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Combitubo. Una alternativa a la intubacion de la via aerea
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Autor: Agustín Míguez Burgos
Publicado: 25/03/2010
 

El “Combitubo” se ha establecido firmemente en Europa como dispositivo para el abordaje de la vía aérea difícil y la reanimación cardiopulmonar realizados por personal no especialista. Tiene ventajas y desventajas concretas, pero lo más importante es quizá familiarizarse con su uso. Al contrario que la liberación de la vía aérea con mascarilla laríngea que se emplea habitualmente cómo alternativa a la intubación, el “Combitubo” sólo se emplea ocasionalmente en circunstancias difíciles. Todos los expertos en tratamiento de la vía respiratoria deberían conocer varias vías aéreas auxiliares y confiar en que sabrán utilizar la mejor de que dispongan en tiempo de crisis. Por ello, deberían conocer a fondo el “Combitubo”. En este artículo describimos el “Combitubo” y hacemos una recopilación de sus principales indicaciones y ventajas con respecto a otras alternativas.


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Combitubo. Una alternativa a la intubación de la vía aérea

Combitube. An alternative to intubation for airway

Agustín Míguez Burgos. D. U. Enfermería FREMAP CIUDAD JARDIN. Sevilla.  D.C.C.U.  Distrito Sevilla.
Damián Muñoz Simarro. D. U. Enfermería  D.C.C.U.  Distrito Sevilla.
Susana Tello Pérez.

RESUMEN

El “Combitubo” se ha establecido firmemente en Europa como dispositivo para el abordaje de la vía aérea difícil y la reanimación cardiopulmonar realizados por personal no especialista. Tiene ventajas y desventajas concretas, pero lo más importante es quizá familiarizarse con su uso. Al contrario que la liberación de la vía aérea con mascarilla laríngea que se emplea habitualmente cómo alternativa a la intubación, el “Combitubo” sólo se emplea ocasionalmente en circunstancias difíciles. Todos los expertos en tratamiento de la vía respiratoria deberían conocer varias vías aéreas auxiliares y confiar en que sabrán utilizar la mejor de que dispongan en tiempo de crisis. Por ello, deberían conocer a fondo el “Combitubo”. En este artículo describimos el “Combitubo” y hacemos una recopilación de sus principales indicaciones y ventajas con respecto a otras alternativas.

1.- INTRODUCCIÓN.

La evaluación y manejo rápidos de las estructuras respiratorias son vitales en la resolución exitosa de las urgencias de la vía aérea. La intubación endotraqueal es la opción ideal para realizar el control y aislamiento de la vía aérea, bien por necesidades en la ventilación del paciente, bien para prevención de posibles obstrucciones. Sin embargo, se requiere de entrenamiento especial y continuo para adquirir destreza en esta técnica. Por otro lado, este procedimiento puede verse dificultado debido a diferentes circunstancias, algunas de ellas relacionadas con características anatómicas del paciente (obesidad, etc.), posición del mismo (sentado, etc.) y otras. Además, con cierta frecuencia se observa que el tubo endotraqueal es insertado inadvertidamente en el esófago, lo cual puede llevar a complicaciones e incluso muerte del paciente.

Estas dos situaciones mencionadas (intubación difícil e intubación esofágica) se dan frecuentemente en el escenario extrahospitalario. La experiencia, conocimientos y destreza del operador son los elementos más importantes en el resultado final de este tipo de urgencias. Por esta razón, es necesario diseñar un plan de manejo y disponer de dispositivos que brinden un alto porcentaje de éxito y seguridad. Las alternativas más habituales a la intubación endotraqueal suelen ser la mascarilla laríngea y el balón de resucitación, pero no siempre se pueden utilizar estas alternativas (quemaduras faciales, grandes destrozos en zona oral, etc.), es en estos casos donde nos será de muchísima utilidad el Combitubo o tubo esófago-traqueal.

Aunque su concepción data ya de hace más de 15 años, el uso del Combitubo se ha generalizado en Europa recientemente. Después de su inclusión durante algún tiempo en el algoritmo de Vía Aérea Difícil de la Sociedad Americana de Anestesiología, ha aparecido a comienzos de este siglo en las Directrices del Consejo Europeo de Reanimación sobre Tratamiento Avanzado de la Vía Respiratoria. Tiene diversas ventajas sobre otras vías aéreas del mercado, cómo son: Ocluye el esófago mediante un manguito distal y permite “drenar” el contenido  el contenido esofágico y gástrico a través de una de las dos luces, esto también sirve como protección frente a posibles roturas esófago-gástricas, cuando las presiones internas del estómago son excesivas. Es posible ventilar con presiones elevadas en la vía aérea, y además, puede insertarse con el cuello fijado en posición neutra, lo cual es muy útil para víctimas con traumatismos.

2.- COMBITUBO: DESCRIPCIÓN

A diferencia del tubo endotraqueal, que sólo funciona cuando es correctamente insertado en la tráquea, el Combitubo puede ser insertado tanto en la tráquea como en el esófago, logrando ventilar los pulmones en cualquiera de los dos casos. El Combitubo es un tubo de material plástico similar al tubo laríngeo pero con doble luz y dos balones. Cada una de estas luces tiene una conexión proximal y una apertura distal, uno de ellos tiene de salida por debajo del balón más distal (tubo blanco) y el otro se abre por 8 orificios existentes entre ambos balones (tubo azul). De los dos balones, el proximal (40-100 cc) se queda alojado en hipofaringe y al ser hinchado impide el reflujo de aire durante la ventilación, y el distal (40-85 cc)  que normalmente queda alojado en esófago y al inflarse  impide el paso de contenido gástrico a la vía aérea, pudiéndose introducir una sonda gástrica. Por el contrario, si se aloja en tráquea va a producir un aislamiento de la misma, pudiéndose ventilar a su través.

Está disponible en dos modelos de diferente tamaño: 37 French SA (Small Adult) y 41 French. El criterio para saber cuál modelo utilizar en cada paciente es la estatura, de modo que se ha sugerido que el modelo 37 F se use en pacientes entre 1.22 y 1.85 m (aunque estudios recientes demuestran que es útil para todo tipos de adultos) y el modelo 41 F en pacientes mayores de 1.85 m. no existiendo tamaños pediátricos.

PRINCIPALES INDICACIONES:

·         Fallos de intubación y fallos de ventilación con bolsa y mascarilla.

·         Cuando el acceso es difícil e impide la intubación

·         Cuando la habilidad del personal asistencial es insuficiente para realizar la intubación endotraqueal.

·         Cuando se precisa de ventilación, pero la laringe debe permanecer permeable. 

combitubo/intubacion_esofago_traqueal

combitubo/intubacion_anestesia_ventilacion

 


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3.- TÉCNICAS DE INSERCIÓN.

Se introduce a ciegas por la boca, deslizándose por la vía aérea mientras con la otra mano se hace una tracción mandibular deprimiendo al mismo tiempo con el pulgar la lengua. No es preciso realizar hiperextensión cervical, por lo que es de gran utilidad en la asistencia a pacientes con lesiones cervicales. Aunque esta técnica es exitosa especialmente en urgencias, si se usa un laringoscopio para abrir la boca e insertarlo bajo visión directa se evitaría lesionar inadvertidamente la mucosa faríngea o la glotis.

Una vez introducido, se inflan ambos balones (primero el proximal) y se ventila por el tubo azul, al tiempo que se auscultan los pulmones. Si, como es habitual, se ha introducido en esófago, se oirá murmullo alveolar, o por el contrario si se ha introducido en tráquea, no se oirá murmullo alveolar y se oirá cómo entra aire en estómago, por lo que en estos casos debemos ventilar por el tubo blanco.

La inserción a ciegas puede facilitarse doblando la porción distal entre ambos balones por algunos segundos (maniobra de Lipp), lo que aumenta su curvatura. Otra técnica consiste en dirigir el extremo distal hacia la pared posterior de la hipofaringe.

combitubo/tecnica_intubacio

En relación con la intubación endotraqueal clásica, la técnica del Combitubo tiene algunas diferencias notables:

1)     La cabeza del paciente no requiere ser puesta en la clásica “posición de olfateo” recomendada para la intubación endotraqueal. La cabeza del paciente debe permanecer en posición neutral, característica que permite el uso del Combitubo en el trauma cervical. Sin embargo, algunos investigadores prefieren extender la cabeza.

2)     El operador puede ubicarse ya sea:

·       Detrás del paciente, especialmente si se usa un laringoscopio

·       Al lado de la cabeza del paciente

·       Cara a cara, con el operador ubicado al lado del tórax del paciente

En estas tres posiciones es necesario insertar el ETC con un movimiento curvo en dirección dorsocaudal.

A modo de reflexión sobre la secuencia de inflado de los balones del ETC, es importante destacar que aunque el fabricante recomienda inflar primero el balón traqueoesofágico y luego el balón faríngeo, otros autores prefieren usar la secuencia inversa, especialmente en pacientes con estómago lleno. Esta secuencia permitiría sellar primero el esófago ante una eventual regurgitación masiva de contenido gástrico. El argumento del fabricante es que el Combitubo sólo funciona bien con la secuencia de inflado que recomienda porque el balón faríngeo perdería su propiedad de auto-ajuste de la vía aérea si se usa la secuencia inversa. Este controversial punto no está del todo dilucidado; sin embargo, la posibilidad de ventilar al paciente siempre ha de ser prioritaria frente al riesgo de aspiración. Como el Combitubo es un dispositivo que generalmente se usa cuando la intubación endotraqueal falla o no es posible, el tratar de evitar la aspiración de contenido gástrico pasa a ser un objetivo secundario.

4.- APLICACIONES Y VENTAJAS

El Combitubo es una alternativa efectiva a los métodos tradicionales de intubación/ventilación. Está incluido en los algoritmos de manejo de la vía aérea de la Sociedad Americana de Anestesiología, del Consejo Europeo de Reanimación  y de la American Heart Association. Esta última entidad le ha otorgado recientemente la calidad de recomendación clase IIa para el manejo de la RCP. Ha sido activamente incorporado a los equipos de emergencia y rescate móvil, y en la literatura se describe su utilidad para el manejo extrahospitalario de la vía aérea por paramédicos de rescate en diferentes escenarios (16, 24). En los dos únicos estudios comparativos entre el Combitubo, máscara laríngea y otros dispositivos (EGTA y PTLA) en rescate extrahospitalario por paramédicos, el Combitubo muestra una tasa de éxito en inserción/ventilación superior a los otros dispositivos. El Combitubo tiene un amplio espectro de aplicaciones y ventajas. Aquellos que pueden beneficiarse de su uso incluyen anestesistas, médicos de urgencia, enfermeras, etc.

En muchos casos, la RCP debe hacerse en lugares con pocos recursos a la mano, recintos poco iluminados, o con acceso difícil a la cabeza del paciente (atrapado en el asiento de un vehículo accidentado). De esta forma, la técnica de inserción a ciegas del Combitubo permite que pueda ser utilizado con una alta probabilidad de éxito por operadores poco experimentados y en una diversidad de situaciones.

El Combitubo ha sido usado exitosamente en pacientes con traumatismo craneoencefálico, fracturas faciales y mandibulares y traumatismo cervical. En pacientes con la faringe ocupada por sangre (sangrado maxilofacial masivo) o vómito, la incapacidad de visualizar las cuerdas vocales que impide la intubación traqueal es una de las principales indicaciones del Combitubo. En estos pacientes, el balón faríngeo evita la aspiración de sangre proveniente de la nasofaringe.

Por otro lado, si el paciente requiere de una vía aérea definitiva una vez estabilizada la situación que motivó el uso del Combitubo y tiene una vía aérea normal, es posible intubar directamente la tráquea sin retirar previamente el dispositivo. Al desinflar el balón faríngeo, se puede insertar un laringoscopio entre el Combitubo y la lengua, e intubar directamente la tráquea. Este mismo procedimiento se puede realizar con la ayuda de un laringoscopio, especialmente si la indicación del Combitubo fue intubación difícil.

Otro aspecto destacable es que el Combitubo no requiere fijación adicional para mantenerse en su posición debido a que el balón faríngeo inflado se ancla detrás del paladar duro. Esto es de mucha utilidad en el traslado del paciente puesto que otorga un elemento adicional de seguridad de que la ventilación no tendrá riesgo de interrumpirse por desplazamiento del Combitubo, a diferencia de lo que puede ocurrir con el tubo endotraqueal o con la mascarilla laríngea. El riesgo de aspiración es mínimo pues el balón traqueoesofágico sella la tráquea o el esófago según su ubicación al ser insertado. Una eventual regurgitación de contenido gástrico seguiría la ruta que le ofrezca menos resistencia; es decir, el lumen traqueoesofágico, y no se escurriría alrededor del balón para pasar a la faringe y luego a la tráquea.

El Combitubo es el único dispositivo alternativo a la intubación endotraqueal que protege adecuadamente la vía aérea frente a la regurgitación de contenido gástrico.


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6.- PALABRAS CLAVE

·       Combitubo  (COMBITUBE)

·       Tubo esófago-traqueal (ESOPHAGEAL-TRACHEAL TUBE)

·       Mascarilla laríngea (LARYNGEAL MASK)

·       Intubación (INTUBATION)

·       Vía aérea (AIRWAY)

7.- RESUMEN

El “Combitubo” se ha establecido firmemente en Europa como dispositivo para el abordaje de la vía aérea difícil y la reanimación cardiopulmonar realizados por personal no especialista. Tiene ventajas y desventajas concretas, pero lo más importante es quizá familiarizarse con su uso. Al contrario que la liberación de la vía aérea con mascarilla laríngea que se emplea habitualmente cómo alternativa a la intubación, el “Combitubo” sólo se emplea ocasionalmente en circunstancias difíciles. Todos los expertos en tratamiento de la vía respiratoria deberían conocer varias vías aéreas auxiliares y confiar en que sabrán utilizar la mejor de que dispongan en tiempo de crisis. Por ello, deberían conocer a fondo el “Combitubo”. En este artículo describimos el “Combitubo” y hacemos una recopilación de sus principales indicaciones y ventajas con respecto a otras alternativas.

The Combitube is firmly established in Europe as a device for addressing the difficult airway and cardiopulmonary resuscitation performed by non-specialist. It has specific advantages and disadvantages, but perhaps most importantly, familiar with its use. Unlike the release of the laryngeal mask airway is commonly used as an alternative to intubation, the "Combitube" is only used occasionally in difficult circumstances. All experts in treatment of airway airways should be aware of several assistants and I trust you will use the best available to them in time of crisis. Therefore, they should know in depth the "Combitube. This article describes the "Combitube" and make a compilation of its main indications and advantages over other alternatives

8.- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1.     Frass M. Use of the Combitube in resuscitation and trauma. Trauma Care 1999;9(1):24-6.

2.     Gomar C. El tratamiento de la vía aérea difícil es uno de los aspectos deficitarios de la formación de anestesiólogos. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 1996; 43(4):121-122.

3.     Frass M. The Combitube: Esophageal/Tracheal Double Lumen Airway. En Jonathan L. Benumof (Ed): Airway Management-Principles and Practice. St. Louis, USA, Mosby, 1996, 444–454.

4.     Urtubia RM, Aguila CM. Combitube™: A new proposal for a confusing nomenclature. Anesth Analg 1999; 89(3):803.

5.     D. A. Gabbott. “El combitubo”. Su papel en el abordaje de la vía respiratoria y la reanimación. Rev. Emergencias y catástrofes. 2001. Vol. 2 (3), 141-144.