Tuberculides: clasificación y tratamiento actualizado.

Mauro Rossi Prat. Estudiante Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de La Plata.

Introducción

Para comenzar a referirnos a las tuberculides como tales, uno debería empezar mencionando que esto es sólo una pequeña parte de un tema mucho más amplio, y de gran importancia en la Dermatología, que corresponde al estudio de las tuberculosis cutáneas.

Ésta es solo una mínima parte de la gran variedad de manifestaciones clínicas con las que puede presentarse un paciente tuberculoso; y que muchas veces desorienta al especialista, y lo guía erróneamente hacia otro diagnóstico, debido esto no sólo a la gran inespecificidad que presenta el cuadro en cuanto a su presentación dermatológica, sino además, a que en aquellos casos en los que se sospecha la patología, las pruebas para su confirmación, como por ejemplo un cultivo para micobacterias, puede dar resultados negativos.

Si bien lo que nos compete en este texto es a referirnos exclusivamente a la tuberculides cutáneas, debemos saber, como se mencionó previamente, que es tan sólo un componente del gran grupo de las tuberculosis cutáneas (TBC-c), también compuesto por:

1)     Tuberculosis cutáneas de fuente exógena por inoculación

2)     Tuberculosis cutáneas de fuentes endógenas por extensión directa o autoinoculación

3)     Tuberculosis cutáneas hematógenas

4)     Tuberculides

En una serie de 75 pacientes, todos ellos menores de 16 años con tuberculosis cutánea provenientes de India, se examinó la frecuencia de aparición de cada uno de estos subtipos (1), resultando que el 1,3% presentó tuberculides, siendo ésta la forma menos frecuente de TBC cutánea.

Definición

Las tuberculides, denominadas así por Darier en 1896, son manifestaciones cutáneas tuberculosas, caracterizadas por una reacción de hipersensibilidad celular (mediada por células T) a los fragmentos antigénicos de los bacilos de Koch que han sido arrastrados por la sangre y depositados en la piel; y que son provenientes desde focos tuberculosos internos, cuya ubicación muchas veces no se identifica (1).

Las lesiones son generalmente simétricas y de evolución recidivante en pacientes con moderado o alto grado de inmunidad. La explicación de la aparición frecuente de estos nuevos brotes se explicaría por la permanencia del foco tuberculoso primario.

La ausencia de bacilos en las lesiones, la histopatología concordante con la histología tuberculoide, la reacción moderada o intensa a la PPD, y la detección de ADN de micobacterias mediante PCR indican que dichas lesiones corresponderían a verdaderas tuberculosis, en vez de reacciones a distancia (2).

Sin embargo, existe gran controversia respecto a la asociación directa de esta entidad con la tuberculosis (TBC). Si bien el PPD resulta hiperérgico en la mayor parte de los casos, y la PCR resulta una útil herramienta diagnóstica, otros estudios ponen en la balanza otras variables para negar esta asociación, mostrando evidencias tales como la imposibilidad de aislar al bacilo de las lesiones, de que éste no sea detectable en medios de cultivo, con coloraciones de Ziehl – Neelsen, de que ciertos cuadros de tuberculides no mejoren con el tratamiento anti-TBC, y respondan a corticoides sistémicos, de que la PCR no tiene aún una confiabilidad total, y que muchas veces no puede identificar a Mycobacterium Tuberculosis como agente causal, y por último, que nunca se vea asociada la tuberculides a un foco de TBC activa detectable. Todos estos argumentos ponen en juicio las anteriores afirmaciones. (1)

En búsqueda de una respuesta a estos dichos, diversos autores han intentado explicar el por qué de esta “no detección” del bacilo en las lesiones por el método de PCR. Se postula de esta forma, que, como los fragmentos bacilares que arriban a la piel por vía hematógena, son pequeños, y fácilmente destruidos por el sistema reticuloendotelial, sería lógico pensar que la acción inmunitaria a este nivel tendría una vital importancia en el resultado negativo de la reacción del PCR, que busca ADN bacteriano (3).

También esto buscó explicarse como errores en la muestra que imposibiliten la detección de la bacteria, como una posible presencia de inhibidores, o que se deba a un pequeño número indetectable de fragmentos bacilares enviados a los tejidos.

Apoyando esta teoría, y previendo esta eventualidad, un grupo de científicos puso a prueba como herramienta útil para el diagnóstico causal de las tuberculides, una nueva estrategia basada en la detección de niveles de IFN-gamma (QFT-2, el equivalente japonés al QuantiFERON-TB Gold), con resultados alentadores que ya están llevándose a la práctica actualmente. (4)

Clasificación

Las tuberculides presentan 3 diferentes formas clínicas, que se manifiestan con mayor prevalencia en individuos adolescentes y en adultos jóvenes; aunque siendo todas ellas, muy infrecuentes.

Las 3 formas clínicas en las que podemos clasificar a las tuberculides son:

-          Tuberculides papulonecróticas (TPN)

-          Eritema indurado de Bazin

-          Liquen escrofulosorum

Dentro de estas 3 variedades, la más frecuente es la Tuberculides papulonecróticas (TPN), que se describe brevemente a continuación, seguida de las otras 2 formas, muy infrecuentes.

Tuberculides papulonecróticas (TPN)

Las Tuberculides papulonecróticas (TPN) se caracterizan por ser lesiones que se manifiestan en brotes, como pápulas con distribución simétrica en áreas de extensión, predominando en torno a la zona de codos y rodillas. Con el correr del tiempo, estas lesiones comienzan a modificarse, a evolucionar a formas necróticas de pústulas, costras y escaras. El producto final de esta evolución son las úlceras, con posterior cicatriz atrófica. (2)

Histopatológicamente, las lesiones muestran ulceraciones, necrosis dérmica, granulomas que pueden verse tanto en dermis superficial como profunda así como también en tejido adiposo.

Junto con esto, también hay infiltrados linfocitarios superficiales y profundos.

Se ha descripto además, que en las lesiones tempranas, el fenómeno predominante es una vasculitis leucocitoclástica, que causa obstrucción trombótica de los vasos, con el consecuente infarto dermoepidérmico.

En el momento del diagnóstico, se encuentra un cultivo negativo, una tinción Z-N también negativa, y cuando se va en búsqueda del foco tuberculoso a nivel torácico, la Rx es normal.

Las tuberculides papulonecróticas, generalmente son signo de un buen estado inmune, más teniendo en cuenta el gran porcentaje de asociación con el Mycobacterium Tuberculosis, y así y todo no presentar ninguna otra manifestación clínica de tuberculosis (TBC) activa.

Pese a esta afirmación, existen paradójicas muestras de activación del sistema inmune en las situaciones menos pensadas. Un estudio de publicación reciente muestra una Tuberculides papulonecróticas (TPN) en un paciente con HIV sintomático, que había dejado de tomar su tratamiento antirretroviral desde hacía 5 meses, y presentaba un bajo recuento de LTCD4, con una carga viral inmensa. El descubrimiento del bacilo, luego de una larga búsqueda, llegó gracias al PCR. (5)

En cuanto al diagnóstico, como en todas las tuberculides, es de fundamental importancia la biopsia cutánea y la identificación histopatológica del patrón tuberculoide, así como también la prueba del PCR y la reacción a la tuberculina.

Como se mencionó anteriormente, por diversas causas, en varias situaciones la detección del bacilo por PCR puede resultar negativa, pero es adecuado considerarla como una técnica muy importante para el diagnóstico, con una sensibilidad del 77,8% según estudios. (5)

Eritema indurado de Bazin

Esta forma clínica de tuberculides, se caracteriza por presentar placas eritemato-violáceas subcutáneas, dolorosas, induradas, con una ubicación específica; en la cara posterior de miembros inferiores de mujeres que cursan la edad media de la vida.

Como ocurría con las Tuberculides papulonecróticas (TPN), se propuso en 1945 separar a 2 entidades que tengan o no, respectivamente, relación con el bacilo, el eritema indurado y la vasculitis nodular. Actualmente, se consideran como un cuadro único, que responde a varias etiologías, entre ellas, la TBC. (1)

Histopatológicamente se aprecia paniculitis lobulillar, y su principal diagnóstico diferencial es con el eritema nodoso.

Liquen escrofulosorum

Se caracteriza por pequeñas pápulas liquenoides en tronco y extremidades que surgen fundamentalmente en niños y adultos jóvenes con tuberculosis (TBC) ósea o ganglionar.

Hasta 2001, nunca se vio PCR positiva para el bacilo tuberculoso en esta entidad. (7)

De esta manera, se llega al diagnóstico por la histopatología, en la que se ven granulomas tuberculoides perifoliculares en dermis superficial, formados por células epiteloides, escasas células gigantes y corona periférica de linfocitos.

En casos aislados se ha visto esta forma clínica en regiones bien localizadas, como en la vulva de una niña de 11 años, asociada a tuberculosis (TBC) ganglionar cervical e inguinal (3).

Tratamiento actualizado

Sin la realización de un tratamiento adecuado, el transcurso de la enfermedad se hace más lento, y las pápulas pueden permanecer por largo períodos de tiempo. Sin embargo, se ha podido ver remisión espontánea de las lesiones de Tuberculides papulonecróticas (TPN)N en 4 pacientes en un estudio japonés, 2 de ellos niños. (6).

Diversas pautas a seguir suelen variar según la entidad clínica de tuberculide de la que estemos hablando, por ejemplo, en el eritema indurado, como medidas generales aparte del tratamiento estándar se recomiendan reposo, vendajes y tratamiento de ciertos factores predisponentes como la insuficiencia venosa o la obesidad. (1)

El tratamiento farmacológico indicado en primera instancia es similar al tratamiento antituberculoso normal, con combinaciones de 3 o 4 fármacos de 1ª línea, que son:

-          Isoniacida

-          Rifampicina

-          Pirazinamida

-          Etambutol

Estas combinaciones se mantienen por períodos de 9 hasta 18 meses, para evitar recaídas (2).

En el caso, por citar un ejemplo, del liquen escrofulosorum, se trabajó con terapia de 2 meses con isoniacida (250 mg) + rifampicina (600 mg) + pirazinamida (1500 mg), y luego, por otros 4 meses, se usó isoniacida + rifampicina. (7)

Se sugiere que este tratamiento se inicie una vez demostrada la asociación con el bacilo tuberculoso por PCR o por histopatología, o por QFT-2, pero en muchos casos, no se espera a confirmar la relación. De hecho, muchas veces se ha tenido resultados de PCR negativos, y el tratamiento ya había tenido éxito.

En los casos en que no se obtenga respuesta terapéutica se recomiendan el uso de otras variantes:

-          Corticoides sistémicos

-          AINES

-          Yoduro de potasio

-          Tetraciclinas

Conclusión

Dada la escasa frecuencia en la aparición de estas entidades, es un hecho remarcable la gran cantidad de conocimiento que se tiene sobre ellas, lo que le permite al profesional estar alerta y adecuadamente preparado para afrontarlas. Uno no aprecia dudas ni desconocimientos en lo que se refiere a presentación clínica, métodos de diagnóstico y tratamiento.

Sin embargo, lo que uno percibe es que algo queda por resolver, y es la cuestión de la asociación o no asociación con M. Tuberculosis, pese a que evidencias como la gran sensibilidad de los métodos diagnósticos, las fuertes reacciones positivas a la PPD, y por sobre todas las cosas, la excelente respuesta que se evidencia al tratamiento antituberculoso, permiten a uno sacar sus propias conclusiones al respecto. Y pese a que por el otro bando, también se ven evidencias fuertes, seguramente estas discusiones sobre “lo que no se sabe” sean mínimas en comparación a los grandes conocimientos que se tienen, y que hoy por hoy, solo sean detalles a corregir para arribar a un conocimiento total de esta entidad.

Bibliografía

1.     Pérez L, Muñoz C, Benavides A et al. Eritema indurado de Bazin. Dermatol Pediatr Lat 2005; 3(2): 142-8

2.     Losada A, García Sanz MT, Varela J et al. Tuberculides papulonecróticas. Actas Derosifiliogr 2006; 97(1): 65-7

3.     Pandhi D, Mehta S, Singal A. Genital tuberculid in a female child: a new entity (childhood vulval tuberculid). Pediatr Dermatol 2007 Sept-Oct; 24 (5): 573-5 

4.     Tanaka R, Matsuura H, Kobashi Y, Fujimoto W. Clinical utility of an interferon-gamma-based assay for mycobacterial detection in papulonecrotic tuberculid. Br J Dermatol 2007 Jan; 156(1): 169-71

5.     Akhras V, McCarthy G. Papulonecrotic tuberculid in an HIV-positive patient. Int J STD AIDS. 2007 Sep; 18(9): 643-4

6.     Mitsuishi T, Iida K, Kawana S. Papulonecrotic tuberculid with spontaneous remission. J Dermatol. 2006 Feb; 33(2): 112-4

7.     Chaves AJ, Mazuecos J, Sotilo I et al. Liquen escrofulosorum y tuberculosis osteomuscular multifocal. Med Cut ILA 2001; 29(2): 110-2