Los trastornos alimenticios son enfermedades crónicas y progresivas que, a pesar de que se manifiestan a través de la conducta alimentaria, en realidad consisten en una gama muy compleja de síntomas. La anorexia nerviosa está determinada por una pérdida de peso relevante generalmente decidida voluntariamente. La bulimia nerviosa se caracteriza fundamentalmente por ingesta alimentarias excesivas y descontroladas, junto con actividades compensatorias de tales excesos, determinadas por miedo a engordar. Son cuadros que, generalmente, cuando llegan al psiquiatra ya son crónicos, después de dar muchas vueltas consultando a varios especialistas (endocrinólogos, clínicos), hoy en día su detección es más precoz.
Trastornos de la alimentación. Anorexia y Bulimia nerviosa.
Dr. Hernán Klijnjan. Médico graduado de la Universidad Nacional de Rosario (Argentina). Médico del servicio de guardia clínica del Sanatorio Los Arroyos (Rosario, Provincia de Santa Fe, Argentina). Médico del servicio de guardia clínica del Sanatorio Nuestra Señora del Rosario ¨Centro médico IPAM” (Rosario, Provincia de Santa Fe, Argentina). Médico del servicio de emergencias médicas ambulatorias EMCOR (Villa Constitución, Provincia de Santa Fe, Argentina)
Dr. Adrián Abel Pérez. Médico graduado de la Universidad Nacional de Rosario (Argentina). Médico del servicio de emergencias medicas ambulatoria PANAMEDIC (Capital federal, Provincia de BS AS, Argentina). Médico del servicio de guardia clínica del Sanatorio de la Unión Obrera Metalúrgica (Villa Constitución, Provincia de Santa Fe, Argentina)
Dr. Federico E. Buscaglia. Médico graduado de la Universidad Nacional de Rosario (Argentina). Médico Residente de 1er año del servicio de Clínica Médica del Hospital Intendente Carrasco de Rosario (Provincia de Santa Fe, Argentina). Médico del servicio de emergencias médicas ambulatorias EMCOR (Villa Constitución, Provincia de Santa Fe, Argentina)
Trastornos de la alimentación: Anorexia y Bulimia Nerviosa
Resumen
Los trastornos alimenticios son enfermedades crónicas y progresivas que, a pesar de que se manifiestan a través de la conducta alimentaria, en realidad consisten en una gama muy compleja de síntomas.
La anorexia nerviosa está determinada por una pérdida de peso relevante generalmente decidida voluntariamente.
La bulimia nerviosa se caracteriza fundamentalmente por ingesta alimentarias excesivas y descontroladas, junto con actividades compensatorias de tales excesos, determinadas por miedo a engordar.
Son cuadros que, generalmente, cuando llegan al psiquiatra ya son crónicos, después de dar muchas vueltas consultando a varios especialistas (endocrinólogos, clínicos), hoy en día su detección es más precoz.
Las fronteras entre conductas alimentarias normales y anormales no siempre son nítidas y, por otra parte, tanto la anorexia y la bulimia pueden ser un síntoma, un síndrome o una enfermedad.
En los últimos años se evidencia una aumento de la incidencia de estos trastornos, esto se debe a que en la década del 60 se inicia el culto a la delgadez, que luego progresó a la hiperdelgadez y también a la participación de los medios audiovisuales que promueven la “imagen” sobre la personalidad y la relación de la belleza al éxito.
Epidemiología
Estos trastornos aparecen fundamentalmente en jóvenes entre 12 y 25 años, siendo infrecuente por encima de los 25 años, aunque la bulimia puede aparecer más tarde. En la actualidad la bulimia nerviosa parece ser más frecuente.
El 85-95% de los casos son mujeres, también se han identificado grupo de personas o profesionales más vulnerables a estos trastornos, tales como gimnastas, modelos, bailarines o azafatas.
Etiología
La conducta alimentaria es un acto complejo en el que intervienen factores biológicos, psicológicos y socioculturales.
Dentro de los factores biológicos se incluyen las necesidades nutricionales, los mecanismos centrales y periféricos de regulación de la ingesta que se manifiestan en el hambre y la saciación.
Dentro de los factores psicológicos encontramos los rasgos de personalidad, la dinámica familiar y la manera en la que se establecen familiarmente con la comida y con la imagen corporal.
Finalmente, los factores socioculturales como la disponibilidad de alimentos, hábitos alimenticios y los modelos vigentes de belleza constituyen el tercer pilar determinante de la conducta alimentaria.
Cuando la conducta alimentaria se encuentra alterada bajo la forma de un trastorno de la alimentación, sea anorexia nerviosa, bulimia nerviosa, u obesidad, su causa puede apoyarse en los tres factores por igual o puede estar originada más en uno que en otro.
Respecto a los rasgos de personalidad se destacan el histrionismo y la obsesividad, determinada por el temor a ganar peso y perder el control. Frecuentemente se asocian la inestabilidad afectiva y la baja autoestima que conducen a la evitación e inseguridad social, lo que lleva a la introversión.
Con respecto a la familia, podemos decir que hay sobreprotección, rigidez y ausencia de resolución de conflictos. Las madres suelen ser exigentes y dominantes, en tanto que el padre es pasivo.
Mecanismos reguladores de la ingesta
El comer es un proceso discontinuo con un ritmo biológico propio, regulado por mediadores:
Centrales: neurotransmisores, péptidos, neurohormonas y neuroesteroides.
Periférico: péptidos y hormonas gastrointestinales.
Mecanismos centrales
La noradrenalina es el neurotransmisor que regula la ingesta en forma positiva, aumentando la necesidad de comer en cantidad y en frecuencia, predominando su acción sobre los carbohidratos. El efecto anorexígeno de las anfetaminas, fenilpropanolamina y otros estimulantes es por inhibición competitiva de esta acción.
La noradrenalina se interrelaciona con función compartida con los neuropéptidos Y e YY y con las dinorfinas.
El neuropéptido Y es el orexígeno más potente que se conoce, aumenta el apetito también a expensas de los carbohidratos e inhibiendo las leptinas.
Las dinorfinas derivadas de la lipotropina, ejercen su acción orexígena fundamentalmente actuando sobre la ingesta lipídica.
El neurotransmisor que regula negativamente la ingesta es la serotonina (5-HT), esta acción la ejerce por la estimulación directa sobre el factor hipotalámico estimulante de corticotrofina (CRH) y por inhibición gabaérgica.
Proveniente de la periferia y de acción central, las leptinas producen saciedad y colaboran en el mantenimiento del equilibrio de la ingesta calórica. Las leptinas son producidas por el tejido adiposo y se las considera adipohormonas, es secretada proporcionalmente al volumen de masa adiposa, probablemente debido a la distensión del adipocito, se encuentra aumentada en todas las formas de obesidad y está en relación directa con el índice de masa corporal.
En los obesos la leptinas están aumentadas en forma proporcional al volumen de adipocitos, esto puede ser paradojal ya que deberían evitar el aumento de peso. En realidad en los obesos hay un estado de leptino-resistencia.
Mecanismos periféricos
Su principal regulador negativo es la colecistoquinina (CCK), factor de la saciedad por excelencia y también tenemos al glucagón.
La colecistoquinina (CCK) es una hormona pancreática, su secreción es estimulada sobre todo por ingesta de grasas, provoca sensación de plenitud en el sistema gastrointestinal y sensación central hipotalámica de saciedad por acción directa o mediada por leptinas. El glucagón es una hormona pancreática que actúa en el metabolismo de los hidratos de carbono produciendo hiperglicemia.
Todos estos factores se interrelacionan en periodos sucesivos de ingesta y ayuno, que determinan la ingesta, la saciación y la saciedad.
La saciación es definida como la sensación de plenitud tras la ingesta. La saciedad, en cambio es la sensación de plenitud existente hasta el inicio de la próxima señal de hambre, generalmente determinada entre otras por la hipoglicemia. Entonces podríamos decir que la anorexia es una enfermedad por exceso de saciedad, a diferencia de la bulimia que es una enfermedad por falta de saciación.
Orexígenos
Anorexígenos
Cuadro clínico
Anorexia nerviosa
La representación clínica de la anorexia nerviosa es variable diferenciándose según el DSM IV en dos tipos: el restrictivo y el purgativo. Debe sospecharse el cuadro cuando aparecen algunas de las siguientes conductas:
Clínicamente podemos observar:
A nivel de resumen decimos que la Anorexia nerviosa es la enfermedad de las 4 A:
Bulimia nerviosa
También se distinguen 2 subtipos: el purgativo y el no purgativo, aunque ambos comparten la mayoría de las alteraciones conductuales como:
El atracón, síntoma característico de este trastorno, se caracteriza por ocurrir en soledad, por estar precedido por una etapa de restricción alimentaria que es seguida de una comilona compulsiva y voraz de cualquier tipo de alimento, asociada a la pérdida de control y a sufrimiento, a veces incluso con disociación de la personalidad.
Este ciclo de restricción con aumento de tensión ansiosa, compulsión con alivio posterior y rápidamente culpa por la pérdida de control, puede ser similar a la secuencia sintomática del trastorno obsesivo-compulsivo.
Los síntomas psicológicos característicos son:
Clínicamente se puede observar:
A modo de resumen podemos definir a la Bulimia como la enfermedad de las 4 C:
Alteraciones neuroendocrinas
Alteraciones analíticas básicas
En el hemograma: anemias carenciales, a veces leucopenia.
En el proteinograma: disminución de proteínas plasmáticas, ocurriendo hipoalbuminemia en estados de desnutrición severa, siendo más precoz la disminución de la transferrina.
En el lipidograma: hipercolesterolemia a pesar de la poca ingesta de grasa, secundaria a los trastornos tiroideos.
En el hepatograma: aumento de enzimas, especialmente de TGO.
En el ionograma: hipopotasemia e hipercalcemia por desequilibrios metabólicos endógenos o secundarios a las catarsis autoinducidas.
Alteraciones en la prueba de la tolerancia a la glucosa que pueden deberse al hiperinsulinismo, aumento de somatostatina circulante, ejercicio excesivo o abuso de tiazidas.
Eje adrenal:
No es frecuente la alteración del ritmo circadiano en la secreción de cortisol, que de hallarse presente, inclinaría a sospechar en sintomatología depresiva concomitante.
Todas las alteraciones del eje se corrigen con la recuperación del peso.
Recordemos que la CRH tiene un rol importante en el control inhibitorio de la ingesta.
La excreción urinaria de 17 OH corticoesteroides es normal salvo en algunos casos de pacientes internados.
La aldosterona puede estar aumentada, pero generalmente obedece a un hiperaldosteronismo secundario al abuso de diuréticos, o de laxantes o a los vómitos.
Eje tiroideo
Pueden presentar síntomas atribuibles tanto a hiper como a hipotiroidismo.
Eje prolactínico
La prolactina es considerada una hormona de respuesta aguda a cualquier situación de stress psicofísico, por lo que no es raro encontrarla aumentada en estos cuadros. Fundamentalmente produce amenorrea. En algunos casos se utiliza bromocriptina para normalizar el eje.
Eje somatotrófico
La GH también se encuentra aumentada. El ayuno, la hipoglicemia y el ejercicio excesivo aumentan la secreción de GH por disminuir el retorno de somatostatina.
Eje gonadal
En estos trastornos, el patrón LHRH-LH/FSH vuelve a adquirir características prepuberales, falta casi total de respuesta al factor estimulador.
La normalidad del cuadro puede preceder a la disminución del peso y su corrección puede ser independiente de la normalización del peso.
Diagnóstico
Criterios diagnósticos según DSM-IV
Anorexia
Bulimia
TRATAMIENTO
Anorexia
Los objetivos son:
No se ha demostrado la eficacia de ningún psicofármaco, aunque se apunta a la eficacia de los inhibidores de la recaptación de serotonina para mejorar algunos síntomas obsesivos y ayudar al mantenimiento del peso una vez recuperado.
En general se indica el tratamiento farmacológico en los trastornos asociados. Junto al programa nutricional se intervendrá con psicoterapia, ya sea de modo individual o grupal; los tratamientos de orientación cognitiva-conductual han demostrado ser útiles.
El abordaje de la familia es imprescindible. La hospitalización debe realizarse en el ámbito de un hospital general.
Los criterios de internación son:
Bulimia
Los objetivos son los siguientes:
Los antidepresivos han demostrado su eficacia, la fluoxetina es el más conocido. Los tratamientos de orientación cognitiva conductual y de psicoterapia interpersonal son de eficacia demostrada.
Los criterios de hospitalización son:
Pronóstico
Factores pronósticos a largo plazo
1) Buen pronóstico
- Alto grado educacional
- Temprana edad de comienzo
- Buen ajuste educacional
- Menor rechazo de enfermedad
- Menor inmadurez psicosocial
- Mayor hiperactividad previa
2) Peor pronóstico
- Diagnostico tardío
- Mayor edad de comienzo
- Mayor distorsión de la imagen corporal
- Biotipo previo obeso
- Déficit neurológico
- Disturbios familiares
- Automutilaciones frecuentes
- Larga duración de la enfermedad
- Sexo masculino
- Patología psiquiátrica asociada
Criterios de curación. Según Dally en 1961:
Si bien en la actualidad cada día se tiene más información sobre los trastornos de la alimentación, lo que nos permite llegar a un diagnóstico más certero y precoz; estos trastornos siguen siendo muy frecuentes debido a la importancia que se le da al perfeccionismo de la imagen corporal, la relación del éxito con la belleza y la marcación de estereotipos, que llegan a cualquier parte del mundo gracias a los medios de globalización con los que contamos en el siglo XXI influyendo a millones de personas.
Bibliografía
1. Medicina interna. Farreras – Rozman
2. Principios de medicina interna. Harrison. 16ª edición
3. Guía teórico-práctica de los trastornos de conducta alimentaria. Alfonso Chinchilla Moreno.
4. Psiconeuroinmunoendocrinología II Nuevos dilemas para viejos paradigmas. Viejos dilemas para neoparadigmas. Andrea Márquez López- Mato.