Actualización en Etiopatogenia del Bruxismo y Trastornos Temporomandibulares (TTM)

Espinoza Arcos Alfredo Antonio. Alumno Escuela de Odontología, IV Año, Universidad San Marcos.

INTRODUCCIÓN

Los trastornos temporomandibulares son un conjunto de entidades patológicas que involucran desórdenes de la articulación temporomandibular (ATM), entre los cuales se encuentran el bruxismo, artritis de ATM, mialgia de músculos masticadores, y problemas relacionados con interferencia del disco articular (ej.: luxación discal con o sin reducción) ⁽¹⁾. El bruxismo se define como “una actividad parafuncional que consiste en el apriete y rechinamiento dentario, de etiología multifactorial y está asociado principalmente a stress y a alteraciones del sueño o parasomnias” ⁽⁴⁾. De acuerdo a las características clínicas particulares, se presentan diferentes tipos de bruxismo asociándose principalmente con adultos y aunque se presenta escasamente en niños, se debe diferenciar del desgaste fisiológico en dicha población.

Keywords: Temporomandibular Disorders, Epidemiology of TMD, Prevalence of signs and symptoms of TTM, TMJ Disorders, TMJ pain.

RESUMEN

Como entidad, los Trastornos Temporomandibulares (TTM) no son hechos aislados y poco frecuentes en la población adulta; han sido descritos como comportamientos o desórdenes que pueden alcanzar una prevalencia del 90% o más, dependiendo de la población en estudio y metodología utilizada para llevar a cabo el diagnóstico ^(2,3,11). Se ha descrito que los hábitos parafuncionales son funciones repetitivas del sistema masticatorio, a menudo de origen subconsciente, diferentes cualitativa y cuantitativamente en cuanto a su función fisiológica. Uno de estos hábitos es el bruxismo (que será detallado y descrito posteriormente en esta revisión), y que constituye un hábito perjudicial y dañino en que el paciente rechina o aprieta sus dientes (grinding / clenching ^(3,12)). Al considerar las grandes fuerzas que pueden desarrollar los músculos masticatorios ⁽¹²⁾, se debe considerar el daño que estas pueden ejercer sobre las estructuras dentarias y las correspondientes al complejo disco-cóndilo, pudiendo incluso terminar en un daño permanente ⁽¹³⁾. Se ha descrito que el individuo puede desarrollar síntomas como disfunción dolorosa de la articulación temporomandibular (ATM), deterioro de las estructuras periodontales ⁽¹⁴⁾, o excesivo desgaste dentario ^(3,12)

Desde mediados del siglo pasado, los trastornos temporomandibulares han sido ampliamente estudiados ^(2,3,6,7,8) básicamente influenciado por la problemática general que constituyen dentro de la población en general, así como el hecho de que la articulación temporomandibular (ATM) y estructuras relacionadas son campo del odontólogo. Sumado a esto, se debe considerar el factor de stress y algunas patologías neurológicas de base que se cree constituyen parte de la etiología de Trastornos Temporomandibulares (TTM), lo cual no ha podido ser demostrado fehacientemente hasta el momento ^(6,7).

Se describen variados signos y síntomas para Trastornos Temporomandibulares (TTM), de los cuales se debe recalcar el apriete y rechinamiento dentario como primer indicador de bruxismo, lo cual aumenta las probabilidades para este diagnóstico si va acompañado de mialgia musculatoria cervical y de músculos masticadores, y empeora el tratamiento si se ve acompañado de problemas relacionados con la posición del disco en la cavidad glenoidea (2,3). Se ha descrito incluso que en pacientes preadolescentes, sin alteración en la relación dentaria, se observa al menos un síntoma relacionado a trastornos temporomandibulares, siendo los síntomas más prevalentes el dolor de cuello y la rigidez muscular, el ruido en apertura y/o cierre, dolor de sien y/o mejilla, mientras que la presencia de al menos un signo clínico, es de un 95.2% siendo el signo más prevalente el dolor a la palpación de los músculos cervicales ^(5,8).

Respecto de las alteraciones del complejo cóndilo-disco, éstas tienen su etiología en un fallo de la rotación normal del disco sobre el cóndilo 9. Puede producirse debido a un alargamiento de los ligamentos laterales discales y/o del ligamento retrodiscal, a nivel inferior, o bien el adelgazamiento del disco en su borde posterior. Se describe principalmente el traumatismo (1,2) como principal factor etiológico de estos desplazamientos, clasificándose en microtraumatismos, como aquellos que se ven asociados a inestabilidad ortopédica o hiperactividad muscular crónica; o bien, macrotraumatismos, como aquellos donde hay un componente de fuerza mayor, asociado a golpes a boca abierta e hiperextensión o alargamiento de ligamentos de la articulación temporomandibular (ATM).

De acuerdo a Okeson, estos trastornos se subdividen en: desplazamiento discal, luxación discal con reducción, luxación discal sin reducción (9), de acuerdo al grado de compromiso de la articulación temporomandibular y sus estructuras anexas.

 Desplazamiento discal: si se produce una distensión de la lámina retrodiscal inferior y el ligamento colateral lateral discal, el disco puede adoptar una posición más anterior por la acción del músculo pterigoideo lateral superior. Cuando esta tracción se vuelve constante en el sentido anterior, un adelgazamiento del borde posterior del disco puede permitir que éste se desplace a una posición más anterior. Cuando el cóndilo se sitúa sobre una parte más posterior del disco, puede producirse un desplazamiento de traslación anormal del cóndilo sobre el disco durante la apertura. Al movimiento anormal del complejo cóndilo – disco se asocia un clic, que puede notarse sólo la apertura (clic simple) o tanto en la apertura y cierre (clic recíproco).

Clínicamente, se observa ruido articular (en apertura y cierre), con o sin dolor asociado, el cual de estar presente va asociado a un clic, y es de origen intracapsular. Se observa además una amplitud anormal (40-50 mm promedio para normalidad (3,12)), de apertura y de movimientos de guías desoclusivas o excursivas. La limitación observada se debe exclusivamente al dolor y no a una verdadera disfunción estructural. Al existir clic recíproco, los clics se producen normalmente a grados de apertura diferentes, de manera que el clic de cierre suele aparecer muy cerca de la posición de intercuspidación máxima (MIC). Puede o no existir dolor, pero lo habrá cuando haya compromiso directo de la relación del disco y su normal funcionamiento de función armonizadora articular.

 Luxación Discal con Reducción: Al producirse un mayor alargamiento de la lámina retrodiscal inferior y los ligamentos colaterales discales y el borde posterior del disco se adelgaza lo suficiente, el disco puede deslizarse o ser forzado a través de todo el espacio discal. Dado que el disco y el cóndilo han dejado de estar articulados, este trastorno se denomina luxación discal. Si el paciente puede manipular la mandíbula de manera que el cóndilo vuela a situarse sobre el borde posterior del disco, se dice que se ha reducido el disco.

Clínicamente, hay antecedentes de clics prolongados en la articulación y sensación reciente de bloqueo. El paciente describe que la mandíbula se bloquea, y al hacerlo puede moverla un poco y restablecer el funcionamiento normal. El bloqueo puede ser o no doloroso, pero si hay dolor se asocia directamente a los síntomas disfuncionales. A menos que la mandíbula se desplace hasta el punto de reducir el disco, el paciente presenta una limitación en la amplitud de la apertura. Cuando la apertura reduce el disco, se produce una desviación apreciable en el trayecto de apertura. En casos más graves, se oye un pop intenso y brusco en el momento en que el disco vuelve a su posición. Tras la reducción del disco, la amplitud de movimiento mandibular es normal. En muchos casos, la boca en una posición ligera de protrusión tras la reubicación del disco se elimina la sensación de bloqueo, incluso durante la apertura y el cierre. La distancia interincisiva a la que se reduce el disco durante la apertura suele ser superior a la que existe cuando el disco vuelve a luxarse durante el cierre.

 Luxación Discal sin Reducción: Cuando se pierde la elasticidad de la lámina retrodiscal superior, la recolocación del disco resulta más difícil. Cuando el disco no se reduce, la traslación del cóndilo hacia delante fuerza simplemente el desplazamiento del disco delante del cóndilo.

Clínicamente, los pacientes con esta patología ya han notado o saben con exactitud cuándo se ha producido. Pueden relacionarla fácilmente con un episodio (ej.: morder una manzana o despertarse con un espasmo). Describen que la mandíbula queda bloqueada en el cierre, con lo que no puede realizarse una apertura normal. Generalmente, esta entidad cursa con dolor. Cuando es así, suele ir acompañando los intentos de apertura más allá de la limitación articular.

La anamnesis revela que se ha producido un clic antes del bloqueo, pero no a partir del momento de la luxación del disco. La amplitud de apertura mandibular se ha reducido a 25-30 mm (hipometría (3,12)), y se produce una deflexión de la mandíbula del lado afectado. El punto máximo de apertura presenta un end feel duro. En otras palabras, si se aplica una fuerza descendente leve y constante en los incisivos inferiores, no se produce aumento alguno en la apertura de la boca. Los movimientos excéntricos son relativamente normales hacia el lado afectado, pero los movimientos contralaterales están limitados. La carga de la articulación con una manipulación manual bilateral resulta con frecuencia dolorosa, ya que el cóndilo está asentado en los tejidos retrodiscales.

Este cuadro descrito es característico de un episodio agudo. Sin embargo, cuando la entidad se hace crónica, el diagnóstico puede volverse más confuso, debido a las características de los ligamentos, los cuales al ser de componente fibrocartilaginoso y debido a una fuerza persistente actuando en el tiempo, terminando elongándose, con lo cual aumenta el margen de movilidad mandibular, dificultando aún más el diagnóstico diferencial. En algunos pacientes, el único medio definitivo para confirmar que el disco se ha luxado de modo permanente es mediante el uso de RNM.

DISCUSIÓN

La gran mayoría de los estudios realizados sobre el tema, indican sólo la prevalencia de signos y/o síntomas de Trastornos Temporomandibulares (TTM), no estableciendo el diagnóstico del trastorno, lo que imposibilita su comparación con este estudio.

Los trastornos de la articulación temporomandibular (ATM); desplazamiento discal (en primer lugar) y luxación discal con reducción, fueron más prevalentes que los de la musculatura cráneo-cervical; dolor muscular local (en primer lugar) y dolor miofascial, pero ambas patologías encontradas son de carácter leve, no requiriendo un tratamiento costoso y/o complicado, lo que está de acuerdo con lo descrito por otros autores.

El signo más prevalente descrito es la alteración de la dinámica mandibular (que presentó una prevalencia moderada como síntoma), seguido de los ruidos articulares. El ruido articular mantuvo ante el examen clínico, la elevada prevalencia obtenida como síntoma, lo que indicaría que es un síntoma de alto valor predictivo de Trastornos Temporomandibulares (TTM). Estos resultados concuerdan con los obtenidos por otros autores, cuyas investigaciones fueron realizadas en pacientes de servicios dentales o clínicas de Trastornos Temporomandibulares (TTM).

CONCLUSIÓN

En el pasado, las diferentes y poco específicas clasificaciones de Trastornos Temporomandibulares (TTM) dificultaban el estudio y la investigación del tema, además de entorpecer el manejo multidisciplinario del paciente cuando era requerido. Hoy, gracias a los esfuerzos de muchos investigadores en el campo de la odontología y la medicina, la AAOP ha establecido una clasificación basada en un modelo médico que no sólo facilitará la comunicación entre los diferentes miembros del ámbito clínico y científico, sino que además permitirá mejorar el diagnóstico y tratamiento del trastorno que afecte a un determinado paciente.

BIBLIOGRAFÍA