Factores de riesgo de la enfermedad diarreica aguda en niños menores de 14 años.

Dr. Hugo Ignacio Tissert Chávez. Especialista de 1^er Grado en Medicina. General Integral. Profesor Instructor

RESUMEN

Se realizó un estudio descriptivo, en la comunidad del 18 de octubre, Maracaibo, Venezuela en el periodo comprendido entre enero 2007 y enero 2008 con el objetivo de determinar los factores de riesgo de la enfermedad diarreica aguda en niños menores de 14 años. La muestra estuvo representada por 101 niños con este diagnóstico que asistieron a la consulta. Los datos fueron recogidos en una plantilla confeccionada para estos fines; se realizó a las madres del menor precisando datos clínicos y sociales de interés. Se creó una base de datos para su análisis.

Se concluye que los principales factores de riesgo que inciden en los cuadros diarreicos agudos son las edades comprendidas entre 6 y 11 meses, las malas condiciones higiénicas sanitarias, madres con nivel medio de escolaridad y las IRA como enfermedades asociadas. Se confeccionaron tablas y se emitieron recomendaciones.

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades diarreicas son la causa de casi tres millones de muertes anualmente, principalmente entre niños menores de cinco años de edad. Esto representa una pérdida de casi 100 millones de años de vida ajustados por capacidad. La mayoría de los casos de diarreas y las muertes por diarrea ocurren en niños menores de 5 años de edad en las regiones más pobres del mundo. Aproximadamente el 35% de las muertes son atribuibles a la diarrea aguda no disentérica y se calcula que un 45% ocurre en niños con diarreas persistente la cual inflige a los niños una lesión nutricional peligrosa ¹.

En los países de América casi 257 millones de niños menores de 5 años mueren cada año por enfermedades prevenibles o tratadas fácilmente, dentro de éste grupo se encuentran las diarreas como una de las principales causas de defunción con aproximadamente un 20% de los fallecidos ^2.3. En México en 1998 se registraron 3255 fallecidos por ésta causa ⁴. En Estados Unidos la mortalidad es aproximadamente de 6/100 000 habitantes y en Canadá de 9/ 100 000 habitantes, en países como Nicaragua es de 375/ 100 000 habitantes y en Egipto es de 766/ 100 000 habitantes ⁵.

Se define como Enfermedad Diarreica Aguda a todo proceso mórbido, cualquiera que sea su etiología que tenga entre sus síntomas fundamentales a la diarrea que puede o no acompañarse de trastornos hidroelectrolíticos y del equilibrio ácido- básico ⁶. M. CRUZ y Roca G. definen la Gastroenteritis Aguda Infecciosa como un síntoma clínico habitualmente auto limitado de comienzo brusco que cursa con diarrea, vómitos y con frecuencia fiebre y malestar general ligado a una infección del tracto gastrointestinal que puede ser debida a bacterias, virus, hongos y parásitos ^7,8. Se considera como diarrea a todo cambio en consistencia de las heces (disminución) que pretende de la relación entre la calidad y la cantidad de sólidos fecales, en especial los sólidos con la capacidad de retener agua (fibra de origen dietario). En el Manual Merck se define como un aumento en el volumen de las deposiciones o su contenido acuoso (más del 70%), considerando también el aumento del número de las deposiciones ^9,10.

En nuestro país antes del triunfo de la Revolución estaba entre las 3 primeras causas de fallecidos de todas las edades ¹¹. En Cuba en 1962 la Enfermedad Diarreica Aguda constituía la primera causa de mortalidad infantil y la tercera de muerte por todas las causas con una tasa de 38x 10 000 habitantes menores de 5 años. En 1966 ya desaparece como la primera causa de muerte infantil y la tercera en todas las edades ^11,13.

En la década de 1970 se incorpora el programa de lucha contra la gastroenteritis al programa para reducir la mortalidad infantil, el mismo estaba destinado a perfeccionar la asistencia médica tanto ambulatoria como institucional, se crean los servicios de Enfermedades Diarreicas Agudas independientes de otras afecciones, incrementándose el número de camas destinadas a dicho fin y se reduce la mortalidad a 11.8 por cada 10 000 habitantes menores de 5 años ^14,16.

A partir del comienzo del Programa Global de Control de las Enfermedades Diarreicas de la OMS (CED) en 1980 se produjo un notable descenso de mortalidad manteniéndose todavía como un programa de salud incluso en países industrializados dónde es una importante causa de ingreso hospitalario particularmente en el menor de un año ^12,13. La disminución de la mortalidad ha obedecido a una mayoría en el tratamiento de dichas enfermedades y especialmente a la utilización de las Sales de Rehidratación Oral que previenen y tratan la deshidratación, principal causa de defunción de éstos casos ¹⁴.

Cuba se incorpora al programa en el año 1983 iniciando la Terapia de Hidratación Oral (TRO) Primero en los hospitales con la finalidad de que los médicos ganaran experiencia y confianza con esta nueva tecnología para manejo y prevención de la deshidratación. Hubo dificultades al inicio ya que se llevaba más de 20 años utilizándose hidratación endovenosa con resultados positivos porque había disminuido la mortalidad. En el año 1984 se llevó la Terapia de Hidratación Oral (TRO) a la atención primaria.

En la década del 80 con el uso racional de los medicamentos, el uso de las sales de rehidratación oral y la eliminación del uso de antidiarreicos, se reduce la mortalidad en el menor de 5 años a 2x 10 000 menores de 5 años, en el año 2002 se reduce también la mortalidad 32.5% y la mortalidad se mantiene en 0.2x 10 000 habitantes menores de 5 años ^12,14.

En 1990 informes oficiales de 26 países estimaron que de un total de 52623 niños menores de 5 años fallecidos el 15% era por diarrea. Este número de muertes refleja la severidad de la situación, no así los episodios porque los sistemas de información no contabilizan los casos atendidos en el ámbito comunitario y en nuestro país los datos pueden ser subestimados ^12,14. En el decenio 1990- 1999 por iniciativa de la UNICEF y con los Hospitales Amigos de la Madre y el Niño, junto el Programa de Control de Enfermedades Diarreicas promovido por la OPS/OMS/UNICEF, se orientó y promovió la capacitación del personal de salud y de madres para reducir la morbimortalidad ^15,16

En Cuba como el sistema de salud es gratuito, en ocasiones un episodio de diarreas puede generar varias atenciones médicas. Teniendo en cuenta éstos elementos es que se hace el cálculo de la mortalidad por enfermedades diarreicas agudas; siendo en el año 1995 de 138 750 casos para el menor de un año, hubo un ligero incremento de casos en 2001 y al cierre del año 2003 se detectaron 115 744 casos, observándose una disminución en relación a años anteriores, la mortalidad por esta causa representó en el año 2003 el 10% del total de atenciones médicas brindadas por nuestro sistema de salud (746 164 atenciones) siendo las atenciones en el menor de un año de 115 744 y aunque en el 2004 esta cifra disminuyó a 98 782 en los menores de un año con un 9% de reducción con relación al año anterior, todavía se mantiene como una causa muy frecuente de demanda de atención a los servicios de salud ^{12- 15}. No obstante el personal de la salud fundamental de la atención primaria debe aunar más sus esfuerzos para seguir disminuyendo el número de atenciones médicas por ésta causa. En Cuba la mortalidad por ésta causa es mínima; desde antes del año 2000 mantenemos una tasa en el menor de un año de 0.1 por cada 1000 nacidos vivos ^{16- 19}.

En Venezuela la mortalidad todavía es elevada por lo que continua siendo un problema de salud sobre todo en varios meses del año debido al deterioro de las condiciones higiénicas sanitarias.

En Venezuela se estima que ocurren 1.32 millones de casos de diarrea anual, con una media de 2.2 episodios por niño al año, cifras muy similares a las registradas a nivel mundial: 2.5 episodios por niño al año; representando dichas enteritis la novena causa de muerte en la población general y la segunda causa de muerte en niños menores de 4 años; las cuales predominan más en el grupo menores de 1 año ¹⁹.

Datos epidemiológicos demuestran que el aumento de casos por diarrea en menores de cinco años se mantuvo hasta 1996, disminuyó en el 1997 y repuntó en 1998 y 1999. En Venezuela la enteritis y otras enfermedades diarreicas constituyen un problema de salud pública, manteniéndose entre las principales causas para el período 1998 y 1999, y se encuentra en la actualidad como la segunda causa de muerte en niñas y niños menores de cinco años ^2,4.

El Departamento de Epidemiología Regional del Instituto de Salud Pública en el estado Bolívar, registró para el año 1999 un total de 14.541 casos de diarrea en niños menores de 5 años, tal cifra ha aumentado progresivamente, registrándose un total de 15.205 casos para el año 2000; 19.039 casos para el año 2001 y 21.280 casos para el año 2002, observándose un leve descenso para el año 2003 con un total de 18.708 casos registrados en niños menores de 5 años ⁶.

En el Estado Zulia se registraron para el año 2003, 46.397 casos de diarrea infantil en menores de 1 año, 54.483 en niños entre 1 y 4 años y 45.637 en niños a partir de 5 años de edad. Del total de casos (146.517), el Municipio Maracaibo presentó mayor frecuencia con 54.563 casos; y ocurrieron 311 muertes infantiles en el Estado Zulia, de los cuales 62 casos correspondieron al Municipio Maracaibo ²⁰.

En Venezuela la enteritis y otras enfermedades diarreicas constituyen un problema de salud pública, manteniéndose entre las principales causas para el período 1998 y 1999, y se encuentra en la actualidad como la segunda causa de muerte en niñas y niños menores de cinco años ²⁰.

El principal mecanismo de transmisión e los patógenos causantes de la diarrea es la vía fecal- oral, siendo el agua y los alimentos los vehículos de la mayoría de los contagios; los factores que aumentan la susceptibilidad del huésped son: la edad más joven, la malnutrición, la inmunodeficiencia, la paca alimentación con lactancia materna o el destete precoz con introducción de leche artificial en edades tempranas de la vida, las infecciones previas, el uso indiscriminado de algunos medicamentos; sin lugar a dudas, tras estas circunstancias existen factores socio ambientales, culturales, de higiene personal o educativa de la madre que influyen en la aparición de diarreas y que son susceptibles de reducción. ^19-21.

Existen otros factores predisponentes como el bajo peso al nacer, hacinamiento, los tabúes alimentarios en cuanto a la ablactación y el mal manejo de un episodio diarreico por parte de la madre o el personal que atiende al niño que hace que el mismo tenga una evolución inadecuada presentándose complicaciones o que se prolongue por las mismas causas llevando a un deterioro del estado nutricional del niño. ^19-22.

Entre los factores de riesgo (FR) que se señalan como contribuyentes a su aparición encontramos: el recién nacido de bajo peso (RNBP), la edad menor de 3 meses, la madre adolescente, la baja escolaridad materna, el destete precoz, la higiene personal y doméstica deficientes, etc. Como puede observarse son modificables todos ellos, y teniendo en cuenta la elevada morbilidad y las importantes repercusiones sociales y familiares constituyeron una motivación importante para la realización de ese estudio.

Marco teórico

A principios de los años 80, los trastornos diarreicos eran los asesinos más importantes de los niños, responsable de un estimado de 4.6 millones de muertes anualmente en todo el mundo. A pesar del uso extendido de las terapias de rehidratación oral (TRO) y el aumento de la comprensión de la diarrea, 2.5 millones de niños aún mueren a causa de estas enfermedades anualmente en casi todos los países subdesarrollados.

La definición de diarrea incluye aumento de volumen o de la fluidez de las deposiciones, cambiaos en la consistencia y aumento de la frecuencia de las mismas. La medición del contenido líquido fecal no se puede realizar y la evaluación de la frecuencia se prefiere realizar con fines diagnósticos. La OMS define la diarrea como el paso de las deposiciones sueltas o líquidas al menos tres veces en un período de 24 horas, pero hace más bien hincapié en el cambio de consistencia de la deposición que en la frecuencia y en la utilidad de la intuición de los padres para decir que el niño tiene diarrea o no ^20.23, sin embargo la madres pueden utilizar varias denominaciones para describir lo que consideran diarreas, en dependencia de si las evacuaciones son blandas, semilíquidas, líquidas, sanguinolentas o con moco, o si el niño vomita. Se considera como un mecanismo de defensa del organismo frente a la agresión de agentes externos.

Enfermedad diarreica aguda

Incluye a todos los procesos mórbidos, cualquiera que sea su origen que presenta entre sus principales síntomas a la diarrea y que puede acompañarse de trastornos hidroelectrolíticos y del equilibrio acido base (7.8)

Hipócrates hace más de 2400 años la definió como toda anormalidad en la fluidez de las deposiciones. Es un síntoma común a un gran número de enfermedades de causas variadas. El origen de la palabra procede de los términos griegos “día”, que significa a graves y “rhein”, fluir ¹⁹

SINONIMIA

Gastroenteritis, enfermedad diarreica aguda (EDA) y modernamente infecciosa intestinal ¹⁹

CLASIFICACIÓN

Las enfermedades infecciosas intestinales se pueden dividir en agudos, persistentes y crónicos, lo que permite cierta categorización de las causas. La diarrea aguda, la forma más común de la enfermedad diarreica tiene un inicio abrupto, se cura en menos de 14 días; las persistentes aparecen por lo general como consecuencias de infecciones, cuando hay complicaciones como la malnutrición por defecto, duran más de 14 días, pudiendo llegar hasta 30 días y las crónicas se deben fundamentalmente a defectos congénitos de digestión y absorción ^23-24.

La diarrea es una consecuencia de la disfunción en el transporte de agua y electrolitos a nivel del intestino y como resultado de esta alteración se produce un aumento de la frecuencia, de la cantidad y el volumen, así como cambio en su consistencia por el incremento de agua en ellas, todo esto condiciona un riesgo que es la deshidratación y los trastornos hidrominerales y acido básico ^22.25.26.

EPIDEMIOLOGIA

Las enfermedades infecciosas intestinales se hayan vinculadas a una serie de factores inherentes al atraso socio económico como son: hacinamiento, viviendas en malas condiciones económicas, suministro de agua insuficiente en cantidad y calidad, eliminación inadecuada de excretas, de residuales sólidos y líquidos, expendios de alimentos con poco o sin control de la calidad, incorporación de los llamados “ alimentos chatarra”, refrescos gaseados y otros alimentos con un alto contenido de carbohidratos que generan diarreas ^19.22.23

TRANSMISIÓN

Loa agentes infecciosos causantes de la diarrea, generalmente se trasmiten por vía fecal- oral, que incluye la ingestión de agua o alimentos contaminados y el contacto directo con la heces. Varios son los factores por parte de los familiares que manipulan al niño, que influyen en la aparición de un episodio diarreico, entre ellos tenemos:

·   Ausencia de lactancia exclusiva durante los primeros 6 meses de vida.

·   Usar biberones para alimentar a los niños.

·   Guardar los alimentos a temperatura ambiente.

·   No hervir el agua de consumo.

·   No lavarse las manos frecuentemente.

Factores del hospedero que aumentan la susceptibilidad:

Existen varios factores del hospedero asociados a una mayor incidencia, gravedad o duración de la diarrea, entre ellos: no lactancia materna, la desnutrición, el sarampión, inmunodeficiencia o inmunosupresión.

EDAD

La mayor parte de las enfermedades diarreicas ocurre durante los dos primeros años de vida. Su incidencia es mayor en los lactantes de 6 a 11 meses de edad, cuando se produce el destete o comienza la ablactación. Este patrón refleja los efectos combinados de la disminución de anticuerpos adquiridos de la madre, la falta de inmunidad activa del menor de un año, la introducción de alimentos que pueden estar contaminados con agentes enteropatógenos y el contacto directo con heces cuando el niño gatea.

VARIACIONES ESTACIONALES

También la incidencia de diarrea está vinculada en muchas áreas geográficas con las variaciones estacionales; en los países tropicales las diarreas por rota virus ocurren todo el año, aunque aumentan en invierno y las bacterianas en los meses lluviosos ^26-27

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

El cuadro clínico se fundamenta en la diarrea y en las consecuencias de la misma. El número de deposiciones diarias es variable y solo orientan sobre la gravedad del cuadro, considerándose leve cuando el número es inferior a 5, moderada cuando oscila entre 5 y 10.

La consistencia suele ir cambiando en el curso, se hacen más blandas o pastosas de lo habitual, grumosas, desligadas, con presencia de moco, líquidas con alto contenido de agua (hasta un 97%) y electrolitos, pueden ser de escaso volumen, pero numerosas y ricas en moco y a menudo con sangre señalando un predominio de alteración del intestino grueso. El color con frecuencia es verde, bien de modo espontáneo o por estar expuesta algún tiempo al aire que indica una aceleración del transito intestinal que impide la transformación de la bilirrubina en estercobilina y urobilinógeno, oxidándose y dando biliverdina. Otros síntomas frecuentes son los vómitos, sobre todo al comienzo, de carácter brusco, en ocasiones incontrolables que pueden agravar el estado del niño y anorexia que a menudo está enmascarada por la sed motivada por la deshidratación que añade otros síntomas al cuadro (fontanela deprimida, ojos hundidos, lengua seca, turgencia de la piel disminuida con signo del pliegue, pérdida de peso, fiebre y/o afectación del estado que se puede justificar por la acción de las toxinas sobre el sistema nervioso central y sobre distintos órganos, sobre todo el hígado. Otros signos clínicos son infrecuentes, pero la aparición del rash cutáneo, puede asociarse a la diarrea por ciertos virus o salmonellas ²⁸.

La propagación a distancia o extensión local de entero patógenos pude causar bulbo vaginitis, infecciones de las vías urinarias y las manifestaciones extraintestinales de carácter inmunitario a los patógenos intestinales suelen aparecerse después de resolver las diarreas (artritis reactiva, síndrome de Reiter, neuropatía por IGA, eritema nudoso, anemia hemolítica) ^22.23

CLASIFICACIÓN CLÍNICA Y ETIOLÓGICA

Desde el punto de vista clínico práctico, ^26.27, los cuadros de enfermedades infecciosas intestinales (diarreas agudas) pueden agruparse en cuatro tipos bien definidos:

a) Diarrea acuosa

• Osmótica: disalimentación, virales, (rota virus, agente norwalk), bacterias (ECEP, ECEA, ECEAgg), parásitos (Giardia L. Criptosporidium, Ciclospora, Microsporidios).
• Secretoria: Bacterias (cólera, 01, 0139, Escherichia coli enterotoxigénica (ECET), Shigella) virus (rota virus)

b) diarrea con sangre

Invasiva o inflamatoria: bacterias (salmonella, Shigella, Escherichia coli enteroinvasiva (ECEI), campylobacter, Yersinia, Plesiomonas), Parásitos (E. histolytica, Balantidium coli).

No invasiva: (ECEH O)

1.5 a) Osmótica

Es una diarrea acuosa, alternante, que la madre refiere como pastosa y al final expulsa una cantidad moderada de líquido, muy ácida y que provoca un marcado eritema peri anal, en ocasiones severo, que puede extenderse al escroto, figurarse y mostrar sangre en puntitos o rayitas que no tienen gran trascendencia ²⁷

Ese tipo de diarreas puede mostrarse en infecciones virales principalmente por rota virus, infecciones bacterianas por Escherichia Coli (ECEP, ECAD, ECEA gg) e infecciones parasitarias (lambia Criptosporidium parvum, Cyclospora cayetanensis y Microsporios y en los niños mayores por ingestión de laxantes (poco frecuente). Es aquella que se produce por un incremento de carbohidratos en el lumen intestinal, como consecuencia de lesiones en forma de parches de las vellosidades intestinales y por la invasión de los enterocitos de la vellosidad la posterior aglutinación de las vellosidades ^26.27

1.5 b) Secretoria

Se caracteriza por presentar una diarrea aguda de comienzo brusco. Se manifiesta por diarreas líquidas o semilíquidas, sin sangre visible, en número de 3 o más deposiciones y que pueden acompañarse de vómitos, fiebre moderada, anorexia e irritabilidad. En ocasiones pueden ser abundantes en cantidad y frecuencia y suele acompañarse de trastornos del equilibrio acido básico que pueden llevar al paciente a la muerte. Tienen una duración de menos de 14 días y la mayoría de los casos se resuelve en un periodo de 7 a 10 días. Se define como un cuadro diarreico, resultado del movimiento neto del agua y electrolitos desde la mucosa intestinal hasta el lumen y cuyo volumen excede los 10 ml/Kg./día y cuya osmolaridad es igual al plasma ^24.25

La diarrea secretora es una diarrea acuosa, abundante, que produce deshidratación con trastornos del equilibrio acido básico y es producida principalmente por el vibrión coleare 01 y 0139, vibrios no 01 vibrios no aglutinables, Escherichia coli enterotoxigénica (ECET), Shigellas, rotavirus (por su componente secretor), Criptosporidium parvum (en inmunosuprimidos). También puede producirse diarrea por este mecanismo en el síndrome del péptido intestinal vaso activo (VIP), hormonas intestinales gástricas y secretina y otras hormonas liberadas por secretagogos ^24.27.29

1.5 c) Diarrea con sangre invasiva

Se caracteriza por la presencia de sangre visible en las heces, es una diarrea mucopiosanguinolenta, acompañada de pujos y tenesmo, en ocasiones se presenta prolapso rectal, fiebre elevada, gran anorexia, pérdida de peso rápida y daño a mucosas, producido por bacterias invasoras su fase inicial pueden actuar como una entero toxina produciendo una diarrea secretora que puede deshidratar al paciente en pocas horas.

Los principales agentes causales de disentería son la Shigella (disentereae A-1 y flexnery) y la Escherichia coli enteroinvasiva (ECEI).

También son agentes causales la disentería, pero en menor grado el balantidium coli, entoameba histolitica invasiva y en los niños mayorcitos el tricocéfalo. Algunos autores incluyen al Campylobacter fetos jejuni, salmonellas, Yersinia enterocolìtica y los agentes oxidasa `positivos (Aeromona hidròplila y pleisiomona shigeliodes) como agentes causales de la diarrea invasiva ^26.29

1.5 d) No invasiva

Se caracteriza por la aparición de diarrea con sangre , generalmente con el antecedente de haber ingerido , horas o Díaz antes , carne de vacunos contaminada en los mataderos, mal cocinada, productos derivados de estos como leche cruda, quesos y jugo de manzana(contaminación de la manzana con excretas de vacuno).Ocasionalmente presentan fiebre ligera y aparecen signos y síntomas clínicos como anemia severa en un paciente previamente sano con oliguria o anuria y presencia de hematíes cremados en lámina periférica de sangre, lo que sugiere un síndrome urémico (SHU). Constituye la primera causa de SHU y una de las primeras causas de insuficiencia renal aguda (IRA) en la niñez.

Es producida por la Escherichia coli enterohemorrágica (ECEH) productora de vero toxinas en especial con el serogrupo 0157H7 y otras entre las que se encuentran: 026H11, 0111H8, 014H21^28.29

1.5 e) Etiología no infecciosa

Las enfermedades diarreicas agudas pueden ser de causa no infecciosa entre las que se encuentran: las transgresiones dietéticas, tanto cualitativas(sobrealimentación e hipoalimentación), como cualitativas (alimentación hiperconcentrada, intolerancias alimentarias a disacáridos, gluten, proteínas, vacunas o vegetales, por medicamentos como las sales de hierro, laxantes; por afecciones endocrinometabólicas como el hipertiroidismo, algunos procesos inflamatorios intestinales (gastroenteritis eosinofílica, colitis ulcerosa), agua rica en sales minerales, productos tóxicos trasmitidos por agua y alimentos. Además todas las afecciones diarreicas crónicas pueden iniciarse de forma aguda o sufrir crisis agudas ^23.26.27

MECANISMO DE PRODUCCIÓN

1.6Š) Osmótica

La necrosis de la porción superior de las vellosidades da lugar a que en un periodo de 12 a 14 horas los enterocitos de las criptas que son enterocitos secretores, cubran totalmente la vellosidad y den lugar a áreas donde hay secreción de líquidos y la absorción está disminuida o ausente. En la medida en que las lesiones se hacen más extensas tendrá lugar una menor absorción y se aumentará la secreción. Este mecanismo de producción de la diarrea osmótica es el que provocan los agentes virales, principalmente los rota virus. Además, recientemente se ha descrito una proteína extracelular no estructural en el rota virus, la proteína NSP4, que actúa como una toxina, induciendo secreción, mecanismo que involucra movilización del calcio intracelular e inducción de flujos secretores mediados por cloro ^25.27.30

Otros mecanismos de producción de diarrea osmótica es el que ocurre por la adhesión de algunos protozoos “al borde del cepillo” del enterocito que bloquean la entrada del agua, electrolitos y micro nutrientes que produce un exceso de carbohidratos a nivel del lumen intestinal, que son atacados por las bacterias con la producción de acido láctico, lo cual da lugar a una diarrea acida que se traduce clínicamente por un marcado eritema peri anal. Los parásitos que con mayor frecuencia se presentan con acentuada mala absorción de carbohidratos son la Giardia lamblia, Criptosporidium parvum, ciclos porra cayatanensis y los microsporidios, aunque los pacientes inmunosuprimidos presentan un componente de hipersecreción ^25.31

1.6 b) Secretoria

El agente causal se adhiere al epitelio, sin penetrar en la mucosa o se incorpora al moco intestinal y elabora una toxina que puede ser termolábil o termoestable, que puede activar el sistema adenilciclasa dando lugar a un aumento del 3.5 AMP cíclico, 3.5 GMP, la calmodulina o al calcio intracelular del enterocito. Estos elementos aislados o en conjuntos intervienen en la fosforilación de la proteína transportadora del cloro acoplado al sodio por lo que en los enterocitos de las criptas (secretores) se fosforilen proteínas que regulen la salida del agua y electrolitos del interior del enterocito lo que ocasiona salida de líquido a la luz del intestino delgado, que en el colon sobrepasa la capacidad de absorción provocando las diarreas características ^27.30.31

1.6 c) Invasiva

El agente invasivo penetra en la porción Terminal del íleon y en el colon, atraviesa la capa de moco y entra en el enterocito. El organismo responde liberando polimorfonucleares (PMN), macrófagos y plasmocitos, una vez dentro del enterocito se libera una citotóxica que tiene tres funciones ^27.28

Actúa como enterotoxina, desencadena el sistema adenilciclasa, dando una diarrea secretora que puede deshidratar al paciente, inhibe la síntesis de proteínas a nivel del ribosoma del enterocito lo que provoca su muerte y de los tejidos adyacentes, formándose úlceras y heces con moco, pus y sangre.

Provoca necrosis del endotelio de los vasos del sistema nervioso central lo que provoca toma del estado general, delirios, convulsiones, etc.

En resumen los mecanismos patogénicos que ocasionan diarrea infecciosa están en dependencia de los agentes causales que la producen, o sea, se describen varios mecanismos ³²

Invasividad: Invasión de la mucosa seguida de multiplicación celular intraepitelial y penetración de la bacteria en la lámina propia. La capacidad de una bacteria para invadir y multiplicarse en una célula, causando su destrucción, está determinada por la composición del lipopolisacárido de la pared celular de dicha bacteria en combinación con la producción de enzimas específicas. La invasividad está regulada por una combinación de plásmidos específicos y genes cromosomales que varían de un entero patógeno a otro.

Producción de citotoxinas. Estas producen daño celular directo por inhibición de la síntesis de proteína.

Producción de entero toxinas. Da lugar al trastorno del balance de agua y sodio y mantiene la morfología celular sin alteraciones. Adherencia a la superficie de la mucosa; Esto da por resultado el aplanamiento de la micro vellosidad y la destrucción de la función celular normal.

En la adherencia celular intervienen factores como: pelos o bellos, glicoproteínas u otras proteínas que permiten la colonización bacteriana del intestino.

La presencia de uno o varios de estos factores que se unen a receptores específicos de la superficie del enterocito, tiene gran importancia en la adhesión, que constituye la primera fase de la infección ^28.31.32

PARASITOS: Los mecanismos más típicos son: Adhesión a los enterocitos: trofozoitos de giardia (aunque el mecanismo fundamental en el caso de este parasito se mantiene desconocido)

Citólisis de células epiteliales del colon y fagocitos (entamoeba histolytica) ²⁸

COMPLEMENTARIOS

La solicitud de coprocultivo se justifica en cuadros disentéricos o si la diarrea aguda persiste con deposiciones liquidas.

El examen parasitológico en general no tiene indicación, pero la presencia de leucocitos en heces es positiva en gastroenteritis por algunos gérmenes invasores o que producen citotoxinas (Salmonella, Shigella, campylobacter, Yersinia, Escherichia coli enteroinvasiva (ECEI), etc.) y en la colitis asociada a antibióticos por Clostridium dificile ⁸

Otros exámenes como PH y sustancias se deben solicitar solo en diarreas de curso habitual.

Dado que el concepto de diarrea parenteral ha perdido vigencia, no se justifica examen de orina y urocultivo en busca de focos infecciosos que puedan explicar la presencia de deposiciones líquidas ³²

Recomendación sobre los análisis de sangre.

Al niño que se presenta con diarreas, con o sin vómitos, se le debe extraer sangre con el fin de medir la urea / creatinina, los electrolitos y el bicarbonato en las siguientes circunstancias ³⁷:

·   Una deshidratación severa con comprometimiento circulatorio.

·   Una deshidratación moderada cuando una sensación de pastosidad en la piel pudiera indicar hipernatremia.

·   Niños con una deshidratación moderada cuyos antecedentes u observaciones físicas no correspondan a simples episodios diarreicos.

Existen métodos serológicos que permiten el diagnóstico de algún entero patógeno: el enzimoinmunoensayo (ELISA), serotipados con anticuerpos comerciales para Escherichia coli enteropatógena (ECEP), algunas cepas de Shigella y Salmonella, detección de toxinas bacterianas (termoestables y termolábil) en vivo y en Vitro que son técnicas muy sensibles para realizar en un laboratorio clínico por las necesidades de mantener los cultivos de tejidos de hámster chino y de mono gris africano. La toxina de Clostridium difficile puede detectarse en cultivos celulares de células amnióticas humanas fibroblastos humanos, donde da lugar a un efecto citopático que puede ser neutralizado con antitoxina específica ^8.29.32

En todo paciente con sida u otras inmunodeficiencias y diarreas debe practicarse examen y cultivos de heces para, además de poder identificar los microorganismos más comunes, buscar intencionadamente Criptosporidium, Microsporidium, Isospora belli, Mycobacterium avium intracelular, Chlamydia y Giardia ³³

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Es importante que el médico pueda diferenciar un cuadro diarreico con otras afecciones que tengan diarreas y puedan amenazar la vida del paciente con el abdomen quirúrgico, por lo que deben prestar especial atención a la presencia de dolor abdominal, palidez con ictericia, indisposición sistémica desproporcionada con el nivel de deshidratación, shock. En general se recomienda hacer un diagnóstico diferencial con ³⁴:

- Intolerancia alimenticia (disacáridos, proteínas de vaca)

- Enfermedad celíaca.

- Infecciones sistémicas (sepsis infección urinaria, neumonía, etc.).

- Enfermedad metabólica (descompensación de cetoacidosis diabética, SHU de otra etiología).

- Enfermedades quirúrgicas (apendicitis, invaginación intestinal, obstrucción intestinal incompleta).

COMPLICACIONES: ⁷

1 - Hidrominerales:

·   Deshidratación.

·   Acidosis metabólica.

·   Hipokaliemia.

·   Hipocalcemia.

·   Hiponatremia.

2- Digestivas:

·   Íleo paralítico

·   Invaginación intestinal

·   Enteritis necrotizante

·   Neumatosis quística intestinal

·   Peritonitis con perforación o sin ella

·   Apendicitis

·   Déficit transitorio de disacaridasa

·   Trombosis mesentérica

·   Enteropatía perdedora de proteínas (shigellosis)

3- Renales

·         Infección urinaria

·         Trombosis de la vena renal

·         Necrosis cortical bilateral

·         Papilitis necrotizante

·         Síndrome hemolítico urémico (shigellosis)

4- Respiratorias

·         Bronconeumonía

5- Neurológicas

·   Meningoencefalitis tóxica

·   Meningoencefalitis purulenta

·   Trombosis de los senos venosos

·   Absceso cerebral

6- Hematológicas

·   Sepsis

7- Endocrinas

·   Insuficiencia suprarrenal aguda

8- Iatrogénicas

·   Súper infección

·   Disbacteriosis

·   Intoxicación hídrica

·   Hipernatremia

·   Infección por trocar o mocha

·   Desnutrición por uso de dietas hipocalóricas

·   Aporte insuficiente de líquidos

·   Uso prolongado de venoclisis

·   Infección cruzada por mala manipulación del paciente

A la luz de los conocimientos actuales muchas de estas complicaciones ya no son frecuentes.

TRATAMIENTO

A pesar de la notable mejoría en el manejo de la diarrea aguda y el empleo de un tratamiento para la deshidratación, se calcula que las enfermedades diarreicas siguen respondiendo por hasta un 30% de los ingresos hospitalarios en los países menos desarrollados ³⁴. Las principales consecuencias de las enfermedades diarreas agudas incluyen la deshidratación, la diarrea persistente, desnutrición, etc. ^23.24. Esta última sigue siendo una consecuencia habitual de diarrea recurrente o prolongada. La mayoría de estas consecuencias son evitables mediante alimentación durante la diarrea y la convalecencia. ^35.36

1.10 a) Dietética

En el pasado una práctica común era someter a ayuno al paciente con diarrea durante 24 horas, para “dejar descansar el sistema” mientras se corregía la deshidratación por vía endovenosa. La fórmula de leche fresca fue entonces introducida en forma diluida en pequeñas cantidades, aumentando de forma progresiva la concentración y la cantidad durante días o semanas ³⁴. Al mismo tiempo, se descontinuaba la lactancia materna en los lactantes que eran exclusiva o parcialmente lactados. El fundamento de este enfoque fue permitir un tiempo para la recuperación de las alteraciones funcionales de la mucosa intestinal ^34.35. También se suponía que la suspensión de la leche era necesaria por la intolerancia a la lactosa y a las proteínas lácteas que es habitual en las diarreas; además el ayuno no fue difícil de mantener en los niños que estaban anoréxicos por la enfermedad. ^34.36.37

La evidente efectividad de la terapia oral en los últimos años ha permitido reconsiderar el aspecto general del tratamiento dietético durante la diarrea. Como resultado del trabajo actual relacionado con las enfermedades diarreicas, en la actualidad se considera que la provisión continuada de alimento nutritivo, es esencial durante el tratamiento de la diarrea ³². Las sustancias que estimulan la absorción de líquidos a partir del intestino y que por tanto ayudan a prevenir y a tratar la deshidratación, son principalmente los nutrientes presentes en los alimentos, por ejemplo los carbohidratos y las proteínas ³⁶. Uno de los mayores beneficios de la lactancia materna parece relacionarse con la presencia de los productos de digestión de la lactancia (aminoácidos, dipéptido y hexosas) en el lumen intestinal. Estos pueden aumentar la absorción de sodio y de agua, reduciendo así la frecuencia y el volumen de las heces ^36.37 provocando que el episodio diarreico sea leve o inaparente, hecho que destaca el rol protector de la lactancia materna exclusiva. ³⁸

Es absolutamente necesario asegurar un perfecto estado de rehidratación antes de realimentar al niño ya que es bien conocido que en la deshidratación hay un tipo de perfusión o hipoxia intestinal, lo que conlleva a alteración de los mecanismos de absorción de nutrientes ³⁸

Todo niño que está siendo alimentado con leche materna debe continuar recibiéndola; la leche humana tiene una baja carga renal de solutos, una excelente digestibilidad y propiedades inmunológicas como su contenido en IGA secretora, que permite proteger la mucosa intestinal de los agentes agresores. Por otra parte, el contenido de proteínas homólogas excluye la posibilidad de intolerancia o reacciones alérgicas ³⁹

No someter al niño a ayunos prolongados que no favorecían la renovación de los enterocitos.

La alimentación debe reanudarse en cuanto sea posible de acuerdo a la alimentación habitual del niño, con los alimentos disponibles en su localidad, procurar que sean variados y que suplan las necesidades energéticas, ajustado siempre a la capacidad económica de la familia. En resumen, todos los adjetivos del manejo dietético de un niño con diarrea están dirigidos a evitar el deterioro nutricional, disminuir la severidad del cuadro y evitar la cronicidad y para el mismo se debe tener en cuenta la edad del niño, el estado nutricional, la, etiología y el tiempo de evolución de la diarrea, condiciones socioeconómicas de la familia y los hábitos alimentarios ^36.37

La absorción de folatos, vitamina B₁₂, vitamina A, minerales como el magnesio, zinc y otros micronutrientes se produce mediante el proceso diarreico. En estudios realizados con estos suplementos en la dieta, se observó un aumento continuo de 200 gr. por semana en el niño, durante 2 semanas, lo que indica un efecto general positivo de los micro nutrientes y vitaminas ^35.39. Durante más de 25 años la OMS y UNICEF han recomendado una fórmula sencilla de sales de rehidratación oral basada en la glucosa y/o tratar la deshidratación por diarreas independiente de su causa. Este producto consiste en una solución que contiene 90 mmol/l de sodio con una osmolaridad de 311 moml/l, se han utilizado en todos los países del mundo y ha contribuido al notable descenso de la mortalidad por las enfermedades diarreicas a nivel mundial ^32.40

La primera solución de rehidratación oral se desarrolló por Harrison en 1940, en Baltimore, demostrando la importancia del reemplazo del potasio en la solución ^40.41. Entre 1964- 1968 un grupo de investigadores realizaron estudios en Bangla Desh y se dieron a la tarea de buscar alternativas a las soluciones endovenosas que tuvieran un menor costo y estuvieran al servicio de toda la población; se demostró que la glucosa en presencia de una solución salina favorecía la absorción de agua y sodio. En el 25 aniversario de uso de las sales de rehidratación oral la prestigiosa revista inglesa The Lancet señaló que este descubrimiento era potencialmente el avance médico más importante del siglo xx ^41.42.43

Durante los últimos años se han llevado a cabo numerosos estudios para desarrollar una sueroterapia de rehidratación oral (SRO) “mejoradas” que serían óptimamente seguras y efectivas para el tratamiento o la prevención de la deshidratación en todos los tipos de diarreas y también reducirían la producción de deposiciones o tendrían otros beneficios clínicos cuando se compara con las clásicas ^43.44

Con respecto a las fórmulas de sueroterapia de rehidratación oral (SRO) en las cuales se redujo la os molaridad disminuyendo el contenido de glucosa y sal a 75-90 mmol/l y a 60-75 meq/l respectivamente (osmolaridad total 225-245 mmol/l) se concluyó que:

La osmolaridad reducida por las sueroterapia de rehidratación oral (SRO) reduce significativamente la producción de las deposiciones y la duración de diarrea cuando se compara el tratamiento con las clásicas SRO para niños con diarreas agudas no provocadas por el cólera ^41.45.46

Composición de la clásica solución de sueroterapia de rehidratación oral (SRO) y de la solución de osmolaridad reducidas ¹

Otras fórmulas de sueroterapia de rehidratación oral (SRO)  de osmolaridad reducida incluyen SRO en las cuales la glucosa se sustituye por la maltoextrina o la sucrosa.

30 mmol/l de bicarbonato en lugar de de 10 mmol/ l de citrato.

Esta fórmula se seleccionó para proveer una concentración de sodio solo modestamente menor que en las sueroterapia de rehidratación oral (SRO), lo cual se consideraba importante para tratar adultos con cólera en los cuales las pérdidas de sodio son mayores y para proveer glucosa en una concentración molar igual a la del sodio,lo cual es esencial para facilitar la absorción de sodio.

Estos estudios se llevaron a cabo desde 1995 a 1998 en seis países (Bagladesh, brasil; India, Indonesia, Perú y Viet Nam) y fueron apoyados por el departamento de salud y desarrollo el niño y el adolescente a la OMS, ^42.44

1.10 b) PLANES DE TRATAMIENTO

El tratamiento de la enfermedad diarreica aguda se basa en lo siguiente:

·   Prevenir la deshidratación

·   Corregir la deshidratación si está presente

·   Mantener al niño hidratado una vez que se ha corregido la deshidratación

·   Mantener la alimentación durante la diarrea y la convalecencia

La clasificación del paciente con diarrea deberá realizarse tan pronto este sea visto por un Trabajador de salud (médicos, enfermeras, otros), para conocer el estado de hidratación y decidir el tipo de plan a utilizar

Las indicaciones para tratar las enfermedades diarreicas en niños son igualmente aplicables para tratar el cólera y otras diarreas de diferentes etiologías incluyendo los adultos jóvenes.

Loa niños mal nutridos, con edemas no deben ser rehidratados con este esquema, pues se necesita un tiempo mayor para realizarla ^42-44

Evaluación del estado de hidratación del paciente.

PLAN A: PARA PREVENIR LA DESHIDRATACIÓN ^40-42

Se capacita al responsable del cuidado del paciente (madre, padre, abuelos etc.)que presenta una enfermedad diarreica para realizar su tratamiento en el hogar y para iniciarlo temporalmente en futuros episodios de diarrea siguiendo las tres reglas que a continuación se exponen:

·   Aumentar los líquidos (líquido caseros y ofrecer sueroterapia de rehidratación oral (SRO))

·   Mantener la alimentación habitual del paciente

·   Enseñar a la madre a identificar los signos de alarma que le permitan reconocer la evolución del paciente.

La primera regla es para prevenir la deshidratación, la segunda regla para mantener el estado nutricional y la tercera regla para evitar las complicaciones graves que pongan en peligro la vida del paciente ³⁰

Prevención de la deshidratación

El peligro de la diarrea consiste en la pérdida exagerada de agua y electrolitos, por lo que el paciente debe tomar líquidos con más frecuencia y en mayor cantidad que lo habitual.

Si es un lactante menos de 4 meses, con lactancia materna exclusiva, se aumentará el número de tetadas. Si el niño es mayor de esta edad se le brindará los “líquidos caseros” (agua, atol de arroz, jugos de frutas frescas sin azúcar agua de coco, atoles e viandas como plátano, malanga, papa, sopas de viandas y vegetales, yogur, etc.)Puede ofrecerle sueroterapia de rehidratación oral (SRO)  a libre demanda o dar 2 3 onzas de SRO/ deposición diarreica.En niños menores de 1 año ofrecer de 4 a 5 onzas/ deposición.

Las sales se administrarán en tazas, vasos plásticos u otros recipientes, cucharitas, pero nunca debe utilizarse biberón ya que compite con la lactancia materna.

Proscribir el uso del té negro, ya que depleta potasio u otro tipo de medicina verde en niños menores de 5 años. También debe proscribirse el uso de los líquidos muy azucarados, jugos enlatados, de cajitas y refrescos concentrados y gaseados, por su elevada osmolaridad que favorece la aparición de diarrea osmótica, agravando la enfermedad ⁴⁵

Mantener la alimentación

Por el hecho de que el niño tenga diarreas, no necesariamente debe suspenderse la alimentación. Se suspenderá transitoriamente si tuviera vómitos abundantes. No debe diluirse la leche ya esto producirá una disminución en el aporte calórico que puede dar lugar a la desnutrición ^44-45

Se procederá a suministrar una alimentación normal a base de leche o yogur, vegetales (espinaca, habichuelas, zanahorias, acelga y otras), viandas, (papa, malanga, plátano), arroz, carne de pollo o de res, frutas y debe reducirse el aporte de carbohidratos. Souza y colaboradores refieren que una terapéutica basada en soporte nutricional adecuado (lactancia materna, leche libre de lactosa, fórmulas de hidrolizados de proteínas) mejora el daño a la mucosa causado por agentes entero patógenos ⁴³

Enseñar a la madre a identificar los signos de alarma que le permiten conocer la evolución el paciente:

Signos y síntomas de la deshidratación

Boca seca, saliva espesa, llanto sin lágrimas, orinas escasas y muy concentradas Ojos hundidos, Gran avidez por los líquidos.

Empeoramiento

Aumento de los vómitos que se hacen incontrolables, Aumento de las deposiciones diarreicas, Aparición de fiebre elevada, deposiciones con sangre.

Enfermedad grave

Pérdida del apetito, Toma del sensorio, Gran debilidad que le impide sostenerse, Luce agudamente enfermo.

PLAN B ^41-43

Administras sueroterapia de rehidratación oral (SRO)  a razón de 100 ml/ Kg. en un periodo de 4 horas. Se administrará una cucharita, a libre demanda (3-4 onzas/diarrea líquida). Si el niño ingiere gran cantidad de SRO y persiste la diarrea líquida, suspenda temporalmente el suministro de las mismas, ya que en ocasiones en que esto ocurre, la carga de glucosa de la Solución puede dar lugar a una diarrea osmótica. Si el volumen de las deposiciones es superior a la ingesta y el niño continúa deshidratado, pase a hidratación parenteral. No se olvide de pesar al niño. Motta Hernández refiere que la Terapia de Hidratación Oral (TRO) administrada bajo supervisión es una técnica que tiene tanta efectividad tanto continua como fraccionada para el tratamiento de la deshidratación por diarreas ⁴⁹. La UNICEF informa que de no ser posible obtener las SRO, se le puede ofrecer al niño una solución con 10 cucharitas de azúcar, ― de sal en un litro de agua y que el sobre de sueroterapia de rehidratación oral (SRO)  no debe disolverse en leche ni en jugo ⁴⁵.

PLAN C ^41-45

El plan C se aplicará en presencia de una deshidratación severa que en ocasiones puede llegar a un CHOQUE HIPOVOLÉMICO.

En el caso que se tratara de CÓLERA, se aplicará la hidratación rápida a pasar 100 ml/ Kg. en un periodo de 3 horas (50 ml/ Kg. en la primer hora y 25 ml /Kg. / hora, en las dos hora siguientes).

Si el paciente presente una deshidratación intensa por una diarrea no colérica se administrarán 100 ml/ Kg. de peso en un periodo de 6 ― horas.

Lactantes menores de 1 año (30 ml/ Kg. en la primera hora y los 70 ml/ Kg. restantes en 51 ― horas). Esto se realiza de esta forma porque el lactante tiene un volumen mayor de agua en su organismo.

Niños mayores de 1 año (30 ml/Kg. de peso en la primera ― horas y los 70 ml/ Kg. restantes en 2 ― horas).

DESHIDRATACIÓN EN EL MAL NUTRIDO

Los pacientes severamente desnutridos con edemas, no deben ser tratados con las Sales de Rehidratación Oral recomendadas por la OMS, ya que presenta un elevado contenido de sodio que puede llevarlo a una insuficiencia cardiaca y ponerlo en peligro de muerte ^46-47.48.

Los pacientes con una desnutrición intensa, presentan un déficit marcado de potasio y magnesio, los cuales pueden demorar semanas o más sin que pueda corregirse y como resultado de ese déficit, aparece el edema ^{49. 50}.

No se debe administrar diuréticos ni cantidades elevadas de sodio que puedan llevar al paciente a un desenlace fatal. A tal efecto debe administrarse al paciente una cantidad extra de potasio (3- 4 mmol/Kg./ día), magnesio (0.4-0.6 mmol /Kg. / día adicionado a las comidas durante su preparación.Esto se logra añadiendo 20 ml de polución electrolitos/ minerales a cada 1000 ml de alimentos lácteos.

FÓRMULAS DE ELECTROLITOS / MINERALES PARA SOLUCIÓN.

                                         Gramos            mol/20mol

Cloruro de potasio                   224                 24 mmol

Citrato tripotásico                      8                  12 mmol

Cloruro de magnesio                76                   3 mmol

Acetato de zinc                        8.2             300 mmol

Sulfato de cobre                       1.4               45 mol

Agua                                                   2500 ml

Si están disponibles puede agregarse:

Selenato de sodio                                0.028

Yoduro de potasio                               0.012

Preparación de la fórmula

Se procederá a diluir el contenido del sobre o bolsita con los elementos antes citados en agua hasta hacer una pasta y completar con agua hervida hasta 2500 ml.

Almacenar la solución en botellas esterilizadas y guardar en refrigerador o neveras para evitar su deterioro.

Si aparece turbidez debe ser desechada.

Con todos estos elementos se procederá a preparar una solución especial (solución de sales de rehidratación oral para mal nutridos), la cual resulta más apropiada que las sales de rehidratación oral hasta ahora orientadas ^47-50

SOLUCIÓN DE REHIDRATACIÓN ORAL PARA NIÑOS SEVERAMENTE MALNUTRIDOS (SoReSoMal)

SRO                                                    1 paquete (27 g)

Sacarosa                                             50 gr.

Sol. Electrolitos/ minerales                   40 ml

Agua hervida                                       2000 ml

Esta solución tiene el siguiente contenido de electrolitos:

Sodio                                      45 mmol/l

Potasio                                   40 mmol/l

Magnesio                                 3 mmol/l

Las Terapias de Hidratación Oral (TRO) con un elevado contenido en sodio y bajo en potasio, no son adecuadas para usar en niños mal nutridos deshidratados con edemas. Se debe administras lentamente y el tiempo total de hidratación debe ser de 10 a 12 horas.

Durante el tiempo debe realizarse un monitoreo constante:

En los primeros momentos debe disminuir la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria e iniciar la diuresis.

Si esto no ocurre, debe sospecharse la presencia de una infección coexistente o una sobre hidratación.

Tener en cuenta que muchas veces el paciente severamente desnutrido está hidratado y no aparecen síntomas ni signos de progreso del tratamiento.

Estar alertas para detectar signos de sobrehidratación que puedan llegar a la insuficiencia cardiaca.

Debe chequearse: Frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, diuresis, pérdida por heces fecales y vómitos.

1.10 c) Tratamiento antibiótico y prebióticos ^27-28-51.

El tratamiento antibiótico no está indicado de manera sistemática ya que un gran número de diarreas agudas son de etiología viral; la gran mayoría son procesos autolimitados.

Loa antibióticos no actúan sobre las toxinas productoras de diarreas, producen desequilibrios del ecosistema bacteriano intestinal cuando se administran por vía oral y pueden prolongar el periodo de excreción fecal de gérmenes como la salmonella; sin embargo, existen ciertas situaciones clínicas en la que están indicados.

Cruz refiere que deben indicarse en ⁸:

·   Lactantes pretérminos, menores de 3 meses con lactancia artificial.

·   Malnutrición proteico-energética.

·   Deficientes condiciones higiénico sociales.

·   Inmunodeficiencias primarias y secundarias.

·   Evolución insatisfactoria a partir del 4to ida con coprocultivo positivo.

·   Gérmenes entero tóxicos o entero invasivos muy virulentos.

·   Infección sistémica por el mismo germen.

·   Diarreas parenterales o asociadas a una infección extraintestinal.

·   Efectos de enfermedad intestinal crónica y hemoglobinopatía.

En el Protocolo Diagnóstico y terapéutica en la Pediatría de Sociedad Española, orientan la utilización de antibióticos en todos los casos de diarrea aguda con Shigella y la mayoría por Escherichia coli enteroinvasiva entero patógena, Clostridium Dificile y vibrión coleare: En este mismo tema Freijo Martín habla a favor de uso de antimicrobiano en caso de Salmonella en pacientes inmunodeprimidos o lactantes pequeños con bacteriemia ^48-52.

En los últimos años los prebióticos, suplementos alimentarios microbianos con efectos positivos en la, prevención y tratamiento de una patología específica, han surgido como un nuevo elemento en la prevención y tratamiento de la diarrea infantil. Se dice que desarrolla la maduración y regulación de defensas inmunológicas relacionadas con la mucosa. Los más empleados han sido lactobacillus sobre todo Casei Subesp. Rhamnosus (lactGG) Reuteri, añadiendo a la leche o fórmulas infantiles ⁴⁸.

Actualmente se preconiza la administración de lacto bacilos acidófilos vivos de origen humano, se dice que disminuyen la frecuencia y acorta la duración de la enfermedad en especial cuando es producida por Rota virus, en estos los lacto bacilos estimulan la, producción de anticuerpos específicos contra los rota virus y resultan además significativo para la prevención de las reinfecciones. Pueden ser también beneficiosos en trastornos atípicos (alergia alimentaría y eczema). Estos fermentos se pueden administrar a razón de 1 sobre en agua o jugo 2 veces al día mientras dure la diarrea. Aun se realizan amplios estudios que establezcan su eficacia y seguridad, así como el más eficaz ^49-50.

1.10 Recomendaciones para el ingreso de un niño con diarreas ^51-52 Loa niños que se presentan en el hospital con gastroenteritis aguda y están severamente deshidratados deben ingresarse en el hospital.

Aquellos niños con deshidratación de ligera a moderada deben observarse en un servicio pediátrico hospitalario por un periodo de al menos 6 horas para asegurar la rehidratación exitosa (3-4 horas) y el mantenimiento de la hidratación (de 2 a 3 horas)

Los niños en alto riesgo de deshidratación sobre la base de la edad (niños menores de 6 meses, frecuencia elevada de heces acuosas, más de 8 en 24 horas o con vómitos, más de 4 en 24 horas), deben observarse en un servicio del hospital pediátrico por al menos de 4 a 6 horas para asegurar el mantenimiento adecuado de la hidratación.

Deben ingresarse en el hospital aquellos niños cuyos padres o personas que los atienden se consideran incapaces de tratar con éxito el estado e los mismos (basado en el consenso de Delphi) ⁴⁷.

Las medidas de prevención general y a largo plazo estriban en una mejoría de las condiciones socioeconómicas de la población, la lucha contra la malnutrición infantil y recomendaciones de una lactancia materna, considerada universalmente con el método de alimentación infantil más seguro y eficaz en la protección de las enfermedades gastrointestinales del lactante. Además existen una serie de perspectivas futuras en la prevención y tratamiento de la diarrea: vacunación contra gérmenes entero patógenos significa una importante adquisición gracias a los progresos realizados en el conocimiento de la inmunidad intestinal y de la ingeniaría genética; las tradicionales por vía parenteral no protegen lo suficiente, por lo que se han desarrollado por vía oral sobre todo frente a rota virus.

La OMS predice que aun habrá cerca de 5 millones de fallecidos entre los niños menores de 5 años hacia el año 2025, que el 97% de estos será de países en desarrollo y la mayoría provocada por enfermedades infecciosas entre las cuales la diarrea continuará desempeñando una parte importante. Las pobres condiciones de higiene, salubridad y acceso al agua potable conducen a índices de mortalidad más altos, lo que presenta una lucha potencialmente reversible entre la vida y la muerte. A partir de la experiencia de los países desarrollados, está claro que aunque enfrentan estas desigualdades, los trastornos diarreicos pasarán de forma positiva de mortalidad a morbilidad, la diarrea retroviral seguirá siendo foco de prevención de vacunas, que darán esperanza para la lucha siempre presente entre virus y humanos. Es probable que los nuevos desafíos de carácter inmunológico frente a enfermedades intestinales se hagan más importantes en el mundo que en las incursiones científicas en la biología molecular y nuestra comprensión de los mecanismos de la diarrea sean la clave de nuestro avance hacia la prevención y tratamiento de la enfermedad ^46.

La educación de los proveedores de atención de salud y de los que la reciben seguirá siendo siempre la principal vía final para extender cualquier medida. Los programas de medidas han obtenido buenos resultados en las localidades y en todo el país, pero necesitan mantener el impulso para promover la educación sanitaria. Dado el enorme avance que ha tenido lugar en el mundo desarrollado con respecto a la prevención y manejo de las enfermedades diarreicas es inconcebible que la gente continúe muriendo por esta causa.

Varios factores han sido enmarcados por la Organización Mundial de la Salud para la población en alto riesgo de diarrea donde se incluyen aspectos sociales: grupos sociales desplazados por la violencia, escasa escolaridad, madres o padres solos, ingresos económicos insuficientes para las necesidades básicas, niños trabajadores, menores en o de la calle, hacinamiento, farmacodependencia alcoholismo, prostitución y falta de asistencia en seguridad social. Estos son un verdadero caldo de cultivo para cualquier condición patológica social, médica o humana.

A pesar de disponer en la actualidad de estrategias adecuadas de prevención, diagnóstico precoz y tratamiento adecuado de la enfermedad diarreica, el impacto logrado por muchos países sobre el problema es bajo si se compara con las medidas propuestas.

HIPÓTESIS

Si determinamos los factores de riesgo de las enfermedades diarreicas agudas en menores de 14 años, entonces podríamos incidir sobre los factores causales de la morbilidad y mortalidad.

OBJETIVO

Determinar los factores de riesgo de las enfermedades diarreicas agudas en niños menores de 14 años en la comunidad del 18 de octubre.

 Diseño Metodológico

 Aspectos Bioéticos:

Para realizar la investigación se tuvieron en cuenta todos los aspectos éticos establecidos para el diseño de las mismas, se contó con la autorización de los familiares y de la Dirección de la Brigada Médica Cubana, dándole a conocer las características de la investigación, la carencia de riesgos para el paciente y los beneficios que para la salud pública tiene el identificar los factores de riesgo de una enfermedad en una determinada comunidad para trazar estrategias de intervención poblacional.

De igual manera se les explicó a las madres que para que dieran su consentimiento a participar en la investigación y brindaran los datos necesarios para realizar la misma (Anexos 1)

Características generales de la investigación:

Se realizó un estudio descriptivo para determinar los factores de riesgo que originan la Enfermedad Diarreica Aguda en niños atendidos en la comunidad del 18 de octubre, Maracaibo, Venezuela, en el periodo de enero 2007- enero 2008.

Universo de estudio:

El universo lo constituyen 641 niños atendidos por diferentes patologías y la muestra estuvo representada por 101 niños de 0 a 14 años atendidos con Enfermedad Diarreica Aguda en la consulta del 18 de octubre en el periodo de enero 20087- enero 2008.

Criterio Diagnóstico:

Enfermedad Diarreica Aguda (EDA): Es cualquier proceso mórbido, que entre sus síntomas principales tenga a la diarrea, independientemente del origen y que puede acompañarse o no de trastornos hidroelectrolíticos y del equilibrio ácido- base.

Dentro de los factores a estudiar tuvimos en cuenta:

1. Edad. Se consideró los años cumplidos y se dividió de acuerdo a los siguientes grupos con características definidas

0 – 5 meses

6 – 11 meses

1 – 4 años

5 – 9 años

10- 14 años

2.     Condiciones higiénico sanitarias.

Para su evaluación se tuvieron en cuenta los siguientes factores:

·   condiciones estructurales.

·   Abasto de agua (acueducto o no).

·   Disposición de residuales (alcantarillado y recogida de basura).

·   Hacinamiento (más de 3 personas en la habitación).

·   Presencia de vectores.

Buena: cumple con todos los requisitos.

Regular: cumple con tres de los requisitos.

Mala: cumple con menos de 3 requisitos.

3.                         Meses del año: Se evaluaron los 12 meses del año.

4.                         Escolaridad de la madre:

Iletrado: sin nivel de instrucción.

Nivel primario: Madres que se encuentran entre 1ro y 6to grado.

Nivel medio: madres entre 7š y 12š grado.

Nivel superior: madres que se encuentran en la enseñanza universitaria.

5.                         Enfermedades asociadas.

Se consideraron como enfermedades asociadas las siguientes: Alergia, IRA, Anemia y Piodermitis.

6.                         Antecedentes: Se consideraron los siguientes:

·                     Destete precoz: La eliminación de la lactancia materna antes de los 4 meses.

·                     Bajo peso al nacer: Peso al nacer inferior a 2500 gramos.

7.                         Estado nutricional

Se evaluó según tabla de percentiles.

Sobrepeso: niños por encima del 90 percentil.

Normopeso: niños entre 10 y 90 percentil.

Bajopeso: niños por debajo del 3er percentil.

Análisis y discusión de los resultados.

En el siglo XXI millones de niños y niñas viven en medio de las pobreza, atrapados en conflictos armados, huérfanos y vulnerables a múltiples enfermedades, entre ellas el SIDA, las enfermedades propias del hambre y la desnutrición, las enfermedades inmunoprevenibles y la enfermedades gastroentéricas.

La pobreza constituye el medio en que vive la mayor parte del a población infantil y ella es el principal factor que condiciona la aparición de las enfermedades, no existe una organización del sistema de salud que permita que la educación llegue a toda la población, así como tampoco el alcance de los programas de salud ni de control de las enfermedades prevenibles es eficaz o efectivo, no se realizan investigaciones que identifiquen los factores de riesgo en las poblaciones expuestas. ^{53. 54}

No obstante, en medio de esta situación, conducir a la población con algunas medidas preventivas y brindar educación es una tarea importante de la misión médica cubana para ganar la batalla de reducir la mortalidad infantil.

En la localidad del 18 de octubre, se atendieron un total de 641 niños de diversas patologías, con el diagnóstico de Enfermedad Diarreica Aguda 101, representando un 15,7% del total de niños atendidos.

Tabla 1: Distribución de pacientes según edad y sexo.

Muchos son los factores de riesgo descritos, y ya analizados en el capítulo anterior que predisponen la aparición de este cuadro clínico tan frecuente en las edades pediátricas.

De acuerdo a la distribución por edad (tabla 1), como se observa, las EDA fueron más frecuentes en los menores de 2 años, coincidiendo con la literatura internacional ^8-16-43

Se plantea que la mayor parte de la enfermedades diarreicas ocurre en los 2 primeros años de vida, siendo su mayor incidencia en los lactantes mayores de 6 meses, edad en que generalmente ocurre el destete o la ablactación; esto es reflejo de los efectos combinados de la disminución de los anticuerpos adquiridos por la madre, la falta de inmunidad activa en el menor de 1 año y la introducción de alimentos que no siempre tienen la adecuada preparación ni la calidad requerida, pudiendo estar contaminados por heces humanas o de animales o gérmenes entero patógenos ^1.

En los 2 primeros años de la vida es frecuente la Escherichia coli enterotóxica (ECET), así como la salmonella no tifosa y los rotos virus. Ya en el niño mayor y menor de 5 años es muy frecuente la giardia L, la Yersinia enterocolitica, la Shigella y la Escherichia coli enteroinvasiva (ECEI).⁴

En nuestro estudio el mayor por ciento estuvo entre los niños de 6 a 11 meses de edad, con 32; este resultado coincide con otras investigaciones donde la edad se destaca como factor de riesgo de gran importancia ⁵³

En relación con el sexo, otro factor de riesgo de importancia clínica y epidemiológica, hubo un ligero `predominio del sexo masculino, predominando este en un 50,4% de los casos (51 niños) y 50 niñas para un 49.5%.

En la bibliografía revisada no se recoge nada significativo en relación con esta variable, igual resultado arrojó nuestro estudio. ^4-37

Tabla 2: comportamiento de las condiciones higiénico sanitarias.

Las condiciones higiénicas sanitarias son un factor determinante para alcanzar el buen estado de salud.

Existen dificultades con la disponibilidad de agua potable y la disposición adecuada de los residuales sólidos y líquidos que pasan por dentro de la vivienda o muy cerca de ella en algunas viviendas, elemento que afecta negativamente las condiciones medio ambientales.

El hacinamiento como un factor negativo está presente en una parte de la población de la localidad por su origen humilde y las condiciones de pobreza imperantes, niños que comparten la misma cama y a su vez con los padres, ello acompañada de las malas condiciones de la vivienda, favorecen que las condiciones medioambientales constituyan un factor de riesgo.

Los países con mejores ingresos logran tener mayor dominio sobre muchos de los bienes y servicios que contribuyen a la salud de la población, entre ellos la nutrición, el acceso al agua potable, el saneamiento básico, la educación apropiada y servicios de salud de buena calidad. ²¹

El nivel de salud de la población tiende a asociarse con el grado de crecimiento económico y la disponibilidad general de recursos.

En nuestro estudio, según se muestra en la tabla No 2, el 49,5% de las viviendas tienen buenas condiciones, sin embargo, es importante señalar que la suma de las que tienen regulares o malas condiciones constituye el 50,4%, por lo que de esta forma también se convierte este en un factor de importancia.

De igual manera no todos poseen los medios y recursos económicos para acceder a la atención médica oportuna y los tratamientos adecuados para cada caso, en ocasiones sus hábitos se imponen ante cada situación de enfermedad acudiendo con frecuencia al uso de plantas medicinales, así como a las creencias religiosas.

La diarrea es el patrimonio de los grupos caracterizados por pobres condiciones de vida donde o no hay o se manipulan inadecuadamente el agua potable, no hay alcantarillado ni eliminación adecuada de las excretas, hay pobre nutrición y no se efectúa la lactancia materna.

Tabla 3: comportamiento según meses del año.

La incidencia de diarreas está vinculada en muchas áreas geográficas con las variaciones estaciónales. En los países de climas templados, las diarreas de etiología bacteriana aumentan durante el verano, mientras que las virales, principalmente por rota virus lo hacen en el invierno. En los países tropicales, las diarreas por rota virus ocurren durante todo el año, aunque aumentan en los meses de invierno, mientras que las bacterianas se elevan en los meses cálidos. ²²

Al analizar la frecuencia de las diarreas según la época del año, se observa un predominio de los meses de verano con máxima incidencia en julio con un 13,8%, coincidiendo con un aumento de la temperatura ambiental, mayor predisposición a la descomposición de alimentos y a su venta incumpliendo normas de higiene.

Tabla 4: Escolaridad de la madre.

El nivel de instrucción de hombres y mujeres tiene sus efectos en el bienestar, en la salud familiar, de aquí que se recalque como un factor de riesgo de gran importancia la instrucción de la mujer y su participación en el desarrollo social. En la literatura nacional e internacional se reporta cómo el bajo nivel educacional y de escolaridad de las madres influye de manera notable en la, ocurrencia de estas enfermedades. ^5-6

Al estudiar el comportamiento de la escolaridad, se observa un predominio del nivel medio con un 41.5%, seguido del nivel primario con un 30.6%.

Tabla 5: comportamiento según enfermedades asociadas.

Las enfermedades concomitantes ya sean agudas o crónicas pueden incidir en la enfermedad diarreica aguda ya sea como factor desencadenante o agravante de las mismas, es frecuente en nuestro medio encontrar que los niños presentan episodios respiratorios a repetición tales como las neumopatías inflamatorias así como es casi constante el parasitismo intestinal, fundamentalmente a expensa de los helmintos que por sus características no producen grandes cuadros diarreicos, pero son capaces de producir anemia, lesiones en piel y desnutrición entre otras manifestaciones clínicas. ⁹

Es importante anotar que si el estado inmune del paciente afectado es competente, se logra finalmente la eliminación del germen en los ganglios linfáticos regionales. Cuando ello no existe, se diseminan por el torrente sanguíneo por vía linfática y a continuación se siembran en el sistema fagocítico- histiocitario desencadenando allí procesos inflamatorios por acción directa o a distancia por reacción inmune.

En nuestro estudio el 17% (18 pacientes) cursó con una enfermedad concomitante lo que demuestra la importancia de estas ante un episodio de enfermedad diarreica aguda.

Tabla 6: Antecedentes perinatales.

La mayor parte de las enfermedades diarreicas ocurren durante los dos primeros años de vida. Su incidencia es mayor en lactantes de 6 a 11 meses de edad, cuando a menudo se produce el destete o ablactación. Este patrón refleja los efectos combinados de la disminución de anticuerpos adquiridos de la madre, la falta de inmunidad activa en el menor de 1 año, la introducción de alimentos que pueden estar contaminados con agentes entero patógenos y el contacto directo con heces humanas o animales cuando el niño comienza a gatear. ^{5- 6. 14}

Es característico de los países pobres y Venezuela no escapa de ellos, que los niños tengan lactancia materna los primeros meses de la vida llegando o sobrepasando el año, esto confiere protección para las enfermedades diarreicas agudas o no, pero a partir del año se introducen alimentos que están en dependencia de sus condiciones socioeconómicas y patrones culturales y no siempre con la calidad requerida, esto los hace entonces más propensos a padecer estas afecciones.

El recién nacido de bajo peso (RNBP) es capaz de asociarse a la desnutrición y a la enfermedad diarreica aguda (EDA), dando lugar a un círculo vicioso responsable de un número importante de nuestras defunciones posneonatales. ¹⁰ Riverón Corteguera⁸ en Cuba y Victoria⁹ en Brasil,

Al analizar esta variable se observa que el 10,8% de los pacientes tenía antecedentes de destete precoz o de bajo peso al nacer, predominando este último con el 5,9%.

Tabla 7: comportamiento según el estado nutricional.

El estado nutricional es un factor de gran importancia, es clara la relación existente entre la malnutrición y los trastornos digestivos e inmunitarios creando un círculo vicioso entre ellas que va desde la carencia nutritiva a la malnutrición, de esta a los trastornos digestivos e inmunitarios, estos a su vez a la mala absorción y nuevamente a la carencia nutritiva ⁵⁴

En los países del tercer mundo, donde la pobreza en todas sus manifestaciones abarca grandes masas poblacionales, los problemas nutricionales son muy marcados y está determinada no solo por la conducta alimentaria, sino por la situación socio económica, la dinámica familiar, y la conducta psicológica de los miembros de la familia. La alimentación adecuada en cada edad de la vida es capaz de prevenir las enfermedades diarreicas y evitar el estado de mal absorción y desnutrición, así como aporta un adecuado balance energético que garantiza el crecimiento y desarrollo adecuado. ²⁵

La malnutrición modifica además la respuesta inmunitaria del huésped resultando una inmunocompetencia alterada, en los estudios neurológicos de los niños con malnutrición y diarrea aguda se han encontrado atrofia tímica, reducción del tejido linfoide con depresión paracortical notable de los ganglios linfáticos. ^25.26

Toda diarrea sin excepción del tipo, intensidad, localización o mecanismo, cursa con un episodio mayor o menor de desplome nutricional y por lo tanto, de déficit hidroelectrolítico que el episodio de diarrea ha producido.

En esta población, los hábitos nutricionales son inadecuados predominando la alimentación a base de carbohidratos, nutriente típico de su cultura.

Al analizar el estado nutricional de los niños estudiados (tabla 7) se observa un predominio de los normo pesos con el 55,4%, sin embargo es significativo el 30% de niños sobrepeso existente. La malnutrición primaria, característica de los países subdesarrollados, que entraña una deficiencia alimentaria tanto en el sentido de una carencia como de un exceso de energía es de gran valor en este caso la evolución de la diarrea aguda generalmente es tórpida ⁵⁴

CONCLUSIONES

Los principales factores de riesgo de las Enfermedades Diarreicas Agudas en la población estudiada fueron: El mayor número de casos se presentó en lactantes entre 6 y 11 meses, así como las malas condiciones higiénicas sanitarias; fue más frecuente durante el verano; hubo una mayor frecuencia en niños cuyas madres tenían un nivel medio de escolaridad ; predominaron las IRA como enfermedades asociadas; como antecedente predominó el bajo peso al nacer; el mayor número de niños resultó ser normo pesos.

RECOMENDACIONES

Ampliar el estudio a otros consultorios del área con el objetivo de conocer y evaluar el comportamiento de los diferentes factores de riesgo de las enfermedades diarreicas agudas para poder incidir sobre ellos.

ANEXO 1

Solicitud de autorizo para realizar la investigación en el sector 18 de octubre.

Las Enfermedades Diarreicas Agudas son en nuestro medio afecciones muy frecuentes en la población infantil produciendo una alta morbimortalidad, sobre todo en la primera edad de la vida.

Se desea realizar un estudio para determinar los principales factores de riesgo que conducen a éstos cuadros e incrementan la mortalidad. Teniendo en cuenta que se presta atención médica en país extranjero se solicita a la dirección de la Misión Médica Cubana se autorice la recogida del dato primario para realizar ésta investigación.

Los resultados obtenidos serán protegidos por parte del autor y solo utilizados con fines científicos, se expondrán de forma clara y sintética a la coordinación docente y a cuantos directivos de salud interese la tarea, para la toma de estrategias que conlleven a la mejora del cuadro de salud materno infantil.

1. Edad:

·   0-5 meses __
·   6-11 meses __
·   1-4 años __
·   5-9 años __
·   10-14 años __

2. Sexo:

·   Masculino __
·   Femenino __

3. Condiciones higiénicas:

Buena __
Regular __
Mala __

4. Meses del año:

Enero __
Febrero __
Marzo __
Abril __
Mayo __
Junio __
Julio __
Agosto __
Septiembre __
Octubre__
Noviembre__
Diciembre__

5. Escolaridad:

·   Iletrado __
·   Nivel primario __
·   Nivel Medio __
·   Nivel Superior __

6. Enfermedades asociadas:

·   Alergia  __
·   IRA __
·   Anemia __
·   Piodermitis __

7. Antecedentes:

·   Destete Precoz __
·   Bajo Peso al nacer __

8. Estado Nutricional:

·   Sobrepeso __
·   Normopeso __
·   Bajo peso __

45. Bernal C, Garcías g. Velásquez C, Urbe G, Palacio CM. Hidratación oral con una solución de baja os molaridad en niños deshidratados por Enfermedad Diarreica: un estudio controlado. Biomedicina 2003; (23): 47-59.

46. Hahn Seokyun K, Gae J, Garner P. Reduced Osmolarity Oral Rehidration. Sol. Rehydration Solution for treating dehydration due to diarrhea in children: Systematic review BMJ 2002; 323 7304):81-5.

47. Armon K ET AL. Guía basada en la evidencia y el consenso para el tratamiento de diarrea aguda. Arch. dis chil. 2001; 85: 132-41.

48. WWW/htm. Sociedad Argentina de Pediatría. 1997-2001. Revisado 3 de junio de 2007.

49. www. unicef. org/ spanish/ ffl/07/htrn. Información complementaria. La solución SRO una bebida especial contra la diarrea. 2006. Revisado en 7 Abril de 2007.

50. Mota Hernández F, Gutiérrez Camacho C, Cabrales Martínez RG, Villas Contreras. Hidratación oral continua o a dosis fraccionadas en niños deshidratados por diarrea aguda. Salud Pública Méx.; 2002; 44(1):21-25.

51. Chalco Orrego J P. Prebióticos en diarrea aguda infecciosa en niños. Pediatría 2004; 6(2):4-10.

52. Román Riechman E. Barrios Torres J. En: Protocolo Diagnóstico y terapéutico en Pediatría. Sociedad Española de Pediatría. Formato digital WWW/tlm. Revisado 7 de Abril de 2007.

53. Afasaraj Adriane, Belarmino Daniela, Bruno Miriam. Diarrea aguda en la infancia. Actualización sobre criterios diagnósticos y tratamiento. Tercer CONARPF. Mendoza. Argentina 2003. p 1-12)

54. Cruz Crespo M, Brines J, Jiménez R, Compendio de Pediatría. Malnutrición energético – proteico. ED. Ciencias Médicas 2006. 226