Consideraciones epidemiológicas (factores de riesgo, formas de presentación), así como indicaciones quirúrgicas e imágenes de un procedimiento quirúrgico de resección de un aneurisma de aorta ascendente mediante interposición de tubo protésico supracoronario.
1. Epidemiología.
Desde el punto estadístico, hay dos picos en la presentación de esta patología. El primer grupo está formado por pacientes en la 5ª década de la vida, cuya característica fundamental es el tabaquismo y sus consecuencias a nivel pulmonar y circulatorio. Anatómicamente, es más frecuente en ellos la presentación en aorta ascendente. A diferencia de ellos, en la 6ª-7ª década de la vida, es más frecuente la presentación en aorta descendente y suele estar ligada su aparición a más factores de riesgo, aparte del tabaquismo (HTA, dislipemia, etc.).
50 - 60 años
Fumador
Enfermedad Pulmonar Crónica
Características:
- Asendente, arco y descendente proximal
- Fusiformes y simétricos
65 - 70 años
Ateroesclerosis severa
HTA y fumadores
Características:
- Descendente y arco distal
- Fusiformes y asimétricos
- Trombo y debris intraaórtico
2. Otras causas.
Con menor frecuencia, se pueden observar aneurismas de aorta relacionados con otra etiología y fisiopatología, destacando las situaciones aquí reflejadas.
-Aneurismas saculares: Defectos de la capa media.
-Traumatismos aórticos.
-Procesos inflamatorios: Takayasu, arteritis de células gigantes, aneurismas micóticos, síndrome de Marfan...
-Anomalías congénitas del arco: Salida aberrante de subclavia derecha, doble arco, arco derecho
-Aortoplastia con parche de una coartación de aorta.
3. Indicaciones de cirugía.
El aspecto más delicado en el manejo de la patología aórtica es la indicación del tratamiento quirúrgico, dada la elevada morbimortalidad de estos procedimientos. Clásicamente, se ha discutido mucho acerca del diámetro límite que defina la necesidad de tratamiento quirúrgico, si bien en la actualidad se presta mayor atención a la velocidad de crecimiento del aneurisma en los sucesivos controles, especialmente en pacientes asintomáticos.
En pacientes asintomáticos la indicación es profiláctica: evitar la ruptura.
Síntomas: dolor torácico, ronquera, tos.
El diámetro aórtico es un predictor erróneo de un eventual riesgo de ruptura ("<5cm, >5,5 cm de diámetro?")
Velocidad de crecimiento:
>1cm al año: riesgo elevado
<0,5 cm al año: bajo riesgo
4. Visión directa del aneurisma de aorta ascendente (6,5 cm de diámetro), tras realizar la esternotomía.
5. Una vez establecida la circulación extracorpórea, se clampa la aorta distalmente al aneurisma, de forma que se puede proceder a la escisión del mismo, momento en el que se estudia la posibilidad de patología asociada (disección aórtica, trombo mural, etc) que podría modificar la actitud terapéutica).
6. Dado que el aneurisma no afecta al origen de las arterias coronarias ni a la válvula aórtica, el tratamiento quirúrgico consiste en la inclusión de un injerto tubular protésico anclado inmediatamente por encima del origen coronario, que sustituye funcionalmente la aorta enferma.
7. Mediante este procedimiento, se consigue vitar la sobrepresión sobre una pared de aorta debilitada y, por tanto, se contraresta el riesgo de ruptura de la misma.
8. Una vez suturado el tubo protésico y revisada cuidadosamente la hemostasia, se cubre el mismo con la pared aórtica primitiva, con lo cual se limita el riesgo de complicaciones como la hemorragia o formación futra de pseudoaneurismas.
