Factores de riesgo de la enfermedad diarreica aguda en niños menores de 14 años .6
1.10 a) Dietética
En el pasado una práctica común era someter a ayuno al paciente con diarrea durante 24 horas, para “dejar descansar el sistema” mientras se corregía la deshidratación por vía endovenosa. La fórmula de leche fresca fue entonces introducida en forma diluida en pequeñas cantidades, aumentando de forma progresiva la concentración y la cantidad durante días o semanas 34. Al mismo tiempo, se descontinuaba la lactancia materna en los lactantes que eran exclusiva o parcialmente lactados. El fundamento de este enfoque fue permitir un tiempo para la recuperación de las alteraciones funcionales de la mucosa intestinal 34.35. También se suponía que la suspensión de la leche era necesaria por la intolerancia a la lactosa y a las proteínas lácteas que es habitual en las diarreas; además el ayuno no fue difícil de mantener en los niños que estaban anoréxicos por la enfermedad. 34.36.37
La evidente efectividad de la terapia oral en los últimos años ha permitido reconsiderar el aspecto general del tratamiento dietético durante la diarrea. Como resultado del trabajo actual relacionado con las enfermedades diarreicas, en la actualidad se considera que la provisión continuada de alimento nutritivo, es esencial durante el tratamiento de la diarrea 32. Las sustancias que estimulan la absorción de líquidos a partir del intestino y que por tanto ayudan a prevenir y a tratar la deshidratación, son principalmente los nutrientes presentes en los alimentos, por ejemplo los carbohidratos y las proteínas 36. Uno de los mayores beneficios de la lactancia materna parece relacionarse con la presencia de los productos de digestión de la lactancia (aminoácidos, dipéptido y hexosas) en el lumen intestinal. Estos pueden aumentar la absorción de sodio y de agua, reduciendo así la frecuencia y el volumen de las heces 36.37 provocando que el episodio diarreico sea leve o inaparente, hecho que destaca el rol protector de la lactancia materna exclusiva. 38
Es absolutamente necesario asegurar un perfecto estado de rehidratación antes de realimentar al niño ya que es bien conocido que en la deshidratación hay un tipo de perfusión o hipoxia intestinal, lo que conlleva a alteración de los mecanismos de absorción de nutrientes 38
Todo niño que está siendo alimentado con leche materna debe continuar recibiéndola; la leche humana tiene una baja carga renal de solutos, una excelente digestibilidad y propiedades inmunológicas como su contenido en IGA secretora, que permite proteger la mucosa intestinal de los agentes agresores. Por otra parte, el contenido de proteínas homólogas excluye la posibilidad de intolerancia o reacciones alérgicas 39
No someter al niño a ayunos prolongados que no favorecían la renovación de los enterocitos.
La alimentación debe reanudarse en cuanto sea posible de acuerdo a la alimentación habitual del niño, con los alimentos disponibles en su localidad, procurar que sean variados y que suplan las necesidades energéticas, ajustado siempre a la capacidad económica de la familia. En resumen, todos los adjetivos del manejo dietético de un niño con diarrea están dirigidos a evitar el deterioro nutricional, disminuir la severidad del cuadro y evitar la cronicidad y para el mismo se debe tener en cuenta la edad del niño, el estado nutricional, la, etiología y el tiempo de evolución de la diarrea, condiciones socioeconómicas de la familia y los hábitos alimentarios 36.37
La absorción de folatos, vitamina B12, vitamina A, minerales como el magnesio, zinc y otros micronutrientes se produce mediante el proceso diarreico. En estudios realizados con estos suplementos en la dieta, se observó un aumento continuo de 200 gr. por semana en el niño, durante 2 semanas, lo que indica un efecto general positivo de los micro nutrientes y vitaminas 35.39. Durante más de 25 años la OMS y UNICEF han recomendado una fórmula sencilla de sales de rehidratación oral basada en la glucosa y/o tratar la deshidratación por diarreas independiente de su causa. Este producto consiste en una solución que contiene 90 mmol/l de sodio con una osmolaridad de 311 moml/l, se han utilizado en todos los países del mundo y ha contribuido al notable descenso de la mortalidad por las enfermedades diarreicas a nivel mundial 32.40
La primera solución de rehidratación oral se desarrolló por Harrison en 1940, en Baltimore, demostrando la importancia del reemplazo del potasio en la solución 40.41. Entre 1964- 1968 un grupo de investigadores realizaron estudios en Bangla Desh y se dieron a la tarea de buscar alternativas a las soluciones endovenosas que tuvieran un menor costo y estuvieran al servicio de toda la población; se demostró que la glucosa en presencia de una solución salina favorecía la absorción de agua y sodio. En el 25 aniversario de uso de las sales de rehidratación oral la prestigiosa revista inglesa The Lancet señaló que este descubrimiento era potencialmente el avance médico más importante del siglo xx 41.42.43
Durante los últimos años se han llevado a cabo numerosos estudios para desarrollar una sueroterapia de rehidratación oral (SRO) “mejoradas” que serían óptimamente seguras y efectivas para el tratamiento o la prevención de la deshidratación en todos los tipos de diarreas y también reducirían la producción de deposiciones o tendrían otros beneficios clínicos cuando se compara con las clásicas 43.44
Con respecto a las fórmulas de sueroterapia de rehidratación oral (SRO) en las cuales se redujo la os molaridad disminuyendo el contenido de glucosa y sal a 75-90 mmol/l y a 60-75 meq/l respectivamente (osmolaridad total 225-245 mmol/l) se concluyó que:
La osmolaridad reducida por las sueroterapia de rehidratación oral (SRO) reduce significativamente la producción de las deposiciones y la duración de diarrea cuando se compara el tratamiento con las clásicas SRO para niños con diarreas agudas no provocadas por el cólera 41.45.46
Composición de la clásica solución de sueroterapia de rehidratación oral (SRO) y de la solución de osmolaridad reducidas 1
Otras fórmulas de sueroterapia de rehidratación oral (SRO) de osmolaridad reducida incluyen SRO en las cuales la glucosa se sustituye por la maltoextrina o la sucrosa.
30 mmol/l de bicarbonato en lugar de de 10 mmol/ l de citrato.
Esta fórmula se seleccionó para proveer una concentración de sodio solo modestamente menor que en las sueroterapia de rehidratación oral (SRO), lo cual se consideraba importante para tratar adultos con cólera en los cuales las pérdidas de sodio son mayores y para proveer glucosa en una concentración molar igual a la del sodio,lo cual es esencial para facilitar la absorción de sodio.
Estos estudios se llevaron a cabo desde 1995 a 1998 en seis países (Bagladesh, brasil; India, Indonesia, Perú y Viet Nam) y fueron apoyados por el departamento de salud y desarrollo el niño y el adolescente a la OMS, 42.44
1.10 b) PLANES DE TRATAMIENTO
El tratamiento de la enfermedad diarreica aguda se basa en lo siguiente:
· Prevenir la deshidratación
· Corregir la deshidratación si está presente
· Mantener al niño hidratado una vez que se ha corregido la deshidratación
· Mantener la alimentación durante la diarrea y la convalecencia
La clasificación del paciente con diarrea deberá realizarse tan pronto este sea visto por un Trabajador de salud (médicos, enfermeras, otros), para conocer el estado de hidratación y decidir el tipo de plan a utilizar