Otitis media aguda: tratamiento sintomático vs tratamiento antibiótico.

Autor

Dr. Damián Andrés Clemente. Médico Pediatra. Buenos Aires, Argentina, febrero 2010

Resumen

La otitis media es la infección bacteriana más común en pediatría después de las infecciones de las vías respiratorias. Los factores de riesgo más importantes son: edad entre 6 y 18 meses, varones, asistencia a guarderías, infecciones respiratorias concomitantes, tabaquismo pasivo y lactancia artificial. Las bacterias son aisladas en el 70% de los casos (neumococo entre un 30 - 50%, Haemophilus influenza 20 - 40% y M. catarrhalis 10 -15%). El 30% restante son virales.

Los signos y síntomas pueden ser específicos: supuración ótica, otalgia e hipoacusia, o inespecíficos: fiebre, letargia, irritabilidad, anorexia, vómitos, diarrea y cefalea. El diagnóstico se basa en la clínica y en la exploración otoscópica (disminución de la movilidad, abombamiento, opacificación y congestión del tímpano, perforación con derrame purulento).

En la actualidad existen dos corrientes con respecto al tratamiento: una a favor del sintomático y otra a favor del tratamiento antibiótico. La primera sugiere que los antibióticos ofrecen poco beneficio en la resolución de los síntomas y no mejoran de manera significativa los resultados a largo plazo. La segunda sostiene que en menores de 2 años o con patología subyacente, los antibióticos constituyen la mejor elección, de los cuales la amoxicilina es el de primera línea.

En niños mayores de 2 años con buen estado general se puede diferir la decisión 48- 72 horas, y sólo tratar si persisten los síntomas.

El paciente debe reevaluarse a las 72 horas del tratamiento antibiótico. En caso de buena evolución, se deberá completar 7 días; en los casos con complicaciones, en niños pequeños y/o con supuración se prefiere 10 a 14 días de tratamiento. Si la evolución es mala debe considerarse la rotación antibiótica ya que puede existir un patógeno resistente (Amoxicilina + Clavulánico).

Introducción

La otitis media es la infección bacteriana más común en pediatría después de las infecciones de las vías respiratorias. Es una patología predominante de los lactantes y niños pequeños. La mayor incidencia se encuentra entre los 6 y los 36 meses de vida, luego declina con la edad y se registra un nuevo pico entre los 5 y los 7 años, que coincide con el ingreso escolar. La otitis media aguda (OMA) origina, además, la consulta más frecuente en la práctica ambulatoria y está habitualmente asociada a una alta morbilidad y elevado costo en niños preescolares.

Alrededor de los 3 años de vida, dos terceras partes de los niños han tenido uno o más episodios de otitis media, y una tercera parte tendrá tres o más. La otitis media es menos común en el niño en edad escolar, el adolescente y el adulto.

Esta infección puede causar fiebre, dolor y compromiso de la audición. Por otra parte, es habitual que los adultos sufran las secuelas de las otitis medias de la niñez, como pérdidas auditivas, otitis adhesivas, supuración crónica del oído con o sin colesteatoma, etc.

En Argentina, con 700.000 nacimientos anuales, se estima que hay alrededor de 1.3 millones de episodios de otitis media aguda (OMA) por año en menores de 7 años (200.000 otitis media aguda (OMA) recurrentes). Por desgracia la incidencia exacta de otitis media en una población dada puede ser difícil de determinar debido a que se diagnostica tanto por exceso como por defecto.

El tratamiento antibiótico de la otitis media aguda (OMA) es un tema de debate permanente. Cualquier beneficio debe ser sopesado contra las frecuentes reacciones adversas, el costo y la creciente resistencia antibacteriana. Debido a que la mayoría de las otitis media agudas (OMA) se resuelven espontáneamente decidimos realizar una búsqueda bibliográfica en el intento de responder a los siguientes interrogantes:

• ¿La terapia antimicrobiana es de valor para todos los niños con otitis media aguda?
• ¿En qué casos es posible diferir el tratamiento antibiótico?
• ¿Cuál es el beneficio de tratar a los pacientes en forma sintomática?

Desarrollo

Anatomía Del Oído ¹

• El aparato auditivo está formado por dos porciones: una periférica y una central.
• El oído externo, el oído medio y el oído interno constituyen la porción periférica.
• El nervio auditivo, con sus ramas cocleares y vestibulares, las vías centrales auditivas y los campos auditivos de la primera y la segunda circunvoluciones temporales, forman la porción central.

1) Oído Externo: comprende el pabellón auricular y el conducto auditivo externo.

El pabellón está constituido por un esqueleto elástico-cartilaginoso recubierto por piel.

Los repliegues cartilaginosos más importantes son: trago, antitrago, hélix y antihélix.

El conducto auditivo externo está formado por una porción fibrocartilaginosa que ocupa el tercio externo del mismo, y una porción ósea compuesta por el hueso timpanal y las porciones escamosas y petromastoideas del temporal, que constituyen los dos tercios internos.

El conducto auditivo externo se relaciona: hacia arriba, con la fosa craneal media; hacia abajo, con la parótida; hacia delante, con la articulación temporomandibular; hacia atrás, con la apófisis mastoides; hacia fuera, con el pabellón auricular; y hacia adentro, con oído medio a través de la membrana timpánica.

2) Oído Medio: está formado por la caja del tímpano, el antro mastoideo, el sistema celular de la mastoides y la trompa de Eustaquio.

a) Caja del tímpano: está revestida por una mucosa, la cual es una prolongación de la faríngea, muy delgada, íntimamente unida al periostio subyacente y cubierta de un epitelio cilíndrico y ciliado, con predominancia de células caliciformes en su mitad anterior. Contiene en su interior la cadena de huesecillos. Topográficamente se divide en epitímpano o ático, mesotímpano e hipotímpano. Hay que subrayar la importancia del ático o epitímpano por estar ubicados en la cabeza del martillo y el cuerpo del yunque y por ser asiento frecuente de importante patología del oído medio.

La caja contiene la cadena de huesecillos que en número de tres (martillo, yunque y estribo) conectan el tímpano con la ventana oval y están articulados entre sí.

El martillo es el más voluminoso y presenta: una cabeza, situada en el ático con la cara posterointerna articulada y otra anteroexterna que es libre, un cuello que está en relación con la membrana de Schrapnell y en cuya cara interna se inserta el músculo del martillo, dos apófisis, una externa y otra anterior y un mango dirigido hacia abajo y atrás que termina en espátula, incluido en el tímpano entre las capas fibrosa y mucosa.

El yunque es la pieza ósea más pesada, menos fija y la de más fácil luxación ante un traumatismo. Presenta: un cuerpo y dos apófisis. El cuerpo es aplanado transversalmente. Las caras superior, interna y externa son libres; la cara anterior se articula con el martillo, la posterior y la inferior proporcionan unión a las dos apófisis que separan en ángulo recto. La apófisis superior es horizontal, la inferior es descendente y vertical y se inflexiona hacia adentro en ángulo recto en su extremidad inferior para formar la apófisis lenticular, la cual se articula con la cabeza del estribo.

b) Mastoides: en la mastoides encontramos el antro, cavidad que está detrás de la caja del tímpano, separado del ático por el aditus ad antrum.

Alrededor del antro y en toda la mastoides se encuentran las células neumáticas mastoideas, que se comunican entre sí y a su vez con el antro.

El grado de neumatización es muy variable según los individuos, generalmente toma toda la mastoides, exceptuando una delgada capa ósea muy compacta, llamada cortical, que se halla en su cara interna y externa. La mastoides termina su neumatización entre los tres y seis años de edad.

c) Trompa de Eustaquio: comunica la rinofaringe con la cavidad timpánica. Se extiende desde la pared lateral del cavum faríngeo hasta la pared anterior de la caja timpánica. Tiene una extensión aproximada de 3,5 cm., y está formada por una parte fibrocartilaginosa (2/3 partes) y una parte ósea (1/3). En la unión de las mismas se estrecha y constituye el istmo tubárico.

El protimpanum o trompa ósea es un simple avance anterior de la caja del tímpano, a la cual le sigue un tubo fibrocartilaginoso, que se abre en el cavum. Tiene una dirección desde el cavum a la caja del tímpano hacia arriba, atrás y afuera.

El aparato motor de la trompa está compuesto por los músculos periestafilinos que se insertan en la base del cráneo, uno por delante o pretubárico (periestafilino externo) y el otro por detrás o retrotubárico (periestafilino interno). El periestafilino interno, también llamado elevador del velo del paladar, y el periestafilino externo o tensor del velo del paladar, abren la trompa y su orificio faríngeo. Es decir, la trompa es normalmente una cavidad virtual, que se hace permeable por la acción sinérgica de los dos músculos (se contraen en la deglución y en el bostezo)

3) Oído Interno: Constituido por una capa ósea o laberinto óseo que aloja al laberinto membranoso, comprende dos aparatos distintos desde el punto de vista anatómico y funcional: el coclear y el vestibular.

El primero es el órgano de la función auditiva.

El segundo es el órgano del equilibrio.

El espacio entre ambos laberintos se halla ocupado por el líquido perilinfático.

La cavidad que encierra el laberinto membranoso contiene el líquido endolinfático.

El laberinto óseo o cápsula del oído interno se compone de tres partes: el caracol
o cóclea, hacia adelante; el vestíbulo en el centro; y los conductos semicirculares, hacia atrás.

El laberinto membranoso se halla completamente encerrado dentro del óseo. La perilinfa del laberinto tiene relaciones con el líquido cefalorraquídeo, por medio del acueducto coclear, que parte de la rampa timpánica y llega a la base del cráneo, las vecindades del golfo de la yugular.

Fig. 1. Anatomía del oído

Kevin Fung, MD, FRCS(C), Department of Otolaryngology - Head and Neck Surgery, University of Michigan Medical Center, Ann Arbor, MI. Review provided by VeriMed Healthcare Network

Otitis media aguda

Definiciones

La otitis media es la inflamación e infección de la mucosa del oído medio de comienzo agudo, caracterizada por derrame en el oído medio en presencia de signos y síntomas como fiebre, otalgia o irritabilidad.

De acuerdo a la anatomía patológica se puede clasificar en:

Otitis media aguda: proceso inflamatorio agudo del mucoperiostio de revestimiento de la cavidad del oído medio. Se clasifican en exudativas y necrosantes. De acuerdo al estado del mucoperiostio las podemos subdividir en cuatro estadios:

• Estadio congestivo: en la forma exudativa predomina la hiperemia, el edema y la exudación. En la necrosante existe necrosis con destrucción del epitelio y denudación de los huesecillos.
• Estadio supurado: en la exudativa el exudado es al principio serosanguinolento para luego convertirse en mucopurulento, la mucosa de revestimiento muestra presencia de granulación seudopolipoideo. En la necrosante el exudado es purulento y fétido, hay placas de necrosis más grandes con aparición de procesos de osteítis con reabsorción lacunar.
• Estadio de perforación: en la forma exudativa la membrana timpánica distendida se perfora; la perforación es puntiforme con tendencia a cerrarse antes de la evacuación completa de la colección. En la necrosante la perforación es más temprana por necrosis amplia de las diferentes capas de la membrana timpánica.
• Estadio de regresión y reparación: en la forma exudativa hay disminución y desaparición de supuración, la perforación se cierra y la exudación es eliminada por la trompa de Eustaquio: cura con restitución ad integrum. En la forma necrosante deja secuelas de perforación o desaparición de la membrana timpánica, con destrucción parcial o total de los huesillos.

Otitis media crónica: presencia de perforación timpánica permanente, acompañada de alteraciones crónicas de la mucosa del oído medio. Se clasifica en exudativa o simple, en la cual la mucosa del oído medio conserva su epitelio y epidermizante, en la cual el epitelio mucoso es sustituido por epitelio epidérmico, esta última forma se subdivide en cicatrizal y colesteatomatosa. En la primera, la epidermis, resto de un tímpano atrófico que por atelectasia se adhirió a paredes del oído medio y posteriormente se perforó, tiene poco poder de descamar capas córneas y no progresa. La segunda puede generar un colesteatoma, formación de aspecto tumoral compuesta por masas epidérmicas córneas descamadas de la capa basal de la epidermis dentro del oído medio. ¹

Con respecto a la presentación clínica, la otitis se puede clasificar en:

• Otitis media sin efusión: inflamación de la mucosa de oído medio sin efusión, puede observarse miringitis, con membrana edematosa u opacificada, con movilidad de la membrana timpánica preservada.
• Otitis media aguda con efusión: síntomas y signos de inflamación del oído medio de comienzo agudo, con una duración de alrededor de 3 semanas y exudado que puede persistir más tiempo.
• Otitis media recurrente: tres episodios en seis meses o cuatro episodios en un año Puede presentarse como episodios aislados de otitis media aguda (OMA) con cada infección de vías aéreas superiores.
• Otitis media crónica con efusión: efusión del oído medio que persiste luego de 3 meses.
• Otitis media supurativa crónica: otitis con drenaje purulento a través de una perforación de la membrana timpánica con una duración mayor a 6 semanas. ²
  
  

Epidemiología

La otitis media aguda (OMA) es una de las enfermedades más frecuentes en lactancia y primera infancia. La mayor incidencia ocurre entre los 6 y 36 meses de vida y entre los 5 y 7 años de edad. A los 3 años, el 60% de los niños habrá tenido unos o más episodios de otitis media.

Factores De Riesgo ³

• Edad: La otitis media aguda (OMA) es una enfermedad de la infancia y de los primeros años de vida. El pico de incidencia se produce entre los 6 y 18 meses. Es improbable que los niños que no registran episodios de otitis media aguda (OMA) en sus primeros 3 años tengan enfermedad posterior severa o recurrente. Las razones de la incidencia en las épocas tempranas de la vida están relacionadas, probablemente, con la maduración anatómica, fisiológica e inmunológica. Se debe tener en cuenta que la edad en la cual aparece el primer episodio de otitis media aguda (OMA) es de suma importancia para la patología recurrente. La edad del primer episodio está relacionada con el riesgo de uno o más episodios de otitis media aguda (OMA) en los 12 meses posteriores al diagnóstico inicial. En un estudio realizado en Boston, el pico de incidencia para el primer episodio de otitis media aguda (OMA) se produjo a los 6 meses de vida.
• Sexo: afecta más frecuentemente a los varones.
• Condiciones sociales: dentro de los factores de riesgo que se sugieren, se incluyen situaciones precarias de vivienda, condiciones sanitarias pobres, cuidado médico inadecuado y hacinamiento, entre otros hábitos.
• Guarderías: la frecuencia de infecciones respiratorias virales es alta durante los primeros años de vida. Los virus pueden permanecer infectivos por horas o días y transmitirse a través secreciones secas o materiales no porosos (juguetes). Estas condiciones provocan un aumento de las enfermedades epidémicas debidas a virus respiratorios.
• Infecciones respiratorias: es uno de los factores más importantes en la predisposición a la otitis media aguda (OMA). Aproximadamente el 50% de los niños con otitis media aguda (OMA) tienen una infección viral respiratoria concurrente.
• Variación estacional: los picos de episodios agudos de infecciones respiratorias durante el invierno coinciden con los mayores picos de otitis media aguda (OMA).
• Polución ambiental y cigarrillo: los fumadores pasivos y las personas expuestas a contaminación ambiental tienen mayor probabilidad de contraer otitis media aguda (OMA), debido a que sufren cambios fisiológicos y estructurales del tracto respiratorio.
• Factores genéticos: la predisposición genética para las infecciones del oído medio queda sugerida por el aumento de casos en familias con antecedentes de otitis media aguda (OMA).
• Lactancia materna: la lactancia materna ha sido identificada como uno de los factores más importantes en la prevención de infecciones respiratorias en la infancia. El amamantamiento otorga Ig A secretoria que impide la adherencia bacteriana. Por otra parte, el mayor desarrollo de la musculatura facial de los niños y la posición semivertical al ser amamantados disminuye la posibilidad de flujo de fluidos hacia el oído medio.
• Alteraciones en los mecanismos de defensa y enfermedades de base: un número importante de niños tiene alteraciones en los mecanismos de defensa, que incluyen cambios anatómicos (paladar hendido, fisura palatina, alteraciones craneofaciales), deficiencias inmunológicas congénitas o adquiridas (deficiencia de inmunoglobulinas, enfermedad granulomatosa crónica, HIV, diabetes) y presencia de enfermedades malignas.

Etiología

La microbiología de la otitis media aguda (OMA) ha sido definida por medio de cultivos de los fluidos obtenidos a través de la membrana timpánica. Las bacterias son aisladas del oído medio en alrededor del 70% de los casos. Los neumococos son los microorganismos más frecuentes (30 a 50%), H. influenzae entre un 20- 40% y M. catarrhalis entre un 10 y un 15% (Tabla 1). Otras etiologías bacterianas, como los estreptococos del grupo A, Staphylococcus aureus y los bacilos negativos son poco comunes en niños y adolescentes, pero son responsables del 25% de los casos de otitis media aguda (OMA) en recién nacidos. El 30% restante de las otitis media aguda (OMA) son virales (rhinovirus, VSR, influenza, parainfluenza).

En los últimos años, se ha observado un aumento en la resistencia del neumococo a la penicilina en los aislamientos de las vías respiratorias altas (30% en el oído medio, según datos del Hospital Garrahan). El H. influenzae en general es no tipificable, es decir, no capsulado, y produce betalactamasas en el 15% de los casos, mientras que el 80 al 90% de las cepas de Moraxella catarrhalis producen esas sustancias.

El uso de antibióticos (particularmente beta lactámicos) es el factor de mayor importancia en el desarrollo de resistencia antibiótica. ³

La resistencia antibacteriana observada en el Hospital Gutiérrez en 66 cepas de H. influenzae fue del 9% para ampicilina y del 16% para TMS, 61 de las cuales fueron no tipo b. En el Hospital Garrahan el 17,4% de los H. influenzae fueron B lactamasa (+).⁴

Tabla 1. Gérmenes hallados por punción aspiración de oído medio en otitis media aguda (OMA)

http://www. sap.org.ar/ staticfiles/ educacion/ consensos/ pedamb/ coniambo.htm

Fisiopatología

El oído medio es parte de un sistema que incluye en su zona anterior narinas, nasofaringe, trompas de Eustaquio y en la zona posterior las células mastoideas neumatizadas. Estas estructuras están recubiertas por epitelio respiratorio formado por células ciliadas, células secretoras de mucus y células capaces de secretar inmunoglobulinas locales.

Las vías clásicas de infección son la canalicular (a través del conducto auditivo externo, cuando existe perforación previa de membrana timpánica) y la tubárica.

La disfunción de la trompa de Eustaquio sería el factor más importante en la patogénesis de la enfermedad del oído medio. Ésta se abre en el espacio anterior del oído medio y conecta esta estructura con la nasofaringe Se encuentra cerrada normalmente en reposo y se abre con la deglución por la acción del tensor del velo del paladar. Cumple tres funciones fisiológicas con respecto al oído medio: protección del oído medio de las secreciones nasofaríngeas, drenaje de las secreciones producidas en oído medio hacia nasofaringe y regulación de presión en el oído medio. Cuando una de esas funciones está comprometida, el resultado puede ser el desarrollo de contenido líquido e infección, secundario a reflujo, aspiración o insuflación de bacterias desde nasofaringe hacia oído medio.

Una causa frecuente de disfunción es la obstrucción de la trompa. Esta puede ser funcional o mecánica. La obstrucción funcional es frecuente en lactantes, ya que el cartílago de sostén tubario es menor y más débil y la trompa es más horizontal y corta. A su vez, el músculo periestafilino que se contrae para producir la apertura intermitente de la trompa es menos eficiente antes de la pubertad.

Dado que la trompa de Eustaquio está en íntima relación con los músculos insertados en el paladar blando y que forma parte de la base del cráneo, los pacientes con anomalías en estas zonas, como los niños con síndrome de Down, presentan mayor incidencia de otitis media con derrame. ^{2, 5}

Características clínicas e historia natural

Los síntomas generales de la otitis media aguda frecuentemente están precedidos por infecciones virales de la vía aérea superior. Los signos y síntomas pueden ser específicos: supuración ótica, otalgia y disminución o pérdida auditiva, o bien inespecíficos: fiebre, letargia, irritabilidad, anorexia, vómitos, diarrea y cefalea. La otalgia y la otorrea son los síntomas más útiles para el diagnóstico, y el primero aparece en alrededor del 70% de los casos. La otorrea es el resultado de la perforación espontánea del tímpano, y cuando esto ocurre desaparece el dolor. La irritabilidad y el llanto se dan en la mitad de los casos. La fiebre está presente en el 70% de los niños menores de 12 meses y en menos del 50% de los niños mayores. Es raro que la temperatura exceda los 40° C; si esto sucede, sugiere bacteriemia u otras complicaciones.

En los lactantes, los síntomas pueden estar menos localizados y predominan la fiebre, la irritabilidad, la diarrea, los vómitos o el malestar. Cualquier niño sin un foco determinado debe ser explorado para descartar una infección del oído medio. ^{3, 5}

Hay cuatro síntomas básicos:

• Fiebre: moderada en el transcurso del cuadro rinofaringosinusal, asciende bruscamente al comienzo de la otitis. Librada a su evolución, desciende lentamente en el transcurso de la segunda semana, salvo aparición de la perforación espontánea o quirúrgica, que la hace desaparecer rápidamente.
  
• Dolor (otodinia): es sordo, intenso, con sensación de tensión y con crisis que generan gritos en los niños. Es pulsátil y aumenta en posición horizontal o al agacharse, lo que dificulta dormir. En los lactantes el dolor les impide succionar, por lo cual dejan de alimentarse.

Suele irradiarse al hemicráneo correspondiente y a la región mastoidea.

Librado a su evolución, calma súbitamente al perforarse la membrana timpánica o va disminuyendo lentamente y desaparece al final de la primera semana.

• Hipoacusia: de tipo conductivo, es generada por la infiltración de la membrana timpánica y la presencia de exudación en la cavidad del oído medio. Es el último síntoma en desaparecer (3 a 4 semanas).
• Otorrea: es el resultado de la perforación espontánea del tímpano. Aparece al final de la primera semana y es serohemorrágica, luego mucupurulenta, purulenta y finalmente seromucosa hasta desaparecer entra la segunda y tercera semana.

En la necrosantes es de menor cuantía, purulenta hemorrágica y de olor fétido por la necrosis de los tejidos.

Hay cuatro síntomas concomitantes:

• Alteración del estado general, provocado por la infección, la fiebre y el dolor.
• Dolor en la región mastoidea.
• Estado vertiginoso ligero: es un laberintismo por reacción serosa.
• Síntomas meníngeos: pueden aparecer cefaleas, fotofobia, vómitos, que desaparecen con la evacuación del exudado. (tabla 2)¹

Tabla 2. Síntomas y signos de la otitis media aguda

La evolución de la otitis media aguda (OMA) es variable, con tendencia autolimitante. La mayoría de los casos presentaran resolución de la fiebre y los síntomas generales en 3 o 4 días. En el 10% de los casos la persistencia de la fiebre, dolor y malestar general indicará el fracaso terapéutico o la presencia de complicaciones. El control otoscópico entre los 5 a 7 días es mandatario para certificar la resolución del episodio. En un 10% persistirán signos otoscópicos patológicos, constituyendo un grupo de riesgo de evolucionar a la otitis media serosa o crónica y donde es esencial el manejo conjunto con el otorrinolaringólogo. ⁶

Complicaciones ⁵

Las complicaciones son infrecuentes. Se registran en menos del 3% de los casos, asociada más a otitis media persistente o crónica. Estas se dividen en intratemporales e intracraneales:

·         Complicaciones intratemporales:

-          Mastoiditis: en casi todos los niños con otitis media aguda (OMA) se produce inflamación de las celdillas aéreas de la mastoides. Así pues, la mastoiditis aguda es una extensión natural y forma parte integral del proceso patológico de la infección aguda del oído medio. No hay signos ni síntomas específicos en esta etapa aguda de la mastoiditis, que es la más frecuente. Si no se resuelve la infección pueden sobrevenir los siguientes trastornos: 1) mastoiditis aguda con periostitis, 2) osteítis mastoidea aguda (con o sin absceso subperióstico) o 3) mastoiditis crónica.

-          Laberintitis: se produce por invasión bacteriana directa a través de la ventana oval o redonda. Pueden aparecer vértigo, nistagmus, acúfenos, hipoacusia, etc.

-         Petrositis: se debe a la infección de las celdillas neumatizadas apicales y perilaberínticas del hueso temporal. La tríada de otitis media, parálisis del músculo recto externo y dolor en la órbita con cefalea constituye el síndrome de Gradenigo.

-          Parálisis facial

·         Complicaciones intracraneales:

-          abscesos cerebrales – extradurales

-          meningitis: puede producirse por las siguientes causas: 1) invasión directa, en la que un foco supurativo del oído medio o la mastoides se extiende a través de la duramadre y pasa a la piamadre y a la aracnoides, 2) derrame en una zona subyacente, como un absceso subdural, una absceso cerebral o una tromboflebitis del seno lateral y 3) infección simultánea, en la que la otitis media se produce por una extensión contigua de un foco infeccioso existente en las vías respiratorias superiores y la meningitis es la consecuencia de la invasión hemática a partir de ese foco respiratorio. Esta última es la vía más frecuente.

-          trombosis de senos: la trombosis o tromboflebitis del seno lateral y sigmoideo se deben a la inflamación de la mastoides subyacente, que al estar en contacto con las paredes del seno produce una inflamación de la adventicia, seguida de una penetración en la pared venosa. Se forma un trombo cuando la infección se ha extendido a la íntima. El trombo mural puede infectarse y propagarse ocluyendo la luz. Esta complicación sigue siendo frecuente en los niños.

Diagnóstico

Lograr un diagnóstico preciso es esencial para elegir la opción terapéutica idónea. Sin embargo, en muchas ocasiones resulta difícil, especialmente en niños pequeños.

El diagnóstico se basa en la clínica sugestiva y en la exploración con otoscopio. La realización de la otoscopia se recomienda en todo niño menor de 2 años con síntomas de enfermedad aguda de vías respiratorias superiores, y a cualquier edad cuando éstos además se asocien a otalgia y/o falta de descanso nocturno. En un niño con enfermedad aguda, la asociación de otalgia y falta de descanso nocturno permite diagnosticar el 71-75% de los episodios de otitis media aguda (OMA). (Ver cuadro 1).

Ante un niño con enfermedad aguda y ausencia de síntomas de infección respiratoria de vías superiores es poco probable el diagnóstico de otitis media aguda (OMA).

Siempre que sea posible, se recomienda utilizar la otoscopia neumática en niños ya que la otoscopia convencional ofrece menor exactitud diagnóstica. La otoscopia neumática es una técnica válida para el diagnóstico de otitis media aguda (OMA) en la infancia en la consulta de atención primaria. ⁷

Durante la inspección, debe buscarse la posición, el color, el grado de transparencia y la movilidad de la membrana timpánica. Una membrana normal tiene una posición neutra que contrasta con la de un tímpano abombado, que aparece como consecuencia de una presión aumentada en el oído medio o por la presencia de líquido en el mismo. ³

Fig. 2. Otoscopia normal                                            

Referencias:

1: Apófisis corta del martillo
2: Mango del martillo.
3: Umbo.
4: Articulación incudoestapedial.
5: Triángulo luminoso.
6: Área correspondiente al ático (no se observa directamente).

Fig. 3. Otoscopia normal                                  

Fig. 4. Otoscopia normal

Los hallazgos otoscópicos que orientan hacia el diagnóstico de otitis media aguda (OMA) incluyen la disminución de la movilidad, el abombamiento, la opacificación del tímpano con desaparición del reflejo luminoso, el tímpano enrojecido y, en ocasiones, perforado con derrame purulento en conducto auditivo externo. El simple hallazgo de un tímpano de color rojo no predice el diagnóstico de otitis media aguda (OMA), debido a su alto porcentaje de falsos positivos.

La asociación de tímpano deslustrado u opaco, abombado y con movilidad disminuida en un niño con síntomas agudos tiene un valor predictivo positivo del 99%.⁷

La acumulación de líquido en el oído medio es frecuente durante la otitis media y después de ella, inclusive cuando está en vías de curación. Cerca del 70% de los niños con otitis media tiene líquido: un 40% dentro de las dos semanas posteriores al comienzo de la enfermedad, y un 10% tiene persistencia de efusión en el oído medio a los 3 meses. ³

El examen otoscópico requiere un instrumento que proporcione una correcta iluminación, espéculos de goma de tamaño idóneo (en caso de realizar otoscopia neumática), eliminación del cerumen del canal auditivo y habilidades del examinador. ⁷

La timpanocentesis y cultivo del exudado no es un procedimiento diagnóstico rutinario, pero puede ser necesario en casos seleccionados como pacientes inmunodeprimidos, con mala respuesta terapéutica a las 72 horas de tratamiento, pacientes severamente enfermos o tóxicos, pacientes con complicaciones supurativas endocraneanas (absceso de cerebro), niños pequeños (menores de 3 meses), adolescentes o niños mayores (para aliviar el dolor).

La imagen otoscópica en la otitis media exudativa, evoluciona por los siguientes estadios:

1. Estadio de iniciación o periodo congestivo: predomina la hiperemia, se ven los vasos radiados y del mango del martillo, congestivos, sobre una membrana blanco amarillenta por el edema.
2. Estadio supurado a tímpano cerrado: la membrana está abombada (convexa), color rojo violáceo, con detritus epidérmicos blanquecinos sobre la misma y pérdida de los relieves anatómicos característicos.
3. Estadio de otitis supurada con tímpano perforado: la membrana se visualiza similar al estadio anterior, con una perforación puntiforme, mamelonada, por donde sale secreción en forma pulsátil. Hay descamación y maceración de la piel del conducto auditivo externo.
4. Estadio de regresión: se cierra la perforación y la membrana toma el mismo aspecto que el estadio inicial.

Fig. 5. Período Congestivo      

Fig. 6. Período Congestivo        

Fig. 7. Período Supurado

Fig. 8. Período Supurado                    

Fig. 9. Período Perforado

1. Estadio de iniciación: similar a las exudativas, con el agregado de vesículas serohemáticas y puede visualizarse la placa blanquecina de necrosis, que dará lugar a la aparición de una perforación.
2. Estadio de otitis supurada: en vez de una membrana abombada, se visualizan extensas zonas de necrosis timpánica y osteítis de los huesecillos.
3. Estadio de perforación: no se diferencia de la anterior.
4. Estadio de regresión: no existe la reparación, quedan como secuelas perforaciones parciales o totales de la membrana con interrupción o desaparición de la cadena de huesecillos. ¹

El uso rutinario de la audiometría e impedanciometría en pacientes con otitis media aguda (OMA) no es aconsejable en primera instancia en el servicio de urgencias, pues es el segundo eslabón de la cadena diagnóstica, reservado como procedimiento especializado en los servicios de otorrinolaringología, donde se diagnostican posibles secuelas de la infección. Lo mismo se aplica a las imágenes diagnósticas, que están indicadas sólo cuando hay signos y síntomas asociados que desvíen la impresión diagnóstica hacia otra anomalía o hacia patologías asociadas.

El objetivo del tratamiento es lograr una mejoría clínica, prevenir las complicaciones, mantener el ecosistema bacteriano y conseguir una relación costo-eficacia óptima. En el momento actual, se plantean muchos interrogantes sobre cuál es la opción terapéutica más adecuada. La intención de realizar una revisión bibliográfica de la otitis media aguda (OMA) es evaluar los beneficios del tratamiento antibiótico en contraposición con el sintomático, por lo que describiremos los argumentos de estas dos corrientes.

Corriente a favor del tratamiento sintomático:

Dos revisiones sistemáticas encuentran una tasa de resolución espontánea que oscila entre el 75-90% de los casos, dependiendo de los resultados considerados (resolución completa o mejoría sintomática) y el momento de la valoración (a los 2-7-14 días). No obstante, los estudios excluyen los niños con anomalías, enfermedad severa o síntomas graves, y son pocos los menores de 2 años recogidos, por lo que la extrapolación de las cifras a estos grupos podría ser peligrosa. ⁷

Recientemente, la evidencia sugiere que los resultados a largo plazo son similares en los niños tratados y no tratados con antibióticos con otitis media aguda que viven en países desarrollados.

Una revisión Cochrane (Rosenfeld) con relación a la respuesta global, comprueba que los antibióticos ofrecen un modesto beneficio, valorando el dolor a los 2 y a los 7 días, con muy pocas complicaciones en ambos grupos. Otras variables de interés consideradas en este meta-análisis son la aparición de efectos secundarios, significativamente mayor en el grupo de antibióticos. Cada niño tratado tiene doble riesgo de presentar vómitos, diarrea y rash. Por cada 9 niños tratados un niño adicional experimentará un efecto adverso y la aparición de otitis contralateral. ⁸

Los estudios incluidos en el meta-análisis son todos realizados en países desarrollados y no podemos extrapolar las conclusiones a otros ámbitos. En el primer mundo, la tasa de mastoiditis ha descendido enormemente, fruto según algunos autores de la utilización de antibióticos. Sin embargo, en un estudio holandés, la tasa de mastoiditis en los casos de otitis media aguda (OMA) sin tratamiento antibiótico fue muy baja (0.04% del total de casos de otitis media aguda (OMA) no tratados) y no se registraron otras complicaciones. ⁹

Los antibióticos ofrecen un modesto beneficio en la resolución de los síntomas de otitis media aguda (OMA) y no mejoran de manera significativa los resultados a largo plazo.

El diagnóstico de otitis media aguda (OMA) resulta más difícil en los niños menores de 2 años, siendo también en este grupo más frecuentes y difíciles de detectar las complicaciones. Por lo tanto, en niños mayores de 6 semanas y menores de 2 años o niños con patología subyacente, los antibióticos ofrecen un modesto beneficio pero constituyen la mejor elección ante un niño con otitis media aguda. En Holanda, los niños entre 6 meses y 2 años, son estrictamente monitoreados, y el tratamiento antibiótico sólo es iniciado cuando no hay una mejoría en los síntomas dentro de los 2 días. Esto trajo como consecuencia un uso de antibióticos del 33% (mientras que en EEUU es del 90%) y una decreciente resistencia de los organismos causantes. ⁹

La mayoría de los niños mayores de 2 años suelen tener una resolución espontánea y los síntomas de persistencia del cuadro de otitis media aguda (OMA) son más específicos. Algunos autores han preconizado la prescripción diferida ¹⁰ y sólo aquellos niños en que persistan los síntomas a las 48 horas, presenten gran alteración del estado general, otorrea o afectación timpánica bilateral serían candidatos a iniciar la toma de antibióticos. Basado en la recomendación de expertos, una cuidadosa observación y espera por 48-72 horas es factible si se puede asegurar un correcto seguimiento, el cual debería incluir un contacto accesible mediante un teléfono o la visita de los padres si los síntomas no mejoran o persisten, o una cita programada en 48 – 72 horas.¹¹

Generalmente resulta útil el empleo de analgésicos, antipiréticos y calor local. Un descongestivo oral (por ej. Clorhidrato de pseudoefedrina) puede aliviar en parte la congestión nasal, y los antihistamínicos pueden ser útiles en los pacientes en que se conoce o se sospecha la presencia de alergia nasal.⁵ Sin embargo, no se ha establecido la eficacia de los antihistamínicos, los corticoides y los descongestivos en el tratamiento de la otitis media aguda. En una revisión sistemática del tratamiento con descongestivos o antihistamínicos para el tratamiento de la otitis media aguda (OMA) en niños encuentra pocos beneficios clínicos para la tasa de curación temprana, la resolución de síntomas y la prevención de las complicaciones. Además hubo un riesgo aumentado de efectos secundarios. Por lo tanto, no se puede recomendar el uso rutinario de antihistamínicos y descongestivos para tratar la otitis media aguda (OMA).¹²

Corriente a favor del tratamiento antibiótico:

Existe suficiente evidencia bibliográfica que establece que los pacientes tratados con antibióticos evolucionan mejor que aquellos que reciben placebo. Un metaanálisis reciente, que evaluó los estudios realizados con placebo vs antibióticos, determinó una tasa de cura del 94% en los pacientes tratados con antibióticos vs un 81% de aquellos que tomaron placebo.

Por otra parte, debe considerarse que en las últimas décadas se ha observado una disminución significativa de los casos de mastoiditis y supuraciones crónicas de oído. Esto es, probablemente, debido a los tratamientos antibióticos a los que son sometidos los pacientes con otitis media aguda (OMA).¹³

A pesar de la alta tasa de resolución espontánea que registran los niños con otitis media aguda (OMA), existen numerosos estudios clínicos que han demostrado la efectividad de la terapia antibiótica frente a la administración de un placebo. Uno de los trabajos clínicos más representativos demostró que en las otitis media agudas (OMA) no severas la administración de antibióticos reduce la falla en la respuesta inicial en un 50%, cuando se lo compara con un placebo. En las otitis media agudas (OMA) severas (fiebre mayor a 39° C y otalgias significativas), el antibiótico fue muy superior en la cura inicial cuando se lo comparó con el placebo. Los beneficios del tratamiento antibiótico en la otitis media aguda (OMA) son más significativos cuando se trata de niños menores de 2 años, y de aquellos con otitis media aguda (OMA) persistente o recurrente. ³

El Center of Disease Control and Prevention (CDC) y la American Academy of Pediatrics (AAP) sostienen que la terapia antimicrobiana debe ser indicada para el tratamiento de las otitis media agudas (OMA); afirman que no hay datos convincentes que nos permitan con seguridad, tratar solamente con observación y distinguir a los niños que se beneficiarían con el tratamiento inmediato con antibióticos de aquellos que pueden ser inicialmente observados. Recomienda que los niños menores de 2 años deben ser tratados con antibióticos y se puede considerar la observación para los niños mayores de 2 años con otitis media aguda (OMA) sin fiebre y sin un importante dolor de oído o signos de inflamación o pus en el oído medio. ¹⁴

Existen muchos fármacos para tratar la otitis media aguda y que han demostrado su eficacia. En realidad, dadas las altas tasas de remisión espontánea, todos los fármacos son eficaces en mayor o menor medida para tratar la otitis media aguda.

Algunos fármacos pueden mejorar ligeramente la efectividad e incluso ser más cómodos en la dosificación, pero conllevarán una tasa inaceptablemente más alta de efectos adversos, resistencias o costes. Rosenfeld no encuentra diferencias significativas en la eficacia entre varios antimicrobianos comparados con las aminopenicilinas y concluye que las indicaciones de terapia deben ser guiadas por consideraciones de seguridad, tolerancia y no por una teórica ventaja de un más amplio espectro antibacteriano. En su meta-análisis no existen diferencias significativas entre las penicilinas y diversos tipos de antibióticos. Una excepción sería aquellos que tienen asociado un síndrome de conjuntivitis-otitis, que se correlaciona con una etiología bacteriana especifica de Haemofilus Influenzae (se recomienda tratamiento con amoxicilina- ácido clavulánico).¹⁵

En la actualidad, la droga de elección para el inicio del tratamiento en el primer episodio de otitis media aguda (OMA) no complicada sigue siendo la amoxicilina. Antes de iniciar el tratamiento antibiótico deberá investigarse sobre los factores de riesgo. El de mayor importancia es el haber recibido antibióticos en el mes previo. En caso que el niño no haya recibido antibióticos previamente se sugiere comenzar con amoxicilina 45 – 90 mg/kg/día cada 12 horas. Si hubiera recibido antibióticos debe comenzarse el tratamiento con amoxicilina 90 mg/kg/día cada 12 horas vía oral o amoxicilina – ácido clavulánico 90 mg/kg/día de amoxicilina y 6,4 mg/kg/día de ácido clavulánico vía oral cada 12 horas o acetilcefuroxima 30 mg/kg/día cada 12 horas vía oral.

En los casos reales de fallos al tratamiento y cuando no se dispone del resultado del cultivo del exudado espontáneo del oído, lo correcto en el medio de atención primaria, sería utilizar un antibiótico que cubra empíricamente el neumococo, Haemofilus y Moraxella catarralis. El antibiótico que reúne las características es la Amoxicilina + Clavulánico. La dosis que se debe emplear es 80-90 mg/kg/día y no superar la dosis de 10 mg/kg/día de clavulánico para minimizar los efectos adversos del ácido clavulánico (diarrea).

El tratamiento en forma parenteral (ceftriaxone 50 mg/kg/día IM por 3 días) queda reservado para los pacientes con mal estado general, con intolerancia oral severa o ante el fracaso terapéutico.

En los casos de otitis media aguda (OMA) con buena evolución, en niños mayores de 2 años y sin supuración 7 días de tratamiento es lo recomendado. En los casos con complicaciones, en niños pequeños y/o con supuración se prefiere la administración de 10 a 14 días de tratamiento antibiótico. ¹³

Cuadro 2. Manejo de OMA. Martín Muñoz, Pedro; Ruiz-Canela Cáceres, Juan. Manejo de la otitis media aguda en la infancia. Guía de práctica clínica basada en la evidencia.

Conclusión

El presente trabajo monográfico tuvo como objetivo presentar una revisión bibliográfica actualizada sobre las recomendaciones para el tratamiento de la otitis media aguda a partir de las cuales el pediatra pueda elegir el tratamiento más adecuado para cada paciente según su edad y la presentación clínica de la otitis media aguda (OMA).

Como conclusión de la investigación presentada, podemos destacar los siguientes aspectos:

• La otitis media aguda generalmente presenta una evolución natural favorable. De cada 100 niños con otitis media aguda (OMA), el 33% sufrirá una OMA no bacteriana (viral o estéril), y el 33% una OMA de etiología bacteriana con resolución espontánea, o sea, sin tratamiento antibiótico. De tal manera, sólo el 33% de los pacientes con otitis media aguda (OMA) se beneficiarían con la administración de un tratamiento con antibióticos.
• En la actualidad existen dos corrientes con respecto al tratamiento: una a favor del tratamiento sintomático y otra a favor del tratamiento antibiótico.
• La corriente a favor del tratamiento sintomático sostiene que los antibióticos ofrecen un modesto beneficio en la resolución de los síntomas de otitis media aguda (OMA) y no mejoran de manera significativa los resultados a largo plazo. Recomienda observación y espera por 48-72 horas sólo si se puede asegurar un correcto seguimiento e indica tratamiento antibiótico si los síntomas persisten.
• La corriente a favor del tratamiento antibiótico sostiene que a pesar de la alta tasa de resolución espontánea que registran los niños con otitis media aguda (OMA), existen numerosos estudios clínicos que demuestran la efectividad de la terapia antibiótica frente a la administración de un placebo. Estos estudios evidencian una disminución de la frecuencia de complicaciones y de la evolución hacia la cronicidad.
• Recomiendan que los niños menores de 2 años deben ser tratados con antibióticos desde el inicio y que se puede considerar la observación para los niños mayores de 2 años con otitis media aguda (OMA) sin fiebre y sin un importante dolor de oído o signos de inflamación.
• El antibiótico de elección sigue siendo la amoxicilina.
• El paciente debe reevaluarse a las 72 horas para valorar la evolución clínica.
• En los casos de otitis media aguda (OMA) con buena evolución, en niños mayores de 2 años y sin supuración 7 días de tratamiento es lo recomendado. En los casos con complicaciones, en niños pequeños y/o con supuración se prefiere la administración de 10 a 14 días de tratamiento antibiótico.
• En pacientes sin mejoría se recomienda el uso de amoxicilina – clavulánico, acetilcefuroxima o ceftriaxone.

Referencias bibliográficas

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8.     Rosenfeld RM, Vertrees JE, Carr J, Cipolle RJ, Uden DL, Giebink GS et al. Clinical efficacy of antimicrobial drugs for acute otitis media: metaanalysis of 5400 children from thirty-three randomized trials. J Pediatr 1994; 124(3):355-367.

9.     Van Buchem FL, Peeters MF, ‘t Hof MA. Acute otitis media: a new treatment strategy. Br Med J (Clin Res Ed) 1985; 290(6474):1033-1037.

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