mejora de la calidad de la propia relación, como para el manejo de los procedimientos fisioterápicos a utilizar; al crear las condiciones que posibilitan el aumento de motivación para la participación activa en el tratamiento y una mayor receptibilidad fisiológica.

Por todo ello, es necesario que tanto en la formación como en la práctica diaria se tengan en cuenta las habilidades de comunicación como un instrumento terapéutico más del tratamiento fisioterapéutico.

BIBLIOGRAFÍA