Mixomas cardíacos. Resultados del tratamiento quirúrgico en 23 años de trabajo.

Dr. Yuri Medrano Plana. Especialista de I Grado en Cirugía Cardiovascular.

Dr C. MSc. Francisco Javier Vázquez Roque. Especialista de I Grado en Cirugía General. Especialista de II Grado en Cirugía Cardiovascular. Máster en Atención Integral al Niño. Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Titular del ISCM-VC.

Dr. Álvaro Luis Lagomasino Roque. Especialista de I Grado en Cirugía General. Especialista de II Grado en Cirugía Cardiovascular. Profesor Auxiliar del ISCM-VC.

Dra. Ileana Puig Reyes. Especialista de II Grado en Anatomía Patológica. Profesora Auxiliar del ISCM-VC.

MSc. Dr. Carlos Enrique Hernández Borroto. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Máster en Educación Médica. Máster en Urgencias Médicas. Profesor Instructor ISCM – Villa Clara.

MSc. Dr. Gustavo de Jesús Bermúdez Yera. Especialista de I Grado en Cirugía General. Especialista de I Grado en Cirugía Cardiovascular. Máster en Urgencias Médicas. Profesor Instructor del ISCM-VC.

MSc. Dr. Roger Mirabal Rodríguez. Especialista de II Grado en Cirugía Cardiovascular. Máster en Urgencias Médicas. Profesor Instructor del ISCM-VC.

Dr. Noel Lázaro Castillo García. Especialista de I Grado en Cirugía General. Especialista de I Grado en Cirugía Cardiovascular. Profesor Instructor del ISCM-VC.

Dr. Roberto Bermúdez Yera. Especialista de I Grado en Cardiología. Profesor Instructor del ISCM-VC.

Dr. Ernesto Javier Lagomasino Vergara.

Cardiocentro “Ernesto Ché Guevara”. Santa Clara. Villa Clara. Cuba. Universidad Bolivariana de Venezuela. Caracas. Venezuela.

Resumen

Los mixomas ocupan el primer lugar entre las neoplasias cardiacas en los pacientes adultos. Estos pueden presentarse clínicamente de diversas modalidades: con ausencia total de síntomas u ocasionando síntomas cardiovasculares, neurológicos o sistémicos; originando severas complicaciones preoperatorias que pueden causar graves secuelas o ser en ocasiones responsables de la muerte del enfermo.

Con el objetivo de caracterizar clínica y epidemiológicamente los mixomas cardíacos, así como los resultados obtenidos con el tratamiento quirúrgico en estos pacientes en el Cardiocentro “Ernesto Che Guevara” de Santa Clara, se analizaron un total de 15 enfermos operados con el diagnóstico anatomopatológico de esta entidad entre el año 1986 y abril del 2009.

Se estudiaron diferentes variables con las cuales se conformó una base de datos utilizada para el análisis estadístico, donde se calcularon frecuencias absolutas, por cientos, medias y desviación estándar; además se calcularon medidas de asociación (coeficiente de correlación de Spearman) y se aplicaron tests no paramétricos como: Chi-cuadrado por pruebas exactas y Test de Mann-Whitney.

Como resultados generales se obtuvo que los mixomas cardíacos aparecían con mayor frecuencia en pacientes de sexo femenino y en edades comprendidas entre los 40 – 55 años. Las afecciones cardiovasculares y neurológicas previas resultaron de gran valor para el diagnóstico de esta entidad. Más del 80% se localizaban a nivel de la aurícula izquierda. La vía de abordaje quirúrgica del mixoma más usada, fue la utilización de la técnica de Guiraudon, obteniendo buenos resultados en nuestra serie. Las complicaciones cardiovasculares, y entre ellas los trastornos del ritmo cardíaco, ocuparon el primer lugar en el postoperatorio de estos enfermos no presentándose mortalidad en nuestra serie.

Palabras Clave: Mixomas cardíacos; epidemiología; clínica; anatomía patológica; tratamiento quirúrgico.

Introducción

Las tumoraciones intracardíacas pueden dividirse en dos grandes grupos: neoplásicas y no neoplásicas. Las lesiones no neoplásicas están representadas por los trombos, que constituyen las masas intracavitarias más frecuentes, las lesiones vegetantes de endocarditis y los remanentes embriológicos entre otras ¹.

Antes de 1952 el diagnóstico de los tumores cardíacos se hacía post mórtem; sin embargo, con el desarrollo de las técnicas diagnósticas, hoy en día es frecuente encontrar una masa intracardíaca. La ecocardiografía es la herramienta diagnóstica de elección; pero con ella es imposible definir con certeza el tipo de tumor, sea una neoplasia o un trombo, aunque existen otros factores que pueden contribuir al diagnóstico ².

Las lesiones neoplásicas pueden ser divididas en primarias, derivadas directamente de los tejidos cardíacos, demostradas como un crecimiento anormal de tejido, y secundarias, originadas en tejidos fuera del corazón, desde donde llegan por contigüidad o por otras vías, como la sanguínea o la linfática ^{3, 4}.

Las lesiones secundarias son más frecuentes que las primarias ¹, no obstante a lo planteado, en la actualidad los informes de casos con neoplasias cardíacas primarias van en aumento ^{5, 6}, lo cual se debe a:

a)Que es una enfermedad infrecuente pero no excepcional.

b)La aplicación de la ecocardiografía como herramienta diagnóstica la cual ha contribuido positivamente a un incremento de su diagnóstico.

Se plantea que el 75% de las neoplasias primarias son benignas y de estas el 50% son mixomas, que ocupan el primer lugar en pacientes adultos ya que la neoplasia benigna más habitual en la niñez es el rabdomioma, siendo el mixoma la segunda o tercera más frecuente en dependencia de las series. El 25% restante lo forman las neoplasias malignas de las cuales el representante más habitual es el sarcoma ^{5 – 10}.

Las neoplasias primarias en la etapa fetal son verdaderamente raras y la aparición de estas en niños, aunque más frecuentes, siguen siendo informadas en pequeñas cantidades ^{6, 8}.

El mixoma cardíaco (MC) es una neoplasia benigna derivada de las células cardíacas mesenquimales y multipotenciales ^11-13.

Generalmente aparecen de forma única, pero la historia familiar de mixomas auriculares y lesiones extracardiacas pueden estar presentes hasta en el cinco por ciento de los pacientes formando “complejos mixomatosos” (mixomas de piel, tumores endocrinos y lentiginosis) o formando mixomas múltiples y familiares ^{3, 5, 8}. Ejemplos de estos últimos se tienen los síndromes asociados a los Mixomas cardíacos:

·Síndrome NAME [nevi (nevos), atrial myxoma (mixoma auricular), myxoid neurofibroma (neurofibroma mixoide) y ephelides (efélides)] ³.

·Síndrome LAMB [lentigines (lunares), atrial myxoma (mixoma auricular), mucocutaneous myxomas (mixomas mucocutáneos) y blue nevi (nevo azul)] ¹⁴.

·Síndrome del mixoma Carney o Complejo de Carney (pigmentación de la piel, células tumorales de Sertoli en el testículo, mixoma cutáneo, fibroadenoma mixoide de la mama, hiperplasia adrenal cortical y gigantismo), descrito en 1985 por J. A. Carney ^{14 - 17}.

Los hallazgos clínicos asociados a los mixomas cardiacos dependen del lugar en el cual se encuentren. Estos se encuentran con mayor frecuencia en las aurículas, cuando se localiza en cámaras izquierdas causa signos y síntomas propios de enfermedad de la válvula mitral, particularmente estenosis mitral. Cuando estos se encuentran en las cámaras derechas causan alteraciones a nivel de las válvulas tricúspide y pulmonar y en raras ocasiones alteraciones en la conducción eléctrica cardíaca ^{5, 8, 14}.

Estudios realizados en adultos; demuestran que la localización más frecuente de los mixomas cardiacos es a nivel de las aurículas en la aurícula izquierda (AI) (75%) seguida de la aurícula derecha (AD) (18%) ^{3, 6}, mientras que en niños la ubicación más frecuente es en la AD ⁸. Pueden aparecer además en otras localizaciones, algunas raras como: aurícula derecha, desde la vena cava inferior hasta la arteria pulmonar derecha ¹⁸, dentro del ventrículo izquierdo (VI) ^{14, 19}, en ventrículo derecho (VD) adosado al septum interventricular (SIV) ³, biatriales ¹⁵, biventriculares, vena cava inferior ⁵ y hasta en las cuatro cavidades cardíacas a la vez ¹⁵. Otros sitios en los cuales asientan con menor frecuencia es a nivel de las válvulas cardíacas ³, siendo la mitral o tricúspide las más reportadas ^{3, 19}, a diferencia de válvula aórtica, la cual solo es mencionada en uno de los informes consultados ⁵.

Se postula que los mixomas cardiacos son originarios del tejido endocárdico neural o de las células primitivas mesenquimales multipotenciales, las cuales se diferencian en células endoteliales, angioblastos, fibroblastos, mioblastos y células cartilaginosas del septum embrionario, lo cual ha sido demostrado a través de la aplicación de estudios inmunohistoquímicos ^{20, 21}. Esto justificaría su hallazgo frecuente en las márgenes del septum interauricular ^{2, 8}. A diferencia de otro tipo de neoplasias, no infiltran frecuentemente las paredes cardíacas, por lo cual algunos autores plantean que es rara la presencia de trastornos de conducción o de arritmias asociadas a esta entidad ³.

Los mixomas se caracterizan por tener forma polipoide, generalmente son blandos, gelatinosos, con apariencia friable de color blanco grisáceo adheridos a una base. El mismo puede contener focos de hemorragias o trombos en formación. El tamaño es variable desde 0.5 centímetros hasta cuatro centímetros en los neonatos y hasta 15 centímetros en adultos. Desde el punto de vista histológico, los mixomas cardiacos están compuestos por células poligonales estrelladas incluidas en la matriz mixoide, abundante de ácido mucopolisacárido ^{2, 5, 9, 20, 22}.

Aunque de que hay autores que catalogan a los mixomas cardiacos como “los grandes simuladores” dentro de la semiología cardiovascular ²; también pueden comportarse de forma similar en relación con otras enfermedades de tipo, infecciosas, inmunológicas o malignas ³, por tanto estos pueden presentarse clínicamente con diversas modalidades:

·Asintomáticos u oligosintomáticos: pueden hacerse evidentes solamente como hallazgo del examen clínico o de manera accidental durante un examen ecocardiográfico ^{5, 14, 22}.

·Con síntomas sistémicos o constitucionales: por la liberación de citocinas inflamatorias (interleucina-6) con fiebre, malestar general, artralgias, pérdida de peso, eritrosedimentación acelerada, anemia y leucocitosis ^{3, 6, 20, 23}.

·Con síntomas cardiovasculares: síncope, insuficiencia cardiaca, infarto de miocardio ^{5, 14}, arritmias (frecuentemente fibrilación auricular), simulando una estenosis mitral. Pueden asociarse, aunque raramente, a cardiopatías congénitas, sobre todo en la niñez, a entidades como la doble salida del ventrículo derecho (VD) ^{6, 12}.

·Con síntomas neurológicos y cuadros cardioembólicos: ya sea en el circuito sistémico o pulmonar, según la localización del tumor, por desprendimientos de pequeñas porciones de este, que impactan en arterias intracraneales, y puede presentarse con cuadros de ataques transitorios de isquemia, infartos cerebrales o mareos si los mismos son del lado izquierdo ^{24, 25}, así como cuadros embólicos sobre el circuito sistémico, o en forma de embolias que interesan al circuito pulmonar si el mixoma se encuentra en cavidades derechas ²⁶.

·Con manifestaciones cutáneas, evidenciadas por manchas en la piel, máculas eritematosas, nevos asociados con fenómeno de Raynaud e isquemias distales como consecuencia de fenómenos embólicos, constituyendo el Complejo de Carney, síndrome descrito en los años 80 y ya mencionado ^{15 – 17}.

También se describe que para el diagnóstico clínico de estos se puede presentar una tríada, constituida por: insuficiencia cardiaca debida a la obstrucción al flujo sanguíneo, cuadros inespecíficos y embolización ^{5, 6}.

Referente al uso de estudios complementarios para corroborar diagnóstico preoperatorio se proponen el uso de pruebas de laboratorio y la realización del ecocardiograma transtorácico (ETT), sobre todo el ecocardiograma transesofágico (ETE) ^{2, 5}. Otros estudios pueden ser realizados en dependencia de la disponibilidad de cada centro y de las características clínicas y el estado del paciente; entre ellos, está la tomografía axial computarizada (TAC), la resonancia magnética nuclear (RMN) y la angiografía ^{3, 23}; respecto a esta última, se plantea por algunos investigadores que su uso ha perdido vigencia por la posibilidad de fragmentación y embolización del tumor durante su realización, quedando limitada para confirmar la existencia de enfermedades específicas asociadas ¹⁴.

Golberg y colaboradores, en 1951, diagnosticaron por primera vez un mixoma de aurícula izquierda mediante una angiografía ^{2, 27}, mientras que el primer diagnóstico ecocardiográfico en modo M se realiza en 1959 ¹⁹.

Es común que en las series publicadas exista un marcado número de pacientes que no presenten síntomas de importancia al interrogatorio; no obstante, se ha señalado también que los mixomas cardiacos pueden ser causa de graves complicaciones preoperatorias, entre las cuales se han publicado: mixomas infectados, con cuadro similar al de la endocarditis infecciosa y aparición de cuadros febriles en presencia de mixomas intracardíacos ²⁸, cuadros neurológicos ^{24 – 26}, dolor precordial, angina de esfuerzo, síncope ^{14, 19} y tromboembolismo pulmonar entre otras ²⁶.

Debido a lo anteriormente expuesto, los mixomas cardiacos son considerados por algunos autores como una urgencia relativa dentro de la cirugía cardiovascular ^{19, 21, 27} y en algunos casos han sido informados como causa de cirugía de emergencia ²⁹.

La primera exéresis con éxito de un mixoma con ayuda de circulación extracorpórea, se describe en el año 1954 y fue realizada por Crafoord. ^{30, 31}.

La evolución postoperatoria es generalmente favorable en estos enfermos. Entre las complicaciones postoperatorias de importancia citadas en diferentes estudios se encuentran las complicaciones cardiovasculares con trastornos del ritmo, el choque cardiogénico y la recidiva tumoral ²², descrita esta última por primera vez en el año 1967 ¹⁹, la cual se ha observado hasta en un cinco por ciento de los casos operados; aunque hay algunos autores que la extienden hasta un 10 – 14% ^{15, 32, 33}.

El estudio de los mixomas cardíacos y de su tratamiento quirúrgico es de gran importancia debido a que el éxito de su evolución radica en el diagnóstico precoz y su exéresis quirúrgica adecuada y temprana.

A pesar de tener diagnosticados y tratados quirúrgicamente un total de 15 pacientes en 23 años de trabajo, en Cardiocentro “Ernesto Che Guevara” no existe ningún trabajo investigativo donde se muestre el comportamiento de esta entidad en nuestro medio y los resultados quirúrgicos de su tratamiento.

Justificación

Los mixomas cardíacos pueden ser causantes de síntomas molestos y de complicaciones graves que los convierten en una enfermedad considerada como una urgencia quirúrgica relativa. Esto hace que sea muy importante su dominio por parte de todo el personal médico de nuestro centro para realizar un diagnóstico precoz y evitar complicaciones.

A pesar de ser poco común, desde la apertura de nuestro centro en el año 1986, se han diagnosticado un total de 15 pacientes con mixomas cardíacos, que han sido intervenidos por nuestro equipo quirúrgico. Estos constituyen un excelente material de estudio del cual podemos obtener una valiosa información del comportamiento de esta entidad y su tratamiento quirúrgico en el Cardiocentro “Ernesto Che Guevara” de Villa Clara; que permitirá realizar acciones médicas oportunas para su diagnóstico y tratamiento quirúrgico.

Objetivos

General:

Caracterizar clínica y epidemiológicamente los pacientes con mixomas cardíacos así como los resultados obtenidos con el tratamiento quirúrgico de estos en el Cardiocentro “Ernesto Che Guevara” de Santa Clara.

Específicos:

· Describir las características clínicas y epidemiológicas presentadas por estos enfermos.

· Precisar las características propias que presentan los mixomas (tamaño, localización y asociación con otras estructuras).

· Analizar las diferentes variantes de abordaje y técnicas quirúrgicas utilizadas para la resección de los mixomas cardíacos.

· Identificar las complicaciones postoperatorias en nuestra serie de pacientes.

Material y métodos:

Diseño

Se realizó un estudio descriptivo y correlacional, longitudinal y ambispectivo en los pacientes operados en el Cardiocentro “Ernesto Che Guevara” con el diagnóstico de mixomas cardíacos en el período comprendido desde su creación (en 1986) hasta abril del 2009.

Técnicas y procedimientos:

1. De selección de la muestra:

Universo y muestra:

Fueron estudiados un total de 15 pacientes con tumores cardíacos que fueron operados en el Cardiocentro “Ernesto Che Guevara” de Villa Clara a partir de su creación en el año 1986 hasta abril del 2009.

La muestra de la investigación, coincidiendo con el universo, estuvo conformada por todos los pacientes a los que se les realizó la intervención quirúrgica en dicho centro con el diagnóstico postoperatorio de mixomas cardíacos.

Criterios de Inclusión:

· Pacientes intervenidos quirúrgicamente en dicho centro con el diagnóstico postoperatorio de mixoma cardíaco por criterios anatomopatológicos.

Criterios de exclusión:

· Pacientes intervenidos quirúrgicamente en dicho centro sin el diagnóstico postoperatorio de mixoma cardíaco por criterios anatomopatológicos.

2. De recogida de la información:

Para la recolección de datos se confeccionó un formulario (Anexo 1), elaborado con la ayuda de los datos provenientes de las historias clínicas de estos placientes y encuestas realizadas a ellos y a sus familiares.

3. De la metodología quirúrgica:

Para el abordaje quirúrgico de los pacientes se utilizó la esternotomía media longitudinal con canulación arterial a través de la aorta ascendente y canulación venosa a través de la vena cava superior e inferior.

Para la parada cardíaca se colocó cánula a nivel de la raíz aórtica mediante la cual se administró cardioplejia cristaloide fría en intervalos de 20 minutos.

Para la extracción de aire de cavidades izquierdas se utilizó la cánula colocada a nivel de la raíz aórtica y además otra cánula colocada a nivel de la vena superior pulmonar derecha.

La vía de abordaje del mixoma cardíaco estuvo en dependencia de las características de estos y de la preferencia del cirujano.

Operacionalización de las Variables:

En el estudio se analizaron con mayor frecuenta variables de tipo cualitativas.

Variables preoperatorias:

Cualitativas:

• Sexo.
• Antecedentes patológicos personales.
• Síntomas referidos al interrogatorio.
• Signos encontrados al examen físico.
• Medios diagnósticos empleados.
• Enfermedades cardiovasculares asociadas.

Cuantitativas:

• Edad.
• Estadía Preoperatoria.

Variables transoperatorias:

Cualitativas:

• Localización del mixoma cardíaco.
• Sitio de implantación del mixoma.
• Vía de abordaje del corazón.
• Tipo de canulación arterial.
• Tipo de canulación venosa.
• Tipo de cardioplejia.
• Vía de administración de la cardioplejia.
• Vías de abordaje quirúrgico del mixoma.
• Técnica quirúrgica utilizada para la exéresis del mixoma.

Cuantitativas:

• Tamaño del mixoma.
• Tiempo de paro anóxico.
• Tiempo de derivación o bypass cardiopulmonar.
• Tiempo quirúrgico.

Variables postoperatorias:

Cualitativas:

Complicaciones postoperatorias.

Cuantitativas:

• Estadía postoperatoria.
• Estadía hospitalaria.

· Variables relacionadas con los aspectos demográficos.

Edad: Se distribuirán los pacientes en los siguientes grupos de edades:

• Menores de 40 años.
• 40 a 55 años.
• 56 a 70 años.
• Más de 70 años.
  
  

 Sexo: Masculino y femenino.

· Antecedentes patológicos personales:

Afecciones cardiovasculares:

Insuficiencia cardiaca (IC): Enfermedad en la cual el corazón no es capaz de bombear en un momento dado toda la sangre necesaria por el organismo. Clínicamente el síntoma fundamental es la disnea y fatiga a pequeños esfuerzos que puede evolucionar hasta cuadros de edema agudo del pulmón,

Angina de pecho: Malestar torácico descrito como sensación de opresión, molestia o ansiedad en el pecho, especialmente asociado al esfuerzo, atribuible a una isquemia miocárdica como consecuencia de un desequilibrio entre la irrigación cardíaca y las demandas miocárdicas.

Síncope: Pérdida de conocimiento y del tono muscular de forma transitoria con recuperación posterior completa espontánea.

Hipertensión arterial (HTA): Enfermedad caracterizada por aumento de valores de presión arterial superiores a 140 / 90 en dos o más ocasiones y en distintos días y caracterizada por síntomas de mareos, cefaleas y zumbido en los oídos.

Otras.

Afecciones respiratorias:

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC): Enfermedad caracterizada por presencia de obstrucciones al flujo aéreo progresivas por lesiones bronquiales crónicas o enfisema y con síntomas de tos expectoración y disnea

Asma bronquial (AB): Enfermedad caracterizada por un estrechamiento de las vías aéreas y episodios de disnea paroxística preferentemente nocturna acompañada de tos y sibilancia.

Otras.

Afecciones neurológicas:

Enfermedad cerebrovascular (ECV) previa: Enfermedades que afectan la circulación cerebral ya sea por accidentes vasculares encefálicos (AVE) o ataques transitorios de isquemia (ATI) cerebral.

Otras.

Afecciones renales:

Insuficiencia renal crónica (IRC): Enfermedad caracterizada por deterioro crónico de la función renal, con antecedentes enfermedades renales y acompañada con elevación de las cifras de azoados, alteraciones del equilibrio ácido-básico y del agua y electrolitos.

Otras.

Afecciones endocrinas:

Diabetes mellitus (DM): Enfermedad caracterizada por aumento de las cifras de glicemia en sangre: mayores de 7 mmol / L (en ayunas) y mayores de 11.1 mmol / L (en cualquier momento). Con síntomas de polifagia, polidipsia, poliuria y Pérdida de peso.

Otras.

Síntomas generales o constitucionales: Manifiestos por: astenia, anorexia y pérdida de peso.

Otros.

· Variables empleadas para establecer los síntomas al ingreso:

· Paciente asintomático: Sin síntomas referidos al ingreso.

· Paciente sintomático:

• Disnea.
• Cansancio.
• Pérdida de peso.
• Pérdida del apetito.
• Dolor precordial.
• Palpitaciones.
• Otros.

· Variables empleadas para establecer las principales alteraciones al examen físico:

• Presencia de soplos cardíacos.
• Alteraciones del ritmo cardíaco.
• Alteraciones respiratorias.
• Edema de miembros inferiores.
• Otras.

· Variables empleadas para establecer los medios diagnósticos preoperatorios:

• Ecocardiograma transtorácico (ETT).
• Ecocardiograma transesofágico (ETE).
• Angiografía.
• Tomografía axial computarizada (TAC).
• Resonancia magnética nuclear (RMN).
• Otras.

· Variables empleadas para establecer la localización del mixoma cardiaco:

• Aurícula izquierda (AI).
• Aurícula derecha (AD).
• Otras.

· Variables empleadas para establecer la asociación de otras enfermedades a los mixomas cardiacos:

• Enfermedad coronaria.
• Enfermedad valvular.
• Otras.

· Variables empleadas para establecer el abordaje cardiovascular:

• Esternotomía media longitudinal.
• Otras.

· Variables cualitativas utilizadas en el transoperatorio:

• Canulación arterial utilizada.
• Canulación venosa utilizada.
• Tipo de cardioplejia administrada.
• Otras.

· Variables cuantitativas utilizadas en el transoperatorio:

• Tiempo de paro anóxico.
• Tiempo de derivación o bypass cardiopulmonar.
• Tiempo quirúrgico.
• Otras.
  
  

 · Variables empleadas para establecer el sitio de implantación del mixoma:

• Septum interauricular.
• Válvula mitral.
• Válvula tricúspide.
• Otras.

· Variables empleadas para establecer las vías de abordaje para la exéresis del mixoma:

• Guiraudon: Auriculotomía derecha con apertura del septum interauricular (SIA) para abordaje de la aurícula izquierda (AI) y seguimiento de la incisión hacia el techo de la aurícula izquierda (AI) para ampliar el campo quirúrgico.
• Transeptal: Auriculotomía derecha con apertura del septum interauricular (SIA) para abordaje de la aurícula izquierda (AI).
• Auriculotomía oblicua derecha.
• Otras.

· Variables empleadas para establecer la Técnica Quirúrgica aplicada:

• Guiraudon + exéresis del tumor + cierre del septum interauricular (SIA) con parche de pericardio.
• Guiraudon + exéresis del tumor + cierre del septum interauricular (SIA) a sutura continua en dos planos.
• Transeptal + exéresis del tumor + cierre del septum interauricular (SIA) con parche de pericardio.
• Transeptal + exéresis del tumor + cierre del septum interauricular (SIA) a sutura continua en dos planos.
• Auriculotomía oblicua derecha + exéresis del tumor.
• Otras.

· Variables empleadas para establecer las dimensiones del mixoma cardíaco:

• Pequeño tamaño: Menor de 3 centímetros.
• Mediano tamaño: 3 – 7 centímetros.
• Gran tamaño: Mayor de 7 centímetros.

· Variables empleadas para establecer las principales complicaciones:

Complicaciones respiratorias:

Infección respiratoria: Bronconeumonía o neumonía nosocomial, infección del parénquima pulmonar después de como mínimo 72 horas de hospitalización. Caracterizada por tos, fiebre, expectoración, dolor torácico. Con radiografía de tórax que muestra bloque de condensación o moteado inflamatorio a nivel de los campos pulmonares. Diagnóstico clínico y radiológico.

Derrame pleural: Presencia de líquido a nivel pleural que provoca alteraciones respiratorias, tos, dolor torácico y disnea entre otros. Con radiografía de tórax que muestra un borramiento de los ángulos pericardiofrénicos, cardiofrénicos o ambos. Diagnóstico clínico y radiológico.

Otras.

Complicaciones cardiovasculares:

Derrame pericárdico: Acúmulo de líquido en la cavidad pericárdica por encima de 50 ml que puede conducir hasta el síndrome de taponamiento cardíaco, el cual puede cursar con taquicardia, hipotensión arterial, corazón quieto, ingurgitación yugular y puede poner en peligro la vida del paciente. Diagnóstico clínico y ecocardiográfico.

Trastornos del ritmo cardíaco: Alteraciones del ritmo cardíaco que no estaban presentes en el preoperatorio, como por ejemplo: presencia arritmias ventriculares y supraventriculares o trastornos de la conducción. Diagnóstico electrocardiográfico.

Bajo gasto postoperatorio: La definición clínica del síndrome de bajo Gasto cardíaco implica un parámetro hemodinámico, el índice cardíaco menor o igual a 2 litros/min/m²sc. Caracterizado por hipotensión, signos hipoperfusión hística, baja saturación de oxigeno y acidosis metabólica. Diagnóstico clínico, ecocardiográfico y de laboratorio.

Otras.

Complicaciones neurológicas:

Disfunción neurológica mayor: Infarto cerebral aterotrombótico o embólico, ataques transitorios de isquemia (ATI), hemorragias intraparenquimatosas o cerebromeníngeas, encefalopatías, sobre todo hipóxico-isquémicas. Diagnóstico clínico e imagenológico.

Disfunción neurológica menor: Encefalopatía postperfusión, como estados confusionales agudos sobre todo delirio, estado confuso-obnubilado, trastorno neurocognitivo tardío persistente entre otros. Diagnóstico clínico e imagenológico.

Otras.

Complicaciones renales:

La insuficiencia renal aguda (IRA): En el contexto de la cirugía cardiovascular se puede presentar con caída del débito urinario menos de 0.5 ml/Kg/Hora.

Otras.

Otras.

· Variables utilizadas para definir la estadía del paciente:

Preoperatoria:

• Menos de 5 días.
• 5 – 10 días.
• 11 – 15 días.
• Más de 15 días.

Postoperatoria:

• Menos de 8 días
• 8 – 15 días.
• Más de 15 días.

Hospitalaria:

• Menos de 10 días.
• 10 – 20 días.
• Más de 20 días.

Al total de pacientes estudiados se les realizó la toma del consentimiento informado antes de recibir la intervención quirúrgica, se le explicó la confidencialidad de la información recogida en todos y cada uno de los aspectos del estudio.

Técnicas para el análisis de la información

Se elaboró un fichero de datos utilizando el programa estadístico profesional SPSS versión 13.0 sobre Windows. La información se presenta en tablas y gráficos estadísticos. Para describir los datos se calcularon frecuencias absolutas, por cientos, medias y desviación estándar.

En el análisis de los datos se calcularon medidas de asociación (coeficiente de correlación de Spearman), se aplicaron tests no paramétricos como: Chi-cuadrado por pruebas exactas y test de Mann-Whitney.

En todos los casos se trabajó con un nivel de significación del uno o del cinco por ciento.

Análisis y discusión de los resultados

En la Tabla 1 se muestra la relación existente entre los pacientes estudiados en correspondencia con la edad y sexo. Al igual que en los trabajos consultados ^{2, 20, 34 – 36}, en los cuales los autores coinciden que el mixoma cardiaco que se presenta con más frecuencia entre los rangos de edad de 30 a 60 años y más común en mujeres, en nuestra investigación existió una mayor incidencia de estos en el sexo femenino, el cual ocupo el 66.6% del total de pacientes; mientras que las edades más afectadas por esta entidad correspondieron a edades entre los 40 y 55 años. Tal y como se puede apreciar, en nuestra casuística no se registró la presencia de mixoma cardiaco en niños, debido a la infrecuente aparición de estos ^{6, 8, 13, 14}.

A manera de resumen encontramos que la edad mínima de nuestros enfermos fue de 16 años y la máxima de 77 con una media de 50 ±16.

Algunos de los antecedentes recogidos al interrogatorio de los enfermos resultaron de interés en el momento de asociarlos a los síntomas y los hallazgos encontrados al examen físico para el diagnóstico de mixoma cardiaco (Tabla 2). En cinco pacientes se encontraron alteraciones cardiacas; pues tres de estos referían historia de síncopes anteriores y otros dos con antecedentes de dolor precordial e Insuficiencia cardiaca, motivo por los cuales se les realizaron estudios que finalizaron con el diagnóstico de masas intracardíacas, mientras que otros tres (20%) habían sufrido accidente vascular encefálico; que en uno de ellos se acompañó con embolismo periférico a nivel del miembro inferior izquierdo.

Similares resultados son descritos por diferentes investigadores ^{14, 24, 37 – 42} los cuales coinciden en que resulta importante a la hora de orientarse para establecer el diagnóstico de mixoma cardiaco los antecedentes presentados por el enfermo, tomando mucho valor las alteraciones cardiovasculares y neurológicas y además los antecedentes de síntomas generales, estableciendo una tríada ^{5, 6, 32} que en ocasiones nos orienta hacia la posibilidad del diagnóstico de un mixoma cardíaco.

Uno de los pacientes afectados con la presencia de síncopes resultó ser una enferma intervenida quirúrgicamente hacía aproximadamente 10 años en este centro con el diagnóstico de mixoma de aurícula izquierda, a la cual se le había realizado la exéresis del mixoma más revascularización miocárdica de una arteria coronaria con una derivación o bypass venoso aortocoronario, lo cual nos inclinó a pensar en la posibilidad de una recurrencia tumoral, ya que la misma se plantea puede estar presente entre el 1 – 5% de los casos operados de esta entidad aunque hay series que la extienden hasta un 14% ^{12, 15, 32}.

Es de importancia el señalar que en ninguna de las personas estudiadas se encontró la asociación del mixoma cardiaco con la presencia de otras neoplasias en diferentes localizaciones como: colon, testículos, pulmón y mama entre otros; aspecto que con frecuencia viene apareciendo reportado en diferentes artículos consultados ^{28, 34}.

Se denominan neoplasias primarias múltiples cuando existe más de una neoplasia en el momento del diagnóstico o bien si se diagnostica una segunda en el curso del seguimiento de la primera; es condición imprescindible que las neoplasias sean distintas histobiológicamente. Algunos estudios informan la asociación de mixoma cardiaco y el cáncer de pulmón, para algunos autores esto sucede como “mera coincidencia”, pero otros consideran que es una relación de importancia, considerando la posibilidad del tabaco como factor de riesgo para la aparición de ambos ^{43, 44}.

En lo concerniente a los síntomas referidos por el enfermo en el momento del ingreso, tal como se puede apreciar en el Gráfico 1, se encuentra que el 20% de los pacientes no presentó síntomas, y el mixoma fue un hallazgo de interés en el transcurso del estudio por otras especialidades. Este es un tema algo polémico, pero algunos investigadores manifiestan que son pocos los mixomas cardiacos que cursan de forma asintomática y que esto está en relación con el tamaño y la localización de los mismos ^{2, 5, 14, 45}, lo cual se confirma en nuestra investigación; pues dos de los tres pacientes asintomáticos al ingreso presentaban una neoplasia con diámetro inferior a los tres centímetros.

La disnea fue el síntoma más frecuente, y estuvo presente en más del 50% de los enfermos, lo que coincide con otras series publicadas ^{22, 35, 45, 46}, le sigue en orden de frecuencia el cansancio, las palpitaciones y la pérdida de peso. Autores como De la Cruz Cosme y colaboradores ²⁴ informan que la forma de presentación más común en los pacientes con mixoma cardiaco es la insuficiencia cardiaca acompañada de síncopes (30 – 70%), seguida de manifestaciones generales o síndrome constitucional (30 – 89%). En investigaciones consultadas, se plantea que la superproducción de interleucina-6 estará relacionada con los síntomas constitucionales y que en estos pacientes también puede haber aumento de gammaglobulinas y trombocitopenia ^{3, 20, 25}, pero a pesar de esto en nuestra serie la presencia de síntomas generales apareció solamente en dos de los enfermos (13.3%).

Referente a las principales alteraciones encontradas al examen físico (Tabla 3); en primer lugar aparecieron la presencia de soplos cardíacos en un total de 11 pacientes para un 73.3%, y de estos el 72.7% eran diastólicos, pues se asociaban con la localización del mixoma en la aurícula izquierda (AI) y su consecuente actuación sobre la válvula mitral provocando una disminución del orificio de esta, que hace que se comporte como una estenosis valvular; ya que los mixomas cardiacos eran pediculados con base en el septum interauricular (SIA) interponiéndose en el orificio auriculoventricular durante el paso de sangre de la aurícula izquierda (AI) hacia el VI para el llenado ventricular.

Los tres pacientes restantes presentaban soplos sistólicos, de los cuales uno era causado por un mixoma que se encontraba en la AD adosado al velo posterior de la válvula tricúspide provocando la insuficiencia de la misma y el resto por mixomas que también estaban en relación con la válvula mitral pero que causaban también su insuficiencia. Varios artículos refieren la aparición de soplos como principal alteración al examen físico de los enfermos, incluso en pacientes que estaban asintomáticos, en los cuales el diagnóstico de mixoma cardiaco constituye un hallazgo en el transcurso de exámenes complementarios ^{5, 14, 20, 22, 35, 45}. Es relevante señalar que en el presente estudio existieron cuatro pacientes que no presentaron ninguna alteración al realizarles el examen físico.

La realización de estudios complementarios para el diagnóstico de mixoma cardiaco resulto de gran valor tal y como se expresa en los artículos consultados ^{1 – 3, 5, 14, 24, 45, 47 – 49}. El diagnóstico en el 100% de los pacientes se realizó y confirmó con la realización de Ecocardiograma transtorácico (ETT), con excelentes resultados, solo realizándose el Ecocardiograma transesofágico (ETE) en el 40% de los enfermos, con el objetivo de buscar una mayor información en pacientes con situaciones especiales, como fueron: asociación a enfermedad coronaria, valvular o ambas, o la presencia de una ventana acústica deficiente. No se realizaron en estos enfermos estudios inmunológicos ni de Resonancia magnética nuclear (RMN) por no existir esa posibilidad en este centro.

Coincidiendo con la totalidad de los estudios consultados ^{3, 19, 35}, la localización más habitual del mixoma cardiaco en esta investigación fue a nivel de la aurícula izquierda (AI) con 86.7%, (Gráfico 2), siendo el 73.3% mixomas pediculados con base en el septum interauricular (SIA), que en dependencia de su dimensiones protruían hacia la válvula mitral y el VI durante la diástole. El resto se encontraban situados en el velo posterior de la válvula mitral (Tabla 4).

El 13.3% restantes de los mixomas quedaban ubicados en la aurícula derecha (AD), de estos uno a nivel del velo posterior de la válvula tricúspide y el otro pediculado con base en el endocardio auricular cercano a la desembocadura del seno coronario.

Resulta de importancia señalar que a pesar de aparecer en algunos estudios, varios autores plantean que la localización valvular de los mixomas cardiacos es rara ^{3, 25}, siendo más frecuentemente encontrados los pediculados con base en el septum interauricular (SIA), lo que responde a su origen embriológico ^{3, 8, 45}.

En nuestra serie, no solamente la exéresis tumoral constituyó la indicación de la intervención quirúrgica cardiovascular, sino que en varios pacientes la presencia del mixoma se asociaba a otras enfermedades cardíacas (Gráfico 3), algunas de estas relacionadas estrechamente al origen de la neoplasia, como fueron las enfermedades valvulares por implantación del mixoma a nivel valvular, y otras relacionadas con la enfermedad de arterias coronarias; tal y como se reporta en algunos de los estudios consultados ^{35, 38, 45, 48, 50}.

En el total de los pacientes intervenidos quirúrgicamente en nuestro centro el abordaje cardiovascular se efectuó a través de la esternotomía media longitudinal y apertura posterior de los planos con realización cuidadosa de hemostasia. Se colocó cánula arterial a nivel de la aorta ascendente para el aporte de sangre caliente y oxigenada proveniente de la máquina de circulación extracorpórea y canulación venosa de ambas venas cavas con cánulas independientes, para la extracción de la sangre venosa hacia la máquina de circulación extracorpórea.

Se colocó además una cánula en la raíz aórtica para la administración de cardioplejia, que en el 100% de los pacientes fue realizada con cardioplejia cristaloide fría, para la parada cardiaca previa colocación de la pinza a nivel de la aorta para su pinzamiento total.

Haciendo referencia al abordaje de los mixomas cardiacos y la técnica quirúrgica utilizada (Gráfico 4 y Tabla 5), los mismos estuvieron en relación con la localización del mixoma. En más de la mitad de los pacientes (53.4%) la vía de abordaje fue mediante la técnica de Guiraudon con exéresis del mixoma y cierre del septum interauricular (SIA) a sutura continua en dos planos o con colocación de parche de pericardio autólogo. En el grupo que se utilizó la técnica de Guiraudon para abordaje del mixoma se presentaron situaciones especiales; pues en dos de los enfermos el mixoma se encontraba adosado al velo posterior de la válvula mitral, motivo por lo cual se realizó resección de la válvula mitral y sustitución de la misma por prótesis mecánica bidisco.

Continuando, en orden de frecuencia, se utilizó la vía de abordaje transeptal (33.3%). En esta se presentaron también situaciones especiales, pues en dos pacientes la cirugía para la extracción del mixoma se asoció a cirugía de revascularización coronaria,pues se trataba de enfermos que presentaron cardiopatía isquémica previa, realizándose en cada uno de los enfermos la exéresis del mixoma por vía transeptal con cierre del septum interauricular (SIA) a sutura continua en dos planos y, posteriormente, el bypass con injerto venoso aortocoronario.

Como tercera variante de abordaje de los mixomas cardiacos, y no menos importante, se encuentra la auriculotomía oblicua derecha (13.3%). La misma queda reservada para los pacientes en los cuales el mixoma quedaba ubicado en la aurícula derecha (AD). En estos casos el mixoma no se encontraba adosado al septum interauricular (SIA) como se plantea con más frecuencia, sino que en uno de los enfermos se trataba de una tumoración mixomatosa pequeña de aproximadamente dos centímetros; que se insertaba en el velo posterior de la válvula tricúspide, y al resecarla con parte de su base, se provocó una insuficiencia en dicha válvula, por lo cual, posteriormente a la exéresis, se le realizó una plastia tricuspídea de De Vega.

En la otra paciente aparecían dos tumoraciones mixomatosas pediculadas con base en el endocardio de la aurícula derecha (AD) cercano a la desembocadura del seno coronario, y para poder resecar las mismas con parte de su base, se comprometió una porción importante de la pared auricular derecha por lo cual para el posterior cierre de la misma se realizó una ampliación de esta con parche de pericardio autólogo.

Variados son los abordajes y las técnicas quirúrgicas a optar para la exéresis de los mixomas cardiacos, las mismas siempre estarán en dependencia de la localización del mixoma, de las enfermedades asociadas y de la práctica y la preferencia del cirujano ^{19, 35, 45, 51 – 53}. Son varios los autores que prefieren para el abordaje de los mixomas ubicados en la aurícula izquierda (AI) la atriotomía izquierda ^{48, 50}, técnica clásica descrita en los textos de cirugía cardiaca, pero en algunas series, como la de Beker P. y colaboradores ²², los propios autores han dejado de usar la misma para utilizar la vía transeptal, la cual brinda un mejor campo operatorio a la hora de realizar una exéresis adecuada o la asociación de alguna técnica quirúrgica sobre la válvula mitral.

A pesar de no ser mencionada en los trabajos consultados; en nuestra casuística se utilizó la técnica de Guiraudon con excelentes resultados. Otros autores como Torregrosa S. y colaboradores ⁵⁴ utilizan una técnica similar al Guiraudon pero algo más compleja pues involucra una mayor cantidad de estructuras pero con buenos resultados sobre todo a la hora de acceder a los mixomas de gran tamaño.

En cuanto al cierre del septum interauricular (SIA) luego de la resección del mixoma, algunos cirujanos se inclinan a utilizar la técnica de cierre directo o a sutura continua en uno o dos planos ^{22, 45}, mientras que otros optan por el uso de parche de pericardio autólogo con buenos resultados ^{35, 55}.

Es recomendado en varios estudios, la resección de la mayor parte del septum interauricular (SIA) cuando el mixoma cardiaco se encuentra adosado a él por las posibilidades de una recidiva posterior debido a su origen embriológico ^{19, 50, 54, 56, 57}. No obstante, hay casos publicados en los cuales a pesar de la resección casi completa del septum interauricular (SIA) y colocación de parche de pericardio existieron recidivas tumorales ³². Se informan, además, el uso de parches de pericardio bovino tratado con glutaraldehído y parches de politetrafluoretileno para el cierre de estos defectos ^{19, 22}.

Con el perfeccionamiento científico nuevas técnicas menos traumáticas se han venido desarrollando y entre estas se citan el abordaje para la resección de los Mixomas por cirugías mínimamente invasivas y cirugía endoscópica, técnicas que aun se encuentran en desarrollo y que tienen defensores y detractores; este tema se considera aún muy polémico dentro de la cirugía cardiovascular ^{58, 59}.

Como se había mencionado previamente, resulta de gran valor las dimensiones de los mixomas cardíacos en relación con los síntomas presentada por el enfermo ^{2, 5, 14, 23} (Tabla 6). En este estudio la mayoría de los mixomas (53.3%) eran de mediano tamaño, entre tres y siete centímetros, y casi la totalidad de estos pacientes presentaron datos de interés al ingresar en nuestro centro.

En tres del total de casos estudiados las dimensiones fueron inferiores a tres centímetros, no presentándose síntomas ni antecedentes en dos de estos enfermos, mientras que en la tercera paciente los hallazgos evidenciados no guardaban relación con el mixoma cardiaco. Dicha enferma presentaba síntomas neurológicos en una paciente que padecía de una hipertensión endocraneana benigna a la cual se le diagnosticaron dos masas tumorales intracardíacas localizadas en la aurícula derecha (AD) durante el estudio de su enfermedad y que luego de la intervención quirúrgica resultaron ser mixomas cardíacos mediante los resultados del estudio anatomopatológico.

El resto de los pacientes presentaban mixomas de más de siete centímetros de diámetro y el 100% de estos presentaron alteraciones clínicas y del examen físico al ingreso.

Al comparar las variables correlacionadas en la Tabla 6 no observamos desde el punto de vista estadístico una relación significativa, pero al aplicar la prueba de Chi-cuadrado se observa una significación exacta próxima a los límites de significación (p=0.09) lo que se piensa esté en relación con lo pequeña que resulta la muestra de nuestra serie y que por tanto a medida que se vayan incorporando enfermos a nuestro estudio más cercanos estaremos de la significación estadística en la correlación de estas variables.

Es de importancia señalar que coincidiendo con lo citado por diferentes autores, los mixomas cardiacos resultan urgencias relativas dentro de la cirugía cardiovascular ^{3, 14, 24, 28, 60} y en ocasiones hasta pueden ser causantes de una cirugía de emergencia ^{19, 22, 29}. En seis de los enfermos de nuestra serie, y tal como se mencionó anteriormente, aparecieron complicaciones de importancia antes de realizarse el diagnóstico de mixoma cardiaco (Gráfico 5). Posteriormente, durante su estadía preoperatoria, uno de los pacientes tuvo que ser intervenido quirúrgicamente de forma emergente pues el mixoma (de aproximadamente seis centímetros de diámetro) quedo enclavado transitoriamente nivel de la válvula mitral, originando un bajo gasto cardíaco severo que influyó de forma negativa en su estado general y su evolución postoperatoria. Se presentaron también dos pacientes con mixomas de mediano tamaño los cuales, durante la inducción anestésica, presentaron igual complicación que condujo al deterioro hemodinámico del enfermo, y a la necesidad de realizar apertura torácica, canulación y acoplamiento urgente a la máquina de circulación extracorpórea.

Referente a los tiempos quirúrgicos, paro anóxico y bypass cardiopulmonar (Gráfico 6), la media de isquemia miocárdica o paro anóxico fue de 32.3 minutos con un mínimo de 13 y máximo de 69 minutos, mientras que en la derivación cardiopulmonar fue 59.5 minutos, con mínimo de 32 y un máximo de 120 minutos. En algunos casos fueron más elevados debido a la asociación de otras intervenciones quirúrgicas, como la cirugía valvular y la cirugía coronaria. En cuanto al tiempo quirúrgico la media fue de 197.5 minutos, con tiempo quirúrgico máximo de 255 y mínimo de 180 minutos.

Relacionado con las complicaciones postoperatorias (Tabla 7), en el 46.6% de los enfermos no se presentaron complicaciones, estos pacientes evolucionaron favorablemente y disminuyó con esto la estadía postoperatoria, además de que, a diferencia de otras series consultadas, no se produjo mortalidad en nuestra casuística ^{35, 45}.

Al describir las complicaciones presentadas en nuestro estudio, aparecieron, en primer lugar, las complicaciones cardiovasculares, lo cual coincide con otros estudios consultados ^{22, 35, 50}, representadas en su mayoría por trastornos del ritmo (fibrilación auricular (FA) y ritmo de la unión) que se establecieron en el transoperatorio y postoperatorio inmediato, y que revirtieron de forma espontánea o farmacológica en el postoperatorio mediato, solo uno de estos enfermos mantuvo la FA a pesar del tratamiento eléctrico y farmacológico, siendo egresado del centro con tratamiento médico con amiodarona.

Existieron además dos pacientes con bajo gasto cardíaco postoperatorio de los cuales, uno coincidió con ser el enfermo intervenido de forma emergente por bajo gasto preoperatorio y deterioro hemodinámico debido al enclavamiento transitorio del mixoma en la válvula mitral, y el otro una enferma en la cual se combinaron dos cirugías cardiacas: la exéresis del mixoma y la revascularización miocárdica con un bypass venoso aortocoronario a la primera arteria marginal obtusa. Esta última paciente presentó además otras complicaciones asociadas que perpetuaron el bajo gasto severo y mantenido como fueron la presencia de una fuga o shunt residual a través del parche de pericardio al tercer día de operada y que requirió por tanto de una segunda intervención, un tiempo de intubación prolongado y complicaciones respiratorias como Insuficiencia respiratoria y sepsis por Acinetobacter.

En la Tabla 8 se muestran las relaciones existentes entre algunos factores de riesgo del preoperatorio con respecto a la aparición de complicaciones posteriores al tratamiento quirúrgico de los enfermos.

Al realizar un análisis estadístico referente a la correlación existente entre las variables complicaciones postoperatorias en relación con los antecedentes cardiovasculares de estos enfermos encontramos que al aplicar la prueba de Chi-cuadrado existió una relación significativa entre las mismas (p=0.01), demostrando que resulta de gran importancia la presencia de afecciones cardiovasculares previas en estos pacientes en relación con la aparición de complicaciones en el postoperatorio de los mismos.

No se pudo demostrar resultados similares con respecto a la variable edad, conocido como importante factor de riesgo, que predispone a la aparición de complicaciones postoperatorias sobre todo en los mayores de 60 años. En este caso y a pesar de que todos los pacientes que no se complicaron en el estudio presentaban edades inferiores a los 60 años, luego de aplicar un análisis estadístico con ayuda del test de Mann Whitney, no se obtuvieron evidencias importantes de esta correlación (p=0.13).

Referente a la estadía preoperatoria (Gráfico 7) en relación a la aparición de complicaciones postoperatorias (Tabla 8) encontramos que la estadía promedio para los casos complicados fue de 10 días, mientras que en los no complicados fue de de cuatro días, existiendo una relación que aunque no significativa está cercana a los límites según el valor obtenido tras la aplicación del test de Mann Whitney (p=0.072)

La recidiva tumoral se encontró solamente en uno de los casos de nuestra serie (6.7%), pero no por aparecer aisladamente es considerada de menos interés, además son varios los trabajos publicados que reportan esta complicación ^{5, 19, 22, 45, 61, 62}. Dicha paciente presentaba un mixoma de aproximadamente tres centímetros pediculado desde el septum interauricular (SIA) hacia la aurícula izquierda (AI) con una base estrecha y se le realizó, en la intervención anterior; además de la revascularización miocárdica con un bypass venoso aortocoronario a la arteria coronaria derecha, la exéresis del mixoma utilizando la vía de abordaje transeptal con resección del mismo y cierre del septum interauricular (SIA) a sutura continua en dos planos, elemento que creemos influyó en la posterior recidiva del mixoma pues se reporta la relación existente entre esta técnica y la recidiva tumoral en varias de las investigaciones revisadas ^{12, 19, 32, 54}.

Varios son los autores que describen la recidiva como complicación en sus estudios, referente a este tema es de valor señalar, que a medida que avanzan los años las técnicas quirúrgicas se van desarrollando, pues la recurrencia de los mixomas cardíacos es un hecho ya comunicado por primera vez por Gerbode en 1967 ^{19, 32}. Durante la cirugía es fundamental resecar un margen amplio desde los bordes de inserción del tumor y descartar que exista compromiso de otras cámaras cardíacas o de las válvulas cercanas para no dejar tejido neoplásico residual. Si es necesario se puede combinar la cirugía de reparación o sustitución valvular en el caso de que se involucren las válvulas cardiacas, como se realizó en algunos de nuestros pacientes.

Además de la resección incompleta del mixoma como posible causa de recidiva, se mencionan en otros estudios: la proliferación de un segundo foco neoplásico, el implante intracardíaco del mixoma original ^{32, 34} y la recurrencia por transmisión autosómica dominante como ocurre en el síndrome de Carney ^{15, 56, 63, 64}.

En nuestro caso se reintervino la paciente aplicando la técnica de Guiraudon con eliminación de la nueva neoplasia y el septum interauricular (SIA), con el cierre posterior del defecto con parche de pericardio autólogo. A pesar de las técnicas existentes a aplicar frente a la presencia de la primera recidiva, hay trabajos en los cuales se mencionan las recidivas recurrentes en pacientes con diagnósticos previos de mixoma cardiaco y con síndrome de Carney, para lo cual se han empleado técnicas complejas como el autotrasplante atrial o biatrial con uso de pericardio autólogo o pericardio bovino ^{65, 66}. Es por esto que se recomienda el seguimiento periódico de estos enfermos con la realización de estudios complementarios, sobre todo del ecocardiograma ^{5, 67}.

La estadía preoperatoria en este tipo de pacientes resulta de gran valor debido a las posibilidades de complicaciones que existen en este periodo, y más aun después de establecido el diagnóstico, ya sea por la embolización de fragmentos del mixoma, por infección sobreañadida a ellos, por el enclavamiento de estos que cause síncope o muerte súbita ^{5, 14, 28, 36, 68} debido a lo cual se recomienda la intervención quirúrgica lo más tempranamente posible. En nuestra casuística el 53.3% tuvo una estadía preoperatoria inferior a cinco días (Gráfico 7), el resto de los pacientes se mantuvieron ingresados y en estudio durante un periodo más prolongado pero siempre inferior a los 15 días y solo un enfermo presentó una estadía preoperatoria superior a dos semanas, que coincidió con ser la paciente con antecedentes de intervención quirúrgica anterior por mixoma de aurícula izquierda (AI) y revascularización coronaria con un bypass venoso aortocoronario, que llegó a este centro con un cuadro de insuficiencia cardiaca franca con edema de miembros inferiores, dolor precordial y estertores crepitantes en ambas bases pulmonares, la cual se ingresó en el servicio de terapia intensiva para su estabilización y estudio, que incluyó, repetición de estudios angiográficos (coronariografía).

Referente a la estadía postoperatoria la mayoría de los enfermos (93.3%) fueron egresados antes de los 15 días (Gráfico 8), siendo seis pacientes (40%) egresados durante la primera semana de postoperatorio y ocho (53.3%) egresados entre los ocho y 15 días. Solo uno de los casos requirió mayor cantidad de días y lo cual estuvo en relación con la paciente que tuvo que ser reintervenida al tercer día de postoperatorio por fuga o shunt residual a través del parche de pericardio asociado con cuadro con bajo gasto cardíaco severo.

Analizando la correlación existente entre las variables estadía preoperatoria y postoperatoria mediante la utilización del test de Spearman; encontramos que el coeficiente de correlación fue de 0.65, demostrando que existe entre ambas variables una correlación directa y positiva. Por tanto existe una correlación estadística altamente significativa (p=0.009), lo cual manifiesta que mientras menor estadía preoperatoria existió en nuestra serie, menor fue la estadía postoperatoria de estos pacientes.

De manera general la mayor cantidad de enfermos tuvo una estadía hospitalaria entre los 10 y 20 días (60%), tal y como se muestra en el Gráfico 9; cinco pacientes con estadía de más de 20 días (33.3%) y solo uno con menos de 10 días.

El total de los pacientes se realizó un seguimiento evolutivo a lo largo del tiempo, con mínimo de un mes, en el caso de la última paciente (operada en mes de abril del 2009), y máximo de 23 años en el caso de la primera paciente operada. Durante los primeros seis meses de postoperatorio, el seguimiento fue realizado mediante consultas periódicas efectuadas en nuestro centro con frecuencias mensuales y luego con seguimiento por cardiólogos en su área de salud y anual en nuestro centro, pero siempre manteniendo estrecho contacto con los mismos.

En estos momentos el 86.7% (13 pacientes) se encuentran ubicados en la clase funcional I de la NYHA y los dos restantes en la clase funcional II y III de la NYHA debido a episodios de angina a pequeños y medianos esfuerzos.

Conclusiones

1. El mixoma cardíaco se encontró en mayor frecuencia en el sexo femenino y el grupo etáreo más afectado fue el que se encontró entre los 40 – 55 años.

2. Los antecedentes de afecciones cardiovasculares y neurológicas unidas a los datos de interés en los resultados del examen físico; resultan de gran valor a la hora de pensar en la posibilidad de una masa intracardíaca.

3. A pesar de encontrar pacientes asintomáticos con esta entidad y otros con examen físico negativo al ingreso, lo cual se mantuvo en estrecha relación con las dimensiones de mixoma, el síntoma que primó en estos enfermos fue la disnea y al examen físico la presencia de soplos cardíacos.

4. La localización más frecuente de estos fue a nivel de la aurícula izquierda con sitio de implantación a nivel del septum interauricular.

5. Los mixomas cardíacos no siempre pueden presentarse como entidades aisladas, sino que pueden asociarse a otras entidades cardiovasculares quirúrgicas como las enfermedades valvulares y coronarias.

6. La vía de abordaje y técnica quirúrgica más utilizada para los mixomas localizados en la aurícula izquierda (AI) fue la técnica de Guiraudon con el cierre del septum interauricular (SIA) con parche de pericardio autólogo o a sutura continua en dos planos, mientras que para acceder a los localizados en la aurícula derecha (AD) se mantuvo la auriculotomía oblicua derecha.

7. La evolución de los pacientes fue satisfactoria, no teniendo mortalidad en el total de operados.

8. Las complicaciones postoperatorias más frecuentes fueron los trastornos del ritmo cardíaco. Solo en uno de los pacientes existió recidiva tumoral a los 10 años de operada que se resolvió completamente mediante tratamiento quirúrgico.

9. Resulta de gran valor la correlación existente entre los antecedentes cardiovasculares previos presentados por los enfermos antes de la intervención quirúrgica y la estadía preoperatoria de los mismos a la hora de la aparición de complicaciones postoperatorias.

Recomendaciones

- Ante la presencia de un enfermo con alteraciones cardiovasculares, neurológicas y síntomas generales, con presencia o no de soplos cardíacos al examen físico, se debe tener en cuenta en la posibilidad etiológica una masa intracardíaca como posible diagnóstico.

- A pesar de ser importante la valoración particular de cada paciente según la sintomatología presentada, resulta de vital importancia la cirugía precoz una vez diagnosticado el mixoma cardíaco debido a la elevada posibilidad de aparición de complicaciones graves en estos enfermos que pueden causar no solo secuelas de importancia sino la muerte de los mismos.

- Durante la cirugía es fundamental resecar un margen amplio desde los bordes de inserción del tumor y descartar si existe afectación de otras cámaras cardíacas o de las válvulas cercanas para no dejar tumor residual. Si es necesario se puede combinar la cirugía de reparación o sustitución valvular en el caso que se involucren las válvulas cardiacas.

- Sugerimos la necesidad de realizar un estudio comparativo multicéntrico entre todos los Hospitales del país; conformando un grupo multidisciplinario de trabajo, en el cual se incluyan especialistas en cardiología, cirugía cardiovascular, anatomía patológica, entre otros; con el objetivo de reunir la mayor cantidad de casos con neoplasias cardíacas y creando un registro nacional de tumores cardiacos para ampliar el conocimiento de esta entidad, pues a pesar de ser en su mayoría benignas, pueden ser causa de muerte.

Anexos

Anexo 1: Formulario de recogida de datos de pacientes con mixomas cardíacos.

Nombre y Apellidos:                           CI:

Edad:                 Sexo:               Raza:               Grupo Sanguíneo:               HC:

Dirección:

Teléfono:

APP:

APF:

Síntomas:

Alteraciones al Examen Físico:

Complementarios hematológicos:

Medios diagnósticos:

· ECO:

· Ecocardiograma transesofágico (ETE):

· Coronariografía:

· Tomografía axial computarizada (TAC):

· Otros:

Asociación a otras enfermedades cardiovasculares:

Diagnósticos Preoperatorio:

Operación:

Abordaje cardíaco:

Tipo de cánula y canulación Arterial:

Tipo de cánula y canulación venosa:

Otras cánulas utilizadas:

Cardioplejia utilizada y vía de administración:

Vía de abordaje del mixoma:

Técnica quirúrgica y hallazgos transoperatorios:

Tiempo quirúrgico:           Tiempo de Paro:             Tiempo de bypass:

Diagnóstico postoperatorio:

Diagnóstico histológico:

Complicaciones:

Fecha de Ingreso:              Fecha de la Operación:              Fecha de Egreso:

Estadía:

Anexo 3: Fotos.

Foto 1 y 2: Ecocardiograma de mixoma de aurícula izquierda (AI).

Foto 2

Foto 3 y 4: Ecocardiograma de mixoma de aurícula derecha (AD).

Foto 5: Mixoma de la aurícula izquierda (AI).

Foto 6: Mixomas de la aurícula derecha (AD).

Fotos 7 y 8: Mixomas.

Fotos 9 y 10: Mixomas.

Foto 11: Cierre del septum interauricular (SIA) con parche de pericardio autólogo.

Foto 12: Ampliación de la aurícula derecha (AD) con parche de pericardio autólogo.

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