Caso clinico. Ictero obstructivo por litiasis coledociana. Un caso interesante
Autor: Dra. Daimi Ricardo Martínez | Publicado:  15/03/2010 | Cirugia General y Digestiva , Imagenes de Cirugia General y Digestiva , Casos Clinicos de Cirugia General y Digestiva | |
Caso clinico. Ictero obstructivo por litiasis coledociana. Un caso interesante .1

Caso clínico. Íctero obstructivo por litiasis coledociana. Un caso interesante.

Dra. Daimi Ricardo Martínez. Especialista de Primer Grado en Cirugía General. Instructor.
Dr. Manuel de Jesús Pérez Suárez. Especialista de Segundo Grado en Cirugía General. Profesor Auxiliar. Master en Urgencias Médicas.
Dr. Benigno José Gallegos Díaz. Especialista de Segundo Grado en Cirugía General. Profesor Auxiliar.
Dr. Osmar Eduardo Sosa del Toro. Especialista de Segundo Grado en Cirugía General. Asistente.
Dra. Nancy Morales León. Especialista de Primer Grado en Anestesiología. Instructor. Master en Urgencias Médicas.

Resumen

Las enfermedades del árbol biliar se acompañan de litiasis, afección potencialmente grave por las complicaciones que pueden presentarse, donde la ictericia obstructiva constituye la más frecuente. En los Estados Unidos el íctero obstructivo se presenta en 5 de cada 1000 personas. Bockus refiere el 50% de todas las estadísticas por ictericia y en Cuba en estudios realizados no es una afección infrecuente. El tratamiento quirúrgico constituye el pilar fundamental, si bien es cierto que los modernos métodos endoscópicos solucionan un número importante de estos casos. Teniendo en cuenta los elementos planteados nos decidimos a realizar la presentación de un caso clínico cuyo objetivo fundamental es la presentación de una forma inusual de presentación de la ictericia por litiasis coledociana caracterizada por la gran dilatación del colédoco y los numerosos cálculos encontrados.

El dolor abdominal en hipocondrio derecho y el íctero fueron los principales síntomas. El ultrasonido y la tomografía confirmaron el diagnóstico y la colecistectomía con la coledocoduodenostomía de manera oportuna determinaron la favorable evolución de la paciente.

Palabras clave: íctero, litiasis coledociana, colecistectomía y coledocoduodenostomía.

Introducción

Se conoce que gran parte de las enfermedades del árbol biliar se acompañan de litiasis, afección potencialmente grave por las complicaciones que pueden presentarse, tales como la ictericia obstructiva, capaces de llevar a la muerte al paciente; ha sido a los cirujanos a quienes les ha tocado la actuación principal y los que constantemente tienen que decidir en cuanto al tratamiento sobre las enfermedades de esta región de la economía, y que mucha veces ponen a prueba sus conocimientos y habilidades. Entre estas complicaciones, la litiasis en la vía biliar periférica es la más frecuentemente encontrada y tratada. (1-4)

El íctero obstructivo extrahepático fue descrito por Jean Fannel en 1581, como la obstrucción que se halla en el conducto por el cual la bilis es transportada desde el hígado o es expulsada desde la vesícula al intestino. El origen puede ser congénito o adquirido; inflamatorio, tumoral, parasitario, iatrógeno o por cuerpos extraños que a su vez pueden causar obstrucción total o parcial, continua o intermitente del flujo biliar. En cuanto al sexo existen diferencias estadísticas de acuerdo a los autores. 5-8

En Estados Unidos el íctero obstructivo extrahepático se presenta en 5 de cada 1000 personas. Para Bockus (9) este representa el 50% aproximadamente de todas las estadísticas por ictericia, pudiendo llegar a la cuarta parte de los pacientes ingresados por ictericia en los hospitales generales. Rodríguez Loeches en Cuba realizó un estudio de trece años de pacientes con síndrome ictérico y la proporción de ictericias médicas y quirúrgicas resultó en 17:1.

La primera anastomosis bilioentérica para el tratamiento de la obstrucción biliar fue realizada por Alexander Von Wimiwarter. En 1888 Riedel de Jena inició la nueva técnica de coledocoduodenostomía. Kehr a principios de 1900 diseñó el tubo en T, aceptado para el drenaje de la vía biliar. (5) Hoy la cirugía convencional ha recibido los beneficios de la cirugía videoasistida y procederes endoscópicos como la Colangiopancreatoduodenografía retrógrada endoscópica (CPRE) para el diagnóstico y tratamiento del íctero obstructivo extrahepático.(10,11)

Presentación del caso.

Paciente femenina de 67 años con antecedentes de salud, que un mes atrás había comenzado con dolor en hipocondrio derecho, al principio de moderada intensidad, intolerancia a los alimentos grasos, pérdida del apetito y de peso. Posteriormente los familiares le notaron coloración amarilla de la piel y las mucosas que se fue intensificando. Hace una semana el dolor aumento en intensidad y se acompaña de vómitos desde hace dos días.

Datos positivos al examen físico

En el momento del ingreso:

  • Mucosas ictéricas.
  • Auscultación cardiovascular (ACV). Tonos cardiacos rítmicos. Frecuencia cardiaca (FC) 92 x minuto. Tensión arterial (TA) 90/160.
  • Aparato respiratorio: murmullo vesicular normal. No se auscultan estertores. (FR) 20 x minuto.
  • Abdomen sigue los movimientos respiratorios, doloroso a la palpación superficial y profunda en hipocondrio derecho. No visceromegalia.
  • TAC de abdomen. Presencia de vesícula biliar dilatada con múltiples cálculos en su interior. Colédoco muy dilatado con imágenes de litiasis en su interior.
  • Ultrasonido abdominal vesícula biliar dilatada con múltiples imágenes de litiasis en su interior. Colédoco dilatado con litiasis en su interior.
  • El tórax no ofrece datos de interés.
  • Laboratorio muestra los siguientes resultados:

Hemoglobina 100 g/l.
Leucograma 11,3x10 9.
Polimorfonucleares 065
Linfocitos 030 - Monocitos 005.
ALAT.170U/L - ASAT. 105U/L
Fosfatasa Alcalina 546U/L - GGT 205 U/L
Bilirrubina 136 umol/L - Bilirrubina directa 87 umol/L

Al otro día de su ingreso es operada de urgencia. Se confirma el diagnóstico de vesícula dilatada con cálculos en su interior. El colédoco enormemente dilatado (mayor de 4 cms de diámetro), en el cual se confirma la presencia de litiasis en su interior. Se realiza Colecistectomía, Coledocotomía (extrayéndose 538 cálculos de diferentes tamaños de su interior) y ser realiza Coledocoduodenostomía laterolateral en un plano de sutura. La Colangiografía transoperatoria confirmó buen pase de contraste al duodeno y no imagen de litiasis residual. La evolución postoperatoria de la paciente muy favorable, siendo egresada de nuestro centro al 8vo día de su postoperatorio completamente recuperada.

Se le realizó seguimiento en consulta externa a los 15 días, el mes, los tres meses, seis meses y al año con perfecta evolución, dándose alta definitiva completamente asintomática.

ictericia_obstructiva_litiasis/cirugia_via_biliar


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Revista de Medicina y Ciencias de la Salud, de periodicidad quincenal, dirigida a los profesionales de la Salud de habla hispana. ISSN 1886-8924