Enuresis: tratamiento comparado. Eficacia de los diferentes métodos.

Dr. Damián Andrés Clemente. Médico Pediatra. Certificado por Sociedad Argentina de Pediatría y Universidad de Buenos Aires

Buenos Aires, Argentina

Introducción

La Enuresis Nocturna Primaria es una patología frecuente en Pediatría ambulatoria.

Generalmente en estos chicos es causa de vergüenza y afecta la vida social y emocional del niño, incidiendo en la vida cotidiana y la de su familia.

Diferentes estudios demuestran que estos niños poseen una autoestima inferior comparado con la de sus compañeros; y que los padres refieren mayor estrés relacionado a las tareas parentales.

Menos de la mitad de los padres de estos niños comparte su preocupación con el pediatra; por lo tanto se hace imprescindible interrogar sobre este síntoma y sobre el control de esfínteres en cada visita de control de salud.

La intención de este trabajo es mostrar, en forma abreviada, los distintos tratamientos con los que se cuenta para esta patología y orientar sobre la mejor opción entre ellos.

Control de esfínteres

Se denomina control de esfínteres a la facultad del individuo de realizar o inhibir voluntariamente la micción y la defecación; para lo cual deberá contar con la maduración neuropsíquica adecuada y la integridad de las vías y efectores.

El control de esfínteres representa un paso en la socialización. El niño aprende a eliminar sus excretas en tiempo y lugar socialmente adecuados.

Depende de un sistema anatomo fisiológico, que tras un período de maduración podrá funcionar y cuya utilización dependerá de normas culturales.

El control de esfínteres no es algo innato en sí, sino el resultado de la maduración de este sistema y del condicionamiento impuesto por la sociedad.

Clásicamente se dividen tres etapas en este proceso:

1.     El niño es capaz de percibir que ha orinado o defecado en sus pañales y es capaz de transmitirlo a sus padres.

2.     Percibe y transmite en los momentos previos o durante el acto, pero es incapaz de retener.

3.     Puede retener o decidir la expulsión, ambas sensaciones placenteras. También puede interrumpir y comenzar.

En la primera y segunda etapa los padres pueden disponer de una “pelela” en el baño y cuando indique que ha defecado u orinado se le podrá mostrar el pañal sucio y la “pelela” simultáneamente, expresándole con claridad que en el futuro hará allí, y que para eso sirve el adminículo.

Se desaconseja “instalar” al niño en la “pelela” en horarios que se aproximan a los que suele evacuar.

En la tercera etapa los padres deben responder al pedido del niño quitándole el pañal para sentarlo en la pelela; es preciso que esta respuesta sea constante.

Deberá expresársele la satisfacción por el logro pero sin convertirlo en el “evento del siglo”, pues no es raro que el chico detecte extremada alegría o decepción parental, según cumpla o no las expectativas; use el control para expresar su amor u odio, y que pierda como referencia principal sus propias sensaciones corporales ¹

En la segunda y tercera etapa se puede dejar al niño sin pañales de a ratos para que tenga un contacto más mediato con sus excretas y para familiarizarse con ellas, pero el retiro definitivo se hará cuando los pañales dejen de ser necesarios, o cuando el control sea relativamente confiable. Suele ser primero diurno y luego nocturno.

Como referente cronológico es recién después del año y medio de edad que los niños comienzan a transcurrir la primera etapa y es recién alrededor de los dos a dos años y medio, que para la mayoría, se establecen las etapas 2 y 3. El control de la micción debería ser completo alrededor de los 5 años.

Es preciso evaluar las posibilidades del niño y las de la familia.

Se recomienda comenzar el entrenamiento alrededor de los 2 años de edad. Esta es una etapa de la vida en la que el niño comienza a separarse de la madre hasta lograr la independencia. En este período se ven logros en el lenguaje, el área motora y en el control de esfínteres.

El ser humano experimenta un cambio radical; pasa de ser un bebé totalmente dependiente a ser un niño voluntarioso, que anda, habla, juega, piensa y razona ².

Basándonos en datos fisiológicos, en el recién nacido y el lactante, la micción ocurre en forma espontánea a través del reflejo (medula espinal baja y centros primitivos del cerebro). Entre el primer y segundo año ocurre un aumento gradual de la capacidad vesical y la maduración de los lóbulos frontal y parietal, por lo que el niño tiene sensación de vejiga llena y reconoce que la micción es inminente pero no puede controlarla. Entre los 2 y 3 años aparece el control voluntario del esfínter externo y, por último, a los 3-4 años se adquiere el control cortical directo con la capacidad de iniciar e inhibir la micción.

El control nocturno es logrado meses a años después del diurno. Las niñas controlan unos meses antes que los niños 3.

El pediatra debe introducir el tema del control de esfínteres a partir de los 12 meses. Existen algunas condiciones que debe reunir el niño y su entorno para poder iniciar este proceso:

1.     Debe haber aparecido el lenguaje y estar lo suficientemente desarrollado para que el niño pueda expresarse y entender lo que le piden.

2.     El aparato muscular debe estar desarrollado, el niño debe dominar su aparato locomotor para que se pueda sentar sin temores, en el lugar adecuado.

3.     Es importante que en ese momento no haya otras exigencias.

4.     Debe hacerse en forma progresiva y no con modalidad punitiva.

Alrededor de los 2 años convergen varios pasos en el desarrollo que permiten aconsejar el comienzo del condicionamiento.

·         Superó la excitación de caminar y está listo para sentarse.

·         Entiende palabras, expresiones, secuencias de acción (reconoce su pelela)

·         Se identifica con los adultos que lo rodean.

·         Comienza a guardar sus cosas. (concepto de orden.)

·         Comienza a superar la etapa de negatividad ².

Definición de enuresis

Emisión de orina reiterada, voluntaria e involuntaria, en periodo del desarrollo en que el control de la vejiga debe haberse establecido. Según el DSM IV la emisión de orina debe ocurrir por lo menos dos veces por semana durante un mínimo de tres meses. La incontinencia no debe ser causada por los efectos de una sustancia ni por una enfermedad médica ⁴.

En cuanto a su epidemiología, afecta al 15% de los niños de 5 años y el 10% de los niños de 6 años. A partir de esta edad la tasa de curación es de aproximadamente el 15%. Es dos veces más frecuente en el varón. El 75% corresponde a enuresis primaria monosintomática.

Como la mayoría de las enuresis son consecuencia de la maduración individual, el trastorno se torna menos frecuente con cada año de vida.

Clasificación

Nocturna ó Monosintomática:

Emisión de orina solo durante la noche. Siendo, a su vez, primaria cuando el paciente nunca controló esfínteres de noche (80%); y secundaria cuando el paciente empieza con enuresis luego de un control nocturno normal de por lo menos seis meses. Ésta se asocia generalmente a un hecho estresante, es frecuente la presencia de comorbilidad psicológica.

Diurna:

Más frecuente en mujeres, en las primeras horas de la tarde debido a una resistencia de ir al baño por ansiedad social.

Diurna y Nocturna:

Debido a alteraciones neurológicas (inestabilidad del detrusor, disrafias) o urológicas (infecciones urinarias recurrentes).

Un 15% presentan también encopresis. Se la denomina enuresis compleja o complicada

Etiopatogenia

Se la define como una patología multifactorial, en la que se describen los siguientes mecanismos:

• Retardo en la maduración de los mecanismos corticales que permiten el control voluntario del reflejo de la micción.
• Alteraciones del sueño y el despertar: son niños que duermen profundamente. Aunque tienen patrones de sueño normal, está comprobado que no se despiertan espontáneamente, ni siquiera cuando la cama esta mojada. En general, la capacidad de despertarse aumenta con la maduración del sistema nervioso central.
• Disfunción del ritmo circadiano de la Hormona Antidiurética (ADH): los niños enuréticos no tienen el incremento fisiológico de dicha hormona durante el sueño.
• Capacidad vesical disminuida o hiperreactividad vesical (la más frecuente). La vejiga es demasiado pequeña para retener toda la orina producida durante la noche, a lo que se le suma la mayor producción de orina debido a la baja concentración plasmática nocturna de ADH.
• Factores genéticos: cromosomas 12 y 13. Los datos que avalan una predisposición genética son concluyentes: si uno de los padres tuvo enuresis la probabilidad de que sus hijos la tengan es de un 45%; si ambos padres presentaron este trastorno la probabilidad asciende al 77%. La concordancia es más alta en los gemelos (68%) que en los mellizos (36%). La frecuencia y duración de la enuresis a menudo también tiene raíces familiares.

Esta multifactoriedad demuestra, en parte, porque no hay un tratamiento de elección para estos chicos.

Un mito es atribuir a los factores estresantes o psicológicos como uno de los causantes de enuresis. En general los factores estresantes emocionales no causan enuresis nocturna. Si un niño presenta enuresis secundaria después de un episodio emocional, habitualmente es una recaída de enuresis fisiológica ⁵.

La enuresis nocturna tiene una causa orgánica en el 2-3% de los casos. Es preciso identificar a estos pacientes porque requieren tratamiento específico.

Enuresis Nocturna Primaria ó Monosintomática

Tiene dos características principales: la poliuria y capacidad vesical disminuida. Si el niño se despierta ante los deseos de orinar se manifestará como nicturia solamente; ahora si el niño continúa durmiendo se denominará Enuresis.

Causas Genéticas: es autosómica dominante con elevada penetrancia. Una historia familiar positiva se relaciona con una mejor respuesta al tratamiento farmacológico.

Capacidad Vesical: en niños enuréticos la capacidad vesical nocturna es menor. Esto coincide con el hecho de que el tratamiento con alarmas es muy efectivo en estos casos ya que tiende a aumentar la capacidad vesical sin afectar la producción nocturna de orina.

Trastornos del sueño: problemas en el despertar en estos niños, generalmente ocurre en sueño no REM.

Poliuria nocturna: normalmente la diuresis nocturna disminuye un 50% de la diurna. En estos niños se describió tanto una respuesta baja a la ADH, como una disminución a la secreción nocturna da ADH.

Alteración en la reabsorción de Sodio: lleva a un aumento en la excreción renal del mismo.

Hipercalciuria: disminuiría el efecto de la ADH por la disminución de acuoporinas II.

La Enuresis nocturna Primaria es causada por un retraso en el desarrollo del Sistema Nervioso Central eferente (en cuanto al reconocimiento y respuesta al llenado vesical y a la contracción durante el sueño) así como un retraso en el desarrollo aferente (en cuanto a la supresión del reflejo de la micción). Éste proceso determina la contracción de la vejiga durante el sueño, que despierta al niño normal pero no al enurético.

Diagnóstico

Al evaluar la enuresis nocturna en el consultorio, se deben descartar todos los factores orgánicos.

ANAMNESIS:

• Historia familiar
• Antecedentes del control de esfínteres
• Frecuencia de los episodios
• Diario miccional
• Descartar la presencia de enuresis secundaria: interrogar sobre antecedentes familiares de diabetes, enfermedad renal o neurológica, constipación o encopresis, historia psicosocial, historia de respirador bucal o somnolencia, etc.

EXAMEN FÍSICO:

Se debe concentrar en el área de los genitales, abdominal y pelviana.

Se debe estudiar la marcha, el tono muscular, la fuerza y los reflejos profundos.

Es preciso observar el chorro miccional si durante la anamnesis surgen datos que indiquen trastornos. Es importante detectar la respiración bucal persistente ya que es probable que estos niños se orinen durante las apneas del sueño y puedan curarse mediante adenoidectomía.

Se debe observar: 

• Alteraciones en el meato uretral en el varón
• Adherencia de labios menores en las niñas
• Anormalidades en la región lumbosacra
• Presencia de globo vesical
• Capacidad vesical
• Facies adenoidea o respiración bucal

EXÁMENES. COMPLEMENTARIOS:

·         Análisis de orina: debe realizarse a todo niño con enuresis. La ausencia de glucosa permite descartar diabetes mellitus clínica. Si la densidad urinaria es de 1015 o mayor se puede descartar diabetes insípida.

·         El urocultivo debe llevarse a cabo si se obtiene una orina patológica, síntomas de infección urinaria o antecedentes de la misma. 

Estudios por imágenes.

No están indicados de rutina. 

• Ecografía y Cistouretrografía miccional, se reserva para niños con síntomas diurnos, historia de infecciones urinarias y síntomas de alteración neurológica.
• Estudios urodinámicos: en aquellos con enuresis complicada que no responden al tratamiento; la Flujometría puede identificar contracciones no inhibidas.

Tratamiento

Es importante tener en cuenta que la enuresis tiene un alto porcentaje de casos de resolución espontánea, por lo que no se recomienda tratamiento activo antes de los 7 años y se recomienda la conducta expectante.

El principal objetivo del tratamiento es superar la enuresis, pero es igualmente importante proteger la autoestima del niño hasta que llegue a la edad en la que se puede intervenir. A partir de los 3-4 años es preciso señalar a los padres, que la enuresis se debe a un retraso madurativo y que no es intencional, por lo que se debe señalar que todo castigo hacia el niño es inadecuado ya que puede causar daño psicológico. Las familias de un niño con enuresis deben recibir información e intervención individualizada.

Para la Enuresis Nocturna Primaria existen tratamientos farmacológicos y no farmacológicos.

Tratamiento no farmacológico

Cuando hay interés del niño y la familia por comenzar un tratamiento, es recomendable comenzar con esta categoría durante un periodo de 3 a 6 meses

1) Terapia Motivacional: se puede pactar alguna recompensa como figuritas o estrellas a pegar en el calendario por cada “noche seca”. Es un buen recurso para iniciar el tratamiento, especialmente en niños pequeños. Hay fuerte evidencia (metaanálisis-Cochrane, 2004) que el simple seguimiento, las intervenciones en el comportamiento y el sistema de recompensa se asocian con mayor número de “noches secas”, menor porcentaje de recaídas y mayor índice de curación respecto a los controles.

2) Entrenamiento Vesical: en aquellos casos en que la capacidad vesical está disminuida. Consiste en ejercicios de retención durante los cuales el niño intentará retener por intervalos cada vez mas largos. Según la bibliografía luego de 4 semanas del entrenamiento la capacidad vesical se incrementa en un 20,6%.

3) Recomendaciones sobre la administración de líquidos y la dieta: evitar las bebidas con cafeína después de las 17 hs; cenar en forma no muy abundante con una dieta baja en calcio y sodio; que los padres acompañen a los niños al baño antes de acostarse. ⁴

4) Alarmas: existen dos tipos: las vibratorias y las sonoras; ambas se gatillan al humedecerse un dispositivo que el paciente coloca en el pantalón del pijama, lo que lo obliga a levantarse para ir a vaciar la vejiga. Al despertarse lo más pronto posible después del sonido, el niño finalmente aprende, por condicionamiento o aproximación, a despertarse por el estimulo interno del llenado de la vejiga. Las alarmas tienen una gran sensibilidad, cuando salga la primera gotita de orina la alarma sonará y despertará al niño quién debe retener orina, levantarse de la cama e ir al baño a orinar. Debe usarse en forma continua hasta que el niño haya tenido 15 “noches secas” seguidas, lo que suele llevar 1 a 6 meses. Para obtener los mejores resultados es necesario contar con la motivación y acuerdo del niño y la familia y recalcarles que se necesita paciencia ya que puede llevar un lapso variable hasta obtener resultados satisfactorios. En diferentes estudios se pudo demostrar que:

- el tratamiento con alarmas es claramente más beneficioso que no instaurar tratamiento

- los diferentes tipos de alarmas (sonido/vibración) no encuentran diferencias significativas

- si bien el tratamiento con alarmas es tan efectivo como el uso de fármacos para la terapéutica de la enuresis, el mismo obtendría ventajas a largo plazo (en contraposición al tratamiento farmacológico) ya que el efecto no desaparece al suspender su uso, y tendría menor costo que cualquiera de los fármacos a disposición (más costo-efectivo).

- pueden producirse recaídas hasta en el 30-60% de los casos, pero las mismas pueden ser tratadas nuevamente con alarmas con buena tasa de éxito.

5) Despertadores: programado a las 2-3 hs de sueño o en el horario que coincida con el episodio de enuresis, para despertar al paciente y que el mismo pueda dirigirse al baño antes de orinar en la cama. Es un método barato que demostró menor éxito comparado con el de las alarmas.

6) Medicinas alternativas: en un estudio japonés realizado en el año 2002 “Treatment of monosymptomatic nocturnal enuresis by acupunture” de Honjo, H y col., se demostró que la Acupuntura podría ser beneficiosa en el tratamiento de la enuresis tras aumentar la capacidad vesical nocturna de 201 ml a 334 ml. Por lo que podría considerarse una alternativa terapéutica costoefectiva.

En cuanto a la Hipnosis, la misma se plantea en casos refractarios a las terapias habituales. Algunos estudios demuestran un éxito similar al de las alarmas y la desmopresina, generando un efecto duradero a largo plazo. Por último, la Psicoterapia no suele tener éxito en la enuresis primaria monosintomática sino en la enuresis secundaria, en la cual algunos casos aparecen luego de algún episodio estresante.

Tratamiento farmacológico

1) Desmopresina: es un análogo sintético de la vasopresina (ADH), disminuye la producción de orina aumentando la producción de agua y la concentración de orina en el túbulo distal. Se administra una hora antes de acostarse. Si no demuestra mejoría en tres semanas de tratamiento se cambia el mismo. La dosis mínima es de 0,2 mg y puede incrementarse hasta 0,6 mg de acuerdo a necesidad durante un periodo de prueba de dos o tres semanas. Si durante el periodo de prueba la respuesta es favorable, se mantiene dicho tratamiento durante 3 meses. La vía puede ser nasal u oral, sin estudios que avalen preferentemente alguna de las dos.

En un meta-análisis realizado en la Universidad de Aberdeen, Escocia, publicado en Cochrane (2002) se demostró que la Desmopresina reduce rápidamente el número de noches húmedas por semana, pero hay evidencia que dicho efecto no es sostenido luego de finalizado el tratamiento. Debe tenerse en cuenta que los niños, durante el tratamiento con esta droga, no deben ingerir más de 240 ml al día por el riesgo de intoxicación hídrica de esta droga. Es más efectiva en niños mayores y en aquellos con antecedentes familiares de enuresis. Es efectiva para lograr resultados positivos a corto plazo, como por ejemplo, en aquellos niños que se van de campamento o de viaje lejos de su casa. Su principal colateral es de tipo financiero, ya que generalmente es un fármaco bien tolerado aún durante tratamientos prolongados, por lo que se lo considera un fármaco seguro.

2) Antidepresivos Tricíclicos: su efecto terapéutico no parece estar relacionado con su acción antidepresiva. Su mecanismo de acción no está totalmente dilucidado, pero se plantea, que entre otras cosas, produciría alteración del sueño con disminución del sueño REM y del despertar; estimularía la producción de vasopresina y, por su efecto anticolinérgico, produciría relajación del músculo liso. Su mayor desventaja es su cardiotoxicidad, produce alteraciones en el segmento QT.

La dosis inicial es de 25 mg, 1 hora antes de acostarse. Si la respuesta no es satisfactoria puede aumentarse a 50 mg en niños de 7 a 12 años y a 75 mg en niños mayores.

Un meta-análisis realizado en la Universidad de Aberdeen, Escocia, publicado en Cochrane en el año 2000, afirma que el tratamiento con dichos fármacos reduce una noche húmeda por semana, siendo su tratamiento incierto a largo plazo. Por lo tanto, la Imipramina, continúa siendo una droga de segunda línea.

3) Indometacina: anula el efecto inhibitorio de las prostaglandinas en respuesta a la vasopresina y mejoría en la función vesical. En un estudio realizado en los Emiratos Árabes en agosto del 2002, se demostró que la Indometacina reduce los episodios de “noches húmedas” disminuyendo la excreción urinaria de nitritos (que se encuentra aumentada en los niños enuréticos), el volumen urinario, el clearence de agua libre y los electrolitos urinarios, mediante la inhibición de la síntesis de oxido nítrico y prostaglandinas. Una revisión sistemática de diversas medicaciones mostró la eficacia tanto de la Indometacina como del Diclofenac, superior al placebo pero inferior a la Desmopresina.

4) Tratamiento combinado: permite enfocar en forma simultánea más de un factor involucrado en la patogenia. Es una indicación posible ante el fracaso de la monoterapia.

Un estudio publicado en Journal Urology en diciembre del 2001, demostró una reducción importante en el numero de episodios de enuresis con la combinación: Desmopresina + Alarmas; aunque no sostenido en el tiempo. Es especialmente efectivo en niños con micciones frecuentes y problemas de comportamiento.

Los ensayos clínicos publicados y seleccionados en la última actualización de la Revisión Cochrane, impresos en la Revista de Pediatría de Atención Primaria concluyen que:

- En cuanto a la comparación “alarmas vs la no intervención”; en la Enuresis Nocturna Primaria el tratamiento con alarma es más eficaz que no tratar.

- En cuanto a “alarma vs terapias conductuales” no existe evidencia de ensayos clínicos que comparen dichas intervenciones.

- La alarma es una opción terapéutica para la Enuresis Nocturna Primaria si cuentan con una familia motivada y colaboradora.

- Si analizamos lo publicado en cuanto a “alarma sola vs alarma asociada a otros tratamientos conductuales”; la asociación del tratamiento conductual a la alarma no ofrece ventajas al tratamiento con alarma sólo.

- La revisión Cochrane valora también el tratamiento conductual de refuerzo, que consiste en mantener la alarma administrando una sobrecarga de líquidos antes de acostarse, una vez que el niño ha conseguido mantenerse seco durante al menos 14 días consecutivos. En 2 ensayos clínicos, que no excluyen a niños con escapes diurnos, concluyen que las recaídas en seguimientos de hasta 3 años fueron menores si se hizo refuerzo.

- A pesar de que no se ha evaluado específicamente en niños con Enuresis Nocturna Primaria, la técnica de refuerzo (prolongar el tratamiento administrando líquidos extra antes de acostarse una vez conseguido el objetivo terapéutico) disminuye la tasa de recaídas en niños con enuresis nocturna.

- No se recomienda asociar las técnicas de entrenamiento de retención vesical o entrenamiento de cama seca al tratamiento con alarma que incluso son contraproducentes, incrementando la tasa de recaídas al finalizar el tratamiento.

- La desmopresina es un tratamiento eficaz (comparada con placebo) en la Enuresis Nocturna Primaria.

Existen dos tendencias: iniciar el tratamiento con la mínima dosis y aumentarla si la respuesta es insuficiente, o comenzar directamente con la dosis mayor, que se puede disminuir posteriormente.

El efecto máximo de reducción de “noches mojadas” se observa a la 4ª semana de iniciado el tratamiento.

Se ha observado una eficacia mantenida sin efectos secundarios durante tratamientos prologados hasta 5-7 años.

Si el objetivo es la curación, se debe iniciar la retirada al mes de conseguir el éxito inicial.

Al retirar bruscamente el tratamiento con desmopresina en niños con enuresis, la recaída es habitual. No existen estudios de calidad que demuestren que una retirada progresiva a dosis decreciente logre evitar las recaídas.

La asociación de desmopresina a la alarma no ofrece ninguna ventaja a largo plazo, aunque inicialmente esta asociación consigue mayor número de “noches secas”.

Salvo en situaciones en las que interese conseguir mayor sequedad al inicio del tratamiento, de forma rutinaria no se recomienda la asociación de desmopresina y alarma.

En la Enuresis Nocturna Primaria, la asociación de desmopresina y anticolinérgicos podría obtener un mejor porcentaje de respuesta que la monoterapia con desmopresina, especialmente en pacientes con fracaso previo del tratamiento. Pero aún no existe suficiente evidencia para recomendar la asociación de anticolinérgicos.

En los niños con Enuresis Nocturna Primaria que no responden inicialmente (en un mes) a desmopresina, la asociación de alarma a este tratamiento no ofrece mejores resultados a largo plazo (4 meses) que el tratamiento con alarma sólo.

En niños con Enuresis Nocturna Primaria, la desmopresina es más rápida y eficaz que la alarma a corto plazo (1 semana). A largo plazo (3-6 meses) ambos tratamientos son igualmente eficaces mientras dura el tratamiento. En cambio al suspender el tratamiento, las recaídas son menores con la alarma.

Conclusión:

Al finalizar la búsqueda bibliográfica llegamos a la conclusión de que a pesar de existir varias formas de tratamiento nuevas dependiendo del tipo de enuresis, en la actualidad continúan siendo escogidas en primer lugar las Alarmas. Para ello la familia debe estar preparada para un periodo relativamente largo de tratamiento, pero con bajo porcentaje de recaídas en comparación con el tratamiento farmacológico y con menor número de efectos adversos (casi inexistentes).

Luego la Desmopresina como tratamiento farmacológico, la cual presenta una alta y efectiva respuesta mientras el paciente se encuentra bajo tratamiento (disminuye significativamente el número de “noches húmedas” o episodios de enuresis en un tiempo muy corto) pero con alto porcentaje de recaídas al suspender el mismo, en contraposición con las alarmas.

Resumen

La enuresis es la emisión de orina, voluntaria o involuntaria, en períodos en que el control de la vejiga debe haberse establecido.

La enuresis nocturna primaria ó monosintomática corresponde a la emisión de orina solo durante la noche en niños que nunca habían controlado esfínteres. Afecta al 15% de los niños de 5 años y un 80% corresponde a enuresis primaria.

Tiene una etiología multifactorial, lo que explica la multiplicidad de tratamientos que han sido aplicados. A pesar de esto, de la presente búsqueda bibliográfica se desprende que los tratamientos avalados por la mayoría de los estudios son el uso de alarmas y de Desmopresina como opciones de primera línea en niños con enuresis monosintomática; las primeras con el beneficio de tener menos efectos adversos y mantener se efecto a lo largo del tiempo a pesar de haber suspendido la terapia. A su vez la misma requiere una buena predisposición por parte del paciente y su familia, lo cual debe ser percibido por el pediatra.

ANEXO

Recomendaciones como parte del tratamiento universal del niño enurético:

• Establecer con claridad el objetivo de levantarse durante la noche para ir al baño: la mayoría de los niños no se dan cuenta de que necesitan levantarse durante la noche; se acuestan pensando que “deben aguantarse hasta la mañana siguiente”. Ningún niño se cura hasta que aprende a despertarse espontáneamente, dirigirse al baño y orinar allí.
• Hacer que el niño pueda llegar más fácilmente al baño: deje siempre una luz encendida del baño o, si el mismo está lejos, deje una “pelela” al lado de la cama del niño.
• Ayudar a que el niño asuma la responsabilidad de mantener la cama seca.
• No beber cantidades excesivas de líquido durante las 2 hs previas a acostarse.
• Vaciar la vejiga antes de acostarse.
• Contraindicar el uso de pañales: pueden interferir con la motivación del niño para levantarse de noche.
• Incluir al niño en la limpieza por la mañana: esto desalienta el comportamiento de mojarse de noche.
• Preservar la autoestima: se les debe dar apoyo y aliento. Las críticas y los castigos desmoralizan y provocan problemas psicológicos secundarios.
• Entregar folletos a los padres.
• Entregar un diario para controlar la evolución: se debe registrar si el niño se despertó seco a la mañana y si se despertó para ir al baño durante la noche.
• Efectuar un control adecuado: si se están usando fármacos o alarma deberá controlarse a la 1ª o 2ª semana del comienzo.

Comparación entre los diferentes tratamientos para la enuresis nocturna primaria a corto y largo plazo. 7